Ультразвуковая хирургия катаракты - факоэмульсификация. Азнабаев Б.М.

 

Автор: Азнабаев Б.М.

Год: 2005

Издательство: Август Борг

Формат: PDF

Качество: Электронная книга

Количество страниц: 137

Описание

Азнабаев Булат Маратович - проф. доктор мед. наук, заведующий кафедрой офтальмологии с курсом оториноларингологии ИПО Башкирского государственного медицинского университета.

В книге освещены основные аспекты ультразвуковой хирургии катаракты.

Представлены устройство и физические принципы работы факоэмульсификаторов, критерии подбора пациентов, хирургическая техника, профилактика и борьба с осложнениями.

Рекомендуется для офтальмологов.

В книге 281 иллюстрация. 2 табл.

Рецензент: проф., доктор мед. наук К. Б. Першин.

↑ История Ультразвуковой Факоэмульсификации

Ультразвуковая факоэмульсификация операция удаления хрусталика через малый разрез при помощи низкочастотного ультразвука - была предложена в 60-х гг. прошлого века американским офтальмологом Charles D. Kelman (23.05.1930 - 01.06.2004).

Известно, что идея использования ультразвуковой энергии для разрушения хрусталика пришла к C.D.Kelman во время его визита к стоматологу, где ультразвук использовался для чистки зубов. Понадобилась немалая настойчивость и удача для воплощения идеи в реальность.

В 1967 г. Kelman опубликовал сообщение в Amencan Journal of Ophthalmology «Phacoemulsification and aspiration. A new technique of cataract removal. A preliminary report» [110] о новой технике удаления катаракты при помощи низкочастотного ультразвука в эксперименте на глазах животных.

Прошло несколько лет со времени изобретения операции, прежде чем факоэмульсификация была внедрена в практику.

Первая модель факоэмульсификатора, разработанная Kelman совместно с фирмой «Cavitron» (ирригационно-аспирационная система факоэмульсификации Cavitron - Kelman - прообраз современных факомашин); была запатентована в 1971 г.

Она состояла из электронного блока-генератора ультразвуковой энергии (частота 40 кГц) и никелевого пьезопреобразователя со сменными иглами с каналами для ирригации и аспирации.

Следующий аппарат «Sparta» (фирма BMJ. США), где использовался низкочастотный ультразвук, был разработан L J. Girard [103] и предназначался как для экстракции катаракты, так и для операций на стекловидном теле.

Отечественные разработки представил ультразвуковой аппарат УЗХ-Ф-04-0. предложенный в 1980 г. Л.В. Коссовским и соавт. [56]. Он предполагался к использованию как для факоэмульсификации, так и для ультразвуковой витрэктомии.

Современные факомашины, как и оригинальная модель Kelman, состоят из электромагнитного генератора с подключенной к нему рукояткой с титановой иглой, которая колеблется в продольном направлении на ультразвуковых частотах. Факоигла разрушает хрусталик на фрагменты, которые затем аспирируются через центральное отверстие в игле за счет присасывающего действия насоса. Успех операции во многом зависит от равновесия между процессами аспирации катарактальных масс и ирригации.

Баланс между притоком и оттоком жидкости гарантирует поддержание пространств в переднем сегменте глаза.

Следует отметить, что далеко не сразу изобретение С. D. Kelman было принято всерьез.

Ко времени изобретения факоэмульсификации наиболее популярной техникой удаления катаракты была криоэкстракция, интраокулярные линзы имплантировали редко, и коррекция афакии по существу заключалась в назначении очковых линз.

Факоэмульсификация же меняла все каноны. Предполагалось широкое внедрение микрохирургии (т.е. операций под увеличением операционного микроскопа) и. что особенно важно, внедрение малых разрезов.

Рассмотрим вкратце историю ультразвуковой хирургии катаракты.

↑ 60-е гг. XX века. Начало

Первые операции C.D.Kelman провел на 200 трупных глазах. 40 глазах кошек и 30 - собак, а затем выполнил факоэмульсификацию у 2 пациентов со слепыми глазами.

Техника факоэмульсификации по методике C.D. Kelman[108] заключалась в следующем. На 12 часах выкраивался коньюнктивальный лоскут треугольной формы, основанием к лимбу. Разрез по лимбу осуществлялся в меридиане 12 часов длиной 2.5-3 мм. Переднюю камеру заполняли стерильным воздухом. Цистотомом широко вскрывали переднюю капсулу хрусталика надрезами в виде «елочки» и удаляли капсульным пинцетом. Ядро хрусталика цистотомом вывихивали в переднюю камеру. Факоэмульсификация выполнялась мономануально осторожными движениями ультразвуковой иглы по ядру хрусталика. Остатки хрусталиковых масс удалялись ирригационно-аспирационным инструментом. Поверхность задней капсулы хрусталика зачищали специальной канюлей. Разрез роговицы герметизировали одним швом, на конъюнктиву накладывали непрерывный шов. Основой успеха операции были хорошо расширенный зрачок и капсулотомическое отверстие, позволяющее переместить ядро из капсульного мешка в переднюю камеру.

 1973 году C. D. Kelman опубликовал данные о результатах 500 факоэмульсификаций катаракты, выполненных в клинике [111]. Остроты зрения 0,5 и выше удалось достичь почти в 90 % случаев, а количество послеоперационных осложнений было значительно меньше по сравнению с интра-капсулярной экстракцией катаракты.

Успешные результаты операций C.D.Kelman вызвали огромный интерес офтальмохирургов к факоэмульсификации.

↑ 70-е гг. XX века. Из передней камеры в плоскость зрачка и заднюю камеру

Эмульсификация ядра в передней камере в непосредственном контакте с эндотелием роговицы, а также отсутствие эффективных вископротекторов приводили к огромной потере эндотелиальных клеток. Отек роговицы и довольно часто встречающиеся трудности выведения ядра в переднюю камеру предопределили поиск новых методик факоэмульсификации.

Были предложены техники факоэмульсификации в плоскости зрачка и в задней камере (J.M.Emery. R.P. Kratz, J.H. Little. D.R. Sinskey) [92. 116, 119. 141]. Их целью было переместить основные манипуляции факонаконечником дальше от эндотелиального слоя, чтобы защитить роговицу и обеспечить быстрое восстановление зрения.

Отечественные офтальмологи также внесли вклад в развитие и популяризацию метода факоэмульсификации катаракты в 70-х годах XX века (С.Н.Федоров. М.М. Краснов. В.Е. Бочаров. В.К. Зуев, Э.В.Егорова. Р.А. Гундорова и др.) [73. 57. 58. 36. 53. 47. 48. 42. 43].

↑ 80-е гг. XX века. Капсулорексис - фундаментальный принцип факоэмульсификации

Изобретение капсулорексиса H. Gimbel и T. Neuhann [101, 126] вызвало новую эру в хирургии катаракты малых разрезов и сыграло определяющую роль в развитии новых техник факоэмульсификации, разработке складывающихся интраокулярных линз и устройств для их имплантации.

С целью удаления ядра из капсульной сумки через относительно небольшой капсулорексис были предложены методики разделения ядра на фрагменты путем вырезания борозд (H. Gimbel «Divide and Conquer». 1986 г. [99]; J. Shepherd «In situ fracture». 1989 г. [140]).

Основным новшеством явился бимануальный механический разлом ядра надавливанием на стенки борозд, позволяющий значительно снизить использование ультразвука.

Стремление к поддержанию нормальной глубины передней камеры во время операции и герметизации разреза без помощи швов привело к созданию клапанных самогерметизирующихся разрезов.

Для мобилизации ядра в капсульном мешке и облегчения процесса разделения ядра стала широко использоваться гидродиссекция и гидроделинеация [93].

↑ 90-е гг. XX века. Период снижения ультразвуковой энергии

В этот период дальнейшее развитие получили методики разделения ядра на фрагменты для уменьшения мощности и экспозиции ультразвукового воздействия, снижения риска повреждения цинновых связок и задней капсулы. Улучшилась аппаратура для факоэмульсификации. появились режимы модуляции ультразвуковой энергии в виде импульсного и вспышечного режимов.

Предложены методики раскола ядра (chopping), подразумевающие не ультразвуковое, а механическое разделение. K. Nagahara описал т. н. горизонтальный раскол, при котором факоигла внедряется в ядро на высоком вакууме, а специальный инструмент (чоппер), помещенный у экватора, осуществляет раскол ядра, двигаясь навстречу факоигле [125]. Появилось множество модификаций этой методики vertical chop, quick chop и др. [151.107]. Каждая из них имеет свои преимущества и недостатки, однако основной целью остается снижение общего количества ультразвуковой энергии, затрачиваемой на эмульсификацию.

Некоторые хирурги предпочитают смешанную методику, при которой сначала разделяют ядро на 2 половины путем образования борозды при помощи ультразвука, а затем механически раскалывают фрагменты. Эту методику «Stop and chop» предложил в 1993 г. P. Koch [113].

↑ 2000-е. Время альтернативных видов энергии и дальнейшего снижения ультразвуковой энергии

Последние разработки факоэмульсификаторов были направлены на повышение эффективности работы ультразвука. Так появились режимы модуляции ультразвука «ультрапульс» или «гиперпульс».

При этом снизилась не только экспозиция ультразвука при операции, но и уменьшилось нагревание факоиглы. Это позволило предложить технологию микрофакоэмульсификации (бимануальной факоэмульсификации), при которой хрусталик удаляется через 2 микроразреза (менее 2 мм), при этом инфузия раствора обеспечивается через отдельный ирригационный инструмент, совмещенный с чоппером или шпателем, а факоэмульсификация и аспирация выполняются т.н. «обнаженной» факоиглой. т.е. без ирригационной силиконовой манжеты.

Весомый вклад в формирование современных взглядов на факоэмульсификацию внесли отечественные офтальмохирурги - Б.Э.Малюгин. К.Б. Першин. М.Е. Коновалов, Ю.В. Тахтаев и др. [59. 64. 29. 69].

В настоящее время продолжают развиваться и альтернативные энергетические методы хирургии катаракты: лазерная, звуковая эмульсификация, разрушение ядра при помощи сверхтонкой струи жидкости.

Новые возможности современных факомашин, последние разработки микрохирургической техники значительно расширили показания к факоэмульсификации и улучшили клинико-функциональные результаты.

В клиниках экономически развитых стран этот метод занимает преобладающую позицию.

История факоэмульсификации продолжается...

Снимки (скриншоты) книги

 

 

 

 

Купить или скачать книгу

Все файлы на сайте, прежде чем выкладываются, проверяются на вирусы. Поэтому мы даем 100% гарантию чистоты файлов.

Нажмите на ссылку ниже, чтобы скачать книгу: