Заболевания роговицы │ Часть 2

Описание

↑ Эндогенные кератиты

К эндогенным кератитам относятся кератиты, возникающие вследствие различных общих инфекционных (туберкулез, сифилис, бруцеллез, лепра и др.) и паразитарных (малярия, онхоцеркоз и др.) заболеваний; кератиты, развивающиеся вследствие гипо- и авитаминозов, а также группа кератитов неясной этиологии (розацеа-кератит, нитчатый кератит и др.).

Лечение эндогенных кератитов направлено прежде всего на лечение основного заболевания. Вместе с тем обязательно проводят активное местное лечение, уменьшающее воспалительные, дистрофические процессы, улучшающие питание и обмен веществ в ткани роговицы и ускоряющие ее эпителизацию. Особое значение для повышения зрения приобретает применение лекарственных средств для рассасывания помутнений, остающихся в роговой оболочке после перенесенного кератита.

Кератиты туберкулезные патогенетически разделяются на метастатические (гематогенные), возникающие из бактериальных очагов сосудистой оболочки глаза, и туберкулезно-аллергические, развивающиеся вследствие сенсибилизации роговицы к микобактериям туберкулеза. Для уточнения диагноза проводят пробы Пирке, Манту.

Кератит туберкулезный метастатический. Различают три формы метастатического туберкулезного кератита: глубокий диффузный, глубокий ограниченный и склерозирующий.

Глубокий диффузный туберкулезный кератит характеризуется диффузной инфильтрацией средних и глубоких слоев роговицы, на фоне которой выделяются характерные более густые очаги инфильтрата желтовато-розового цвета без наклонности к слиянию. Васкуляризация роговицы смешанного типа: наряду с глубокими сосудами имеются и поверхностные. Поражается обычно один глаз. Течение длительное, ремиссии чередуются с периодами обострения. Процесс может осложняться иритом. Исход заболевания — помутнения роговицы с явлениями вторичной ее дегенерации.

При ограниченном туберкулезном кератите отдельные инфильтраты расположены в задних слоях роговой оболочки, вокруг них роговица может оставаться прозрачной либо диффузно мутнеет; васкуляризация роговицы умеренная. Кератит часто сопровождается образованием складок в задней пограничной пластинке (десцеметовой оболочке), отложением преципитатов на задней поверхности роговицы и выраженной реакцией радужной оболочки. Инфильтраты роговицы частично рассасываются либо изъязвляются.

Склерозирующий туберкулезный кератит. Часто развивается при глубоком склерите: от лимба к центру роговицы медленно распространяются желтовато-белые инфильтраты треугольной формы. Васкуляризация роговицы выражена незначительно. Процесс продолжается месяцы и даже годы, имеется склонность к рецидивам. Обычно присоединяется воспаление сосудистой оболочки глаза (передний увеит, иридоциклит).

Лечение туберкулезных метастатических кератитов проводится совместно офтальмологом и фтизиатром обычно в условиях стационара. Туберкулостатическую терапию сочетают с десенсибилизирующей, симптоматической, общеукрепляющей.

Местно применяют 5—10 % растворы натрия парааминоса-лицилата в виде инстилляций 3—4 раза в день, стрептомицин-хлоркальциевый комплекс в каплях (50 ООО ЕД стрептомицина в 1 мл дистиллированнбй воды), 3 % раствор тубазида, 5 % раствор салюзида 3—6 раз в день. Рекомендуются также инстилляции 2 % раствора амидопирина, 0,5—1 % суспензии гидрокортизона, 0,1 % раствора дексаметазона, офтан дексаметазона, 0,3 % раствора преднизолона 3—6 раз в день. Применяют 5—10 % мазь ПАСК. Стрептомицин-хлоркальциевый комплекс (25 000 — 50 000 ЕД) или 5 % раствор салюзида вводят под конъюнктиву по 0,3—0,5 мл через день. Для расширения зрачка назначают инстилляции 1 % раствора атропина 3—4 раза в день или глазную лекарственную пленку с атропином 1—2 раза в день.

Активно проводят физиотерапевтическое лечение: электрофорез стрептомицин-хлоркальциевого комплекса (3 % раствор), ПАСК (5 % раствор). При тяжелом течении процесса ежедневно проводят по 2 процедуры: электрофорез стрептомицина и стрептомицина и ПАСК по 15 процедур на курс. При показаниях электрофорез стрептомицина можно доводить до 40 процедур. Применяют также фонофорез 5 % раствора салюзида в сочетании с 0,1—0,2 % раствором трипсина кристаллического или 1 % раствором фибринолизина.

При бактериальной инфекции назначают инстилляции растворов сульфаниламидных препаратов (20—30 % раствор сульфацил-натрия, 10 % раствор сульфапиридазин-натрия 3—4 раза в день) или антибиотиков (1 % раствор пенициллина, 1 % раствор тетрациклина гидрохлорида 4—5 раз в день), на ночь — 1 % тетрациклиновая мазь. Рано присоединяют рассасывающую терапию: 1—8 % растворы этилморфина гидрохлорида в инстилляциях или мази, электрофорез 3 % раствора калия йодида, лидазы; кислород под конъюнктиву.

Общее лечение согласовывается с фтизиатром, при этом применяют противотуберкулезные препараты I ряда (тубазид, фтивазид, метазид, салюзид, Ихна-17, ПАСК, стрептомицин, пасомицин, рифадин, стреп-тосалюзид), а также препараты II ряда (циклосерин, этамбутол, канамицин, виомицин, этионамид, пиразинамид, тибон, салютизон).

Применяют также пиразинамид, который действует на микобактерии, устойчивые к препаратам I и II ряда. Широко используют препараты кальция: 5—10 % раствор кальция хлорида внутрь и 10 % раствор внутривенно, 0,25 % раствор внутримышечно; внутрь глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день, димедрол по 0,05 г 2 раза в день, небольшие дозы преднизолона (по 5 мг 2 раза в день), поливитамины. Лечение проводят на фоне рационального питания, богатого жирами и белками, с ограничением углеводов. Показаны облучения кварцем и климатотерапия. При центральных бельмах после перенесенного кератита послойная или сквозная кератопластика.

Кератит туберкулезно-аллергический (фликтенулезный, скрофулезный) и кератоконъюнктивит наблюдаются обычно у детей и подростков, отличаются большим разнообразием клинических форм, длительностью течения, частыми обострениями и рецидивами. Заболевание протекает остро и сопровождается светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, перикорнеальной инъекцией (см. Конъюнктивит скрофулезный).

Фликтены развиваются чаще у лимба, но могут быть на любом участке роговой оболочки. Они имеют вид сероватых полупрозрачных возвышений. Число и величина их различны — от мелких множественных (милиарных) до крупных единичных (солитарных) фликтен. Развитие фликтен сопровождается появлением в роговице поверхностных новообразованных сосудов, которые в виде пучка подходят к ним. Фликтены нередко изъязвляются, оставляя после заживления фасетки или помутнения.

Лечение туберкулезно-аллергических кератитов осуществляется совместно с фтизиатром. Проводят активную противотуберкулезную, противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию, устраняют вторичные аллергизирующие факторы (рекомендуют диету с ограничением углеводов и соли в пище, осуществляют санацию очагов инфекции в организме, дегельминтизацию). Общее лечение: стрептомицин, тубазид, фтивазид, препараты кальция в дозах, соответствующих возрасту. Необходимы витамины, особенно А, группы В, С, D, рыбий жир (см. Кератит туберкулезный метастатический).

Местно применяют в виде инстилляций раствор стрептомицин-хлоркальциевого комплекса (50 ООО ЕД стрептомицина в 1 мл дистиллированной воды), 5—10 % растворы натрия пара-аминосалицилата 3—6 раз в день. Назначают также инстилляции глазных капель, содержащих кортикостероиды: 0,5—1 % суспензию гидрокортизона, 0,3 % раствор преднизолона, 0,1 % раствор дексаметазона или 2 % раствор амидопирина 3—4 раза в день, глазные капли — лекролин, гистимет.

Проводят фтизиотерапевтические процедуры: электрофорез стрептомицина через ванночковый электрод (5000 ЕД/мл) ежедневно, 20 процедур на курс; через 2—3 нед — электрофорез кальция, чередуя его с электрофорезом гидрокортизона. Если нет противопоказаний, проводят общее УФ-облучение.

При наслоении бактериальной инфекции назначают инстилляции 20 % раствора сульфацил-натрия, 10 % раствора сульфапиридазин-натрия, 0,25 % раствора левомицетина, 1 % раствора тетрациклина гидрохлорида 3—4 раза в день и другие антибактериальные средства.

Используют также в виде инстилляций глазные капли, содержащие витамины (цитраль, рибофлавин с аскорбиновой кислотой и глюкозой) и 1 % раствор хинина гидрохлорида 3—4 раза в день. После стихания воспалительного процесса проводят рассасывающую терапию (этилморфина гидрохлорид в возрастающей концентрации от 1 до 8 % в виде капель и мази, 3 % раствор калия йодида, 0,1 % раствор лидазы, кислород под конъюнктиву).
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Кератит сифилитический. Поражение роговицы при сифилисе может быть врожденным или приобретенным. Заболевание в настоящее время редкое и наблюдается чаще при врожденном сифилисе. Обычно воспаление развивается в глубоких слоях роговицы, в ее строме (паренхиме). Паренхиматозный кератит возникает чаще при позднем врожденном сифилисе в возрасте от 6 до 20 лет.

Кератит нередко является одним из признаков триады Гетчинсона (паренхиматозный кератит, глухота и зубы Гетчинсона).

Поражаются оба глаза (сначала один, потом другой, иногда одновременно). Появляются слезотечение, светобоязнь, боли в глазу, умеренная перикорнеальная инъекция. В типичных случаях паренхиматозный кератит имеет три стадии развития:

• прогрессивный период (I стадия);

• период васкуляризации (II стадия);

• регрессивный период (III стадия).

При приобретенном сифилисе паренхиматозный кератит протекает обычно на одном глазу с незначительными воспалительными явлениями, нередко без васкуляризации.

Для уточнения диагноза необходимо серологическое обследование больных на сифилис.

Лечение проводит венеролог по установленным схемам в зависимости от стадии сифилиса. Применяют парентерально пенициллин, бициллин, новарсенол, миарсенол, осарсол, бийохинол, бисмоверол, препараты йода, биогенные стимуляторы, пирогенал и др.

Местное лечение направлено на рассасывание инфильтратов и уменьшение явлений ирита и иридоциклита. В остром периоде (I и II стадии) необходима активная атропинизация (1 % сульфат атропина — капли, мазь, глазная лекарственная пленка, электрофорез). Если под влиянием атропина зрачок расширяется недостаточно, то добавляют 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида — аппликации в конъюнктивальный мешок на 10 мин. Назначают кортикостероиды (кортизон, гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон) в каплях до 6 раз в день и мази 3—4 раза в день. Субконъюнктивально вводят 2,5 % суспензию кортизона, 0,4 % раствор дексаметазона, 3 % раствор преднизолона. У некоторых больных применение кортикостероидов вызывает абортивное течение паренхиматозного кератита: инфильтраты в роговице рассасываются и новообразованные сосуды запустевают. Применяют также 1 % желтую ртутную мазь 2—3 раза в день. Полезны пиявки на область виска, сухое тепло на глаз (парафин, соллюкс, грелка), УВЧ-терапия.

По мере стихания воспалительных явлений (III стадия) можно назначать для рассасывания помутнений роговицы раствор или мазь этилморфина гидрохлорида в возрастающих концентрациях (от 1 до 8 %), 3 % раствор йодида калия 4—5 раз в день или в виде электрофореза 1 раз в день, 0,1 % раствор лидазы 4—5 раз в день, фонофорез с этилморфина гидрохлоридом, лидазой, экстрактом алоэ и другими средствами. Внутримышечно назначают биогенные стимуляторы (алоэ, ФиБС и др.), лидазу, внутрь — йодистые препараты. При центральных помутнениях роговицы, резко снижающих остроту зрения (ниже 0,2), показана сквозная кератопластика.

Кератит при бруцеллезе. Протекает в форме кератоэписклерита, фликтеноподобного кератита или кератоконъюнктивита, древовидного кератита. Возможна активация герпесвирусной инфекции роговицы. Типичным является глубокий паренхиматозный кератит, преимущественно односторонний, рецидивирующий. При умеренном раздражении глаз в строме центральной или парацентральной зоны роговицы появляется интенсивный инфильтрат. Затем в средние и глубокие слои роговицы врастают кровеносные сосуды. Нередко процесс осложняется иритом с преципитатами на задней поверхности роговицы. По клиническому течению напоминает туберкулезный кератит.

Для уточнения диагноза проводят серологическое обследование больного (реакция агглютинации Райта и Хаддлсона) и аллергическую пробу Бюрне.

Лечение. Местно назначают инстилляции глазных капель, содержащих 1 % раствор тетрациклина, 1 % раствор стрептомицина, 0,25 % раствор левомицетина, 10 % раствор сульфапиридазин-натрия, 4—6 раз в день. Тетрациклин в виде мази и левомицетин в виде линимента используют 3—4 раза в день. Назначают инстилляции мидриатических средств — 1 % раствор атропина сульфата, 0,25 % раствора скополамина гидробромида 3—4 раза в день. Применяют также кортикостероиды в виде глазных капель: 0,5—2,5 % суспензию кортизона, гидрокортизона, 0,3 % раствор преднизолона, 0,1 % раствор дексаметазона 3—4 раза в день. Используют также глазные капли, содержащие витамины (цитраль, рибофлавин с аскорбиновой кислотой и глюкозой), 0,5 % тиаминовую мазь.

В остром периоде проводят общее лечение: внутрь антибиотики: тетрациклин (до 2 г/сут в течение 7—10 дней), левомицетин (начиная с 1,5—2 г/сут в течение 1—2 нед с постепенным уменьшением суточной дозы). После стихания острых явлений — вакцинотерапия.

Кератит при лепре. Характеризуется хроническим течением и отсутствием субъективных ощущений (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм), что обусловлено выраженной анестезией роговицы. Протекает в виде поверхностного точечного лепрозного кератита, глубокого интерстициального кератита, лепрозного паннуса или лепрозной гранулемы. Нередко процесс осложняется иритом. При наслоившейся бактериальной или вирусной инфекции возможно изъязвление роговицы и ее перфорация.

Лечение проводится совместно с лепрологом. Назначают противолепрозные препараты. Диафенилсульфон принимают циклами 4—5 нед с однодневными перерывами через каждые 6 дней. В течение цикла назначают в первые 2 нед по 0,05 г 2 раза в день, в следующие 3 нед по 0,1 г 2 раза в день. После двухнедельного перерыва проводят второй курс лечения. Курс лечения состоит из 4 циклов, после четвертого курса — перерыв 1—1,5 мес. Лечение проводят длительно. Солюсульфон вводят в виде 50 % водного раствора внутримышечно 2 раза в неделю, начальная доза 0,5 мл. В дальнейшем дозу постепенно повышают по 0,5 мл, доводя к концу 6-й недели до 3 мл. Начиная с 7-й недели и до конца курса вводят по 3,5 мл. Курс лечения — 6 мес (50 инъекций). Из антибиотиков назначают рифадин.

Для лечения лепрозных невритов и лепрозной узловатой эритемы применяют талидомид в суточной дозе от 30 до 50 мг и хингамин (хлорохин) по 0,25 г 3 раза в день в течение 1—2 нед.

Местно — 5—10 % растворы натрия парааминосалицилата, сульфаниламидные препараты (20—30 % растворы сульфацил-натрия, 10 % раствор сульфапиридазин-натрия) и кортикостероиды (0,5—1 % суспензии гидрокортизона, 0,1 % раствор дексаметазона, 0,3 % раствор преднизолона), 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида, 1 % раствор адреналина гидротартрата; глазные капли, содержащие витамины (цитраль, рибофлавин, аскорбиновая кислота), 0,5 % раствор атропина сульфата, 0,25 % раствор скополамина 2—3 раза в день.

Кератит при онхоцеркозе. Онхоцеркоз — разновидность гельминтоза, часто сопровождающаяся поражением глаз. Взрослые гельминты (онхоцерки) обитают в подкожной клетчатке человека и под апоневрозами мышц, достигая длины 40—50 мм. Рождаемые самками микрофилярии (личинки) имеют длину 0,25—0,3 мм и активно проникают в поверхностные слои кожных покровов, периферические лимфатические узлы и в различные ткани глаза. На многих территориях экваториальной Африки, Центральной и Южной Америки онхоцеркоз является главной причиной слепоты. К числу глазных проявлений онхоцеркоза относятся конъюнктивит и точечные поверхностные инфильтраты роговицы. Последние либо исчезают бесследно, либо из них образуются более крупные очаги. Типично развитие склерозирующего кератита, нередко сосудистого, приводящего к стойкому помутнению роговицы. Характерно наличие микрофилярий в толще роговицы и в передней камере. Нередко процесс осложняется иритом, иридоциклитом и вторичной глаукомой. Поражение заднего отдела глаза протекает в виде хори-оретинита, неврита и атрофии зрительных нервов.

Лечение. Общее лечение состоит в последовательном или одновременном назначении дитразина цитрата и антрипола (сурамин), действующих на микрофилярии и половозрелые онхоцерки. Лечение дитразином проводят в условиях стационара: в 1-й день — 0,025 г 1 раз, во 2-й день — по 0,025 г 2 раза, в последующие дни при хорошей переносимости — по 0,1 г 3 раза в день в течение 10 дней. При аллергических реакциях назначают внутрь димедрол, пипольфен, кортикостероиды. Антрипол вводят внутривенно в виде 10 % раствора 1 раз в неделю; первоначальная доза — 5 мл, затем ее постепенно увеличивают до 10 мл, курс лечения — 10 нед.

Местно — кортикостероиды в виде глазных капель: 0,5—1 % суспензия кортизона, гидрокортизона, 0,3 % раствор преднизолона, 0,1 % раствор доксаметазона 4—5 ра!з в день. Назначают также мидриатические средства — 1 % раствор атропина сульфата, 0,25 % раствор скополамина гидробромида 3—4 раза в день.

Кератиты при гипо- и авитаминозах. Причиной кератитов при гипо- и авитаминозах является недостаток соответствующих витаминов в организме. Экзогенная или алиментарная форма связана с пониженным содержанием витаминов в пище, эндогенная форма — с расстройством обмена или усвоения витаминов в организме, а также вследствие их повышенного расходования при различных общих заболеваниях. Чаще всего роговица поражается при авитаминозе А, значительно реже — при авитаминозе В1, В2, С, РР.

Гиповитаминоз, авитаминоз А вызывает многообразные изменения в коже, слизистых оболочках, а также различных оболочках глаза. Поражения роговицы проявляются в виде прексероза, ксероза и кератомаляции. Заболевают, как правило, оба глаза. Для прексероза характерно быстрое высыхание роговицы, она тускнеет, наблюдается десквамация эпителия. При ксерозе в центре роговицы появляются серые бляшки округлой формы с тусклой поверхностью. На конъюнктиве глазного яблока ксеротические бляшки имеют белый цвет, поверхность их как бы покрыта пеной (бляшки Искерского — Бито). Процесс протекает длительно и приводит к значительному снижению зрения. Васкуляризация роговицы наступает очень редко и обычно бывает незначительной.

Кератомаляция — тяжелое проявление авитаминоза А. Заболевание чаще всего встречается у детей грудного возраста, реже у взрослых и беременных.

В строме роговицы появляется помутнение желтовато-серого цвета, эпителий над ним легко отслаивается. Инфильтрированные участки роговичной ткани отторгаются. Чувствительность роговицы обычно отсутствует, и процесс ее распада происходит безболезненно. В течение нескольких дней может наступить разрушение и прободение роговицы. Процесс заканчивается образованием стафиломатозного бельма или атрофией глазного яблока.

Лечение. Диета, богатая витамином А и каротином. Препараты витамина А внутрь в виде масляного раствора ретинола ацетата или внутримышечно в виде масляного раствора ретинола ацетата для инъекций в ампулах. При ксерозе лечебные дозы витамина А для взрослых: разовая — 10 000—25 ООО ME, суточная — 100 000 ME. Разовая лечебная доза для детей 5000— 10 000 ME, суточная доза до 20 000 ME. Наряду с инъекциями витамин А можно назначать маленьким детям и внутрь с молоком.

При кератомаляции необходима срочная госпитализация больного и немедленная внутримышечная инъекция 100 000 ME масляного раствора витамина А. При развитии кератомаляции у детей грудного возраста — рациональное питание и введение матери препарата витамина А.

Местно — инстилляции растворов глазных капель, содержащих витамины: 0,01 % раствор цитраля, 0,02 % раствор рибофлавина с аскорбиновой кислотой и глюкозой, витасик, карнозин, баларпан, актовегин, рыбий жир 4—6 раз в день, а также 0,5 % тиаминовая и инсулиновая (4 ЕД в 1 г мазевой основы) мази 3—4 раза в день. С целью профилактики вторичной инфекции применяют сульфаниламиды и антибиотики: 20 % раствор сульфацил-натрия 4—5 раз в день, 10 % раствор сульфапиридазин-натрия 3—4 раза в день, 1 % тетрациклиновую, 0,5—1 % левомицетиновую мази 3—4 раза в день.

Профилактика. Употребление в пищу достаточного количества животных продуктов и овощей, в составе которых имеется витамин А, или каротин (печень, сливочное масло, яичный желток, морковь, петрушка, зеленый лук, щавель, черная смородина, персики, абрикосы). При однообразном питании — назначение рыбьего жира по 1 столовой ложке 2—3 раза в день, препаратов витамина А из расчета 3300—6600 ME в сутки, поливитаминных препаратов (гексавит, пан-гексавит, ундевит, декамевит, гендевит).

Гиповитаминоз, авитаминоз В, сопровождается рядом тяжелых и общих изменений в организме, понижением функции желудочно-кишечного тракта, потерей ригидности мышц и полиневритами (болезнь бери-бери). Поражения роговой оболочки зависят от степени нарушения ее чувствительности и симпатической иннервации.

На ранних стадиях заболевания наблюдаются центральные помутнения в поверхностных и средних слоях роговицы.

Клинические формы — дисковидный кератит без распада или с незначительным распадом ткани роговицы; дисковидный кератит с большим распадом ткани и слабой васкуляризацией; круговой абсцесс роговицы с ее прободением; герпетиформные кератиты. Течение длительное, в процесс часто вовлекаются сосудистая оболочка глаза и зрительный нерв.

Лечение. Рациональное питание: употребление продуктов, содержащих витамин В, (зерновые и бобовые, печень, почки, нежирная свинина, дрожжи). Препараты витамина В1 внутрь по 0,002 г 4—5 раз в день, «Гендевит» по 2—3 таблетки 2—3 раза в день либо внутримышечно 3 % или 6 % раствор тиамина бромида по 1 мл, 20—30 инъекций на курс.

Местно — инстилляции глазных капель, содержащих цитраль, рибофлавин с аскорбиновой кислотой и глюкозой, витасик, карнозин, баларпан, актовегин, витаминизированный рыбий жир 4—6 раз в день. Применяют также 0,5 % тиаминовую и инсулиновую (4 ЕД в 1 г) мази 3—4 раза в день. Для профилактики вторичной инфекции назначают сульфаниламидные препараты (сульфацил-натрий, сульфапиридазин-натрий) и антибиотики (тетрациклин, левомицетин) в виде глазных капель и мази.

Гиповитаминоз, авитаминоз В2 проявляется рядом общих симптомов: слабостью, понижением аппетита, головной болью, ангулярным стоматитом, глосситом, себорейным дерматитом. Отмечаются поверхностная васкуляризация роговицы по всей ее окружности, исходящая из петлистой краевой сети, дистрофия эпителия, интерстициальный и язвенный кератит.

Лечение. Необходимо рациональное питание, прием с пищей продуктов, содержащих достаточное количество рибофлавина (молочные и мясные продукты, яйца, шпинат, соевые бобы, чечевица, горох, грибы); применение препаратов рибофлавина по 5—20 мг/сут внутрь или 1 % раствора по 1 мл внутримышечно. Местно назначают инстилляции глазных капель, содержащих витамины, — 0,02 % раствор рибофлавина с аскорбиновой кислотой и глюкозой, 0,01 % раствор цитраля, витасик, карнозин, баларпан, актовегин, рыбий жир 4—6 раз в день. Показаны также 0,5 % тиаминовая и инсулиновая (4 ЕД в 1 г) мази 3—4 раза в день. Под конъюнктиву вводят 1 % раствор рибофлавин-мононуклеотида по 0,3—0,5 мл ежедневно в течение 10—15 дней.

При язвенных кератитах — сульфаниламидные препараты (сульфацил-натрий, сульфапиридазин-натрий), антибиотики (тетрациклин, пенициллин, левомицетин) в виде глазных капель и мази.

Гиповитаминоз, авитаминоз РР проявляется общими симптомами пеллагры: потерей аппетита, рвотой, поносом, прогрессирующей слабостью, апатией, головной болью, сухостью, гиперкератозом и пигментацией кожи. Поражения роговицы характеризуются эпителиальным десквамационным кератитом с небольшой васкуляризацией. В тяжелых случаях развиваются глубокие кератиты и язвы роговицы с исходом в рубцевание.

Лечение. Показаны рациональная диета: употребление продуктов, содержащих провитамин и витамин РР (печень, мясо, дрожжи, овощи, фрукты, молоко, гречневая крупа); никотиновая кислота внутрь по 0,05—0,1 г 3—4 раза в день, никотин-амид внутримышечно (1 % раствор по 1 мл) и под конъюнктиву (1 % раствор по 0,3—0,5 мл).

Местно — инстилляции глазных капель, содержащих 0,01 % раствор цитраля, витамины (рибофлавин с аскорбиновой кислотой и глюкозой, рыбий жир, витасик, карнозин, баларпан, актовегин), тиаминовая и инсулиновая мази. При язвенных кератитах — сульфаниламидные препараты (сульфацил-натрий, сульфапиридазин-натрий) и антибиотики (тетрациклин, левомицетин) в виде глазных капель и мази.

↑ Кератиты неясной этиологии

Кератит нитчатый. Хроническое заболевание, один из симптомов гипофункции слезных желез (синдром Сьегрена) — см. Гипофункция слезных желез. Характеризуется умеренным раздражением глаз, светобоязнью и появлением своеобразного отделяемого — тягучего секрета в виде тонких нитей, которые одним концом прикрепляются к роговице. Нити представляют собой дегенерированные и скрученные клетки роговичного эпителия.

Роговая оболочка поражается обычно в нижней половине, возникают инфильтраты, эрозии и точечные помутнения.

Чувствительность роговицы сохраняется. Острота зрения остается достаточно высокой.

Лечение симптоматическое. Инстилляции вазелинового масла или рыбьего жира, 4 % раствора тауфона, глазных капель, содержащих 0,01 % раствор цитраля, витамины (0,02 % раствор рибофлавина с аскорбиновой кислотой и глюкозой), витасик, карнозин, баларпан, 20 % раствора сульфацил-натрия, кортикостероидов (0,5—1 % суспензия кортизона, 0,5— 1 % суспензия гидрокортизона, 0,3 % раствор преднизолона, 0,1 % раствор дексаметазона); закладывание за веко 1 % эмульсии синтомицина, 20 % геля солкосерила, актовегина, 0,5 % тиаминовой мази, орошение глаз 1—2,5 % раствором натрия хлорида 2—3 раза в день. Назначают витамины А, В1, В2, В6, В12, С, РР внутрь или внутримышечно.

Розацеа-кератит. Развивается обычно у пожилых людей при acne rosaceae кожи лица. В этиопатогенезе имеют значение резкое снижение желудочной секреции, эндокринная и витаминная (В12) недостаточность, нарушение регионарного кровообращения, аллергия. Течение заболевания упорное, склонно к частым обострениям и рецидивам.

Различают три клинические формы:

• поверхностный краевой инфильтрат;

• подэпителиальный инфильтрат;

• прогрессирующая язва роговицы.

Лечение. Местно применяют кортикостероиды в виде инстилляций, мази и подконъюнктивальные инъекции: 1 % суспензию кортизона, 1 % суспензию гидрокортизона, 0,3 % раствор преднизолона, 0,5 % преднизолоновую мазь, 0,1 % раствор дексаметазона; капли «Софрадекс». Назначают также инстилляции растворов витаминов (0,01 % раствор цитраля, 0,02 % раствор рибофлавина с аскорбиновой кислотой и глюкозой, рыбий жир), витасик, карнозин, баларпан и закладывание за нижнее веко 20 % геля солкосерила, актовегина, 0,5 % тиаминовой, а также инсулиновой мази. Используют в виде инстилляций 1 % раствор хинина гидрохлорида. При наслоении бактериальной инфекции применяют сульфаниламиды (сульфацил-натрий, сульфапиридазин-натрий) и антибиотики (тетрациклин, пенициллин, левомицетин) в виде глазных капель и мазей. В случаях, осложненных иритом, необходимы инстилляции 1 % раствора атропина сульфата или 0,25 % раствора скополамина гидробромида. Проводят физиотерапевтическое лечение: электрофорез димедрола (1 %) чередуют с электрофорезом рибофлавина (2 мл 1 % раствора рибофлавин-мононуклеотида на процедуру), продолжительность каждой процедуры 15 мин, на курс лечения до 30 процедур. Через 1—1,5 мес назначают электрофорез гидрокортизона (0,1 %) и аскорбиновой кислоты (0,1—0,25 %), 15 процедур на курс.

Общее лечение: внутрь дипразин (пипольфен) по 0,025 г 2—3 раза в день; метилтестостерон по 0,005 г сублингвально 2—3 раза в день; тестостерона пропионат 1 % масляный раствор по 1 мл внутримышечно через 2 дня, 10 инъекций на курс; биогенные стимуляторы; витамины А, В2, В6 внутрь или внутримышечно. Назначают безуглеводную, бессолевую диету, поливитамины (пентовит, пангексавит, декамевит, ундевит, гендевит). Рекомендуется периорбитальная новокаиновая блокада.

Эрозия роговицы рецидивирующая. Характеризуется высыпанием пузырьков на роговице и десквамацией ее эпителия. Причинами рецидивирующей эрозии могут быть нарушения трофики роговицы, наследственные факторы, травмы глаза и др. Рецидивирующая эрозия начинается спонтанно или после заживления травматической эрозии роговицы. Начало заболевания острое, появляются сильные боли в глазу, ощущение инородного тела, слезотечение, светобоязнь. При осмотре — перикорнеальная инъекция, эпителий роговицы местами разрыхлен, вздут, отслаивается. Эпителий в этих участках легко сдвигается и отторгается.

Характерным признаком рецидивирующей эрозии является разрыхление эпителия вокруг нее.

Заболевание протекает длительное время, рецидивирует. В период между обострениями воспалительные явления стихают. Острота зрения сохраняется.

Лечение рецидивирующей эрозии направлено на улучшение трофики и ускорение эпителизации роговицы. Местно — инстилляции растворов глазных капель, содержащих витамины (цитраль, рибофлавин с аскорбиновой кислотой и глюкозой), витасик, баларпан, адгелон, эмоксипин, этаден, карнозин, 1 % раствора хинина гидрохлорида 4—5 раз в день, 4 % раствора тауфона, 0,01 % раствора метацила с витаминами, 5 % ?-токоферола ацетата в масле, рыбьего жира, облепихового масла 3—4 раза в день; в конъюнктивальный мешок закладывают 20 % гель солкосерила, актовегина и 0,5 % тиаминовую мазь 2—3 раза в день.

Для иммобилизации век накладывают на глаз плотную повязку на 24 ч. Анестезирующие средства инстиллировать не рекомендуется, так как они задерживают регенерацию эпителия роговицы. Для стимуляции эпителизации роговицы проводят также общее лечение (см. Кератит нейропаралитический).

↑ Дистрофии роговицы (кератопатии)

Дистрофии подразделяются на первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные). Первичные дистрофии связаны с обменными нарушениями, преимущественно белкового метаболизма. Семейная дистрофия роговицы обычно проявляется в раннем детском возрасте, носит наследственный характер и отличается ареактивным, прогрессирующим течением. Помутнения роговицы полиморфного вида, локализуются в поверхностных и средних слоях, имеют четкие очертания и белесоватый цвет. Чувствительность роговицы резко снижена. Процесс, как правило, двусторонний. Морфологически чаще обнаруживают белковые дистрофии (гиалиновая, амилоидная), реже жировую и другие виды дистрофий. К первичным дистрофиям роговицы относится также старческая дуга, которая развивается вследствие нарушения обмена липидов, особенно холестерина у пожилых людей. Вторичные дистрофии роговицы развиваются в связи с местными процессами в глазу (травмы, кератиты, иридоциклиты, глаукома), а также при коллагеновых заболеваниях.

Первичные дистрофии роговицы. Первичные дистрофии роговицы — общее название болезней роговицы, характеризующихся развитием в ее слоях дистрофических процессов с медленным прогрессирующим течением, не сопровождающихся воспалительными явлениями. Этот вид дистрофий очень часто носит семейный или наследственный характер.

Существуют многочисленные клинические формы первичных дистрофий роговицы. Проявление начальных изменений в большинстве из них характеризуется локализацией основного патологического процесса в определенных слоях роговицы (эпителий, строма, эндотелий).

Эпителиальная дистрофия роговицы развивается у лиц преклонного возраста, чаще у женщин. Обычно в центральных отделах роговицы появляются небольшие эпителиальные пузырьки. Затем они сливаются в более крупные пузырьки. Оболочка этого пузырька нередко прорывается, и образуются эрозированные поверхности роговицы, хорошо окрашивающиеся 1 % раствором флюоресцеина. В этой области роговицы формируются тонкие субэпителиальные помутнения. В тяжелых случаях заболевания эпителий отслаивается и изъязвляется на значительном протяжении, что приводит постепенно к помутнению всей роговицы.

Дистрофия стромы роговицы носит семейно-наследственный характер. Начинается в детском или юношеском возрасте. Патологический процесс двусторонний, хронический, склонный к прогрессированию. Чаще всего в практике офтальмолога встречаются три основные клинические формы: узелковая, пятнистая и решетчатая дистрофия роговой оболочки.

Узелковая дистрофия роговицы. В первом десятилетии жизни появляются мелкие белые крошковидные помутнения в центральных отделах роговицы, в поверхностных слоях стромы. Помутнения напоминают сухие хлебные крошки. Затем помутнения распространяются на парацентральные отделы роговицы. Эпителия роговицы остается интактным. Отличительный признак заболевания — прозрачная полоска роговицы вокруг лимба шириной 2—3 мм.

Пятнистая дистрофия роговицы возникает в детском возрасте. В строме субэпителиального слоя появляются нежные пятнистые помутнения, не совсем четко отграниченные от окружающей стромы роговицы. Затем отмечается нежное диффузное помутнение стромы. По периферии роговицы располагаются большие пятна, не имеющие четких границ. При этой форме значительно понижаются острота зрения, а также чувствительность роговицы.

Решетчатая дистрофия роговицы. Обычно начинается на втором десятилетии жизни. В поверхностных слоях стромы обнаруживают серые нитевидные помутнения, которые в проходящем свете кажутся темными. Вокруг нитевидных помутнений роговица прозрачная. По мере развития процесса в строме появляются мелкие серые вкрапления в центральной зоне роговицы. Сливаясь, они образуют дисковидное помутнение, захватывающее все слои стромы. Чувствительность роговицы почти полностью отсутствует.

Эндотелиальная дистрофия роговицы проявляется чаще в виде так называемой капельной роговицы. При этом видны утолщенные участки десцеметовой оболочки, покрытые истонченным атрофичным эндотелием. В некоторых местах эндотелий отсутствует. Эти участки при биомикроскопии на фоне нормального эндотелия выделяются как темные пятна или как округлые зоны, напоминающие по форме многочисленные капли, выступающие в переднюю камеру. Чаще поражаются центральные отделы роговицы, резко снижается острота зрения. Нередко повышается внутриглазное давление.

Вторичные дистрофии роговицы. Эта патология не бывает семейной или наследственной, проявляется односторонним поражением и развивается в связи с местными патологическими процессами в глазу, а также после травм и оперативных вмешательств на глазном яблоке (экстракция катаракты, имплантация искусственного хрусталика внутрь глаза).

Клиническая и биомикроскопическая картина вторичных дистрофий роговицы многообразна. Локализация, размеры отеков и помутнений роговицы, их форма и цвет, глубина залегания различны в разных слоях роговицы. Степень снижения зрительных функций также неодинакова.

Лентовидное помутнение роговицы. Иногда после перенесенного кератита, иридоциклита, увеита, декомпенсированной глаукомы, вследствие расстройства тканевого дыхания и питания роговицы образуется лентовидное ее помутнение. По горизонтальному меридиану появляется эпителиально-стромальное помутнение серого цвета. Постепенно помутнение становится более выраженным, в нем появляются зернышки разной величины и формы. Помутнения захватывают поверхностные слои роговицы. Понижается зрение. При гистологическом исследовании определяется отложение солей извести и гиалиновое перерождение тканей роговицы.

Буллезный кератит (буллезная кератопатия, отечная кератопатия) развивается после тяжело протекающих кератитов, ожогов глаз, декомпенсированной глаукомы, травм глаз, экстракции катаракты. Вначале поражается эндотелий, который в норме является барьером, не пропускающим излишнюю влагу передней камеры в строму. При поражении эндотелия наступает отечное пропитывание стромы роговицы. При этом роговица мутнеет. Затем влага проникает под эпителий, отслаивая его в виде отдельных пузырьков. Пузырьки сливаются в более крупные пузыри, которые разрываются, образуя эрозированные поверхности роговицы. Впоследствии на этих участках формируются зоны помутнения.

При тяжелом течении процесса эпителий отслаивается на значительном протяжении, что приводит к помутнению всей роговицы.

При буллезной кератопатии, таким образом, в патологический процесс оказываются вовлеченными все слои роговицы, что свидетельствует о резком нарушении трофики роговицы.

Эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы возникает в основном после проникающих ранений роговицы, экстракции катаракты с выпадением стекловидного тела, после имплантации в полость глаза искусственного хрусталика. Развитие заболевания связывают с контактом грыжи стекловидного тела с эндотелием роговицы или с контактом опорных элементов искусственного хрусталика с эндотелием.

Последнее десятилетие характеризуется внедрением в офтальмохирургию значительного количества различных моделей искусственных хрусталиков. В послеоперационном периоде, когда в результате различных причин элементы искусственного хрусталика соприкасаются с эндотелием роговицы, в зоне соприкосновения появляется помутнение эндотелия, распространяющееся на строму роговицы этого участка. Если не устранить этого соприкосновения (что возможно только при повторном хирургическом вмешательстве с проникновением в полость глаза), помутнение в этой зоне начинает прогрессировать, распространяясь на эпителий роговицы. В дальнейшем могут развиться явления буллезности эпителия, утолщение роговицы, складчатость десцеметовой оболочки, помутнение роговицы, резкое снижение зрения до светоощущения. Развиваются явления ирита и вялотекущего увеита. При дистрофиях роговицы, в основе которых лежит отек роговицы, ведущий к ее помутнению, невозможно провести офтальмоскопию. С целью снятия отека и просветления роговицы можно с успехом применять инстилляции глицерина или 40 % раствора глюкозы, а также ванночки с 40 % раствором глюкозы.

Несмотря на то что количество эндотелиальных клеток роговицы превышает 2000 на 1 мм2, однослойность клеток эндотелия и отсутствие способности их к регенерации приводят к тому, что потеря клеток эндотелия вызывает нарушение функционального равновесия в роговице и ее помутнение.

При невозможности устранения соприкосновения опорных частей искусственного хрусталика с эндотелием и начинающими развиваться при этом осложнениями необходимо удалить искусственный хрусталик.

Лечение. Применяют глазные капли, содержащие 0,01 % раствор цитраля, 0,02 % раствор рибофлавина с аскорбиновой кислотой и глюкозой, 0,01 % раствор метацила с витаминами, баларпан, адгелон, эмоксипин, витасик, этаден, карнозин, 4 % раствор тауфона, ?-токоферола ацетат в масле, облепиховое масло, рыбий жир, витайодурол; используют 0,5 % тиаминовую мазь, 20 % гель солкосерила, актовегина, рассасывающие средства (1—6 % растворы этилморфина гидрохлорида, 3 % раствор калия йодида, 0,1 % раствор лидазы), антибактериальные средства (сульфацил-натрий, левомицетин и др.), биогенные стимуляторы (экстракт алоэ жидкий, ФиБС, стекловидное тело, тор-фот, экстракт плаценты для инъекций и др.). Внутрь — поливитамины, микроэлементы (селен, мульти-селен). Иногда дает эффект ношение лечебных контактных линз. При показаниях осуществляют послойную или сквозную кератопластику. При старческой дуге роговицы лечения не требуется.

↑ Помутнения роговицы

После перенесенного кератита нередко остаются помутнения роговицы различной степени выраженности. По величине и интенсивности помутнения роговицы бывают в виде облачка, пятна и бельма. Облачко — ограниченное помутнение роговицы серого цвета, едва улавливаемое при осмотре. При помутнениях в центральной зоне роговицы может снижаться острота зрения. Пятно — стойкое ограниченное более интенсивное помутнение роговицы в центре или на периферии. При центральном расположении помутнения значительно понижается острота зрения. Бельмо — стойкое помутнение роговицы, обусловленное ее рубцовым изменением, занимающее всю роговицу или ее часть. Помутнение обычно белого или серого цвета с блестящей поверхностью, нередко васкуляризовано (сосудистое бельмо). При центральном расположении и плотном бельме зрение понижается до светоощущения. Язвы роговой оболочки, заканчивающиеся прободением, заживают грубым рубцеванием с образованием бельма, сращенного с радужкой (бельмо роговицы сращенное). При таких бельмах нередко развивается вторичная глаукома, под влиянием повышенного внутриглазного давления бельмо растягивается, истончается и приобретает характер стафиломы роговицы (бельмо роговицы эктазированное). Помутнения состоят из остатков воспалительной инфильтрации с элементами дистрофии и дегенерации роговичной ткани. В результате процессов рубцевания происходит формирование бельма роговицы.

Лечение. Несмотря на давность процесса, при наличии остаточной воспалительной инфильтрации в области бельма или вокруг него проводят местное противовоспалительное и рассасывающее лечение. Из неспецифических противовоспалительных средств применяют кортикостероиды в виде глазных капель: 1 % суспензию кортизона, 1 % суспензию гидрокортизона, 0,3 % раствор преднизолона, 0,1 % раствор дексаметазона, офтан дексаметазона 3—4 раза в день. С этой же целью назначают инстилляции 2 % раствора амидопирина. Используют также мази, содержащие кортикостероиды, — 0,5 % гидрокортизоновую, 0,5 % преднизолоновую 2—3 раза в день. Из рассасывающих средств применяют инстилляции 1—2 % растворов этилморфина гидрохлорида. Каждые 2—3 нед концентрацию растворов постепенно увеличивают до 6—8 %. Применяют 1—2 % мазь этилморфина гидрохлорида. Курсы лечения обычно повторяют. Назначают также прискол, диваскол, придазол, толазолин в виде инстилляций 10 % раствора и 10 % глазной мази. Прискол — сосудорасширяющий препарат местного действия, улучшающий кровообращение в переднем отделе глаза.

Этилморфина гидрохлорид применяют также в виде подконъюнктивальных инъекций: 2 % раствор вводят по 0,2—0,3—0,4— 0,5 мл через день. Местно назначают инстилляции 3 % раствора йодида калия или йодида натрия, 0,1 % раствора лидазы, введение в конъюнктивальный мешок 1—2 % желтой ртутной мази. Для рассасывания помутнений роговицы используют также коллализин (протеолитический фермент), который вводят под конъюнктиву глазного яблока в дозе 10 КЕ в 0,2 мл 0,5 % раствора новокаина. Курс лечения составляет 7—10 инъекций. Перед лечением коллализином необходима проверка чувствительности больного к препарату, для чего под конъюнктиву вводят сначала 1 КЕ. При отсутствии аллергической реакции в течение 48 ч лечение проводят указанными выше дозами.

При формировании помутнений роговицы для более нежного рубцевания назначают электрофорез с гидрокортизоном (0,1 % раствор) по 15 мин или фонофорез с 0,5 % раствором гидрокортизона (по 5 мин) ежедневно, на курс — 15 процедур. Для рассасывания помутнений роговицы применяют ультразвук при интенсивности 0,1— 0,2 Вт/см2 ежедневно или через день, всего 15 процедур; электрофорез с лидазой через ванночковый электрод (32 ЕД на процедуру) через день, на курс — 15 процедур; электрофорез со стекловидным телом (ампульный раствор), 3 % раствором йодида калия, алоэ (ампульный раствор). Используют также электрофорез и фонофорез коллализина (50 КЕ на 10 мл дистиллированной воды). Продолжительность электрофореза — 10 мин, фонофореза — 5 мин. Курс лечения — 10 процедур. Курсы лечения повторяют через 1,5—2 мес. При повторных курсах электрофореза лекарственные средства целесообразно менять.

В качестве рассасывающего средства вводят 1—2 мл кислорода под конъюнктиву нижней переходной складки. Процедуру повторяют через 1—2 дня, 10—20 инъекций на курс. Из общих средств, способствующих рассасыванию помутнений роговицы, применяют биогенные стимуляторы (экстракт алоэ жидкий, ФиБС, пелоидодистиллат для инъекций, стекловидное тело, торфот и др.) в виде подкожных инъекций по 1 мл, 30 инъекций на курс. Торфот вводят также под конъюнктиву по 0,2 мл через день, всего 15—20 инъекций. Внутримышечно назначают инъекции лидазы по 1 мл (64 УЕ) через день, 10—15 инъекций на курс. Курсы лечения повторяют 2—3 раза в год. В случае помутнения роговицы вследствие специфического процесса (туберкулез, сифилис и др.) необходимо энергичное лечение основного заболевания. При развитии вторичной глаукомы — инстилляции 1—2 % раствора пилокарпина гидрохлорида, 0,25—0,5 % раствора оптимола, внутрь диакарб по 0,125— 0,25 г 2 раза в день.

Лечение больных с грубыми бельмами малоэффективно. При соответствующих показаниях производят хирургическое вмешательство.

----

Статья из книги: Фармакотерапия глазных болезней | Морозов В. И., Яковлев А. А.