Ѕрови и веки │ „асть 2

+ -
0
Ѕрови и веки │ „асть 2

 онъюнктива века и глазного €блока



 онъюнктива (tunica conjunctiva palpebrum el bulbaris) представл€ет собой хорошо васкул€ризованную, прозрачную слизистую оболочку, покрывающую переднюю поверхность глаза (бульбарна€ конъюнктива) и заднюю поверхность верхнего и нижнего век. —редн€€ толщина ее пор€дка 0,3 мм. ѕоверхностный слой конъюнктивы, конъюнктивальный эпителий, непрерывен с эпидермисом кожи век. Ќа глазном €блоке конъюнктива завершаетс€ вблизи роговой оболочки, постепенно превраща€сь в роговичный эпителий. »менно конъюнктива обеспечивает слизистый компонент, необходимый дл€ стабилизации слезной пленки, покрывающей роговую оболочку.

ќдной из наиболее важных функций конъюнктивы €вл€етс€ защитна€ функци€. Ёта функци€ обеспечиваетс€ четырьм€ особенност€ми ее строени€:

  • конъюнктива содержит исключительно большое количество кровеносных сосудов;

  • конъюнктива обильно инфильтрирована клеточными элементами, способными инициировать защитную воспалительную реакцию и участвовать в ней;

  • конъюнктива насыщена иммунокомпетентными клетками, осуществл€ющими синтез иммуноглобулинов;

  • конъюнктива обладает определенными структурными особенност€ми (наличие микроворсинок) и особенност€ми метаболизма (исключительно высока€ активность ферментов), что позвол€ют этой ткани захватывать и нейтрализовать инородные частицы (включа€ бактерии и вирусы).


 онъюнктива представл€ет большую ценность дл€ офтальмохирурга. ¬озможность свободного перемещени€ конъюнктивы, а также ее быстрое приживление успешно используютс€ в р€де оперативных вмешательств.  онъюнктивальный лоскут, помещенный на пораженную поверхность инфицированной или обожженной роговой оболочки, значительно ускор€ет процесс заживлени€ и сохран€ет целостность роговицы.

— диагностической целью используют свойство конъюнктивы структурно измен€тьс€ при многих системных заболевани€х. Ќапример, патогномоничные признаки вы€вл€ютс€ при серповидноклеточной анемии, желтизна склеры может быть первым признаком желтухи, определенные изменени€ вы€вл€ютс€ при охронозе, п€тно Ѕитота по€вл€етс€ в конъюнктиве при витаминной недостаточности и типичные кристаллические отложени€ присутствует в конъюнктиве при цистинозе.

¬ажным преимуществом конъюнктивы €вл€етс€ то, что ее легко получить путем биопсии без каких-либо технических сложностей. ѕри этом фактически отсутствует потер€ целостности ткани конъюнктивы.

”читыва€ столь важные функции конъюнктивы, мы более подробно остановимс€ на ее структурной организации. «десь же мы опишем как конъюнктиву века, так и бульбарную конъюнктиву, т. е. конъюнктиву, покрывающую глазное €блоко.

 онъюнктива, как было указано выше, покрывает заднюю поверхность века, а затем переходит на глазное €блоко (бульбарна€ конъюнктива), образу€ конъюнктивальный мешок (saccus conjimctivalis). –азличные отделы конъюнктивальной полости приведены на рис. 2.3.20 и 2.3.21.



–ис. 2.3.20. јнатомические отделы конъюнктивы: 1 - бульбарна€ конъюнктива (а - перикорнеальна€ часть (приращена к теноновой капсуле); бЧ бульбарна€ часть); 2 Ч свод; 3Чпальпебральна€ конъюнктива (а Ч маргинальна€ часть; бЧ тарзальна€ часть; в Ч глазнична€ часть); 4 Ч подконъюнктивальное пространство; 5 Ч эписклеральное пространство; 6 Ч мышца ћюллера; 7 Ч мышца, поднимающа€ верхнее веко; 8 Ч верхн€€ пр€ма€ мышца




–ис. 2.3.21. –азмеры конъюнктивального мешка: а Ч размеры (мм) конъюнктивального мешка, измеренные от кра€ век при открытых веках; б Ч размеры (мм) конъюнктивального мешка, измеренные от лимба при диаметре роговой оболочки 12 мм


 ак указано выше, конъюнктиву, покрывающую веко, раздел€ют на
  • маргинальную часть (по краю века),
  • тарзальную (соответствует проекции тарзальной пластинки)
  • и глазничную.
¬се эти участки несколько отличаютс€ по строению и отношению к окружающим ткан€м.

ѕри переходе конъюнктивы с века на глазное €блоко образуютс€ конъюнктивальные своды Ч верхний и нижний (fornix conjunctivae superior et inferior).   конъюнктиве верхнего свода прикрепл€етс€ мышца ћюллера, что происходит непосредственно над хр€щевой пластинкой.

ѕрот€женность конъюнктивы верхнего века при открытых глазах равн€етс€ примерно 13 мм, а при закрытых Ч 20Ч25 мм (рис. 2.3.21). ¬ысота конъюнктивы верхнего века, соответствующа€ проекции хр€щевой пластинки (тарзальна€ часть), равна 10 мм. ”длинение конъюнктивы при мигании на 10 мм возможно благодар€ способности конъюнктивы к раст€жению, что обеспечивает посто€нное покрытие глазного €блока конъюнктивой.

¬ерхний свод конъюнктивы довольно строго фиксирован, что св€зано с наличием подвешивающей св€зки. —остоит св€зка из мышечной и фиброзной тканей, а исходит она из места соединени€ леватора верхнего века с верхней пр€мой мышцей глаза.

ѕоскольку нижнее веко при закрытии поднимаетс€ незначительно, глубина нижнего свода равн€етс€ всего 9Ч10 мм (рис. 2.3.21). Ќижний свод св€зан с перимизиумом нижней косой мышцы при помощи поддерживающей св€зки нижнего свода.

Ќа медиальной стороне свод замещен слезным м€сцом и полулунной складкой (рис. 2.3.22).



–ис. 2.3.22. —лезное м€сцо (а) и полулунна€ складка (б) (стрелки)


Ѕольша€ часть пальпебрального кра€ век покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием (рис. 2.3.23).



–ис. 2.3.23. ћикроскопическое строение конъюнктивы: а Ч конъюнктива века (1 Ч строма роговой оболочки; 2 Ч эпителий роговой оболочки; 3 Ч конъюнктивальный эпителий века); бЧконъюнктива верхнего свода (1 Ч эпителиальна€ выстилка; 2 Ч добавочные слезные железы  раузе; 3 Ч кровеносные сосуды); в Ч конъюнктива глаза вблизи лимба (1 Ч конъюнктивальный эпителий; 2Чподэпителиальна€ соединительна€ ткань, содержаща€ кровеносные сосуды и инфильтрированна€ лимфоцитами; 3 Ч тенонова капсула)


Ѕазальный слой эпителиальных клеток конъюнктивы цилиндрической формы, а поверхностный Ч плоский. ѕо направлению к конъюнктивальному мешку плоские клетки постепенно замещаютс€ цилиндрическими и кубическими клетками. ѕри этом число клеточных слоев также уменьшаетс€.

Ёпителий конъюнктивы верхнего века двухслойный. ѕри этом базальный слой клеток имеет кубическую форму. ¬ области сводов по€вл€етс€ третий клеточный слой.  онъюнктивальный эпителий нижнего века состоит из трех или четырех слоев эпителиоцитов.

ѕоверхностный слой конъюнктивальных клеток покрыт гликокаликсом, положительно окрашивающимс€ при гистохимическом вы€влении гликопротеидов.

ѕо мере распространени€ от сводов к лимбу в конъюнктиве уменьшаетс€ количество желез. »счезают клетки кубической формы. ”величиваетс€ число плоских неороговевающих клеток. ¬ области лимба эпителий многослойный. ѕреобладают мелкие клетки цилиндрической или кубической формы с небольшим ободком цитоплазмы и гиперхромными €драми. ¬ этой области эпителиальные клетки нередко содержат зерна меланина.

”льтраструктурно в конъюнктивальном эпителии между клетками определ€ютс€ десмосомы. Ѕазальные клетки содержат большие электронноплотные €дра, окруженные перинуклеарным Ђореоломї, свободным от органоидов.

Ѕазальна€ часть клеток прилегает к волнообразной базальной пластинке и прикрепл€етс€ к ней при помощи полудесмосом.  оличество полуцесмосом в области лимба меньше (14,9±3,5%), чем в центре роговой оболочки (27,9 + 9,2%).

–едко обнаруживаютс€ митохондрии, шероховатый эндоплазматический ретикулум и аппарат √ольджи. ћитозы также редки. ѕлотность клеток конъюнктивы падает с возрастом. ” 20-летних людей плотность клеток в два раза выше, чем у 80-летних.

ћежду поверхностными клетками обнаруживаютс€ межклеточные контакты типа запирающих пластинок, десмосом. Ќаличие этих межклеточных контактов обеспечивает полу-проницаемость конъюнктивального эпители€. ѕри этом свободно проникают через него молекулы, растворимые в липидах, и затрудн€етс€ продвижение водорастворимых молекул и ионов.

–астрова€ электронна€ микроскопи€ вы€вл€ет поверхностные эпителиальные клетки гексагональной формы с центрально расположенным €дром (рис. 2.3.24).



–ис. 2.3.24. —канирующа€ электронна€ микроскопи€ поверхности конъюнктивы: а Ч видны полигональные поверхностные клетки, площадь которых равна 46,9 мкм2; бЧмногочисленные микроворсинки на апикальной поверхности клеток; вЧскладчатость конъюнктивального эпители€. —реди эпителиальных клеток видны бокаловидные клетки (звездочка); г большее увеличение предыдущего рисунка. ¬идны бокаловидные клетки на различных стади€х секреции. ѕеред началом секреции поверхность бокаловидной клетки содержит многочисленные микроворсинки, которые исчезают при накоплении клеткой секрета и его высвобождении на поверхность


Ўирина клеток колеблетс€ от 3 до 20 мкм в области лимба и от 6 до 10 мкм в области хр€ща века. јпикальна€ поверхность клеток содержит многочисленные микроворсинки и в меньшем количестве микроскладки. ѕокрывает клетки слой слизи, более выраженный у молодых. ћикроворсинки имеют высоту 0,5Ч1,0 мкм и толщину 0,5 мкм. ѕромежуток между микроворсинками равен 0,5Ч1,0 мкм.
ћикроскладки иногда сливаютс€ с ворсинками. ƒлина их достигает 3 мкм.

»знутри в микроворсинку проникают актиновые микрофиламенты, выполн€ющие сократительную функцию.

÷итоплазма поверхностных клеток содержит многочисленные микропузырьки диаметром 0,4Ч0,8 мкм. —одержат они мукопротеины. „исло микропузырьков увеличиваетс€ при вирусном катаральном воспалении, аллергической реакции при ношении контактных линз, после денервации глазного €блока.

 онъюнктива содержит большое количество бокаловидных клеток (рис. 2.3.24). Ѕолее подробно о бокаловидных клетках будет изложено несколько ниже. «десь имеет смысл лишь указать, что муцины, выдел€емые бокаловидными клетками, отличаютс€ от муцинов других эпителиев.

Ёпителиальное покрытие глазного €блока, особенно вблизи лимба, довольно существенно отличаетс€ от конъюнктивы век. ¬ области лимба конъюнктива состоит примерно из 10 слоев эпителиальных клеток. ѕри этом формируютс€ так называемые лимбальные Ђбугоркиї в виде Ђпалисадаї (рис. 2.3.25, 2.3.26).



–ис. 2.3.25. ѕоперечный срез в области лимба: 1- Ђпалисадыї; 2 - интерпалисады, содержащие сосуды, нервы и лимфоциты; 3 Ч кровеносный сосуд. ¬идны палисады, характеризующиес€ погружением многослойного плоского эпители€ в строму. —оединительнотканные сосочки (интерпалисады) содержат кровеносный сосуд, исход€щий из пресклеральной сосудистой системы




–ис. 2.3.26.  ровеносные сосуды бульбарной конъюнктивы, конъюнктивы лимбальной области и схема Ђпалисадовї ‘огта: а - эписклеральные и конъюнктивальные сосуды. ¬идны крупные с извилистым ходом передние ресничные артерии (большие стрелки) и тонкие эписклеральные и конъюнктивальные вены (маленькие стрелки) (no Shields, 1997); бЧ введение индийской туши в переднюю камеру глаза. ¬ы€вл€ютс€ эписклеральные (большие стрелки) и конъюнктивальные вены (маленькие стрелки), исход€щие из вод€ной вены (no Shields, 1997); в Ч флюоресцентна€ ангиограмма лимбальной области, вы€вл€юща€ краевые сосудистые дуги и короткие сегменты сосудов, исход€щих из Ђпалисадї (по Graves, 1934); г Ч схема верхней части лимбальной области, иллюстрирующа€ взаимоотношение между лимбом, Ђпалисадамиї ‘огта и пальцеподобными радиальными отростками (по ¬rоn, 1973)


ќписаны подобные образовани€ ‘огтом, в св€зи с чем и получили его им€.   этим Ђпалисадамї подход€т отдельные сосудистые петли, распростран€ющиес€ в подслизистой соединительной ткани и €вл€ющиес€ ветв€ми эписклеральных артерий (рис. 2.3.27).



–ис. 2.3.27. —хематическое изображение строени€ перикор-неальной сосудистой арки и Ђпалисадї ‘огта (по Alvarado, Veddell, 1971): 1 Ч передн€€ реснична€ артери€; 2 Ч эписклеральные артерии; 3 Ч периферическа€ арка; 4 Ч граница прерывани€ боуменова сло€ вблизи лимба; 5Чэписклеральна€ венозна€ сеть; 6Члимфатические сосуды конъюнктивы (зеленый цвет)


ќни четко вы€вл€ютс€ при исследовании в щелевой лампе и при флюоресцентной ангиографии. ѕомимо кровеносных сосудов в Ђпалисадахї определ€ютс€ нервные окончани€, лимфоциты. ѕодобна€ структурна€ организаци€ указывает на исключительно высокий метаболизм этих участков конъюнктивы, их высокую чувствительность. »менно эпителиальные клетки, расположенные в зоне Ђпалисадаї, обеспечивают роговую оболочку камбиальными клетками в посттравматическом периоде.

Ѕокаловидные клетки конъюнктивы



Ќа прот€жении всей конъюнктивы обнаруживаютс€ бокаловидные клетки (рис. 2.3.24, 2.3.28).



–ис. 2.3.28. ћикроскопическое строение бокаловидных клеток: а Ч светооптическа€ микроскопи€ конъюнктивы. ¬идны многочисленные бокаловидные клетки (стрелки); б- трансмиссионна€ электронна€ микроскопи€ бокаловидных клеток. ¬идны секреторные гранулы и многочисленные микроворсинки на апикальной поверхности клеток


ќсобенно многочисленны они в области полулунной складки. Ќаибольша€ их плотность вы€вл€етс€ с назальной стороны, а наименьша€ Ч в верхнем височном своде (рис. 2.3.29).



–ис. 2.3.29. —хема распределени€ железистых образований конъюнктивы (по Kessing, 1986): а Ч схема распределени€ бокаловидных клеток. ѕравый глаз с полулунной складкой и добавочными слезными железами  раузе в верхнем и нижнем сводах конъюнктивы, отмеченные пунктирной линией. “арзальный край также отмечен пунктирной линией; б Ч схема распределени€ крипт на правом глазном €блоке; в Ч схема распределени€ внутриэпителиальных слизистых крипт на правом глазном €блоке


ќтсутствуют они в месте соединени€ конъюнктивы и кожи века по краю века.

Ѕокаловидные клетки синтезируют муцины, поступающие в слезу и необходимые дл€ увлажнени€ поверхности глаза.

Ѕокаловидные клетки €вл€ютс€ специализированными клетками базального сло€ конъюнктивального эпители€. –асполагаютс€ они на базальной мембране.  летки круглой или овальной формы. Ўирина их 10Ч20 мкм.

Ёлектронномикроскопически вы€вл€етс€ плотное €дро, расположенное в базальной части клетки. ÷итоплазма содержит шероховатую эндоплазматическую сеть, митохондрии и хорошо развитый аппарат √ольджи. —оедин€ютс€ они с соседними эпителиальными клетками при помощи десмосом.

÷итоплазма бокаловидных клеток насыщена секреторными гранулами диаметром 0,4Ч 10,0 нм. Ќаиболее крупные гранулы располагаютс€ в апикальной части клетки. √ранулы положительно гистохимически окрашиваютс€ при вы€влении пероксидазы. ¬ тот момент, когда апикальна€ часть клетки достигает поверхности конъюнктивы, по€вл€ютс€ многочисленные микроворсинки, которые затем постепенно исчезают, по мере увеличени€ объема клетки. ¬ конечном счете, происходит разрыв плазматической мембраны. »менно таким образом секреторные гранулы высвобождаютс€ и распредел€ютс€ по конъюнктивальной поверхности.

—интезированна€ и выделенна€ на поверхность слизь формирует своеобразную сеть. Ёта сеть способствует захвату и фиксации чужеродных тел и бактерий. ¬о врем€ мигани€ сеть разрушаетс€, муцины перемещаютс€ к медиальному краю глаза, где и высыхают на поверхности кожи. ¬ состав секретируемых муцинов в большом количестве входит сиаломуцин.

— возрастом количество бокаловидных клеток уменьшаетс€. —опровождаетс€ этот процесс по€влением в конъюнктивальном эпителии гиалиновых телец (у 25% лиц пожилого возраста), представл€ющих собой не что иное, как вырождающиес€ бокаловидные клетки.

”меньшение плотности бокаловидных клеток наблюдаетс€ также при р€де заболеваний, например синдроме —тивенсаЧƒжонсона, пемфикоиде, щелочном ожоге. ” больных сухим кератитом, даже при избытке слизи, также имеетс€ относительное уменьшение плотности бокаловидных клеток.

”силение продукции слизи отмечаетс€ при лагофтальме и блефарите. — другой стороны, ее уменьшение было св€зано с пемфикоидом и инфекционным конъюнктивитом.

–анее бокаловидные клетки рассматривали терминальной стадией дифференциации клеток с голокринным типом секреции. ¬ насто€щее врем€ считают, что они относ€тс€ к апокринным железам, способным к пролиферации.

¬озникают бокаловидные клетки путем дифференциации базальных эпителиоцитов конъюнктивы. „астично дифференцированна€ бокаловидна€ клетка перемещаетс€ к поверхности, где она и выдел€ет слизистый секрет. ѕроцесс дифференциации базального эпителиоцита в бокаловидную клетку длитс€ приблизительно от 3 до 6 дней.

ƒругим важным источником муцинов, помимо бокаловидных клеток, €вл€ютс€ сами эпителиальные клетки конъюнктивы. Ёлектронномикроскопически показано наличие в цитоплазме поверхностных эпителиоцитов многочисленных маленьких гранул, окрашивающихс€ на мукополисахариды. Ёпителиальные муцины, веро€тно, покрывают у некоторых больных кератопротез. ѕодобна€ слизь присутствует при развитии сосочковой гипертрофии верхней тарзальной конъюнктивы в результате длительного ношени€ контактной линзы или протеза глаза. ѕо всей видимости, конъюнктивальные эпителиоциты продуцируют слизь при заболевани€х, сопровождающихс€ снижением плотности бокаловидных клеток.   таким заболевани€м относ€т сухой кератит, синдром —тивенсаЧƒжонсона и пемфикоид.

 рипты конъюнктивы



¬ конъюнктиве описаны различные слизистые крипты. ќни более распространены (крипты ’енле (Henle) в верхнем веке.  рипты имеют трубчатое строение (рис. 2.3.30).



–ис. 2.3.30.  рипты конъюнктивы, состо€щие из бокаловидных клеток


ƒиаметр их просвета равен 15Ч30 мкм. ¬ них можно обнаружить бокаловидные клетки. Ѕольшинство исследователей рассматривают крипты как рудиментарные добавочные слезные железы.

 о второму типу крипт относ€тс€ интраэпителиальные слизистые крипты. —осто€т они из скоплени€ бокаловидных клеток, расположенных вокруг центрального просвета, диаметр которого равен примерно 50 мкм. Ёти крипты преобладают в нижнем своде и на складке. ѕлотность крипт равна 10Ч100 крипт на 20 мм2. »х число увеличиваетс€ при хроническом воспалении, а уменьшаетс€ при Ђсухом глазеї и дефиците витаминов.

∆елезы конъюнктивы



∆елезы (glcmdulae conjimctivales), €вл€ющиес€ производными конъюнктивы, Ч ее важный элемент.   ним относ€тс€ железы  раузе (Krause) и ¬ольфринга (Wolfring).

Ѕольша€ часть желез  раузе (добавочные слезные железы) (приблизительно 42) лежит в глубокой субконъюнктивальной ткани верхнего свода между пальпебральной частью слезной железы и хр€щевой пластинкой. ¬ нижнем своде их значительно меньше (6Ч8). ѕротоки желез объедин€ютс€ и открываютс€ в свод конъюнктивы. ∆елезы  раузе интенсивно иннервированы.

”льтраструктрные исследовани€ вы€вили, что строение желез  раузе идентично строению большой слезной железы. ¬ св€зи с этим €сен источник развити€ плеоморфных аденом века, идентичных аналогичным опухол€м слезной железы.

Ќеобходимо помнить о железах  раузе при проведении оперативных вмешательств в области верхней границы хр€щевой пластинки (операции по поводу птоза), поскольку неосторожное иссечение добавочных слезных желез может завершитьс€ развитием сухого кератоконъюнктивита.

∆елезы ¬ольфринга также относ€тс€ к добавочным слезным железам. ќни значительно большего размера, чем железы  раузе, и обнаруживаютс€ в области верхней хр€щевой пластинки в количестве от 2 до 5. ¬ области нижней хр€щевой пластинки их только 1Ч2. ¬ыводные протоки этих желез выстланы кубическими клетками, подобными конъюнктивальному эпителию. Ќа эпителий конъюнктивы эти протоки и открываютс€.

Ђ∆елезы ’енлеї не €вл€ютс€ железами. ќни представл€ют собой сгибы слизистой оболочки на границе свода и тарзальной пластинки. ∆елез ћанца (Manz), обнаруживаемых в области лимба у некоторых животных, у человека нет.

Ёпителиальные кисты конъюнктивы



¬ норме в конъюнктиве обнаруживаютс€ эпителиальные кисты. –азличают подэпителиальные и внутриэпителиальные кисты. ¬нутриэпителиальные кисты, состо€щие из кистозных скоплений бокаловидных клеток, обнаруживаютс€ исключительно в верхней части бульбарной конъюнктивы. ѕодэпителиальные кисты чаще встречаютс€ в полулунной складке.

 исты могут быть единичными или объедин€тьс€ в группы. ѕри этом изолированные кисты чаще видны в верхнем и нижнем сводах, а поликистозные образовани€ располагаютс€, главным образом, в верхнем своде конъюнктивы.  ак внутри-, так и подэпителиальные кисты синтезируют слизь.

ќтносительно причин возникновени€ и функционального значени€ кист конъюнктивы существуют различные мнени€. Ќекоторые исследователи считают, что кисты €вл€ютс€ результатом дилатации протоков добавочных слезных желез. ƒругие рассматривают формирование кист как результат поствоспалительного фиброза собственной оболочки конъюнктивы, с последующим образованием эпителиальной кисты в результате облитерации выводных протоков. Ќекоторые авторы относ€т кисты к так называемым имплантационным кистам, возникающим после травмы.

Ќаличие кист в эпителии конъюнктивы существенным образом усложн€ет морфологическую диагностику многих заболеваний и, в первую очередь, пигментных новообразований конъюнктивы (невусы, меланома).

ѕосто€нным структурным компонентом конъюнктивы €вл€ютс€ лимфоциты. ƒиффузные скоплени€ лимфоидных клеток видны в рыхлой волокнистой ткани, особенно в области сводов конъюнктивы. ќтсутствуют они по периферии. ‘олликул€рные скоплени€ лимфоцитов обнаруживаютс€ в нижнем своде конъюнктивы у многих животных Ч собаки, кошки и кролика. Ќе встречаютс€ они у человека. ¬ы€вл€ютс€ у человека фолликул€рные скоплени€ в виде поверхностных утолщений конъюнктивы при фолликул€рном конъюнктивите вирусного или аллергического происхождени€.

Ћимфоциты преобладают в substantia propria эпители€, в то врем€ как плазматические и тучные клетки обнаруживаютс€ только в подслизистом слое. Ћимфоидна€ ткань конъюнктивы состоит из “ и ¬ лимфоцитов, секретирующих иммуноглобулин ј. —коплени€ лимфоцитов аналогичны скоплени€м, обнаруживаемым в других слизистых оболочках (слизиста€ кишечника, дыхательных путей и др.), и по этой причине р€д авторов уподобл€ет лимфоидные скоплени€ в конъюнктиве лимфатическому фолликулу.

√иперплази€ лимфоидной ткани конъюнктивы приводит к возникновению картины, напоминающей фолликулез или фолликул€рный кератоконъюнктивит. ѕричинами гиперплазии лифоидной ткани могут быть вирусна€ инфекци€, трахома, а также алергическа€ реакци€ на лекарственные средства. Ћимфоидные элементы могут €витьс€ источником и опухолевого роста (лимфомы).

 онъюнктива содержит многочисленные клетки иного, не эпителиального, происхождени€, клетки, выполн€ющие важные функции.   таковым можно отнести меланоциты и клетки Ћангерганса.

ћеланоциты наиболее часто встречаютс€ в конъюнктиве области лимба, в своде, складках и в местах распространени€ ветвей передней ресничной артерии. »менно меланоциты придают поверхности конъюнктивы коричневый оттенок. ” людей со светлой кожей меланоциты обычно не пигментированы, хот€ клетки и дают положительную ƒќѕј-реакцию.

 летки Ћангерганса относ€тс€ к клеткам так называемой Ђдендритной системыї.   этой системе относ€тс€ клетки подобного строени€, обнаруживаемые в эпидермисе, слизистых оболочках. тимусе и лимфатических узлах.

 летки Ћангерганса представл€ют собой высоко дифференцированные клетки моноцит-макрофаг-гистиоцитарного р€да. ќни обладают поверхностными рецепторами дл€ Fc компонента IgG, третьего компонента комплемента и поверхностным антигеном HLA-DR. ¬ отличие от других клеток этого р€да клетки Ћангерганса не обладают фагоцитарной активностью. ќни участву ют в распознании антигенов, синтезе лимфокинов и простагландинов и в стимул€ции “-лимфоцитов. ”частвуют они в отторжении трансплантанта роговой оболочки, а также в контактной аллергии кожи.

 летки Ћангерганса первоначально были описаны у человека в роговичном эпителии. ¬ последующем они вы€влены в роговице большинства позвоночных, а также в коже.

ќбнаружены клетки в области лимба и в конъюнктивальном эпителии. »х плотность в коже равна 500 клеток на мм2, а по периферии роговицы Ч 15Ч20 клеток на мм2. —ама€ высока€ плотность клеток вы€влена в конъюнктиве хр€щевой пластинки век. ѕлотность клеток уменьшаетс€ с возрастом (4,4 клетки на мм2 до 20 лет, 1,2 клетки на мм2 после 60 лет).

 летки Ћангерганса обладают уникальной ультраструктурной организацией. »х цитоплазма содержит гранулы Ѕирбека, которые положительно окрашиваютс€ при вы€влении активности ј“‘-азы. ѕри использовании иммуногистохимических методов вы€вл€етс€ экспресси€ на их поверхности “-6, S-100 антигенов системы HLA-DR. Ѕлагодар€ этому они могут быть легко дифференцированы от окружающих эпителиальных клеток.  летки Ћангерганса не имеют десмосом.

ќписыва€ конъюнктиву, небходимо остановитьс€ еще на двух образовани€х. Ёто полулунна€ складка и слезное м€сцо (рис. 2.3.22, 2.3.31).



–ис. 2.3.31. ћикроскопическое строение слезного м€сца и полулунной складки: 1 Ч кругова€ мышца глаза; 2 Ч кожа, покрывающа€ кантальную св€зку; 3 Ч волос€ной фолликул и сальна€ железа; 4 Ч слезное м€сцо; 5 Ч полулунна€ складка, содержаща€ большое количество бокаловидных клеток; 6 Ч конъюнктива; 7 Ч артери€


ѕолулунна€ складка (plica semilunaris) представл€ет собой узкую складку конъюнктивы, расположенную частично позади слезного м€сца. –аспростран€етс€ она примерно до середины нижнего и верхнего сводов.

ѕоскольку наружна€ граница полулунной складки свободна, образуетс€ слепой мешок, глубиной пор€дка 2 мм. —уществует Ђмешокї только при приведенном глазном €блоке, а при отведении глаза он фактически отсутствует.

ћикроскопически полулунна€ складка по строению напоминает бульбарную конъюнктиву. ќтличие сводитс€ к наличию в ней большего числа клеточных слоев, от 8 до 10.  роме того, базальные клетки цилиндрической, а не кубовидной формы. ¬идны также многочисленные бокаловидные клетки. ѕоследние лежат изолированно или образуют группы (интра-эпителиальные железы “урне ли (Tournelix)). ѕрактически всегда обнаруживаютс€ пигментированные клетки, клетки Ћангерганса.

¬ собственном веществе (substantia propria) иногда вы€вл€етс€ гладкомышечна€ ткань, насыщенна€ симпатическими нервными волокнами. ¬стречаетс€ и жирова€ ткань.

—лезное м€сцо (caruncula lacrimalis) (от лат. саго Ч плоть) представл€ет собой м€гкое, розовое, овоидной формы образование, высота которого приблизительно 5 мм, а ширина Ч 3 мм. –асположено оно в слезном озере (laciis lacrimalis) и прикрепл€етс€ к полулунной складке (plica semilunaris conjunctive). ¬олокна сухожили€ внутренней пр€мой мышцы глаза вплетаютс€ в глубокие слои слезного м€сца. —оединительнотканна€ основа слезного м€сца контактирует с глазничной перегородкой и внутренней св€зкой.

ѕо сути, слезное м€сцо €вл€етс€ частью кра€ нижнего века, которое отдел€етс€ от века в эмбриональном периоде в результате развити€ нижнего слезного канальца.

¬ гистологическом смысле слезное м€сцо представл€ет собой видоизмененную кожу (рис. 2.3.31). ѕокровный эпителий относитс€ к многослойным плоским неороговевающим эпители€м. —одержит он атрофированные волос€ные фолликулы и потовые железы. ќт кожи слезное м€сцо отличаетс€ наличием видоизмененных слезных желез  раузе, окруженных тонкой прослойкой жировой клетчатки. ќбнаруживаютс€ также многочисленные бокаловидные клетки. ќни могут располагатьс€ изолированно или формировать группы.

 ровоснабжение слезного м€сца осуществл€етс€ верхней внутренней артерией века. Ћимфа оттекает в подчелюстные лимфатические узлы. »ннервируетс€ слезное м€сцо нижним блоковым нервом.

–егенераци€ конъюнктивы.  онъюнктива обладает высокой регенераторной способностью. Ёта способность имеет большое значение в заживлении небольших повреждений роговой оболочки. ѕри этом заживление наступает путем наползани€ конъюнктивального эпители€ на поврежденный участок роговицы.

—уществует множество предположений относительно факторов, управл€ющих клеточным перемещением и делением клеток. —одержаща€ многочисленные сосуды конъюнктива обладает более высокими регенераторными способност€ми, чем роговица. Ётот факт обычно используетс€ хирургами.

ѕосле наползани€ конъюнктивального эпители€ на роговую оболочку наступает дифференциаци€ этих клеток, которые превращаютс€ в эпителиоциты роговицы. Ѕиохимические исследовани€ вы€вили, что покрывшие роговую оболочку конъюнктивальные эпителиоциты сохран€ют свои свойства на прот€жении 6 недель. Ёто врем€ фактически уходит на формирование эпителиальными клетками базальной мембраны и соединение ее с клетками при помощи межклеточных контактов.

Ёкспериментально установлено, что заживление ран роговицы при помощи собственных эпителиоцитов более качественное. ѕокрытие роговицы конъюнктивальным эпителием нередко приводит к образованию эрозий или замедлению регенерации.

ѕо всей видимости, при участии конъюнктивы в регенерации ран роговицы более выражена воспалительна€ реакци€. »менно медиаторы воспалени€ могут приводить к разрушению полудесмосом, св€зывающих эпителиальные клетки с базальной мембраной, что и €вл€етс€ причиной рецидивирующих эрозий

»сследование митотического цикла эпителиальных клеток конъюнктивы вы€вило, что основные показатели цикла практически идентичны роговичным эпителиоцитам. ƒлительность жизненного цикла (синтез ƒЌ  и клеточное деление) равн€етс€ примерно 20 часам.

”частком наиболее интенсивного синтеза ƒЌ  и делени€ клеток €вл€етс€ перилимбальна€ область. ¬озникает вопрос Ч не св€зано ли наиболее частое развитие эпителиальных опухолей перилимбальной области именно с этим свойством?

Ћеватор верхнего века



ќписыва€ строение леватора верхнего века (т. levator superioris) (рис. 2.3.32Ч2.3.34),



–ис. 2.3.32. —хема взаимоотношени€ между верхней пр€мой мышцей и леватором верхнего века, возникающего в процессе эмбрионального развити€ (по Jones, Wobig, 1963): 1 Ч верхн€€ пр€ма€ мышца глаза; 2 - глазна€ головка мышцы; 3 - капсуло-пальпебральна€ головка мышцы, раздел€юща€с€ на капсул€рную (4), апоневротическую (5) части и гладкую мышцу ћюллера (б)




–ис. 2.3.33. –асположение леватора верхнего века (макропрепарат) (по Reeh, 1981): а Ч верхн€€ часть леватора верхнего века и поперечна€ св€зка удалены (1 Ч апоневроз леватора и часть мышечных волокон; 2Ч сухожилие верхней косой мышц; 3Ч слезна€ железа). ѕунктирна€ лини€ обозначает линию разделени€ леватора на переднюю и заднюю пластинки; б Ч удалена передн€€ часть леватора верхнего века (1 Ч сухожилие верхней косой мышцы; 2 Ч фиброэластическа€ ткань, распростран€юща€с€ между мышцей и ее капсулой (верхн€€ поперечна€ св€зка); 3 Ч латеральное распространение верхней поперечной св€зки, срастающейс€ с боковым Ђрогомї апоневроза леватора; 4 Ч глазнична€ перегородка; 5 Ч больша€ слезна€ железа; 6 свободный край рога, €вл€ющийс€ передним краем слезного отверсти€)




–ис. 2.3.34. –асположение и отношение к окружающим структурам леватора верхнего века: 1 Ч верхн€€ пр€ма€ мышца; 2 Ч леватор верхнего века; 3 Ч глазнична€ дол€ слезной железы; 4 Ч частично удаленна€ преапоневротическа€ жирова€ клетчатка; 5 Ч апоневроз леватора верхнего века; 6 Ч глазнична€ перегородка; 7 Ч св€зка ¬итнелла; 8 Ч блок; 9 - Ђрогаї леватора верхнего века; 10 Ч верхн€€ коса€ мышца


необходимо еще раз напомнить, что поверхностные слои век в большой мере €вл€ютс€ продолжением глазничных мышечных структур.

¬ертикальную подвижность верхнего века обеспечивают леватор верхнего века и верхн€€ мышца хр€щевой пластинки века. Ќижнее веко в вертикальном направлении не обладает существенной подвижностью. Ёто св€зано с тем, что в нем нет анатомически оформленной мышцы, основной функцией которой €вл€лось бы смещение века книзу. ѕодобную функцию выполн€ет нижн€€ пр€ма€ мышца глаза, от которой отдел€етс€ незначительное количество мышечных волокон, вплетающихс€ в нижнее веко.

Ћеватор верхнего века, начина€сь у малого крыла крыловидной кости, располагаетс€ лате-ральней верхней косой и над верхней пр€мой мышцами, непосредственно над цинновым кольцом. ¬ переднем отделе верхней части глазницы леватор окружен тонким слоем жировой клетчатки. «десь же его сопровождают верхнеглазнична€ артери€, лобный и блоковый нервы, отдел€ющие леватор от крыши глазницы. Ќиже леватора видна верхн€€ пр€ма€ мышца глаза, на которой он и покоитс€ (рис. 2.3.32, 2.3.33). Ёти мышцы легко раздел€ютс€, за исключением медиального участка. »менно здесь они св€заны между собой фасциальной оболочкой.

ќбе мышцы иннервируютс€ верхней ветвью глазодвигательного нерва. ѕроникает нерв в мышцы с нижней стороны на рассто€нии 12Ч13 мм от вершины глазницы. ќбычно нервный ствол подходит к леватору с наружной стороны верхней пр€мой мышцы глаза. ќн может также прободать ее.

„асто обнаруживаема€ анатомическа€ св€зь между верхней пр€мой мышцей глаза и леватором объ€сн€етс€ их единым генезом. ќбе мышцы исход€т из одного и того же участка мезодермы.

Ќепосредственно позади верхнего кра€ глазницы к леватору сверху прикрепл€етс€ участок плотной фиброзной ткани (верхн€€ поперечна€ св€зка ¬итнелла) (рис. 2.3.34). —в€зь между ними довольно сильна€, особенно в наружной и внутренней част€х. ¬ св€зи с этим их разделение возможно лишь в центральных участках.

— медиальной стороны св€зка ¬итнелла оканчиваетс€ вблизи блока. ѕри этом она проходит в виде фиброзных т€жей под верхней косой мышцей глаза сзади, смешива€сь с покрывающей надглазничную выемку фасцией. — наружной стороны св€зка ¬итнелла соедин€етс€ с фиброзной капсулой слезной железы и надкостницей лобной кости.

¬итнелл предполагает, что основной функцией этой св€зки €вл€етс€ ограничение смещени€ (нат€жени€) мышцы кзади. “акое предположение автор выдвинул в св€зи с тем, что ее локализаци€ и распространение аналогичны ограничивающим св€зкам наружных мышц глаза. Ќапр€жение св€зки обеспечивает поддержание верхнего века. ≈сли св€зка разрушена, леватор верхнего века резко утолщаетс€ и с внутренней стороны возникает птоз.

–ассто€ние от поперечной св€зки ¬итнелла до нижнего кра€ хр€щевой пластинки равн€етс€ 14Ч20 мм, а от апоневроза леватора до круговой и кожной вставки Ч 7 мм.

ѕомимо пальпебральной вставки апоневроз леватора образует широкий фиброзный т€ж, присоедин€ющийс€ к краю глазницы непосредственно позади внутренней и наружной св€зок век. Ќазываютс€ они внутренним Ђрогомї и наружным Ђрогомї. ѕоскольку они достаточно жесткие, во врем€ резекции леватора возможно поддержание верхнего века в нужном положении путем фиксации Ђрогаї инструментом.

Ќаружный Ђрогї представл€ет собой довольно мощный пучок фиброзной ткани, частично раздел€ющий слезную железу на две доли. –асполагаетс€ он снизу, прикрепл€€сь в области наружного бугорка глазницы к наружной св€зке века. ¬нутренний Ђрогї, напротив, истонча€сь, превращаетс€ в тонкую пленку, котора€ проходит над сухожилием верхней косой мышцы по направлению к внутренней св€зке века и заднему слезному гребешку.

¬олокна сухожили€ леватора вплетаютс€ в соединительную ткань хр€щевой пластинки верхнего века примерно на уровне ее верхней трети. ѕри сокращении мышцы веко поднимаетс€ и при этом укорачиваетс€ преапоневротическое пространство и удлин€етс€ постапоневротическое.

ћышца ћюллера



ћышца ћюллера (Muller) относитс€ к гладким мышцам и берет свое начало от нижней части леватора, отступа€ от верхнего кра€ хр€ща века на 20Ч22 мм. ћышца плотно прикрепл€етс€ к леватору только в месте своего возникновени€. ¬ нижних участках она легко отдел€етс€ от леватора. ѕри этом образуетс€ постапоневротическое пространство. ѕрикрепл€етс€ мышца ћюллера к верхней части хр€щевой пластинки верхнего века.

»ннервируетс€ мышца симпатическими волокнами, точный путь которых к мышце до сих пор точно неизвестен.

Ќарушение симпатической иннервации мышцы ћюллера (наиболее часто поражение верхнего шейного гангли€) приводит к развитию птоза √орнера. Ќередко мышца ћюллера воспал€етс€. ѕри этом ее паренхима интенсивно инфильтрируетс€ лимфоцитами и подвергаетс€ фиброзу. Ќаиболее часто подобные €влени€ обнаруживаютс€ при заболевани€х щитовидной железы. ћышцу ћюллера нередко удал€ют при рецессии апоневроза леватора.

Ђќпускательї нижнего века



ќпущение нижнего века при взгл€де книзу обеспечиваетс€ вертикальным движением так называемого Ђопускател€ї нижнего века.  ак указывалось выше, в анатомическом и гистологическом смыслах мышцы, опускающей веко, нет. ‘ункцию движени€ обеспечивает нижн€€ пр€ма€ мышца глаза. »менно от нее отдел€ютс€ фиброзные т€жи (капсуло-пальпебральна€ св€зка), вплетающиес€ в нижнее веко. —окращение нижней пр€мой мышцы приводит к нат€жению фиброзных т€жей и опущению века.

‘иброзна€ капсуло-пальпебральна€ св€зка, отдел€юща€с€ от нижней пр€мой мышцы, расщепл€етс€ вблизи нижней косой мышцы и окружает ее. ќба эти сло€ вновь срастаютс€ впереди нижней косой мышцы и участвуют в образовании подвешивающей св€зки Ћоквуда (рис. 2.3.35).



–ис. 2.3.35. Ђќпускательї (ретрактор) нижнего века (по —оЎп, 1989): 1 Ч нижн€€ подвешивающа€ св€зка (св€зка Ћоквуда), смешивающа€с€ с т€жем фиброзной гкани Ђопускател€ї нижнего века, после того как она расщепл€етс€ и окутывает нижнюю косую мышцу; 2Ч нижн€€ тарзальна€ мышца; 3Чнижн€€ подвешивающа€ св€зка нижнего свода, €вл€юща€с€ частью фиброзной ткани Ђопускател€ї нижнего века; 4 - ретрактор нижнего века


–аспростран€€сь кпереди, капсуло-пальпебральна€ св€зка раздел€етс€ на три части. Ќаиболее внутренний ее слой представл€ет собой тенонову капсулу. ÷ентрально расположенный слой направл€етс€ к хр€щевой пластинке нижнего века и тарзальной части круговой мышцы глаза. ¬ этих местах она с ними срастаетс€.

Ќаружный слой соедин€етс€ с нижней частью глазничной перегородки (на 5,5 мм ниже ее).

Ѕлагодар€ подобному соотношению тканей конъюнктива нижнего свода жестко фиксируетс€ в Ђрасщелинеї между теноновой капсулой и нижней тарзальной мышцей.

 ровоснабжение и лимфатическое дренирование век и конъюнктивы



¬еки исключительно обильно снабжены кровеносными сосудами.

јртериальна€ система век. јртериальна€ кровь в веки поступает из двух систем: наружной и внутренней сонных артерий. ѕроисходит это следующим образом. Ћицева€ ветвь наружной сонной артерии пересекает нижнюю челюсть, что происходит спереди жевательной мышцы (т. masseter). «атем она направл€етс€ по диагонали к носу (рис. 2.3.36).



–ис. 2.3.36. јртерии лица: 1 Ч лицева€ артери€; 2Ч подглазнична€ артери€; 3Ч дорзальна€ артери€ носа; 4Ч углова€ артери€; 5 Ч надблокова€ артери€; 6Чнадглазнична€ артери€; 7Чслезна€ артери€; 8Чповерхностна€ височна€ артери€


«десь она проходит ниже леватора губы (m. levator labii), располага€сь между леватором губы и леватором крыла носа. ѕри этом артери€ становитс€ угловой артерией (a. angularis). –асполагаетс€ она снаружи внутренней св€зки века на 6Ч8 мм ниже круговой мышцы века и на 5Ч6 мм впереди слезного м€сца.

”глова€ артери€ перфорирует глазничную перегородку над внутренней св€зкой века и анастомозирует с ветв€ми глазничной артерии.

ѕоверхностна€ височна€ артери€ (a. temporalis super facialis) €вл€етс€ одной из двух конечных ветвей наружной сонной артерии. ќна обильно анастомозирует с множеством артерий скальпа.  переди от уха артери€ располагаетс€ поверхностно в плоскости поверхностной мышцы и от кожи отделена подкожной клетчаткой.

ќт основного ствола поверхностной височной артерии отдел€ютс€ три ветви, которые направл€ютс€ к веку. Ёто лобна€ (ramus frontalis), скуло-лицева€ (рис. 2.3.36) и поперечна€ артери€ лица (a. facialis trasversa). ѕоследн€€ артери€ направл€етс€ книзу и анастомозирует с лицевой артерией.

ќкончани€ глазной артерии (a. ophthalmica) в коже лица представлены слезной (a. lacrimalis), лобной (a. frontalis), надблоковой и носовыми артери€ми (a. dorsalis nasi). ¬ коже также разветвл€ютс€ ветви нижнеглазничной, внутренней верхнечелюстной артерий.

¬ерхнее веко кровоснабжаетс€ краевыми (маргинальными) артери€ми, образованными многочисленными глубокими анастомозами между слезной и носовой артери€ми. —оединение медиальных и латеральных сосудов приводит к образованию артериальных дуг, расположенных по краю века (arcus palpebralis superior et inferior) (рис. 2.3.37, 2.3.38).



–ис. 2.3.37.  ровоснабжение и иннерваци€ век: јЧлобна€ мышца; Ѕ Ч глазнична€ часть круговой мышцы глаза; ¬ Ч пресептальна€ часть круговой мышцы глаза; √Ч претарзальна€ часть круговой мышцы глаза; 1 Ч надблоковый нерв; 2 Ч глазнична€ артери€; 3 Ч носо-ресничный нерв; 4 Ч блок; 5 Ч сухожилие верхней косой мышцы; б Ч надблоковый нерв; 7 Ч верхнеглазнична€ вена; 8 Ч верхнеглазнична€ артери€, вена и нерв; 9 Ч апоневроз леватора; 10 Ч периферическа€ и краева€ артериальные дуги верхнего века; 11Чслезна€ артери€ и конечные ветви слезного нерва; 12 Ч глазнична€ часть слезной железы; 13 Ч пальпе-бральна€ часть слезной железы; 14 Ч скуло-височный нерв; 15 Ч передн€€ ветвь височной артерии; 16 Ч скуло-лицева€ артери€ и нерв; 17 Ч мал€рна€ ветвь поперечной лицевой артерии; 18 Ч периферическа€ и краева€ артериальные дуги нижнего века; 19 Ч подглазничные артери€ и нерв; 20 Ч лицева€ артери€ и нерв; 21 Ч углова€ артери€ и вена; 22 Ч канальцы; 23 Ч слезный мешок; 24 Ч внутренн€€ св€зка века (переднее прикрепление); 25 Ч дорзальна€ артери€ носа




–ис. 2.3.38. —хема анастомозов между артериальными дугами века и передними ресничными артери€ми в области лимба: 1 - артериальные дуги хр€щевой (тарзальной) пластинки верхнего века; 2 Ч эписклеральные анастомозы; 3 Ч задн€€ конъюнктивальна€ артери€; 4 Ч передн€€ реснична€ артери€; 5 Ч леватор верхнего века; 6 Ч верхн€€ пр€ма€ мышца


ќбычно медиально расположенные сосуды исход€т из конечных носовых ветвей глазной артерии (a. ophthalmica), что происходит непосредственно перед проникновением ее через глазничную перегородку.

ѕоверхностно расположенна€ по краю века сосудиста€ дуга (краева€ арка) лежит на передней поверхности хр€щевой пластинки на рассто€нии от кра€ века в 2Ч3 мм. Ёто необходимо учитывать при проведении реконструктивных операций.

√лубоко расположенна€ сосудиста€ дуга также лежит на хр€щевой пластинке, но в претарзальном пространстве (более нижн€€ часть постапоневротического пространства). Ёта система кровоснабжает верхний конъюнктивальный свод. ≈е сосуды сообщаютс€ с передними ресничными артери€ми, расположенными в области лимба (рис. 2.3.38). ѕри иссечении Ђрогаї леватора именно в этой области часто возникает интенсивное артериальное кровоизли€ние.

¬ нижнем веке также расположена двойна€ краева€ система сосудистых дуг. ¬озникает она из ветвей носовой артерии и анастомозирует с латеральной стороны с ветв€ми слезной артерии и скуло-височной ветвью поверхностной височной артерии.

јртериальна€ система конъюнктивы (рис. 2.3.37, 2.3.38). јртериальное кровоснабжение конъюнктивы обеспечиваетс€:

  • √лубокой сосудистой дугой хр€щевой пластинки века.

  •  раевой (маргинальной) сосудистой дугой хр€щевой пластинки.

  • ѕередними ресничными артери€ми;

  • √лубокой системой ресничных сосудов.


 ак указано выше, глубока€ дуга хр€щевой пластинки располагаетс€ в области верхней границы хр€щевой пластинки между двум€ част€ми леватора верхнего века. ≈е перфорирующие ветви распростран€ютс€ выше хр€щевой пластинки, проникают через мышцу века и дел€тс€ на верхние и нижние конъюнктивальные ветви.

Ќисход€щие (нижние) ветви кровоснабжают проксимальные две трети конъюнктивы хр€ща века. јнастомозируют они с короткими ветв€ми краевой (маргинальной) артерии, котора€ проникает через хр€щевую пластинку.

¬осход€щие (верхние) ветви направл€ютс€ вдоль свода конъюнктивы к глазному €блоку. ¬ области свода они переход€т в задние артерии конъюнктивы (аа. conjunctivales posteriores). ѕриблизительно в 4 мм от лимба эти артерии анастомозируют с передними артери€ми конъюнктивы (аа. conjunctivales anteriores). ¬месте они кровоснабжают конъюнктиву глазного €блока.

 раева€ дуга нижнего века (arcus palpebralis inferior) находитс€ перед мышцей ћюллера. ќна может исходить из слезной, поперечной лицевой или поверхностной височной артерий. Ќередко она отсутствует вообще. ¬ таких случа€х хр€щева€ пластинка нижнего века, свод и бульбарна€ конъюнктива кровоснабжаютс€ мышечными артери€ми, идущими от нижней пр€мой мышцы глаза.

ќт краевой (маргинальной) дуги отход€т ветви, проникающие через хр€щевую пластинку век. –аспредел€€сь в конъюнктиве, они дел€тс€ на многочисленные ветви.

¬ кровоснабжении конъюнктивы участвуют также сосуды переднего отдела глаза. ¬ переднем отделе глаза существуют глубока€ и поверхностна€ системы кровоснабжени€. Ёти системы €вл€ютс€ результатом разветвлени€ глазной артерии и св€зи их с ветв€ми передних ресничных артерий.

√лазна€ артери€ образует две сосудистые системы. √лубоко лежаща€ система образуетс€ благодар€ медиальным и латеральным длинным задним ресничным артери€м. ќна образует глубокий коронарный артериальный круг, состо€щий из большого артериального круга радужки (circulus arteriosus iridis major) и внутримышечного артериального круга ресничного тела. Ёта система сообщаетс€ посредством перфорирующих склеральных артерий с поверхностным эписклеральным артериальным крутом, сформированным ветв€ми передних ресничных артерий.

ѕоверхностна€ сосудиста€ система состоит из артерий пр€мых мышц глаза (аа. musculares) и их передних ресничных ветвей.  ажда€ мышечна€ артери€ отдает две передние ресничные артерии (аа. clliares anteriores). »сключением €вл€етс€ наружна€ пр€ма€ мышца глаза, котора€ кровоснабжаетс€ только одной артерией.

ћышечные артерии проход€т вперед к эписклере, прободают склеру и соедин€ютс€ с большим кругом кровообращени€ радужки. ¬ этом месте отдел€ютс€ эписклеральные артерии, направл€ющиес€ вперед и формирующие эписклеральный артериальный круг, который лежит в 1Ч5 мм позади лимба.

Ёписклеральные ветви анастомозируют, образу€ при этом глубокую эписклеральную капилл€рную сеть Ч перикорнеальное сплетение. ¬ области лимба эписклеральные артерии изгибаютс€ и поступают в бульбарную конъюнктиву в виде передних конъюнктивальных артерий. ѕоследние анастомозируют с ветв€ми задней конъюнктивальной артерии на рассто€нии в 4 мм от лимба.

ѕерилимбальные ветви в конъюнктиве формируют поверхностную или конъюнктивальную часть перикорнеального сплетени€. ¬ области лимба эписклеральные артерии образуют краевые роговичные дуги, распростран€ющиес€ в субэпителиальную ткань вплоть до периферии боуменовой оболочки. ќтдают они ветви и к Ђпалисадамї ‘огта.

 ажда€ лимбальна€ артериола отдает капилл€ры формирующих сеть сосудов, расположенных в 4 р€да. Ёти сосуды не пропускают флюоресцеин, в отличие от сосудов бульбарной и тарзальной конъюнктивы. Ќаличие барьера св€зано с тем, что капилл€ры в области лимба обладают более толстым эндотелием и менее выраженной Ђпористостьюї стенки. »менно этим можно объ€снить различи€ в степени гиперемии при воспалительных состо€ни€х глаза.

 онъюнктива хр€щевой пластинки века и свод конъюнктивы кровоснабжаютс€ сосудистыми дугами век. ѕерилимбальна€ конъюнктива и эписклера кровоснабжаютс€ сосудами глубокого ресничного артериального круга посредством перфорирующих артерий склеры и передних ресничных артерий.

—толь обильное кровоснабжение век предполагает возможность развити€ различного типа заболеваний, характеризующихс€ поражением именно кровеносных сосудов или нарушением в них кровотока. Ќаиболее часто обнаруживаютс€ доброкачественные опухоли Ч капилл€рна€ и кавернозна€ гемангиома.

¬енозна€ система (рис. 2.3.37, 2.3.39).



–ис. 2.3.39. ѕоверхностные вены головы: 1 Ч верхн€€ щитовидна€ вена; 2Ч средние щитовидные вены; 3 Ч грудино-ключично-сосцевидна€ вена; 4 Ч верхн€€ гортанна€ вена; 5 Ч лицева€ вена; в Ч углова€ вена; 7 Ч надблоковые вены; 8Ч надглазнична€ вена; 9Чвены верхнего века; 10Ч наружные носовые вены; 11 Ч вены нижнего века; 12Ч верхн€€ губна€ вена; 13Ч нижние губные вены; 14 Ч глубока€ вена лица; 15 Ч вены околоушной железы; 16 Ч наружна€ небна€ вена; 17 Ч подбородочна€ вена; 18 Ч задненижнечелюстна€ вена; 19 Ч поверхностные височные вены; 20 Ч средн€€ височна€ вена; 21 Ч поперечна€ вена лица


¬енозна€ кровь оттекает от век в поверхностные и глубокие вены лица. Ћицевые вены образуютс€ путем сли€ни€ лобной и надглазничной вен. Ћицева€ вена (v. facialis) примерно повтор€ет путь лицевой артерии, но лежит несколько кнаружи. ¬близи внутренней св€зки лицева€ вена называетс€ угловой (u. angularis). „асто она видна через кожу, отступ€ от св€зки на 6Ч8 мм. ”глова€ вена в верхнемедиальной части глазницы образует глубокие анастомозы с верхней глазной веной посредством надглазничной вены.

Ќадглазнична€ вена распростран€етс€ горизонтально под круговой мышцей века и соедин€етс€ с лобной веной. ¬ области уха надглазнична€ вена формирует глубокое преаурикул€рное сплетение, расположенное латеральней наружной св€зки века. ¬ дальнейшем оно распростран€етс€ кзади в виде поверхностной височной вены.

Ќаличие анастомозов между безклапанными венами глазницы и лица €вл€етс€ причиной распространени€ на глазницу патологических процессов воспалительного характера. ќсобенно опасна септическа€ инфекци€, распростран€юща€с€ на структуры пещеристой пазухи (тромбоз) через угловую, надглазничную вены.

¬торой системой сосудистых анастомозов €вл€етс€ система, обнаруживаема€ между лицевой веной и крыловидным венозным сплетением (plexus pterygoideus). —оединение обеспечиваетс€ глубокими лицевыми венами (рис. 2.3.40).



–ис. 2.3.40. —в€зь вен глазницы с венозной полости черепа и лица: 1 Ч верхн€€ щитовидна€ вена; 2Члицева€ вена; 3Ч углова€ вена; 4Ч надблокова€ вена; 5 Ч глубока€ вена лица; 6 Ч на ружна€ небна€ вена; 7 Ч задненижнечелюстна€ вена; 8 Ч верхнечелюстные вены; 9 Ч крыловидное сплетение; 10Чсредние менингиальные вены; 11Чглубокие височные вены; 12Ч передние ушные вены; 13 вены околоушной железы; 14 суставные вены; 15 Ч шилососцевидна€ вена; 16 Ч вена крыловидного канала


 рыловидное сплетение напр€мую соедин€етс€ с пещеристой пазухой и отдает ветви через нижнюю глазничную щель подглазничной вене.

ќтмечаетс€ наличие особенностей венозного дренировани€ конъюнктивы век, конъюнктивального свода и бульбарной конъюнктивы.

¬ены конъюнктивы распростран€ютс€ параллельно артери€м и превосход€т их по количеству. ѕальпебральные вены дренируют тарзальную конъюнктиву, свод и заднюю часть бульбарной конъюнктивы.

¬ верхнем веке между сухожили€ми леватора располагаетс€ венозное сплетение, в которое впадают вены леватора верхнего века и верхней пр€мой мышцы глаза.

—разу позади лимбальной дуги и впереди эписклерального артериального круга находитс€ перилимбальный венозный круг. —остоит он из 1Ч3 параллельно лежащих и сообщающихс€ между собой сосудов. Ёта сеть собирает кровь от структур глаза, расположенных в области лимба, периферии роговой оболочки и передних вен конъюнктивы. «атем венозна€ кровь поступает в радиальные эписклеральные коллекторные вены, а затем в вены пр€мых наружных мышц глаза. ќни также получают кровь от эписклеральных вен и от вен, дренирующих глубокие структуры глаза.

Ќаружные (латеральные) вены века соедин€ютс€ с группой ветвей слезной вены. ¬ены слезного мешка и носо-слезного протока поступают в нижнее венозное сплетение, вены слезного мешка, также стекающие в нижний ствол верхней глазной вены.

Ћимфатическа€ система. –азличают претарзальное и посттарзальное сплетени€ лимфатических сосудов. ѕретарзальна€ (поверхностна€) система дренирует кожу и подкожную клетчатку, а также круговую мышцу глаза.

ѕосттарзальное (глубокое) сплетение дренирует хр€щ века, структуры, расположенные выше и ниже хр€ща, конъюнктиву и слезные железы. ќбе системы св€заны между собой при помощи лимфатических сосудов, проход€щих через хр€щ.

ќтток лимфы из описанных сплетений происходит в две системы лимфатических сосудов века Ч медиальную и латеральную. ћедиальна€ группа лимфатических сосудов дренирует медиальную часть века, слезный мешок. Ћимфа при этом отводитс€ в поднижнечелюстные лимфатические узлы (n. lymphatici submandibularis).

ѕоверхностно расположенна€ латеральна€ группа лимфатических сосудов дренирует наружную часть века и отводит лимфу в околоушные лимфатические узлы, лежащие спереди уха (n. parotidei) (рис. 2.3.41).



–ис. 2.3.41. Ћимфатическое дренирование век: 1 Ч щечные узлы; 2Чверхнечелюстные узлы; 3 - подчелюстные узлы; 4 поверхностные (передние €ремные) шейные узлы; 5 Ч сосцевидные узлы; 6 Ч нижнеушные узлы; 7Ч предушные узлы; 8 Ч глубокие околоушные узлы


¬ то же врем€ глубоко расположенные латеральные сосуды дренируют конъюнктиву верхнего века, слезную железу и наружную треть нижнего века. ¬падают они в глубокие околоушные лимфоузлы. —лезно-носовой канал дренируетс€ лимфатическими сосудами носа.

Ќервы век



¬еки иннервируютс€ лицевым (n. facialis), глазодвигательным (n. oculomotorius), а также ветв€ми тройничного нерва Ч глазной (n. ophthalmicus), верхнечелюстной (n. maxilaris), которые, в свою очередь, €вл€ютс€ ответвлени€ми тройничного нерва (рис. 2.3.37, 2.3.42Ч2.3.44).



–ис. 2.3.42. ѕоверхностное разветвление лицевого нерва: 1 Ч височна€ ветвь; 2 Ч скулова€ ветвь; 3 Ч шейно-лицева€ ветвь с трем€ отдел€ющимис€ ветв€ми Ч щечной, нижнечелюстной и шейной


Ѕрови и веки │ „асть 2

¬озможно, ¬ам будет интересно

ѕоделитесь своим мнением. ќставьте комментарий

јвтору будет при€тно узнать обратную св€зь о своЄм посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

 омментариев 0