Глаукома

Описание

Одной из наиболее частых причин возникновения слепоты во всем мире является заболевание, которое называется глаукомой.

Глаукома чаще развивается после 40-45 лет и отмечается в среднем у 1—1,5 % от общего числа больных с различными заболеваниями глаз. По данным профессора В. В. Волкова (2002), в развитых странах каждый шестой слепой человек потерял зрение от глаукомы. В нашей стране около полутора миллионов человек на сегодняшний день находятся под угрозой слепоты в связи с тяжелыми формами глаукомы.

Термин «глаукома» происходит от греческого слова «глаукос», что означает «зеленый»; название это объясняется тем, что при остром приступе заболевания зрачок кажется желтовато-зеленым. Народное название глаукомы — «зеленая вода».

С конца XIX в. стало общепринятым положением, что «глаукома есть больной глаз в больном организме». Тогда же стали связывать это заболевание с эндокринными нарушениями, склеротическими изменениями в сосудах и физико-химическими изменениями крови. Явная связь возникновения глаукомы с различными психическими факторами (стрессами, сильными потрясениями) служит обоснованием для того, что глаукома считается недугом, развитие которого находится в неразрывной связи с состоянием нервной системы.

Под определением «глаукома» мы понимаем заболевание глаз, среди признаков которого главнейшими являются повышение внутриглазного давления, приводящее к ухудшению зрения вплоть до полной слепоты (при неблагоприятном течении и неправильном лечении — либо при отсутствии лечения).

Рассмотрим подробнее вопрос о том, что такое внутриглазное давление. Для того чтобы уяснить себе это понятие, необходимо иметь представление о системе выработки, притока, оттока и дренажа тех жидких сред, которые динамично циркулируют в органе зрения. Вкупе этот процесс носит название «гидродинамика глаза».

↑ Гидродинамика глаза

Внутриглазное давление значительно превышает давление тканевой жидкости и колеблется от 9 до 22 мм ртутного столба.

Внутриглазное давление у взрослых и детей в норме практически одинаково. Суточное колебание его составляет (также в норме) от 2 до 5 мл ртутного столба; оно обычно выше по утрам.

Разница внутриглазного давления обоих глаз в норме не превышает 4-5 мм ртутного столба. При суточных колебаниях более 5 мм ртутного столба и такой же разнице между глазами (например, утром — 24, а вечером — 18) необходимо заподозрить глаукому и обследовать пациента даже при глазном давлении в пределах нормы.

Постоянный уровень внутриглазного давления играет важную роль в обеспечении обменных процессов и нормальной функции глаза.

Внутриглазное давление расправляет все оболочки глаза, создает определенное натяжение, придает глазному яблоку сферическую форму и поддерживает ее, обеспечивает правильное функционирование оптической системы глаза, выполняет трофическую функцию (способствует питательным процессам).

Постоянство уровня давления поддерживается при помощи как активных, так и пассивных механизмов. Активная регуляция обеспечивается за счет образования водянистой влаги — процесс ее выделения контролируется гипоталамусом, то есть на уровне центральной нервной системы. В обычных условиях существует гидродинамическое равновесие, то есть поступление водянистой влаги в глаз и отток ее сбалансированы.

Итак, гидродинамическое равновесие в равной степени зависит от циркуляции водянистой влаги и от давления и скорости тока крови в сосудах ресничного тела.

Количество внутриглазной жидкости в раннем детском возрасте не больше 0,2 см3, однако по мере взросления оно растет и у взрослого человека составляет 0,45 см3. Резервуарами водянистой влаги являются передняя и (в меньшей степени) задняя камеры глаза.

Задняя камера, расположенная позади хрусталика, в нормальном положении сообщается с передней. При патологических процессах (например, при растущей в заднем отделе глаза опухоли, при глаукоме) может развиться прижатие хрусталика к задней поверхности радужной оболочки, так называемая блокада зрачка. Это ведет к полному разобщению обеих камер и повышению внутриглазного давления.

Снижение секреции внутриглазной жидкости приводит к гипотонии глаза (внутриглазное давление — менее 7-8 мм рт. ст.)

Гипотония чаще всего наблюдается при травмах глаза, коматозных состояниях (диабетическая, почечная кома) и некоторых воспалительных болезнях глаз. Гипотония может вести к атрофическим процессам глазного яблока, вплоть до полной атрофии с потерей зрения.

Внутриглазная жидкость вырабатывается цилиарным телом и сразу попадает в заднюю камеру глаза, находящуюся между хрусталиком и радужкой, а через зрачок она выходит в переднюю камеру.

У места смыкания роговицы и радужки находится угол передней камеры. Камерный угол граничит непосредственно с дренажным аппаратом, т. е. шлеммовым каналом. В передней камере жидкость делает круговорот под влиянием температурных перепадов и уходит в угол передней камеры, а оттуда через пути оттока — в венозные сосуды.

Состояние камерного угла имеет большое значение в обмене внутриглазной жидкости и может играть важную роль в изменении внутриглазного давления при глаукоме, особенно вторичной.

Сопротивление движению жидкости по дренажной системе глаза примерно в 100 000 раз превышает сопротивление движению крови по всей сосудистой системе человека. Столь большое сопротивление оттоку жидкости из глаза при небольшой скорости ее образования обеспечивает необходимый уровень внутриглазного давления.

В 95 % случаев развитие глаукомы обусловлено затруднением оттока жидкости из глаза.

Анатомия оттока внутриглазной жидкости весьма сложна и требует отдельного пояснения; однако именно нарушения в анатомических структурах угла передней камеры служат основой для возникновения и дальнейшего развития глаукомы.

Суммируя вышесказанное, можно сказать, что в основе патологического процесса, приводящего к возникновению глаукомы, лежит нарушение циркуляции внутриглазной жидкости, что ведет к повышению внутриглазного давления. В результате происходит гибель нервных волокон, как следствие — снижение зрения, а на конечной стадии утрата зрительной функции.

↑ Несколько слов о классификации глауком

Почему так важно знать, какой именно формой заболевания вы страдаете?

Современная медицинская классификация глаукомы весьма сложна. Поэтому читателю предлагается упрощенная схема. Итак, существуют

• врожденная,
• первичная
• и вторичная формы заболевания.

В данной статье мы делаем основной акцент на болезнях среднего и преклонного возраста, поэтому врожденная и вторичная (как осложнение после травм) формы подробно рассматриваться не будут. А вот первичная форма глаукомы, которой и страдает подавляющее большинство людей, подразделяется на три основных вида.

1. Открытоугольная. Повышение внутриглазного давления связано с ухудшением оттока водянистой влаги по дренажной системе глаза.
2. Закрытоугольная. Данная форма характеризуется блокадой угла передней камеры (см. выше), когда перекрыт доступ для водянистой влаги к фильтрующей зоне.
3. Смешанная форма. Как видно из названия, присутствуют оба указанных выше механизма развития.

Основную проблему представляет собой закрытоугольная форма заболевания. С чем это связано?

Жизнь больного с закрытоугольной формой глаукомы неизбежно сопряжена со множеством ограничений: нельзя работать в темноте, в горячих цехах, с постоянным наклоном головы; противопоказаны также медикаментозные средства, расширяющие зрачок (атропин, «беллоид» и т. д.); необходимо строгое ограничение потребляемой в сутки жидкости до полутора литров.

У таких больных любое нарушение режима может служить причиной повышения внутриглазного давления. Особенно опасно применение любых сосудорасширяющих средств. Увеличение наполнения сосудистого тракта даже на одну каплю крови повышает внутриглазное давление до 38 мм рт. ст.

Нередко врачи скорой помощи купируют приступ бронхиальной астмы или гипертонический криз именно введением таких средств — как наиболее частый пример можно указать эуфиллин. Это может не только спровоцировать такое опасное состояние, как острый приступ глаукомы, но даже в отдельных случаях привести к необратимой слепоте.

Имеются различия в клиническом течении различных форм глаукомы — которые, как ясно видно из вышесказанного, необходимо знать.

Для закрытоугольной формы наиболее характерными являются следующие симптомы:

• периодически возникающие боли в глазу и в области надбровья;
• затуманивание зрения;
• возникновение радужных кругов при взгляде на источник света;
• очень характерно также циклическое течение болезни — когда периоды обострений чередуются с промежутками мнимого благополучия;
• наконец, при специальном офтальмологическом обследовании выявляется узкий либо закрытый угол передней камеры — а в периоды острого повышения внутриглазного давления налицо отек роговицы и общее покраснение больного глаза.

У больных открытоугольной формой глаукомы симптоматика и даже неприятные субъективные ощущения нередко могут отсутствовать как таковые. Это связано с тем, что внутриглазное давление повышается у них очень медленно, постепенно и достигает максимума лишь тогда, когда болезнь переходит в последнюю, так называемую терминальную стадию.

И это со всей очевидностью ставит перед нами очередной важный вопрос, а именно: диагностика глаукомы на возможно более ранних стадиях процесса как одно из главных условий успешного лечения и возможности сохранить зрение.

↑ Как можно на ранней стадии заподозрить у себя глаукому

При благоприятном течении глаукомы вас могут вообще не беспокоить какие-либо болезненные ощущения; может казаться, что вы полностью здоровы — но это не так. В том и заключается коварство глаукомы: она вполне может никак явно не проявлять себя вплоть до того момента, пока не перейдет уже в серьезную, с трудом излечимую стадию или форму.

Потому так важно знать самые ранние, пока еще «стертые» и не причиняющие резко выраженного дискомфорта признаки заболевания: весь опыт как народной, так и официальной, научной медицины говорит о том, что в начальной стадии глаукома лечится много легче и выздоровление более устойчивое, без рецидивов.

Так как глаукома относится к заболеваниям, чаще всего возникающим после определенного возраста, врачи настаивают на том, что людям среднего возраста необходимо периодически обращаться к врачу и измерять внутриглазное давление — даже на фоне полного здоровья, исключительно с профилактической целью. В этом, в общем-то, есть свой резон. Но часто ли мы оказываемся столь сознательными, что идем на обследование или обращаемся к врачу до того, как «грянет гром»? Увы, нет.

Тем не менее существует ряд признаков — ощущений и симптомов, которые должны вас насторожить и заставить обеспокоиться вопросом: «А не глаукома ли это? » И, если вы относитесь к своему здоровью всерьез, ответ на такой вопрос должен быть получен как можно скорее — ведь раннее выявление глаукомы в значительной степени помогает остановить ее дальнейшее развитие.

Итак, что же это за признаки? Их можно разделить на три группы:

1. общие для всех глазных заболеваний,
2. более характерные для глаукомы
3. и практически достоверные ранние симптомы развития глаукомы.

К первой группе относятся «мелькание мушек» перед глазами и чрезмерно быстрая утомляемость глаз при зрительной нагрузке (в первую очередь — чтении). Эти проявления встречаются при очень многих глазных заболеваниях и не могут расцениваться как специфичные для глаукомы. Однако появление этих ощущений неоднозначно говорит о том, что ваши глаза в опасности.

Ко второй группе относятся следующие симптомы.

1. Периодическое затуманивание зрения. Окружающие предметы в такие моменты видны как сквозь какую-то пелену: от легкой дымки до густого тумана. Это состояние может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и возникает периодически, без видимых причин. Объясняется это отеком роговицы в моменты повышения внутриглазного давления.
2. Радужные круги. При взгляде на источник света вы вдруг видите вокруг него темное пространство, которое ограничено «радужным» кругом: ближе всего к источнику света он фиолетовый, дальше всего — красный, а в промежутке видны все другие цвета спектра. По некоторым данным, этот симптом возникает в 75% всех случаев начинающейся глаукомы и обусловлен отеком роговицы при повышении внутриглазного давления. Правда, такие же радужные круги наблюдаются при конъюнктивитах и начальном помутнении хрусталика, но есть признаки, по которым их можно отличить. При конъюнктивитах радужные круги исчезают сразу же после того, как из глаза удаляется слизь; при изменениях хрусталика, напротив, круги отличаются постоянством. Круги, обусловленные начинающейся глаукомой, носят преходящий характер и никак не связаны с образованием в глазу слизи.
3. Головная боль. При глаукоме головные боли чаще всего напоминают приступ мигрени. Если поражены оба глаза, то возникновение болей легко принять за проявление другого заболевания, хотя периодически возникающая без видимых причин головная боль должна сама по себе настораживать любого человека, заботящегося о своем здоровье. А вот при глаукоме одного глаза в начальной стадии развития боль достаточно типична: она появляется в области виска (на стороне пораженного глаза) и носит спазматический, часто пульсирующий характер.

Наконец, два симптома третьей группы, позволяют с относительно большой уверенностью заподозрить у себя начальную стадию глаукомы.

1. Слезотечение. Это один из относительно достоверных ранних симптомов скрытой глаукомы. Механизм развития данного явления связан с тем, что при глаукоме в первую очередь нарушается баланс притока и оттока жидкости в тканях глаза, что приводит к повышению внутриглазного давления. Одним из самых первых проявлений и может стать повышенная секреция слезной жидкости, а отсюда — слезотечение.
2. Кажущееся увлажнение глаза. Симптом проявляется тем, что глаз как бы наполняется слезой; вы берете платок, вытираете глаза — но платок остается совершенно сухим. Никакой слезы нет, а ощущение увлажнения связано с повысившимся внутриглазным давлением. Это очень характерный для глаукомы симптом — часто именно его появление дает самому больному возможность заподозрить у себя развитие глаукомы.

К сожалению, наиболее частыми проявлениями глаукомы на самой ранней стадии ее развития являются

• периодическое затуманивание зрения,
• видение радужных кругов вокруг источника света,
• боли в глазах,
• головные боли,
• мелькание «мушек» и быстрая утомляемость глаз.

Все эти симптомы могут быть проявлениями других заболеваний; кроме того, больные часто не придают им должного значения.

Слезотечение и кажущееся увлажнение глаза встречаются значительно реже.

↑ Клиническая диагностика глаукомы

Тонометрия — измерение внутриглазного давления при помощи специального инструментария.

Метод занимает важнейшее место в диагностике глаукомы, так как повышенное внутриглазное давление является главным симптомом этого заболевания. Нормальная величина внутриглазного давления примерно одинакова в обоих глазах одного и того же человека. Допустимая в норме разница не превышает 3-4 мм рт. ст. Верхняя граница нормы не превышает 26 мм рт. ст.

Для ранней диагностики глаукомы большое значение имеет исследование суточных колебаний внутриглазного давления: известно, что внутриглазное давление у здоровых лиц и больных глаукомой в течение суток изменяется. Как правило, утром оно выше, чем вечером, — но величина колебания внутриглазного давления у человека, больного глаукомой, имеет значительно большую амплитуду, чем у здорового.

При подозрении на глаукому тонометрия проводится двукратно в течение дня: утром в 8-9 часов и вечером в 18-20 часов. Поэтому для удобства больного направляют в стационар, где замеряют давление регулярно в течение 2-3 дней, что позволяет с относительной уверенностью поставить диагноз. В норме суточные колебания внутриглазного давления не должны превышать 5 мм рт. ст.

Гониоскопия. Для осмотра угла передней камеры применяется специальный оптический прибор, который называется гониоскоп. Методика легко переносится больными и не дает никаких осложнений и побочных эффектов. С помощью гониоскопии удается определить ширину камерного угла и осмотреть его в деталях.

Основной целью гониоскопии при глаукоме является определение функции шлеммова канала как важнейшего пути оттока внутриглазной жидкости.

Поля зрения. Одним из самых характерных проявлений глаукомы является постепенное поражение всех зрительных функций, но наиболее показательным является изменение полей зрения.

Очень характерны круговые дефекты в поле зрения (так называемые скотомы) с последующим концентрическим сужением его границ. В поздних стадиях можно отметить два типа изменений полей зрения: у одних больных в течение некоторого времени сохраняется центральное, «трубочное» зрение, у других же сохраняется островок зрения в височной области поля зрения.

Как правило, первые клинически определимые изменения полей зрения при глаукоме наблюдаются после потери порядка 40 % нервных волокон зрительного нерва.

Начальные изменения являются частично обратимыми. Под влиянием терапии дефекты могут уменьшаться или даже исчезать.

Топографические измерения. Эта специальная методика позволяет контролировать динамику камерной влаги, скорость ее продукции и легкость оттока. В настоящее время в клинической практике чаще всего применяется упрощенная топография по методике Филатова — Кальфа.

Разгрузочные и нагрузочные пробы. Эти пробы основаны на создании определенных условий, способствующих возникновению колебаний внутриглазного давления. Здоровый глаз сохраняет при этом соответствующую ему величину внутриглазного давления, колебания которого не превышают 5 мм рт. ст.

Изучение состояния переднего отрезка глазного яблока с помощью щелевой лампы. Этот метод также имеет определенное значение для ранней диагностики глаукомы. При осмотре глаза можно обнаружить: расширение зрачка, уменьшение глубины передней камеры, атрофию радужки и ее зрачкового края.

Состояние глазного дна. У большинства больных с подозрением на глаукому и с начальной глаукомой глазное дно, как правило, нормальное. Однако в ряде случаев отмечается такой признак, как сдвиг сосудистого пучка на диске зрительного нерва.

↑ Медикаментозное лечение глаукомы

Как три основных направления в терапии глаукомы можно выделить:

• медикаментозная (в основном — гипотензивная, т.е. понижающая давление) терапия;
• хирургическое лечение;
• лазерные терапевтические и оперативные методики.

Наибольшее распространение на сегодняшний день имеет медикаментозная гипотензивная терапия. Во многом это обусловлено ее относительно большей доступностью в сравнении с другими видами лечения.

Используемые препараты делятся на несколько групп в зависимости от их фармакологических свойств.

Так, все гипотензивные глазные средства можно подразделить на те, которые уменьшают продукцию водянистой влаги, и те, что улучшают ее отток. Кроме того, существуют медикаменты осмотического действия.

↑ Первая группа — миотики

Эти препараты характеризуются тем, что механизм их действия сводится в основном к улучшению оттока камерной влаги. Наибольшее распространение получил пилокарпин, в виде преимущественно 1-2 % раствора (в последнее время для увеличения длительности его терапевтического действия применяют растворы метилцеллюлозы или же поливинилового спирта). Сегодня предложены также и оригинальные формы длительного действия — это нерастворимые мембранные системы с пилокарпином (Ocusert). Такие мембраны способны выделять пилокарпин дозированно и равномерно на протяжении от пяти дней до недели. Кроме того, существуют лекарственные глазные пленки с пилокарпином, изготовленные на полимерной основе и медленно растворимые в слезной жидкости, которые могут обеспечить действие препарата в течение суток.

Пилокарпин — хороший препарат, но, к сожалению, в отдельных случаях его применение (особенно длительное) может иметь и побочные действия: сужение зрачка, спазм аккомодации.

Все миотики угнетают окислительные процессы в глазу и снижают способность тканей получать и использовать кислород. При очень узком зрачке (диаметр 1 -2 мм) также создаются неблагоприятные условия для зрения. Освещенность сетчатки у таких больных снижена в дневное время примерно в 2-3 раза, а в вечернее —до 10 раз. На периферические отделы сетчатки через узкий зрачок свет почти не попадает — они практически не функционируют, что приводит к развитию дистрофических процессов в тканях этих отделов.

Однако наиболее грозным осложнением является то, что, по некоторым данным, длительная терапия с помощью пилокарпина может в итоге привести к возникновению катаракты. Но при этом нужно отметить, что подобные данные пока не получили достаточной проверки, и считать их абсолютно достоверными не следует — хотя многие офтальмологи относятся к пилокарпину с определенной настороженностью.

↑ Вторая группа - бета-блокаторы

В последнее десятилетие прошлого века препараты данной группы стали весьма активно применяться при лечении глаукомы. Это в первую очередь связано с тем нормализующим действием, которое они оказывают на внутриглазное давление.

Число таких препаратов достаточно велико, но наиболее широкое применение получили:

• тимолол малеат;
• левобунолол;
• бетаксолол;
• отечественный препарат проксодолол.

Тимолола малеат 0,25—0,5 % раствор

Точный механизм действия тимолола, вызывающего снижение внутриглазного давления, не установлен: исследования указывают, что этот эффект связан преимущественно со снижением образования водянистой влаги, но есть также данные об увеличении оттока внутриглазной жидкости.

Противопоказания:

• Бронхиальная астма или указания на бронхиальную астму в прошлом.
• Тяжелые хронические заболевания легких.
• Нарушения сердечного ритма по типу синусовой брадикардии, нарушения сердечной проводимости II-III степени.
• Тяжелая форма сердечной недостаточности.
• Повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Важно знать, что к препаратам, имеющим в своем составе тимолол, относятся также

• арутимол 0,25-0,5 %,
• оптимол,
• окумед,
• окупрес-Е,
• тлукомол,
• тимоптик,
• ниолол.

Снижение внутриглазного давления при применении этого ряда лекарственных веществ объясняется их угнетающим воздействием на процессы продукции камерной влаги.

Высокая эффективность бета-блокаторов и удобство при использовании (их можно закапывать в глаз не более двух раз в сутки) привела к тому, что именно эти лекарства сейчас являются препаратами первого выбора. Они хорошо переносятся больными, не вызывают сужения зрачка, не влияют на аккомодацию.

Но опять же играет роль временной фактор. Клиническая практика выявила ряд серьезных побочных эффектов при длительном применении, наиболее важным из которых является привыкание (в наибольшей степени оно характерно для тимолола). Помимо этого, тимолол противопоказан пациентам с выраженной патологией сердечно-сосудистой системы и легких (нарушения сердечного ритма, бронхиальная астма — в первую очередь).

Поэтому в настоящее время большинство врачей-клиницистов склоняются к необходимости применения исключительно тех бета-блокаторов, которым свойственна избирательность действия. Их основным представителем является бетаксолол. Выпускается в виде 0,5 % стандартного раствора (бетоптик) и в виде суспензии с 0,25% содержанием действующего вещества (бетоптик С). Эти препараты обладают продленным действием; кроме того, преносимость их больными существенно выше. При уменьшении концентрации препарата в два раза в сравнении с тимололом лечебный эффект не снижается. Бетоптик, хотя и несколько уступает по эффективности тимололу, предпочтителен для больных с хроническими заболеваниями. Доказано, что этот препарат оказывает защитное действие на глазной нерв — а при глаукоме это чрезвычайно важно.

Отечественный препарат проксодолол обладает выраженным действием и по эффективности сопоставим с тимололом. Однако самым несомненным его преимуществом является доступность в финансовом плане.

↑ Третья группа - адренэргические препараты

Их терапевтическое действие связано не только с угнетением продукции камерной влаги, но и с улучшением оттока по дренажной системе глаза.

Адреналина гидрохлорид 0,5—2 % раствор

При местном применении адреналин вызывает сужение сосудов глаза, расширение зрачка и снижение внутриглазного давления. Механизм действия заключается как в улучшении оттока водянистой влаги из глаза, так и в уменьшении скорости ее образования.

Однако, хотя адреналин и может быть весьма эффективным средством для многих больных, с его избыточным количеством в организме связаны нежелательные побочные эффекты.

Офтан-дипивефрин

Активное вещество — дипивефрина гидрохлорид — предшественник адреналина. Скорость проникновения через роговицу значительно выше, чем у адреналина. Препарат вызывает уменьшение продукции внутриглазной жидкости, в то же время улучшая отток камерной влаги. Дает хороший эффект не только при глаукоме, но и в начальной стадии сопутствующей катаракты. Побочные эффекты в сравнении с адреналином существенно ниже.

↑ Четвертая группа - альфа-адреностимуляторы

Определенное место в лечении глаукомы по-прежнему занимает клофелин. Механизм его действия связан с уменьшением продукции внутриглазной жидкости.

Клофелин (изоглаукон) — 0,125%, 0,25%, 0,5% растворы. При местном применении снижает внутриглазное давление. Однако побочные действия препарата — значительное снижение артериального давления, возникновение запоров, сонливость, сухость во рту и раздражение конъюнктивы — существенно ограничивают его применение.

Теперь несколько слов о конкретных препаратах вышеуказанных и других фармакологических групп. Их высокая эффективность при лечении глаукомы делает их заслуживающими отдельного упоминания.

Диакарб — препарат, воздействующий на продукцию внутриглазной жидкости. При местном применении не эффективен; назначается внутрь. Внутриглазное давление начинает понижаться через 30-60 минут после приема; действие длится до 12 часов. Прямое показание к применению — острый приступ глаукомы.

С 80-х годов ученые искали возможность использовать вещества группы простагландинов, снижающих внутриглазное давление. В результате сегодня создан такой препарат, как латанопрост (ксалатан). Отличительной особенностью данного средства является физиологичность его действия и отсутствие всяких побочных действий. Высокая эффективность, хорошая переносимость, удобство в применении. Форма выпуска: пластиковый флакон, содержащий 2,5 мл раствора. Ксалатан, не имеет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем и сохраняет свою эффективность в течение более чем двух лет при назначении одной капли раз в день.

Несомненно успешным можно считать опыт применения в терапии глаукомы препаратов, относящиеся к ингибиторам (блокаторам) фермента карбоангидразы, главным из которых является трусопт.

Трусопт — ингибитор карбонгидразы для местного применения. Снижает секрецию внутриглазной жидкости, тем самым снижает внутриглазное давление. Не вызывает спазма аккомодации, сужения зрачка, нарушений сумеречного зрения.

Противопоказаниями для применения этого препарата являются только тяжелая почечная недостаточность либо повышенная чувствительность (аллергия) к препарату.

При лечении глаукомы хороший эффект достигается нередко сочетанным применением лекарственных препаратов различного действия. В частности, очень эффективно сочетание пилокарпина с адреналином (существует препарат адренопилокарпин). Два этих вещества улучшают действие друг друга и уменьшают частоту побочных эффектов в сравнении с тем, когда применяются раздельно.

Пожалуй, наиболее удачен комплекс пилокарпина с тимололом (фотил и фотил форте). Сегодня, согласно данным медстатистики, данное лекарственное средство является наиболее часто применяемым при гипотензивной терапии глаукомы.

Весьма перспективным представляется и еще один комбинированный препарат отечественного производства — проксофелин (сочетает в себе проксодолол и клофелин).

↑ Другие методы снижения внутриглазного давления

Кратковременный эффект при обострениях глаукомы может дать отвлекающая терапия — горячие ножные ванны, солевое слабительное и т. д. Эти методы широко применяются только при лечении острого приступа глаукомы. В момент острого приступа глаукомы на область виска с пораженной стороны помещают пиявки (от одной до трех) — эффект может длиться несколько часов.

↑ Лечение лазером

Метод имеет множество важных преимуществ в сравнении с обычной хирургической операцией. Для выполнения лазерных вмешательств не требуется анестезия, их можно проводить в условиях амбулатории, а не стационара, период временной нетрудоспособности сведен к минимуму. Острая фокусировка лучевого импульса позволяет получить высокую плотность энергии в нужной точке, но заметного термического воздействия при этом не происходит в связи с тем, что лазерный импульс непродолжителен по времени. Лазерные манипуляции не требуют вскрытия глаза, после них не остается постоянных дефектов либо осложнений, которые возможны после операций.

Для лечения глаукомы используют лазер, который генерирует лучи в инфракрасном диапазоне (с длиной волны 1064 нм). Такие лазеры — импульсные, с очень коротким временем каждого ударного лучевого воздействия на ткань.

Отсюда главное достоинство лазерных вмешательств — хорошее восстановление оттока внутриглазной жидкости по естественным каналам.

Наряду с достоинствами есть и свои недостатки. Действие лазерного луча основано на ожоге ткани — пусть и очень ограниченном, — то есть ведет к ее рубцеванию либо атрофии. Кроме того, нередки разрывы тканей в области воздействия в связи с эффектом микроскопического взрыва при одномоментном испарении жидкости. Возможно также кратковременное повышение внутриглазного давления в первые часы после процедуры, а в дальнейшем может возникнуть и развиться воспалительный процесс.

Наконец, по прошествии некоторого срока эффект, произведенный лазером, снижается. В ряде случаев это можно исправить комбинированным применением лазерной терапии с лекарственными препаратами. А при выраженных дистрофических изменениях дренажной системы глаза лазерной операции нередко вовсе не дают эффекта.

↑ Хирургическое лечение

Иногда медикаментозное лечение не дает достаточного эффекта: повышенное внутриглазное давление не поддается нормализации назначением глазных капель. В этих случаях, если сохраняется стабильно высокое внутриглазное давление, прогрессируют изменение поля зрения и дистрофические изменения зрительного нерва, приходится рассматривать вопрос о хирургическом вмешательстве. Иногда больной по тем или иным причинам не может выполнять назначения врача систематически либо нет возможности контролировать внутриглазное давление и состояние глаз и зрительной функции, — это также может стать показанием к операции. Вид и объем оперативного вмешательства определяется формой и стадией глаукомы.

Есть несколько вариантов операций, и чаще хирургическое вмешательство приходится производить при так называемых сочетанных патологиях, то есть одновременно с глаукомой у человека может развиться и катаракта, и заболевания роговицы глаза. Сегодня стремятся разрабатывать такие технологии оперативного вмешательства, когда в глаз вставляются микроскопические трубочки, по которым оттекает жидкость. Для этой же цели могут применяться микроскопические вкладыши.

↑ О значении общей терапии при глаукоме

Глаукома очень часто сочетается с другими заболеваниями, носящими хронический характер. Это сахарный диабет, атеросклероз, сосудистые, обменные, иммунологические нарушения и т. д. Правильное лечение таких заболеваний очень важно и находится в прямой связи с успешностью терапии глаукомы.

Бесспорное значение в комплексной терапии глаукомы (как, впрочем, и любого заболевания глаз) имеет санаторно-курортное лечение. Природные целительные факторы курорта в сочетании с терапией разного рода ваннами (углекислыми, сероводородными, бромными), оказывая положительное воздействие на организм в целом, значительно сказываются на состоянии органов зрения и зрительной функции.

Кроме того, нужно отметить важность физиотерапевтических методов — таких, как магнитотерапия, электростимуляция (зрительного нерва), воздействие лучом низкоэнергетического лазера.

↑ Внимание, опасность! острый приступ глаукомы

В диагностике данного опасного состояния нередко допускается множество ошибок.

При остром приступе глаукомы, который развивается неожиданно, при полном здоровье, человек не может оценить собственное состояние. Ошибки диагностики в значительной степени объясняются тем, что сам больной не ориентируется в своем заболевании, не может правильно описать свои ощущения. Кроме того, при данном заболевании преобладает общая симптоматика. Глаз является, по сути, частью мозга с мощной иннервацией, и при его раздражении возникает мощный поток рефлексов в системе связи глаз с другими органами. Развивается

• замедление сердечного ритма,
• сердечная недостаточность,
• головная боль по типу приступа мигрени,
• а также тошнота и рвота.

Все это усугубляется обезвоживанием организма, которое связано с нарушением баланса электролитов.

В ряде случаев картина очень напоминает гипертонический криз: больной возбужден, жалуется на головные боли, постоянную рвоту, не может смотреть на свет. Попытки снизить артериальное давление путем введения сосудорасширяющих препаратов усиливают блок в глазу, и человеку становится еще хуже. Его, в большинстве случаев, доставляют по скорой помощи в терапевтическое отделение стационара с диагнозом затянувшийся или не купирующийся гипертонический криз; при этом на кардиограмме практически всегда определяются изменения в миокарде. Неукротимая рвота нередко заставляет врача заподозрить катастрофу в брюшной полости, и больного доставляют в хирургическое отделение с диагнозом «острый живот». Известна масса случаев, когда из-за ошибок диагностики больным глаукомой даже делались диагностические операции.

Больной с острым приступом глаукомы крайне ослаблен, и в эти критические минуты очень многое зависит от грамотности врача и от своевременно проведенной консультации окулиста. В противном случае последствия могут стать и необратимыми.

Картина пораженного глаза при остром приступе глаукомы

• значительный отек век, слезотечение;
• резкая гиперемия (покраснение) слизистой оболочки глаза;
• роговица — тусклая, отечная, шероховатая;
• чувствительность роговицы резко снижена, вплоть до полной утери ее;
• зрачок имеет желтовато-зеленый цвет, расширен, вяло реагирует на свет или совсем не реагирует;
• внутриглазное давление резко повышено: глаз «тверд как камень»;
• острота зрения резко снижена.

Всех этих признаков должно быть достаточно для того, чтобы заподозрить у больного острый приступ глаукомы и оказать больному срочную и квалифицированную помощь.

Лечение должно включать в себя мероприятия, которые направлены на углубление передней камеры и восстановление дренажной системы глаза. К ним относятся:

• горячие ножные ванны;
• горчичники к икроножным мышцам;
• слабительные средства;
• иногда кровопускание или пиявки на височную область;
• медикаментозные средства, избирательно уменьшающие кровенаполнение сосудистого тракта глаза, в частности — «диакарб».

Во всех случаях купирование острого приступа глаукомы обязательно должно включать регулярные (через каждые 15 минут) закапывания в глаз капель пилокарпина (1-2 %).

Если в течение 24 часов купировать приступ не удается — становится необходимостью хирургическое вмешательство.

Стоит отметить, что, несмотря на большую склонность к развитию острого приступа у больных с закрытоугольной формой глаукомы, такие приступы у них развиваются сравнительно редко. И в этом нет ничего парадоксального: такие больные, в большинстве своем, носят с собой таблетки или капли и при первых же признаках повышения внутриглазного давления они быстро принимают нужные меры.

Исход острого приступа глаукомы зависит от своевременного и правильного лечения — но, к сожалению, большую роль играет и то, в какой стадии находится болезненный процесс. В начальных стадиях вполне возможно бесследное исчезновение всех проявлений с восстановлением зрения, в более поздних велика вероятность серьезных осложнений.

Если вы страдаете глаукомой, вам следует помнить о том, что известны и такие случаи, когда первый же острый приступ глаукомы приводит к полной и безвозвратной слепоте. Поэтому будьте внимательны к любым изменениям в своем самочувствии и срочно обращайтесь за медицинской помощью!

Обычно после острого приступа внутриглазное давление остается повышенным и глаукома приобретает хроническое течение, иногда прерываемое повторными острыми приступами.