Фармакотерапия заболеваний сосудистой оболочки

Описание

Среди заболеваний сосудистой оболочки наиболее часто возни кают воспалительные заболевания — увеиты.

Увеиты можно разделить по этиологии, локализации, активности процесса и течению.

Классификация увеитов (Н. С. Зайцева, 1984)

А. По этиологии:

I. Инфекционные и инфекционно-аллергические увеиты.

1. Вирусные.
   
   
2. Бактериальные.
   
   
3. Паразитарные.
   
   
4. Грибковые.
   

II. Аллергические неинфекционные увеиты.

[ol]

Атопические.

При лекарственной аллергии.

При пищевой аллергии.

Сывороточные увеиты при введении вакцин и сывороток.

Гетерохромный циклит Фукса.

Глаукомоциклитические кризы.

III. Увеиты при системных и синдромных заболеваниях.

[ol]

При ревматизме.

При ревматоидном артрите.

При болезни Бехтерева.

При синдроме Рейтера.

При болезни Бехчета.

При синдроме Шегрена.

При рассеянном склерозе.

При псориазе.

При гломерулонефрите.

При язвенном колите.

При саркоидозе.

При синдроме Фогта—Коянаги—Харады и др.

IV. Посттравматические увеиты.

[ol]

После проникающего ранения.

Контузионный.

Постоперационный.

Факогенный.

Симпатическая офтальмия.

V. Увеиты при других патологических состояниях организма.

[ol]

При нарушениях обмена.

При нарушениях функции нейроэндокринной системы (при менопаузе, сахарном диабете).

Токсико-аллергические иридоциклиты (при распаде опухоли, сгустков крови, отслойке сетчатки, болезнях крови).

VI. Увеиты невыясненной этиологии.

Б. По локализации процесса:

I. Передний увеит: ирит, иридоциклит, циклит, кератоувеит.

II. Периферический увеит.

III. Задний увеит: хориоретинит (очаговый, мультифокальный, диссеминированный), нейрохориоретинит, эндофтальмит.

IV. Панувеит: генерализованный увеит, увеакератит, панофтальмит.

В. По активности процесса:

1. Активный.
   
   
2. Субактивный.
   
   
3. Неактивный.
   

Г. По течению:

[ol]

Острый.

Подострый.

Хронический (ремиссия, рецидив).

Клиническая картина передних увеитов:

• при возникновении переднего увеита снижается зрение, возникает светобоязнь, слезотечение, боль в глазу. Боль связана с поражением окончаний тройничного нерва, может наблюдаться иррадиация боли по всем направлениям разветвлений тройничного нерва. Боль усиливается при изменении степени освещения и работе аккомодации. При пальпации отмечается цилиарная болезненность глазного яблока;
  
  
• наблюдается перикорнеальная, реже смешанная инъекция глазного яблока;
  
  
• на роговице на линии Эрлиха — Тюрка (в центральной или нижней части роговице), а иногда и на хрусталике появляются преципитаты (рис. 99),
  
  
  
  
  
  
  Рис. 99. Преципитаты на эндотелии роговицы.
  
  
  которые могут быть точечными, фибриноидными, хлопкообразными или реже пластическими. Вначале заболевания преципитаты серо-белые, затем они становятся пигментированными;
  
  
• во влаге передней камеры появляется экссудативная реакция: симптом Тиндаля различной степени выраженности, фибрин (рис. 101),
  
  
  
  
  
  
  Рис. 101. Фибринозно-пластический иридоциклит.
  
  
  гипопион (рис. 100);
  
  
  
  
  
  
  Рис. 100. Иридоциклит с гипопионом.
  
  
  
• наблюдается отек и изменение архитектоники радужки (стушеванность рисунка радужки), происходит изменение цвета радужки (появляется ржавый оттенок). Вследствие расширения собственных сосудов радужки, они становятся видны в виде радиальных линий — гиперемия радужки. В случаях подострого или хронического воспаления на радужке могут появляться узелки Кеппе и Буссака;
  [banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
  
  
• наблюдается миоз, реакция на свет слабая или отсутствует;
  
  
• возможно образование задних синехий, вплоть до сращения и заращения зрачка. Могут формироваться гониосинехии;
  
  
• возможно реактивное повышение внутриглазного давления, в некоторых случаях отмечается гипотония глазного яблока.
  

Наиболее часто проводят дифференциальную диагностику иридоциклита, острого конъюнктивита и острого приступа глаукомы (табл. 42).





Клиническая картина заднего увеита:

• характерно снижение остроты зрения (при локализации воспалительного фокуса в центральной зоне);
  
  
• как при центральном, так и при периферическом расположении воспалительного фокуса появляются фотопсии. При центральном поражении появляются метаморфопсии, макропсии и микропсии;
  
  
• на глазном дне при офтальмоскопии определяется воспалительный фокус в виде рыхлого белого экссудативного очага, слегка проминирующего и имеющего неправильные размытые края (рис. 102).
  
  
  
  
  
  
  Рис. 102. Рецедив хориоретинита токсоплазмозной этиологии.
  
  
  При снижении активности процесса края очага становятся четко очерченными, в его зоне развивается фиброз, хориоидея истончается и развивается ее выраженная атрофия. Происходит пролиферация пигментных клеток и в зоне атрофии откладывается пигмент (рис. 103).
  
  
  
  
  
  
  Рис. 103. Исход центрального хориоретинита токсоплазмозной этиологии.
  
  
  
• наблюдается различной степени выраженности экссудация в различные отделы стекловидного тела: ретролентально, в передних и задних отделах стекловидного тела (табл. 43).
  
  
  
  
  
  
  Таблица 43. Степень помутнения стекловидного тела, определяемая офтальмоскопически
  
  

Принципы фармакотерапии (увеитов):

• наиболее эффективными препаратами являются глюкокортикостероиды. Для лечения передних увеитов ГКС применяются в основном местно или в виде субконъюнктивальных инъекций. в терапии задних увеитов используют парабульбарные инъекции. При тяжелых процессах ГКС применяют системно:
  
  
  • ГКС закапывают в коньюнктивальный мешок 4-6 раз в день, на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0.1% раствор дексаметазона [МНН] (глазные капли и мазь «Максидекс» производства фирмы Alcon-Couvreur, Бельгия);
    
    
  • субконъюнктивально или парабульбарно вводят по 0,3-0,5 мл раствора, содержащего 4 мг/мл дексаметазона [МНН] (раствор для инъекций «Дексаметазон», фирма КrКа D.D., Словения). Кроме того, используют пролонгированные формы ГКС: триамцинолон [МНН] вводится 1 раз в 7-14 дней (раствор для инъекций по 10 мг/мл «Кеналог», Bristol-Myers Squibb, Германия), комплекс бетаметазона динатрия фосфата и дипропионата [МНН] вводится 1 раз в 15—30 дней (раствор для инъекций «Дипроспан», Shering-Plough, Бельгия).
    
    
  • в особо тяжелых случаях назначают системную терапию ГКС. При системной терапии суточную дозу препарата следует вводить между 6 и 8 ч утра до завтрака.
    
  
  
  Различают непрерывную терапию ГКС — преднизолон внутрь пo 1 мг/кг/сут утром (в среднем 40-60 мг), дозу снижают постепенно каждые 5—7 дней на 2,5—5 мг (таблетки «Преднизолон» по 1 и 5 мг, Россия) или в/м пролонгированные формы ГКС — «Кеналог» по 80 мг (при необходимости доза может быть увеличена дo 100-120 мг) 2 раза с интервалом в 5-10 дней, затем вводят 40 мг 2 раза с интервалом в 5—10 дней, поддерживающая доза составляет 40 мг с интервалом 12—14 дней в течение 2 мес.
  
  При проведении прерывистой терапии ГКС вводят 48-часовую дозу одномоментно, через день (альтернирующая терапия) или препарат применяют в течение 3-4 дней, затем делают перерыв на 3-4 дня (интермиттирующая терапия). Разновидностью прерывистой терапии является пульс-терапия: в/в капельно метилпреднизолон вводят в дозе 250-500 мг 3 раза в неделю через день, затем дозу снижают до 125—250 мг, которая вводится сначала 3 раза в неделю, затем 2 раза в неделю (Л. А. Кацнельсон, 1998). В тяжелых случаях метилпреднизолон вводится по 1 г/cyт ежедневно в течение 3 дней, и затем введение повторяют 1 раз в месяц (T. J. Zimmerman, 1998) (порошок для приготовления раствора для инъекций «Метипред» во флаконах по 250 мг, фирма Orion, Финляндия). Л .А. Кацнельсон рекомендует вводить дексаметазон [МНН] внутривенно капельно в дозе 250—500 мг 3 раза в неделю через день, затем дозу снижают до 125-250 мг через день в течение недели, а затем в той же дозе 2 раза в неделю.
  
  
• при умеренно выраженном воспалительном процессе применяют НПВС местно в виде инстилляций 3-4 раза в день - 0,1% раствор диклофенака натрия [МНН] (глазные капли «Наклоф», фирма Novartis ophthalmics, Франция). Местное применение НПВС сочетают с их применением внутрь или парентерально — индометацин [МНН] внутрь по 50 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50-100 мг 2 раза в сутки. В начале терапии для более быстрого купирования воспалительного процесса применяют в/м по 60 мг 1—2 раза в день в течение 7—10 дней, затем переходят к применению препарата внутрь или ректально;
  
  
• при неэффективности противовоспалительной терапии и выраженном процессе проводят иммуносупрессивную терапию:
  
  
  • циклоспорин [МНН] (таблетки по 25, 50 и 100 мг «Сандиммун-Неорал», фирма Novartis, Швейцария) внутрь по 5 мг/ кг/сут в течение 6 нед, при неэффективности дозу увеличивают до 7 мг/кг/сут, препарат используют еще 4 нед. При купировании воспалительного процесса поддерживающая доза составляет 3-4 мг/кг/сут в течение 5-8 мес. Возможно комбинированное использование циклоспорина с преднизолоном: циклоспорин по 5 мг/кг/сут и преднизолон по 0,2-0,4 мг/кг/сут в течение 4 нед, или циклоспорин по 5 мг/кг/сут и преднизолон по 0,6 мг/кг/сут в течение 3 нед, или циклоспорин по 7 мг/кг/сут и преднизолон по 0,2-0,4 мг/кг/сут в течение 3 нед, или циклоспорин по 7 мг/кг/сут и преднизолон по 0,6 мг/кг/сут в течение не более 3 нед. Поддерживающая доза циклоспорина 3—4 мг/кг/сут;
    
    
  • азатиоприн [МНН] внутрь по 1,5-2 мг/кг/сут (таблетки по 50 мг «Имуран», фирма Glaxo Wellcome, Великобритания),
    
    
  • метотрексат [МНН] внутрь по 7,5—15 мг/нед (таблетки но 2,5 и 10 мг «Метолрексат-Эбеве», фирма Ebewe Arzneimittel, Австрия).
    
  
  
  
• при лечении передних увеитов назначают мидриатики, которые инстиллируют в конъюнктивальный мешок 2-3 раза в день и/или вводят субконъюнктивально по 0,3 мл: атропин [МНН] (1% глазные капли «Атромед», фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия, и 0,1% раствор для инъекций Россия), фенилэфрин [МНН] (2,5 и 10% глазные капли «Ирифрин», фирма Promed Exports Pvt Ltd, Индия, или 1% раствор для инъекций «Меэатон» — Россия);
  
  
• для уменьшения явлений фибриноидного синдрома применяют фибринолитические препараты:
  
  
  • урокиназу [МНН] вводят под конъюнктиву по 1250 IЕ/0,5 мл 1 раз в день — «Пуроцин» (Slavo SPA, Италия) — лиофилизированный порошок для приготовления раствора по 100 000 МЕ (флаконы). Для субконъюнктивально] о введения содержимое флакона ex temporae растворяют в 40 мл растворителя;
    
    
  • рекомбинантную проурокиназу [МНН] вводят под конъюнктиву и парабульбарно по 5000 МЕ/мл («Гемаза», России). Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex temporae растворяют в 1 мл физиологического раствора;
    
    
  • коллализин [МНН] вводят под конъюнктиву по 30 МЕ. Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex temporae растворяют в 10 мл 0,5% раствора новокаина. («Коллализин» - лиофилизированный порошок по 500 МЕ в ампулах, Россия);
    
    
  • гистохром [МНН] 0,02% раствор вводят субконъюнктивально или парабульбарно («Гистохром», Россия);
    
    
  • лидазу вводят по 32 ЕД в виде электрофореза;
    
    
  • «Вобэнзим» (Afucos Pharma, Германия) принимают по 8—10 драже 3 раза в день в течение 2 нед, далее 2—3 нед по 7 драже 3 раза в день, далее по 5 драже 5 раз в день в течение 2-4 нед, далее по 3 драже 3 раза в день в течение 6-8 нед.
    
    
  • «Флогэнзим» (Mucos Pharma, Германия) принимают по 2 драже 3 раза в день в течение нескольких месяцев. Драже принимают за 30—60 мин до еды, запивая большим количеством волы;
    
  
  
  
• также для уменьшения явлений фибриноидного синдрома применяют ингибиторы протеаз:
  
  
  • апротинин [МНН] вводят субконъюнктивально и парабульбарно: «Гордокс» (Gedeon Richter. Венгрия) — раствор в ампулах по 100000 КИЕ (для субконъюнктивальной) введения содержимое ампулы разводят в 50 мл физиологического раствора, под конъюнктиву вводят 900—1500 КИЕ), «Контрикал» (Arzniemittelwerk Dresden, Германия) — раствор 10 000 КИЕ во флаконах (для субконъюнктивального введения содержимое флакона разводят в 10 мл физиологического раствора, под конъюнктиву вводят 300-500 КИЕ; для парабульбарного введения содержимое флакона разводят в 2,5 мл физиологического раствора, под конъюнктиву вводят 4000 КИЕ).
    
  
  
  
• проводят дезинтоксикационную терапию: в/в капельно «Гемодез» по 200—400 мл, 5—10% раствор глюкозы 400 мл с аскорбиновой кислотой по 2,0 мл;
  
  
• применяют десенсибилизирующие препараты: в/в 10% раствор кальция хлорида; лоратадин [МНН] взрослым и детям старше 12 лет внутрь по 10 мг 1 раз в день; детям 2—12 лет по 5 мг 1 раз в день — препарат «Кларитин» производства фирмы Schering-Plough, Бельгия;
  
  
• этиологическая противомикробная терапия зависит от причины заболевания:
  

Бруцеллезный увеит: применяют тетрациклины (тетрациклин [МНН]) внутрь по 2 г 4 раза в день; доксициклин [МНН] («Вибрамицин», Pfizer SA, Бельгия) внутрь по 0,1 г 2 раза в день в первый день, затем по 0,1 г 1 раз в день; метациклин [МНН] по 300 мг 2 раза вдень), аминогликозиды (стрептомицин [МНН] в/м по 0,5 г 2 раза вдень), рифампицин [МНН] («Рифамор», ISN Galenica, Югославия) внутрь по 900 мг в сутки, сульфаниламиды — ко-тримоксазол («Бисептол») по 2 таблетки/сут. Терапию проводят в течение 4 нед: в первые 20 дней применяют 2 антибиотика (препараты выбора — доксициклин и стрептомицин, альтернативные препараты -доксициклин и рифампицин, ко-тримоксазол и рифампицин или стрептомицин), в течение следующих 10 дней применяют 1 антибиотик.

Лепрозный увеит: проводят трехкомпонентную терапию в течение нескольких лет — сочетание сульфонов (диафенилсульфон (дапсон) по 50—100 мг/сут и клофазимин) и рифампипина [МНН] («Рифамор», ISN Galenica, Югославия). Препараты применяют по 6 мес с перерывами на 1—2 мес.

Лептоспирозные увеиты: амоксициллин внутрь по 0,5—0,75 г 4 раза в день, доксициклин внутрь по 0,1 г 2 раза в день в первый день, затем по 0,1 г 1 раз в день в течение 6-12 дней, в/м вводят противолептоспирозный гамма-глобулин по 10 мл в течение 3 дней.

Сифилитический увеит: бензатин бензилпенициллин (ретарпен) в/ м 2 400 000 ЕД 1 раз в 7 дней по 3 инъекции, бензилпенициллина новокаиновая соль в/м по 600 000 ЕД 2 раза в день в течение 20 дней, бензилпенициллина натриевая соль по 1 000 000 каждые 6 ч в течение 28 дней. При непереносимости бензилпенициллина применяют доксициклин внутрь по 100 мг 2 раза в день в течение 30 дней, тетрациклин по 500 мг 4 раза в день в течение 30 дней, эритромицин в той же дозе, цефтриаксон в/м по 500 мг/сут в течение 10 дней, ампициллин или оксациллин в/м по 1 г 4 раза в сутки в течение 28 дней.

Токсокариозный увеит: для этиологической терапии применяют антигельминтные препараты — тиабензол [МНН] по 25—50 мг/кг/сут в течение 7—10 дней, мебендазол [МНН] («Вермокс») внутрь по 200—300 мг/сут в течение 1—4 нед, карбендацим [МНН] («Медамин») внутрь по 10 мг/кг/суг несколько циклов по 10-14 дней, альбендазол [МНН] внутрь по 10 мг/кг/сут в два приема в течение 7-14 дней.

Токсоплазмозный увеит: применяют сочетание пириметамина [МНН] («Хлоридин») внутрь по 25 мг 2—3 раза в день и сульфадимезина по 1 г 2-4 раза в день. Проводят 2-3 курса по 7—10 дней с перерывами по 10 дней. Возможно применение комбинированного препарата «Фансидар» (F. Hoffmann La Roche, Швейцария), который содержит 25 мг пириметамина и 500 мг сульфадоксина. Данный препарат применяют внутрь по 1 таблетке 2 раза в день через 2 дня в течение 15 дней или по 1 таблетке 2 раза в день 2 раза в неделю в течение 3-6 нед. При в/м введении 5 мл препарата вводится 1—2 раза в день через 2 дня в течение 15 дней. Пиримстамин применяют вместе с препаратами фолиевой кислоты (по 5 мг 2—3 раза в неделю) и витамином В12. Вместо пириметамина можно применять аминохинол внутрь по 0,1 -0,15 г 3 раза в день.

Применяют антибиотики группы линкозаминов (линкомицин и клиндамицин) и макролидов (спирамицин). Линкомицин [МНН] применяют субконъюнктивально или парабульбарно по 150—200 мг, в/м по 300—600 мг 2 раза в день или внутрь по 500 мг 3—4 раза в день в течение 7—10 дней. Клиндамицин [МНН] применяют субконъюнктивально или парабульбарно по 50 мг 5 дней ежедневно, далее 2 раза в неделю в течение 3 нед, в/м по 300-700 мг 4 раза в день, или внутрь по 150—400 мг 4 раза в день в течение 7—10 дней. Спирамицин [МНН] в/в капельно медленно по 1 500 000 МЕ 3 раза в день, или внутрь но 6 000 000-9 000 000 МЕ 2 раза в день в течение 7-10 дней.

Туберкулезный увеит: при тяжелом активном увеите в течение первых 2—3 мес применяют комбинацию изониазида [МНН] (внутрь по 300 мг 2—3 раза в день, в/м по 5—12 мг/кг/сут в 1—2 введении, субконъюнктивально и парабульбарно вводят 3% раствор) и рифампицина [МНН] (внутрь по 450-600 мг 1 раз в день, в/м или и/ в по 0,25—0,5 I в день), затем в течение еще 3 мес проводят сочетанную терапию изониазидом и этионамидом [МНН] (внутрь по 0,5—1 г в сутки в 2—3 приема).

При первичном увеите средней тяжести в течение первых 12 мес применяют сочетание изониазида и рифампицина, затем в течение 6 мес применяют комбинацию изониазида и этионамида или стрептомицина [МНН] (внутрь по 0,5 г 2 раза в день в первые 3*-5 дней, а затем по 1,0 г 1 раз в сутки, субконъюнктивально или парабульбарно вводят раствор, содержащий 50 000 ЕД/мл).

При хронических увеитах применяют комбинацию изониазида с рифампицином или этионамидом, стрептомицином, канамицином и глюкокортикостероидами.

Вирусный увеит: при инфекциях, вызванных вирусом простого герпеса, применяют ацикловир [МНН] внутрь пo 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней или валацикловир [МНН] внутрь но 500 мг 2 раза в день в течение 5-10 дней. При инфекциях, вызванных вирусом Herpes zoster, применяют ацикловир [МНН] внутрь по 800 мг 5 раз вдень в течение 7 дней, или валацикловир [МНН] по 1 г 3 раза в день в течение 7 дней. При тяжелой герпетической инфекции ацикловир применяется в/в капельно медленно по 5—10 мг/кг каждые 8 ч в течение 7—11 дней, или интравитреально в дозе 10—40 мкг/мл.

При инфекциях, вызванных цитомегаловирусом, применяют ганцикловир [МНН] в/в капельно медленно но 5 мг/кг каждые 12 ч в течение 14—21 дня, далее вводят поддерживающую терапию ганцикловиром в/в по 5 мг/мл ежедневно в течение недели или по 6 мг/мл 5 дней в неделю или внутрь по 500 мг 5 раз в день или по 1 г 3 раза в день.

Ревматический увеит: феноксиметилпенициллин [МНН] по 3 000 000 ЕД/сут в 4-6 введений в течение 7-10 дней.

Увеит при синдроме Рейтера: существует несколько способов применения антибиотиков:

1. Прием в течение 1, 3 или 5 дней.
   
   
2. Прием в течение 7—14 дней.
   
   
3. Прием в течение 21—28 дней.
   
   
4. Пульс-терапия — проводится 3 цикла антибиотикотерапии по 7-10 дней с перерывами в 7—10 дней.
   

Наиболее целесообразно использовать следующие антибиотики:

• кларитромицин [МНН] («Кларицид», Abbott Laboratories, США) внутрь по 500 мг/сут в 2 приема в течение 21—28 дней;
  
  
• азитромицин [МНН] («Сумамед», Pliva, Хорватия) — внутрь по 1 г/сут однократно;
  
  
• доксициклин [МНН] («Вибрамицин», Pfizer SA, Бельгия) — внутрь по 200 мг/сут в 2 приема в течение 7 дней. Детям до 12 лет применять не рекомендуется;
  
  
• рокситромицин [МНН] («Рулид», Roussel Uclaf, Франция) — внутрь по 0,3 г/сут в 1—2 приема, курс лечения 10—14 дней;
  
  
• офлоксацин [МНН] («Офлоксацин», Leciva, Чехия) взрослым по 200 мг внутрь 1 раз в день в течение 3 дней. Детям не рекомендуется;
  
  
• ципрофлоксацин [МНН] («Ципробай», Bayer, Германия) — взрослым по 0,5 г/сут внутрь в первый день, а затем по 0,25 г/сут в 2 приема в течение 7 дней. Детям не рекомендуется.
  

----

Статья из книги: Офтальмофармакология. Руководство для врачей | Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, Т.В. Ставицкая