Контактная коррекция пресбиопии

Описание

В последнее время при старческой дальнозоркости все более широко применяются жесткие и мягкие контактные линзы.

Используются разные методы контактной коррекции пресбиопии. Один из наиболее простых методов - коррекция жесткими и мягкими контактными линзами аномалии рефракции с дополнительной очковой коррекцией для близи. Этот метод применяется обычно при миопии средней и высокой степени. Его недостатком является необходимость использования очков, от которых пациент стремится избавиться с помощью контактных линз. Метод неприменим у лиц с пресбиопией, которые по роду профессиональной деятельности не могут пользоваться очками.

При эмметропии для работы вблизи часто применяется метод моновизуальной коррекции пресбиопии, заключающийся в подборе контактной линзы на один глаз для работы вблизи, другой (некорригированный глаз) - используется для зрения вдаль. В большинстве случаев контактную линзу для коррекции пресбиопии подбирают не на ведущий глаз. В случае анизометропии - это глаз с большей аметропией.

Основной недостаток описанного метода - появление искусственно вызванной анизометропии, что приводит к анизейконии и связанным с ней астенопическим жалобам при зрении вдаль, особенно в замкнутом пространстве. Положение усугубляется тем, что пациенты старше 40 лет с трудом адаптируются к искусственно вызванной анизометропии.

Для обеспечения хорошей переносимости контактных линз при моновизуальной коррекции необходимо выполнение двух противоречивых условий: сохранить бинокулярное зрение у пациента и научить его альтернирующему подавлению одного глаза при работе вблизи и зрении вдаль (Back A. et al, 1986).

Опыты с искусственной односторонней миопией у лиц с нормальным зрением показали, что нарушения стереозрения при этом гораздо ниже расчетного уровня. Очевидно, имеется какой-то сенсорный механизм, компенсирующий нарушение стереопсиса. Проведенные исследования не подтвердили существовавшую раньше точку зрения, что моновизуальная коррекция значительно нарушает бинокулярное зрение. Остается неясным, существует ли стереопсис и подавление одного из глаз одновременно или они альтернируют. Обычно у сравнительно молодых пациентов с незначительной пресбиопией (рефракция монокулярной контактной линзы не превышает + 2,0 D) моновизуальная коррекция переносится хорошо (Розенблюм Ю. З., Шапиро Е. И., 1987).
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Более сложным методом контактной коррекции пресбиопии является применение бивизуальных симультанных линз с сегментами в оптической зоне. Один сегмент предназначен для зрения вдаль, другой - для работы вблизи. Оба сегмента локализуются в области зрачка, поэтому на сетчатку проецируются два изображения с разной резкостью. Когда глаз «настроен» на зрение вдаль, то пациент резко видит объекты, расположенные практически в бесконечности, одновременно на сетчатке проецируется нерезкое изображение близко расположенных предметов. При аккомодации на сетчатке проецируется резкое изображение близлежащих объектов и нерезкое изображение предметов, расположенных вдали.

Наибольшее распространение получили контактные линзы бивизуального типа, предложенные Collins и De Carle в 1957 году с центральной круглой зоной для зрения вдаль и периферической кольцевидной зоной для работы вблизи (рис. 54).



Обычно применяют бифокальные линзы с разными радиусами оптической зоны в центре и на периферии, при этом изменения радиуса производят на задней или передней поверхности линзы. Применяются также линзы, сделанные из материалов с разными показателями преломления в центре и на периферии (рис. 55).



Значительно реже применяются бифокальные контактные линзы с центральной зоной для работы вблизи и периферической зоной для зрения вдаль.

К настоящему времени определились параметры бивизуальных контактных линз: общий диаметр мягких линз -13,5-14,0 мм; жестких линз - 9,0-9,2 мм; диаметр центральной части оптической зоны 3,5-4,0 мм; ширина периферической части этой зоны 2,0-3,5 мм.

В настоящее время ряд фирм предлагает разные типы МКЛ. Известны МКЛ с 4-6 зонами с разной рефракцией.

В связи с тем, что для ряда профессий необходимо хорошее зрение не только вблизи и вдаль, но и в промежуточной зоне, предложены мультифокальные контактные линзы, в которых не имеется резкой линии раздела между центральной и периферической частями оптической зоны, а существует постепенный переход. При этом изменение радиуса может производиться на передней поверхности линзы (Edwards К, 1987).

Недостаток описанного метода контактной коррекции пресбиопии заключается в том, что проецирование на сетчатку одновременно двух изображений (одно резкое, другое нерезкое) является для органа зрения дополнительной нагрузкой, к которой пациенту необходимо адаптироваться. Контраст изображения снижается примерно вдвое. Клинические и экспериментальные исследования показали, что при применении бифокальных контактных линз резкое и нерезкое изображения находятся не рядом, а накладываются друг на друга.

В результате «конкуренции» резкое изображение «подавляет» нерезкое и зрительная система «выбирает» объект, на котором необходимо фиксировать внимание. Следует иметь в виду, что чем больше различие между рефракцией обеих зон бивизуальной линзы, тем лучше она переносится, поскольку увеличивается нерезкость одного из изображений и оно легче подавляется и создает меньше помех при зрительном акте. Имеется другой недостаток: ввиду того, что обе зоны контактной линзы (предназначенные для зрения вдаль и работы вблизи) должны находиться в области зрачка, приходится обеспечивать меньшую подвижность линзы на глазу. Для этого следует добиваться более «крутой» посадки по сравнению с обычной корригирующей линзой. В результате может нарушиться роговичный обмен из-за гипоксии роговицы и плохой переносимости линз (Halberg G., 1986).



К недостатку рассмотренного метода контактной коррекции пресбиопии относится также значительное влияние освещенности на комфортность зрения. Дело в том, что при снижении освещенности происходит расширение зрачка и увеличение размеров изображения предметов, расположенных вблизи от глаза, что создает помехи при зрении вдаль. При ярком освещении зрачок сужается, причем он может сузиться до такой степени, что радужкой будет перекрыта периферическая часть оптической зоны линзы и фокусирование предметов, расположенных вблизи от глаза, окажется практически невозможным. Чтобы избежать астенопических жалоб, связанных с изменением освещенности, рекомендуют на одном глазу диаметр центральной зоны линзы, используемой для дали, делать меньше примерно на 1 мм по сравнению со стандартным параметром, а на другом глазу - больше (Harris М., 1993).

Альтернирующий способ контактной коррекции пресбиопии основан на принципе, применяемом в бифокальных очках: в линзе имеются две зоны с разной рефракцией для зрения вдаль и работы вблизи, но в отличие от бивизуальной линзы эти зоны не находятся в области зрачка одновременно. Обычно сегмент для работы вблизи расположен в нижней части оптической зоны, а сегмент для зрения вдаль - в верхней ее части. Пациент, как и в бифокальных очках, смотрит при взгляде вдаль и вблизи через соответствующие сегменты, и на сетчатке проецируется только одно резкое изображение.

Изменение сфокусированного ретинального изображения далекого или близкого предмета производится путем движения глазных яблок относительно линии раздела двух сегментов (выше или ниже указанной линии). Дополнительная рефракция для работы вблизи (в нижнем сегменте) может быть образована счет изменения радиуса кривизны, как передней, так и задней поверхности оптической зоны или путем применения материалов с разными показателями преломления в сегментах для дали и близи.

При этом необходимо свести до минимума ротационные движения линзы, так как в подобных случаях сегменты с разной рефракцией могут смещаться в косых и вертикальных направлениях, что приводит к астенопическим жалобам. Поэтому в альтернирующих линзах приходится применять специальные способы стабилизации их положения на глазу. Используются, например, линзы эллипсовидной или треугольной формы и другие вышеописанные способы (призменный балласт, срез в нижней части линзы и пр.). Так называемые «спеченные» альтернирующие линзы, которые изготавливаются путем вплавления в нижнюю часть линзы, предназначенную для работы вблизи, материала с большим показателем преломления, обычно обладают достаточной устойчивостью и не требуют дополнительных стабилизирующих средств. Этот сегмент может быть вплавлен со стороны наружной или внутренней поверхности.

Наиболее распространенные параметры альтернирующих линз: жесткие линзы - общий диаметр 9,0-9,4 мм, диаметр оптической зоны 7,5-8,0 мм; мягкие линзы - общий диаметр 14,5 мм, диаметр оптической зоны 8,5 мм. Из конструктивных особенностей указанного типа линз следует отметить применение разных форм разделительной линии (прямая, вогнутая или выгнутая). С целью создания более комфортных условий для зрения рекомендуется децентрировать зону для дали на 1,5 мм выше относительно центра.

Больные с альтернирующими контактными линзами нередко жалуются на блики, затруднения при чтении. К тому же некоторые пациенты плохо переносят приспособления для стабилизации линзы на глазу (призматический балласт и др.).

Большой интерес вызывают линзы, в которых используется принцип хроматической аберрации: при окраске центральной части линзы в желтый цвет, а периферической - в голубой за счет хроматической аберрации возникает разница в рефракции в 0,5-0,75 D. Эти линзы рекомендуется применять при небольшой пресбиопии.

Таким образом, каждый метод контактной коррекции пресбиопии имеет свои достоинства и недостатки. Существующие точки зрения относительно наиболее приемлемых способов неоднозначны. Большинство пациентов предпочитает моновизуальную коррекцию. Так, по данным М. Jomer (1998), около 80% пресбиопов применяют этот вид коррекции.

Отмечается значение мотивации пациентов по отношению к контактной коррекции пресбиопии. При слабой мотивации контактные линзы применяют не более 5% лиц с возрастной дальнозоркостью, которым были подобраны линзы, при сильной мотивации до 80-90% пациентов носят подобранные контактные линзы. При отборе пациентов следует учитывать, носил ли ранее пациент контактные линзы. «Носители» контактных линз лучше адаптируются к линзам при пресбиопии.

---

Статья из книги: Контактная коррекция зрения | Киваев А.А., Шапиро Е.И.