Повреждения зрительного нерва при тупой травме черепа

Описание

Тупая травма черепа нередко влечет за собой повреждения зрительных нервов. Одной из основных причин, обусловливающих эти повреждения, является развитие трещин в стенке канала зрительного нерва. Еще Бергман указал на то обстоятельство, что при самой различной локализации перелома костей черепа трещины часто проходят через канал зрительного нерва. Это было подтверждено рядом других исследователей. Некоторое представление о частоте трещин в области канала зрительного нерва дают исследования Гелдера и Прингля. Гелдер, при 88 случаях переломов основания черепа, в 54 (60%) обнаружил переломы стенок канала зрительного нерва. Такая большая частота объясняется тем, что материал Гелдера является смешанным, он включает как огнестрельные ранения, так и тупую травму черепа. Значительно меньшие цифры приводит Прингл, исследовавший 174 черепа в случаях тупой травмы со смертельным исходом и обнаруживший при этом трещины канала зрительного нерва в 7,5%.

Причины, вызывающие повреждения зрительных нервов, могут быть весьма разнообразными. Особенно часто повреждения зрительных нервов наблюдаются при тупой травме лобной области. По сводной статистике Утгофа, такая локализация приходится на одну треть всех случаев травм черепа.

Трещины канала зрительного нерва бывают не только как прямое продолжение трещин, образующихся в других местах свода или основания черепа. Иногда они возникают на почве деформации черепа, когда вследствие травмы наступает изменение формы костного канала. В норме просвет канала является круглым, а в случае деформации он становится более или менее эллиптическим. При этом стенка канала ломается вдоль большой оси этого эллипса.

При тупой травме черепа наблюдаются застойные соски и атрофия зрительных нервов. Клиника возникающих при этом застойных сосков нами уже изложена в соответствующем разделе. Частота атрофии зрительных нервов, по литературным данным, составляет от 3 до 6,7%. Большинство авторов считает, что атрофия зрительных нервов возникает вследствие образования трещин в канале зрительного нерва. В пользу такого предположения говорят, во-первых, наблюдения над распространением трещин при переломах основания черепа и, во-вторых, та тесная связь, которая имеется между зрительным нервом и костными стенками канала. На большое значение трещин канала указывает М. М. Балтин, подтверждая свои доводы данными рентгеновского исследования. Ролле, Пофик и Леви (Rollet, Paufique, Levi), а также и Копп (Корр) обнаружили на рентгенограммах foramen opticum трещины во всех случаях атрофии зрительных нервов на почве тупой травмы черепа. По данным Балтина, трещины чаще всего локализуются в верхней и внутренней стенках канала. На рентгенограмме они обычно представляются в виде узких щелей или неровностей контуров foramen opticum. Выявление этих трещин часто представляет большие трудности и требует строгого соблюдения специальной рентгенологической методики исследования. Последняя обстоятельно изложена в руководстве Балтина по рентгенодиагностике и рентгенотерапии в офталмологии.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Если значение трещин канала зрительного нерва в генезе травматических атрофий не подлежит сомнению, то в отношении значения отдельных патогенетических факторов мнения еще расходятся. Большинство авторов непосредственной причиной развития атрофии считает механическое повреждение зрительного нерва. Мекендзи и Берлин описывают 2 случая, когда зрительный нерв был сдавлен смещенными костными осколками. Однако рентгеновское исследование показывает, что такой механизм повреждения наблюдается редко. Балтин в 8 случаях перелома канала зрительного нерва при травматических атрофиях наблюдал смещение костных осколков 2 раза. Ролле, Пофик и Леви из 10 случаев в 1 и Копп при исследовании 9 больных ни разу не наблюдали смещения костных осколков. Вильбранд и Зенгер объясняют развитие атрофии зрительного нерва надрывом или разрывом ствола нерва в области канала. По их мнению, этому способствует то обстоятельство, что твердая оболочка зрительного нерва одновременно является периостом стенки канала, а также и то, что от мягкой оболочки отходит разветвленная сеть соединительнотканных перекладин, вдающихся в ствол нерва. В образовавшийся надрыв нервной ткани в момент травмы под давлением нагнетается спинномозговая жидкость; это способствует дальнейшему расширению разрыва. В возникновении разрывов большое значение имеют также и индивидуальные особенности строения межвлагалищного пространства зрительного нерва. В одних случаях твердая и мягкая оболочки связаны между собой только тонкими соединительнотканными тяжами. В других случаях мягкая оболочка местами плотно сращена с твердой оболочкой. Эти сращения чаще встречаются в нижне-наружном квадранте. Характер развивающегося повреждения зрительного нерва в значительной мере зависит от того, проходит ли трещина через такое место, в котором имеются плотные сращения между твердой и мягкой оболочками, или попадает на тот участок, где их нет. Если трещина проходит через место, где имеется такое сращение, то возникает разрыв или надрыв зрительного нерва. В противном же случае возникает только кровотечение в межвлагалищное пространство.

Нам этот механизм возникновения травматической атрофии зрительного нерва кажется наиболее вероятным, так как он хорошо обоснован анатомическими взаимоотношениями между зрительным нервом и костной стенкой канала. Вместе с тем он дает возможность понять, почему не всякая трещина в области канала сопровождается развитием атрофии зрительного нерва.

Иную точку зрения высказывает Копп. Он считает, что перемещение костных осколков при переломах канала зрительного нерва слишком незначительно, чтобы вызвать механически перерыв нервных волокон. Причину развития атрофии зрительного нерва Копп усматривает в возникающих в результате травмы нарушениях кровообращения.

Клиника повреждения зрительного нерва при тупой травме черепа состоит в следующем. В большинстве случаев на стороне поражения непосредственно после травмы отмечается слепота при отсутствии каких-либо изменений со стороны глазного дна. Единственным объективным симптомом, подтверждающим наличие тяжелого повреждения зрительного нерва, является отсутствие прямой реакции зрачка на свет. Для подкрепления диагноза целесообразной является рентгенография foramen opticum, так как она может выявить наличие трещин в канале зрительного нерва. В дальнейшем присоединяются изменения со стороны соска зрительного нерва. Вначале развивается неотчетливое побледнение соска, оно постепенно прогрессирует, и в конечном итоге развивается картина простой атрофии зрительного нерва. Первые признаки атрофии обычно наступают через 12—14 дней, к концу первого или началу второго месяца атрофия бывает уже отчетливо выраженной. В подавляющем большинстве случаев повреждается зрительный нерв только на стороне травмы. Повреждение обоих зрительных нервов представляет собой редкое исключение. Слепота, наступившая непосредственно после травмы, обычно остается стационарной. Иногда впоследствии наступает некоторое восстановление остроты зрения.

В отличие от только что изложенного типичного течения иногда уже с первых дней после травмы наблюдается лишь небольшое понижение остроты зрения, которое большей частью остается стойким. Гораздо реже впоследствии может наступить как понижение, так и повышение остроты зрения. Как указывает Крюкман, иногда ухудшение зрения может наступить через много месяцев после травмы. Поэтому при травматических атрофиях с некоторым сохранением функций надо быть осторожным в отношении прогноза.

Причиной ухудшения остроты зрения через длительные сроки после травмы следует считать репаративные процессы, которые возникают в канале зрительного нерва на месте перелома. Образование костной мозоли при этом учитывать не приходится, так как последняя при переломах костной стенки орбиты образуется очень редко и преимущественно при трещинах более компактной наружной стенки орбиты. Поэтому наиболее вероятной причиной является сдавливание нерва в костном канале разрастающейся соединительной тканью.

Наблюдающееся иногда частичное восстановление функций может быть объяснено следующим образом. Как указывает Либрехт, при переломах основания черепа нередко наблюдаются кровоизлияния в межвлагалищные пространства зрительного нерва. Наряду с этим, в некоторых случаях обнаруживаются кровоизлияния и в самом веществе зрительного нерва, не находящиеся ни в какой связи со скоплениями крови в межвлагалищных пространствах. Кровоизлияния в зрительном нерве расположены непосредственно под мягкой оболочкой и отсюда распространяются в соединительнотканные перекладины, вдающиеся между отдельными пучками нервных волокон. В этих случаях наблюдающееся непосредственно после травмы понижение зрения зависит от двух причин: перерыва части нервных волокон, вызванного травмой, и сдавления сохранившихся волокон кровоизлияниями. Наступающее в дальнейшем частичное улучшение остроты зрения может быть обусловлено рассасыванием этих кровоизлияний. С другой стороны, организация кровоизлияний может иногда быть причиной дальнейшего ухудшения остроты зрения.

При атрофиях на почве тупой травмы черепа наблюдаются самые разнообразные изменения поля зрения. Утгоф в этом отношении приводит следующие данные. Концентрическое сужение поля зрения — 40%, гемианопсии и выпадение квадрантов — 30%, наличие только эксцентрических участков поля зрения —25%. Иногда отмечается также и развитие центральных скотом.

В свежих случаях повреждения зрительного нерва, пока еще нет четких атрофических изменений, имеет некоторый смысл назначение физиотерапии в виде диатермии и ионофореза иодистого калия для рассасывания кровоизлияний в зрительном нерве.

----

Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон