Описание

↑ Случай тяжелой контузии глаза на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии

Автор: В. П. Быков, М. В. Чекалова

ФГУ Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития РФ



Витреоретинальная хирургия в современной офтальмологии является неотъемлемой частью лечения при посттравматических изменениях стекловидного тела и сетчатки. В борьбе с такими последствиями травм глаза, как гемофтальм, отслойка сетчатки, повреждения внутриглазными инородными телами, эндофтальмиты, в настоящее время с большим процентом успеха выполняют операции на стекловидном теле и сетчатке.

Витреоретинальные вмешательства показаны и при других тяжелых глазных заболеваниях, в частности при осложнениях диабетической ретинопатии, особенно в ее пролиферативной стадии (при швартообразовании, тракционной отслойке сетчатки, образовании неоваскулярных мембран). Среди пациентов, страдающих сахарным диабетом более 10 лет, ретинопатия наблюдается в 100% случаев и является основной причиной слабовидения и слепоты при этом заболевании. Витреоретинальная хирургия в этих случаях является зачастую единственным шансом на сохранение зрительных функций глаза, его анатомических соотношений, препятствует дальнейшему развитию пролиферации.

Цель данного сообщения — продемонстрировать достаточно редкий случай успешного хирургического лечения тяжелой контузии глазного яблока в сочетании с пролиферативной диабетической ретинопатией.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Под нашим наблюдением находился пациент Т., 34 года, который поступил в отдел травматологии органа зрения ФГУ Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России в апреле 2009 г. с диагнозом "последствия тяжелой контузии левого глаза: организовавшийся гемофтальм, отслойка сетчатки (по данным эхографии), начальная травматическая катаракта, выраженная гипотония глазного яблока, перелом внутренней стенки левой орбиты". Тяжелой травме глаза сопутствовала пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз.

Из анамнеза известно, что молодой человек страдает сахарным диабетом 1-го типа более 25 лет, диабетической ретинопатией — около 10 лет. Несколько раз проводилась лазеркоагуляция сетчатки обоих глаз. Срок от момента травмы до поступления в стационар — около 4 мес. Со слов пациента, травма была следствием удара по левому глазу в январе 2009 г., после чего начало постепенно снижаться зрение. В глазном стационаре по месту жительства получал консервативное лечение. Следует отметить, что перед поступлением в наш институт пациент обращался в достаточно крупные офтальмологические центры, где был признан неоперабельным.

При поступлении зрение левого глаза было снижено до неправильной светопроекции. На правом глазу острота зрения составляла 0,4—0,5 н/к (не корригируется). Биомикроскопически в левом глазу обнаружены начальная осложненная катаракта, грубые помутнения в стекловидном теле, организовавшийся гемофтальм. Офтальмоскопия оказалась невозможной из-за грубых изменений в стекловидном теле. Отмечена выраженная гипотония глазного яблока. При офтальмоскопии правого глаза наблюдали диабетическую ангиоретинопатию с участками ишемии и неоваскуляризации, на периферии — следы лазеркоагуляции.

При ультразвуковом исследовании (В-сканировании) левого глаза выявлены грубые преретинальные помутнения в стекловидном теле, невысокая (2,4 мм) отслойка сетчатки в нижненаружном квадранте. На рентгенограмме черепа виден перелом внутренней стенки левой орбиты, что позволяет судить о силе удара.

На общей электроретинограмме левого глаза отмечено выраженное угнетение функциональных отделов сетчатки (амплитуда а-волны 23 мкВ, амплитуда Ь-волны 56 мкВ); в центральных отделах произошли изменения в меньшей степени [амплитуда ритмической электроретинографии (ЭРГ) с частотой 30 Гц—13 мкВ]. На электроретинограмме парного глаза наблюдали умеренное угнетение функциональной активности наружных и внутренних слоев сетчатки (амплитуда а-волны 34 мкВ, амплитуда b-волны 156 мкВ, амплитуда ритмической ЭРГ с частотой 30 Гц — 18 мкВ).

После обследования была проведена операция на левом глазу — задняя закрытая субтотальная витрэктомия с введением силиконового масла и криокоагуляцией склеры.

↑ Техника операции

После внутривенного наркоза и обычной подготовки была проведена закрытая витрэктомия в субтотальном объеме. Во время операции было практически невозможно отдифференцировать отслоенную сетчатку и новообразованные мембраны стекловидного тела, поэтому с большим трудом удалось "добраться" до сетчатки. Ни в одном из участков сетчатки не произошло самостоятельное отделение задней гиалоидной мембраны, характерное для таких травм и обычно наблюдаемое примерно через 2 нед после травмы.

Измененное стекловидное тело (организовавшийся гемофтальм, сгустки крови) было практически сращено с отслоенной сетчаткой, и после удаления витреофагом его центральной части расправление сетчатки не произошло. При осмотре глазного дна с фундус-линзой в нижней половине обнаружен разрыв сетчатки, который был локализован при помощи перфторорганического соединения (ПФОС) в количестве 1,5 мл, а также криокоагуляции склеры по краю разрыва и эндолазеркоагуляции в нижненаружном и нижневнутреннем квадрантах. Новообразованные мембраны и шварты были рассечены стилетом. Удаление эпиретинальных мембран и задней гиалоидной мембраны полноценно удалось осуществить только в центральной зоне сетчатки. После этого сетчатка была полностью расправлена введением в полость глаза 4 мл ПФОС, которое затем было заменено на 4,5 мл силиконового масла плотностью 5700.

В послеоперационном периоде пациенту проводили противовоспалительное, репаративное, десенсибилизирующее консервативное лечение.

На 7-е сутки после операции острота зрения левого глаза составляла 0,02 н/к. При биомикроскопии — роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок круглый, расположен в центре, начальная катаракта, в полости глаза силикон, рефлекс с глазного дна во всех отделах розовый.

Офтальмоскопически отмечено прилегание сетчатки во всех отделах, в том числе по краям разрыва. ВГД пальпаторно было в норме, при пальпации глазное яблоко безболезненно.

Тогда же проведенная общая ЭРГ продемонстрировала повышение функциональной активности сетчатки:

• амплитуда а-волны 28 мкВ (при поступлении 23 мкВ);

• амплитуда b-волны 82 мкВ (при поступлении 56 мкВ);

• амплитуда ритмической ЭРГ с частотой 30 Гц — 16 мкВ (при поступлении 13 мкВ).

Затем была проведена паттерн-ЭРГ по стандартам 1SCEV, на которой было отмечено снижение амплитуды ответа Р50, свидетельствующее об изменениях в макулярной области сетчатки левого и правого (в меньшей степени) глаза (рис. 1). На мультифокальной ЭРГ было выявлено небольшое снижение ретинального ответа (амплитуда P1) в fovea правого глаза, значительное угнетение плотности ретинального ответа в fovea левого глаза (рис. 2, а, б).




Через 1,5 мес силиконовое масло в полости глаза было заменено сбалансированным солевым раствором (BSS). Острота зрения левого глаза через 1,5 мес составляла 0,04 н/к.

Исследование через 6 мес показало повышение остроты зрения левого глаза до 0,08 н/к. При биомикроскопии обнаружена начальная катаракта. При осмотре глазного дна отслойка сетчатки не выявлена, не отмечено развитие новых эпиретинальных мембран. ВГД было в пределах нормы (19 мм рт. ст.).

Электрофизиологические показатели через 6 мес: а-волна общей ЭРГ 32 мкВ, b-волна общей ЭРГ 102 мкВ, ритмическая ЭРГ с частотой 30 Гц — 16 мкВ, что говорит об умеренном угнетении функциональной активности наружных и внутренних слоев сетчатки. В то же время было отмечено повышение показателей, в частности амплитуды b-волны на 46%, после первого исследования (рис. 3).



Показатели паттерн-ЭРГ в сравнении с предыдущим исследованием не изменились. На мультифокальной ЭРГ через 6 мес было выявлено небольшое снижение ретинального ответа в fovea правого глаза, значительное снижение плотности ретинального ответа в fovea левого глаза. В то же время отмечено незначительное повышение показателей по сравнению с результатами предыдущего исследования.

Таким образом, повышение показателей ЭФИ говорит о том, что витреоретинальные вмешательства являются патогенетически обоснованными.

↑ Заключение

Представленный случай демонстрирует, что сочетание последствий тяжелой травмы глаза с последствиями пролиферативной диабетической ретинопатии не может быть абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению и в отдельных случаях позволяет добиться не только органосохранного, но и функционального эффекта.

---

Статья из журнала: Вестник Офтальмологии | Том 128. №2 2011