Брови и веки │ Часть 1

Описание

Брови и веки являются неотъемлемой частью зрительной системы. Их структура идеально подходит для выполнения многих функций, прежде всего, защитной, т. е. защита легко повреждаемой роговой оболочки. Эти образования также определяют индивидуальные черты лица индивидуума. Брови и веки выражают своими движениями внутреннее состояние человека, благодаря чему помогают в поддержании эмоциональной связи между людьми, «сигнализируя» о внутренних чувствах. Хорошим примером является движение бровей при удивлении. При этом брови максимально поднимаются, а веки слегка приподняты. Наоборот, при интенсивной концентрации мысли брови понижены и приведены кнутри. Шутливое выражение лица определяется поднятием только одной брови.

Изменения при старении обычно отражаются на коже век и периорбитальной области скорее, чем в других частях лица. Эти ранние изменения обычно появляются вблизи наружного угла глазной щели в виде мелких складок. Другие еле заметные изменения строения и цвета кожи имеют большое диагностическое значение при ряде заболеваний

↑ Брови

Сформированы брови (supercilia) соединительной тканью, мышцами и кожей, расположенными над надресничным гребнем лобной кости. Надресничный гребень обычно менее выражен у женщин, а иногда он полностью отсутствует (рис. 2.3.1, 2.3.2.).









Инволюционные изменения кожи, сопровождающиеся расслаблением и уменьшением количества мышечных волокон лобной мышцы, нередко приводят к птозу в старческом возрасте. Из-за недостатка волокон лобной мышцы при поднятии брови их наружный край опускается.

Брови подвижны в различных плоскостях, что обеспечивается наличием в этой области ряда поперечнополосатых мышц, а именно

• лобной мышцы (m. frontalis),
  
  
• круговой мышцы глаза (m. orbicularis ocidi),
  
  
• мышцы, сморщивающей бровь (m. cormgator superciliaris),
  
  
• мышцы гордецов (m. procerus) (рис. 2.3.2).
  

Бровь поднимается благодаря сокращению лобной мышцы, в то время как сокращение круговой мышцы приводит к ее опущению.

Лобная мышца непосредственно включается в заднюю поверхность кожи брови. Ее сокращение должно поднимать и увеличивать кривизну брови, таким образом косвенно являясь синергистом леватора верхнего века при максимальном поднятии верхнего века.

Максимальное действие лобной мышцы приводит к дополнительному поднятию верхнего века на 3—5 мм. Эта функция наиболее часто используется при необходимости максимального поднятия век или для компенсации больным опущения верхнего века при парезе леватора.

Мышца, сморщивающая бровь (m. corrugator superciliaris), берет свое начало у верхнего медиального края глазницы и направляется несколько кверху и латерально. Включается она в кожу брови. Сокращение этой мышцы опускает кожу, расположенную над медиальной частью брови, и опускает бровь по средней линии. При этом брови сближаются и образуют вертикальные морщины над переносьем.

Большое значение имеет и мышца гордецов (m. procerus). Начинается она от костной спинки носа и апоневроза носовой мышцы и оканчивается в коже области переносицы, соединяясь с лобной мышцей. Сокращение мышцы гордецов опускает бровь с медиальной стороны и образует поперечные складки над переносьем.

Некоторые исследователи считают, что мышца, сморщивающая бровь, и мышца гордецов являются частями лобной мышцы. Эта концепция сомнительна, поскольку указанные мышцы развиваются из различных участков мышечной пластинки и иннервируются различными нервами.

Кожа в области брови довольно толстая и подвижная. Присоединяется она к поверхностной фасции круговой мышцы глаза. В ней в большом количестве обнаруживаются волосяные фолликулы, потовые и сальные железы, зажатые распространяющимися между ними мышечными волокнами.

Определенное практическое значение представляет знание особенностей расположения и направления роста волос брови.

В брови различают три типа волос: маленькие нежные волоски, волосы несколько большего размера и большие. Последний тип волос в значительной степени определяет форму и цвет брови. Большие волосы значительно длиннее и толще других волос тела человека. У взрослого отдельные волосы достигают длины 8—10 см. Направление роста волос, устанавливается довольно рано, в эмбриональном периоде, и совпадает с осью расположения волосяного фолликула. Необходимо помнить о том, что форма, размер и направление волосяного роста, также как и распределение волос и их цвет, отличаются у каждого индивидуума. Каждая бровь является как бы зеркальным отображением другой. Эти характеристики роста волос детерминированы генетически.

Тем не менее выявлены определенные закономерности роста волос брови. В области верхней части брови угол наклона волос книзу от вертикали составляет менее 30°. В нижней части брови угол наклона также менее 30°, но направлены волосы кверху. В медиальной части брови волосы располагаются вертикально (рис. 2.3.3).





Приведенные углы наклона волос брови необходимо учитывать при проведении оперативных вмешательств. Правильно проведенный разрез предотвращает повреждение волосяных фолликулов.

Правильное проведение рассечения тканей лица необходимо и в других участках, расположенных вблизи глазницы. Направление разреза при этом определяется направлением распространения волокон мимических мышц лица. На рис. 2.3.4





приведено направление разрезов в области лица при удалении новообразований кожи. Направление разреза соответствует ходу волокон мимических мышц лица и направлению образования морщин.

Теперь необходимо остановиться на соединительнотканных образованиях в области брови. В первую очередь речь пойдет об апоневротическом шлеме (сухожильный шлем; galea ароnevrotica). Апоневротический шлем расщепляется вокруг лобной мышцы и продолжается на верхнее веко. При этом он окутывает лобную мышцу и круговую мышцу глаза (рис. 2.3.5).





Глубокий слой апоневротического шлема также расщепляется и вплотную подходит к жировой подушке брови («жировая подушка» по Чарпи;). Этот же слой продолжается и на веко в виде «задней круговой фасции», описанной Putterman, Urist в 1974 году. Прикрепление этой фасции к верхнеглазничному краю лобной кости сразу за жировой подушкой позволяет производить брови широкие раскачивающие движения.

Глубже лобной мышцы лежит рыхлая соединительная ткань, плотно приращенная к надкостнице лобной кости. Эта ткань непрерывна с подапоневротическим пространством кожи головы. Кровь, гной или выпоты, возникающие в подапоневротическом пространстве, распространяются из этой области вниз через эту легко растяжимую ткань в направлении верхнего века.

Граничащая сзади с бровью «жировая подушка» постепенно переходит в плотный фиброзный тяж, распространяющийся и на верхнее веко, но уже в виде верхней части глазничной перегородки (septum orbitale) (рис. 2.3.5).

Приведенные выше особенности расположения брови, ее строения и степени подвижности должны учитываться при хирургическом лечении блефароптоза и блефаропластике.

Функции брови. Помимо вышеуказанных функций, брови предохраняют глаз от яркого солнечного света, а также предотвращают стекание жидкости со лба на глазное яблоко. Волосы брови, обладая обильной чувствительной иннервацией, быстро реагируют на тактильные стимулы, тем самым защищая глазное яблоко, оповещая об опасности. Неожиданное прикасание к волосам брови приводит к немедленному закрытию обоих век и повороту головы в противоположном направлении.

Брови также непосредственно участвуют в некоторых движениях глаза. При самопроизвольном мигании, при взгляде вниз или вбок они обычно не передвигаются. Поднимаются при максимальном взгляде кверху. Это движение происходит благодаря скоординированным действиям лобной мышцы, верхней прямой мышцы глаза и леватора верхнего века.

Брови могут также опускаться при сильном сокращении круговой мышцы глаза (зажмуривание), что происходит при необходимости сужения глазной щели из-за яркого освещения или необходимости достижения более высокой остроты зрения. В последнем случае происходит длительное натяжение лобного апоневроза, что может явиться причиной появления дискомфорта и головной боли в области лба. Подобное состояние нередко обнаруживается при некоррегированной аметропии или при проведении точных зрительных работ при малом освещении.

При максимальном взгляде вверх, поскольку глаза разворачиваются вверх, леватор втягивается, верхнее веко, круговая мышца расслабляются и лобная мышца поднимает бровь.

Поскольку в 4-й главе нами не будут приведены данные относительно нейронного контроля функций мышц лица, мы на этом вопросе кратко остановимся в настоящем разделе.

Движения брови контролируются нижней частью прецентральной двигательной области коры головного мозга и скоординированы лобными и затылочными глазными полями. Двигательные волокна от прецентральной двигательной области коры головного мозга проходят через колено внутренней капсулы и направляются к верхней части ядра лицевого нерва. Верхняя часть ядра лицевого нерва посредством височной ветви лицевого нерва иннервирует лобную мышцу, мышцы волос, вызывающих сморщивание кожи при сокращении. Благодаря двустороннему корковому контролю ядер лицевого нерва эти мышцы не повреждаются при односторонних надъядерных повреждениях. В то же время обнаруживается нарушение функции более низко расположенных мышц лица.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

На комплекс ядер лицевого нерва влияет экстрапирамидная система, что проявляется в выражении эмоций движениям и мускулатуры лица.

↑ Веки

Теперь необходимо остановиться непосредственно на строении век (palpebrae), играющих защитную функцию, предохраняя глазное яблоко как от механических воздействий, так и внезапно возникающего интенсивного освещения. Веки в результате постоянных рефлекторных мигательных движений поддерживают физикохимическое состояние слезной пленки, покрывающей роговую оболочку, обеспечивая тем самым ее нормальное функционирование.

Топографическая анатомия век приведена на рис. 2.3.1—2.3.4, 2.3.6.





Границей верхнего века считают брови. Граница нижнего века точно не определяется. При открытых глазах между краями верхнего и нижнего век располагается пальпебральная щель (rima palpebum), вертикальный размер которой у взрослых равняется 12—14 мм. Край верхнего века у молодых людей проходит по верхнему краю лимба, а нижнего века — в проекции лимба снизу. У взрослых верхний край века опущен на 1,5—2 мм.

Наивысшая точка кривизны верхнего века смещена в медиальную сторону относительно зрачка, а наиболее нижняя точка нижнего века смещена кнаружи.

Верхнее веко и нижнее веко с наружной стороны соединяются, образуя наружную (латеральную) спайку века (commisurct palpebralis lateralis). При встрече век с медиальной стороны образуется медиальная спайка (commisura palpebralis medialis) (рис. 2.3.6). Расстояние между спайками в горизонтальной плоскости равняется 28—30 мл.

Соединение век с латеральной стороны образует острый угол, а с медиальной стороны место соединения век округлено. Благодаря дугообразному изгибу медиального края образуется бухта — слезное озеро (lacus lacrimalis), на дне которого располагается небольшое образование, называемое слезным мясцом (caruncula lacrimalis). Несколько кнаружи от слезного мясца лежит складка конъюнктивы — полулунная складка (plica semilunaris).

Наружная спайка век опирается на глазное яблоко, в то время как внутренняя отделена от него слезным мясцом и полулунной складкой.

Складку кожи, расположенную между открытым верхним веком и верхним краем глазницы, называют надвековой, или верхней орбито-пальпебральной бороздой (sulcus orbito-palpebralis superior). С уменьшением объема глазницы, что наблюдается после энуклеации, эта борозда становится вогнутой, поскольку теряется опора снизу.

Подвековая, или нижняя орбито-пальпебральная. борозда (sulcus orbito-palpebralis inferior) начинается в 4—5 мм от края века с медиальной стороны и спускается по мере продвижения в темпоральном направлении (рис. 2.3.1, 2.2.6).

Верхнее веко также отличается от нижнего века большей складчатостью. Это обусловлено тем, что в поверхностных слоях верхнего века распространяются мышечные волокна леватора. У больных, подвергающихся блефароплас-тике или хирургическому вмешательству на леваторе, складчатость века необходимо восстанавливать путем прикрепления кожи века и претарзальной круговой мышце глаза, а также к апоневрозу леватора или верхнему краю хрящевой пластинки (tarsi palpebrarum).

Ткани, расположенные над верхним веком, с возрастом теряют свою эластичность. При этом нависающая складка прикрывает край века. Избыточное количество кожи называется эпиблефароном и эпикантусом. Эпиблефарон часто сопровождается возникновением определенных затруднений при открытии верхнего века. Это может быть вызвано утерей анатомической связи между кожей и круговой мышцей глаза. При эпиблефароне нередко возникает хроническое воспаление роговой оболочки, что связано с постоянным трением роговицы ресницами.

Менее выражена малярная складка (борозда), которая видна в месте соединения круговой мышцы глаза с малярной жировой подушкой. Четче малярная складка видна при поднятии щеки, например во время улыбки. Необходимо отметить то, что малярная складка является довольно мощным препятствием на пути распространения отечной жидкости и экссудата. Последние нередко возникают в мягких тканях века при воспалении.

В области лица определяется также носогубная борозда. Носо-губная борозда расположена более косо (рис. 2.3.1). Она как бы подчеркивает нижнюю границу тела малярной жировой подушки. Носо-губная борозда образуется в месте соединения кожи с надкостницей верхней челюсти посредством фиброзного тяжа. Эта борозда отделяет мышцу, поднимающую верхнюю губу, и крыло носа (т. levator labii superior alaeque nasi) от круговой мышцы глаза сверху и от мышцы, поднимающей верхнюю губу (m. levator labii superioris), снизу. В проекции этой борозды проходят угловые артерия и вена (a. et v. annularis).

Появление морщин на коже лица наблюдается у большинства людей. У разных людей существуют определенные особенности локализации морщин. Это связано с тем, что в формировании морщин могут участвовать различные мимические мышцы. Наличие горизонтальных морщин на лбу указывает на то, что существует боковое растяжение лобной мышцы, что может свидетельствовать о существовании хронической компенсации опущения верхнего века.

Горизонтальные складки кожи, распространяющиеся от наружной связки века, указывают на вертикальное укорочение круговой мышцы глаза. Именно эта мышца и собирает неподвижную часть кожи в складки.

В отличие от кожи брови кожа век достаточно тонкая, что особенно характерно для средней части верхнего века. В коже век подкожной жировой клетчатки немного. Она полностью отсутствует в претарзальном участке кожи.

Микроскопическое изучение века выявляет несколько слоев. Анатомы выделяют до 9 слоев. В практических целях офтальмологам вполне достаточно различать пять слоев:

1. Кожа и подкожная фасция.
   
   
2. Круговая мышца глаза и подмышечная фасция.
   
   
3. Глазничная перегородка и тарзальная пластинка.
   
   
4. Конъюнктива.
   
   
5. Ретракторы века (рис. 2.3.7).
   

Практические офтальмологи, особенно хирурги, предпочитают разделять веки на два слоя: кожно-мышечный и тарзально-конъюнктивальный. Это связано с тем, что именно на границе между этими слоями возможно довольно легко расщепить веко на две пластинки, что широко используется при проведении различных оперативных вмешательств.

Тем не менее более полно описать микроскопическое строение век возможно при использовании предыдущей классификации. Именно используя ее, мы и продолжим описание строения век.

↑ Кожа и подкожная фасция

Кожа как верхнего, так и нижнего века является уникальной, поскольку она самая тонкая в организме человека. Под эпителием содержится исключительно небольшое количество жировой клетчатки. Кожа тесно спаяна с подлежащими тканями только у свободного края век. На остальном протяжении эта связь незначительная, что обеспечивает большую подвижность кожи в процессе моргания.

Прерывается кожа как верхнего, так и нижнего века у переднего закругленного края века (переднее ребро). Задний край века (заднее ребро) острый и граничит с конъюнктивой задней поверхности века. Между двумя ребрами располагается промежуточная (интермаргинальная) зона.

Как было указано выше, на верхнем и нижнем веках определяются борозды. Борозда верхнего века удачно скрывает послеоперационные рубцы. Кроме того, она является границей части пресептальной и претарзальной частей кожи, отмечая место расположения верхнего края хрящевой (тарзальной) пластинки верхнего века (tarsus inferior). Именно ниже этой складки волокна апоневроза леватора верхнего века начинают проникать в надлежащую претарзальную мышцу и кожу. Выше этой складки располагается нижний край глазничной перегородки, переходящей в апоневроз.

Борозда нижнего века хорошо соответствует месту расположения нижнего края хрящевой пластинки нижнего века (tarsus inferior). Лежит борозда на 5 мм ниже ресничного края с медиальной стороны и на 7 мм с латеральной.

Микроскопически кожа век имеет типичное строение многослойного плоского ороговевающего эпителия. Поверхностные клетки плоские и содержат в цитоплазме зерна кератогиалина. Клетки базального слоя цилиндрической формы (герминативный слой). Видны в различном количестве и клетки промежуточных слоев. Все эпителиоциты соединены между собой при помощи десмосом, а их цитоплазма насыщена то-нофиламентами.

Клетки базального слоя лежат на базальной мембране, отделяющей эпидермис от сосочкового слоя дермы. В дерме определяется большое количество меланоцитов, цитоплазма которых выполнена меланосомами различной степени зрелости. Меланин высвобождается из цитоплазмы меланоцитов и поглощается клетками эпидермиса. Этот процесс в значительной степени определяет степень пигментации кожи века.

Наличие в коже века меланоцитов предопределяет возможность развития в веке различных заболеваний меланоцитарной системы. Идиопатическое появление плоских гиперпигмен-тированных клеток называется эфелидом. Его развитие связано с избыточным накоплением зерен меланина базальными эпителиальными клетками. Другой формой гиперпигментации кожи века является лентиго, появление которого связано с избыточным накоплением в сосочковой дерме меланоцитов. Довольно часто обнаруживаются невусы кожи века, имеющие типичное гнездовое расположение невусных клеток, а иногда — злокачественные меланомы.

В дерме можно обнаружить и беспигментные клетки, в частности клетки Лангерганса, являющиеся разновидностью гистиоцитов. По всей видимости, эти клетки являются источником развития гистиоцитозов.

Необходимо отметить то, что патологические состояния кожи век практически не отличаются от патологии других участков кожи.

Особенности структурной организации кожи век предопределяют быстрое распространение в ней отечной жидкости. При этом существуют границы распространения жидкости, которые определяются характером распределения плотной фиброзной ткани.

↑ Круговая мышца глаза (века) и фасция мышцы

Круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi s. palpebrarum), как и все мышцы лица и скальпа. развивается из второй жаберной дуги. Клетки жаберной дуги мигрируют по направлению развивающегося глазного яблока и окружают глазницу, за исключением медиальной ее части. Было показано, что уже при размере эмбриона в 41 мм миобласты, из которых формируется круговая мышца глаза, уже способны к сокращению.

Круговая мышца глаза представляет собой поверхностно расположенную мышечную пластинку, которая при сомкнутых веках совместно с другими тканями закрывает вход в глазницу (рис. 2.3.2, 2.3.7, 2.3.8).





Мышечные волокна, лежащие по периферии, более грубые и менее плотно упакованы. У края века они нежные. Вокруг пальпебральной щели мышечные волокна лежат строго параллельно и концентрически. С наружной стороны ориентированные вертикально мышечные волокна играют большую роль в образовании горизонтальной кожной складки.

Jones выявил, что нижнюю часть круговой мышцы глаза можно подразделить на ряд частей. Это глазничная (pars orbitalis) и пальпебральная (pars palpebralis) части. Последнюю, в свою очередь, можно подразделить на пресептальную и претарзальную части (рис. 2.3.7, 2.3.8). Указанные части мышцы могут сокращаться совместно или самостоятельно. Причем глазничная часть мышцы является произвольной, а пальпебральная является как произвольной, так и непроизвольной.

Пресептальная и глазничная части круговой мышцы подвижны. Исключением являются места их прикрепления к кости. Такие места обнаруживаются в области наружного шва века, верхнеглазничного края, носо-глазничной области, а также в области малярной складки.

Пресептальная часть круговой мышцы содержит пучки волокон, участвующих в образовании наружного (латерального) шва века (raphe palpebralis lateralis) (рис. 2.3.9).





Термин «шов» не соответствует действительности, поскольку мышечные волокна в этой области не прерываются и не переплетаются. Мышечные волокна лишь огибают латеральный край, переходя на другое веко. При этом они спаяны с латеральной связкой века (lig. palpebre laterale) своей задней поверхностью.

Медиальный конец нижней пресептальной мышцы проходит ниже свободного края медиальной связки (lig. palpebre mediate) и прикрепляется к нижней части сухожилия и слезной диафрагме. При этом в нижнюю часть пресептальной мышцы включается небольшое количество мышечных волокон (мышца Меркеля).

Верхняя пресептальная мышца проходит вперед к верхнему краю медиальной связки век и назад к латеральной части слезной фасции (диафрагме слезного мешка) (рис. 2.3.10, 2.3.11).









Часть волокон может также прикрепляться к заднему слезному гребешку (рис. 2.3.13).





Претарзальная часть круговой мышцы плотно прикреплена к тарзальной пластинке. Эту часть мышцы можно отделить только острым инструментом. Слабая связь обнаруживается только в области верхней части претарзальной части круговой мышцы верхнего века. Связано это с тем. что именно в этом месте к ней прикрепляется апоневроз леватора верхнего века. По этой причине эта часть мышцы отделена от верхнего края тарзальной пластинки постапоневротическим пространством (рис. 2.3.12).





Претарзальная часть мышцы с наружной стороны прикрепляется к латеральному глазничному бугорку общим кантальным сухожилием. С внутренней стороны претарзальная часть мышцы разделяется на поверхностные и глубокие головки в области медиального края хрящевой пластинки (рис. 2.3.10. 2.3.11). Поверхностные головки больших размеров и включают ресничную часть мышцы Риолани. Они формируют медиальную связку века, которая прикрепляется к медиальному краю глазницы. От претарзальных волокон мышца Риолани отделена волосяными фолликулами, расположенными по краю ресниц. Окружает мышца Риолани и мейбомиевы железы.

Глубокие головки (мышцы Горнера, Дувернея, tensor tarsi, pars lacrimalis) образуются волокнами претарзальной части мышцы, которые начинаются на медиальном конце хрящевых пластинок. На верхнем веке это происходит выше ампулы верхнего канальца, а на нижнем веке ниже нижней ампулы. Прикрепляются они к слезной кости позади заднего слезного гребешка.

Как поверхностные, так и глубокие головки плотно сращены с латеральной поверхностью каждого слезного канальца. Верхняя поверхностная головка прикрепляется к передней поверхности канальца, в то время как глубокая головка прикрепляется к задне-верхней поверхности канальца. На нижнем веке поверхностная головка прикрепляется к передней поверхности слезного канальца, а глубокая головка прикрепляется к задне-нижней поверхности канальца.

К задней поверхности круговой мышцы глаза плотно приращена фасция, содержащая многочисленные нервные окончания лицевого нерва. Обнаруживаются здесь также небольшие сплетения чувствительных нервных волокон верхнечелюстного нерва. Именно по этой причине неосторожные манипуляции в области фасции при различных оперативных вмешательствах могут привести к нарушению иннервации мышцы.

От фасции отделяются фиброзные тяжи, распространяющиеся через мышечную ткань в направлении подкожной фасции, участвуя таким образом в плотном сращении кожи и круговой мышцы глаза в пресептальной области. Именно по этой причине отделить кожу от мышцы практически не представляется возможным.

Пресептальная и претарзальная части круговой мышцы глаза являются не только антагонистами леватора верхнего века и «опускателя» нижнего века. Слабое сокращение круговой мышцы приводит к закрытию века, благодаря функции претарзальной и пресептальной частей мышцы. Более плотное смыкание век происходит в результате усиления функции пресептальной части и глазничного компонента круговой мышцы.

Верхние претарзальная и пресептальная мышцы опускают верхнее веко, в то время как нижняя пресептальная мышца поднимает нижнее веко.

Эти части круговой мышцы выполняют и дополнительные функции. Так, пресептальная и претарзальная части круговой мышцы глаза передвигают назальный край века в сторону носа и придавливают веки к глазному яблоку при плотном сокращении век. Кроме того, претарзальная часть круговой мышцы способствует передвижению слезы в направлении слезного озера, а также закрывает ампулу слезных канальцев, сдавливая их.

Большое значение имеет мышца Горнера. Ее сокращение подтягивает веки (особенно нижнее) медиально и несколько кзади. В результате этого смещения и в слезном мешке развивается отрицательное давление, способствующее оттоку слезы из слезных канальцев. Поскольку слезная ампула окружена претарзальной частью круговой мышцы, жидкость, находящаяся в ампуле, при сокращении мышцы передвигается по направлению к слезному мешку. Возникающий при сокращении мышцы Горнера гидростатический эффект называют «слезным насосом» (см. ниже). Ослабление мышц век и снижение эффективности «слезного насоса» являются причиной развития эпифора. При этом каких-либо аномалий слезных точек не обнаруживается.

Микроскопические исследования последних лет выявили, что как пальпебральная, так и глазничная часть мышцы состоит из коротких волокон, длина которых в среднем равна 1,1 мм (0,4—2,1 мм). Объединены волокна в пучки «мио-миомными» соединениями. Нейромышечные соединения распределены по всей длине мышцы.

Круговая мышца глаза состоит из миофибрилл, отличающихся от других мимических мышц самым маленьким диаметром. По мере удаления от края века диаметр мышечных волокон постепенно увеличивается, что связано с увеличением числа волокон l-го типа. В функциональном отношении эти волокна относятся к «медленным» и составляют 10—15% всех мышечных волокон. Быстро сокращающиеся волокна (гликолитические волокна 2-го типа) составляют практически 100% претарзальных мышечных волокон. В пресептальной области волокон 1-го типа 8—15%. Приведенные топографические особенности распределения волокон объясняют различия в типе сокращения при произвольном (мигание) и принудительном (зажмуривание) закрытии век.

Круговая мышца глаза иннервируется лицевым нервом (n. facialis), посредством височных (г. temporalis) и скуловых (г. zigomaricus) ветвей. Несколько височных ветвей поднимаются вверх, пересекая скуловую кость и проходят выше наружного угла глазной щели. Они иннервируют верхнюю половину круговой мышцы. Эту часть мышцы иннервируют и верхние скуловые ветви. Перечисленные нервные стволы довольно часто подвергаются патологическому воздействию (травма, воспаление и др.). При этом развивается паралич круговой мышцы. Например, при параличе нижней части круговой мышцы (повреждение скуловых ветвей) развивается эктропион, а затем и эпифора.

↑ Глазничная перегородка

Глазничная перегородка (septum orbitale) является наиболее изученным анатомическим образованием, закрывающим вход в глазницу (рис. 2.3.7, 2.3.14, 2.3.15).










Ряд авторов под термином глазничная перегородка подразумевают две структуры: тарзо-орбитальную фасцию, т. е. соединительнотканную пластинку, распространяющуюся от краев костной глазницы к хрящевой пластинке, и хрящевую пластинку век. Тем не менее большинство авторов под термином «тарзо-орбитальная фасция» подразумевают глазничную перегородку, а хрящевую пластинку рассматривают отдельно. Именно таким образом мы и рассмотрим строение глазничной перегородки.

Формируется глазничная перегородка следующим образом. Два слоя надкостницы по краю глазницы срастаются и формируют плотную фиброзную линию белого цвета, расположенную по краю глазницы. Называется она arcus marginalis. Именно эта линия прикрепления глазничной перегородки к кости считается передней границей костной глазницы. Она является также местом начала глазничной перегородки.

Глазничная перегородка совместно с хрящевыми пластинками практически полностью перекрывает вход в глазницу за исключением участков, где она формирует дуги в области надглазничного отверстия, вокруг выхода надблоксового и подблокового нервов и сосудов (рис. 2.3.14). Представляя собой довольно плотную пластинку соединительной ткани, глазничная перегородка является препятствием на пути распространения различных патологических процессов с глазницы на веки и на-оборот.

Сверху глазничная перегородка не достигает верхнего края хрящевой пластинки верхнего века, поскольку именно в этой области проходит апоневроз леватора верхнего века (рис. 2.3.7, 2.3.12). В этом месте в глазничную перегородку вплетаются волокна апоневроза леватора верхнего века. Происходит это на расстоянии 10 мм от края верхнего века.

Непосредственно за верхней частью глазничной перегородки лежит жировая клетчатка, а перед ней простирается широкая пластинка волокнистой ткани в виде ореола, которая называется «fascia sub orbicularis». Эта пластинка разделяет жировую ткань на жировую подушку брови и малярную жировую подушку.

На нижнем веке глазничная перегородка, начавшись у края глазницы, поднимается и, после объединения с «опускателем» нижнего века, срастается с хрящевой пластинкой нижнего века.

С медиальной стороны перегородка покрывает заднюю часть мышцы Горнера и распространяется вдоль заднего гребешка слезной кости, перекрывая среднюю часть слезной ямки. При этом она прикрепляется к слезной фасции (слезная фасция образована путем расщепления надкостницы, окружающей мешок). Другой участок перегородки направляется к переднему гребешку слезной кости. Таким образом, топографически верхняя часть слезного мешка оказывается вне глазницы и относится к так называемым пресептальным образованиям. Эту особенность расположения слезного мешка необходимо помнить офтальмологам, производящим хирургические манипуляции на слезном мешке. Кроме того, именно эта особенность предопределяет отсутствие распространения нередких гнойных процессов слезного мешка (дакриоцистит) на ткани глазницы.

Медиальная часть глазничной перегородки, объединяясь с пучками других образований, формирует внутренний ретинакулум.

С наружной стороны глазничная перегородка расщепляется. В области расположения наружной связки века (lig. pcdpebrum lateralis) она прикрепляется к поверхностно расположенной части круговой мышцы глаза. От расположенной несколько глубже части глазничной перегородки отделяется фиброзный тяж, огибающий глубокую часть круговой мышцы глаза и присоединяющийся к костному бугорку Витнелла (рис. 2.1.15). При этом волокна тяжа смешиваются как с волокнами наружной связки века, так и с латеральным «рогом» апоневроза леватора верхнего века, образуя так называемый наружный ретинакулум.

Несколько выше мы уже упоминали термин «ретинакулум» (сеть) (по Hesser). Необходимо более подробно остановиться на этом понятии, тем более что оно имеет большое практическое значение. Ранее под этим термином понимали фиброзные тяжи, отходящие от теноновой капсулы в направлении стенок глазницы.

Латеральный ретинакулум представляет собой утолщение надкостницы, прикрепляющееся в скуловой кости в латеральной кантальной области. К нему прикрепляются:

• латеральный конец нижней поперечной связки;
  
  
• латеральная капсулярная, или «сторожевая», связка;
  
  
• латеральная связка век (общее претарзальное сухожилие);
  
  
• латеральный «рог» апоневроза леватора верхнего века, который сплавляется с
  
  
• латеральным концом верхней поперечной связки и
  
  
• фасциальным футляром верхней прямой мышцы, называемым нижней связкой Швальбе (рис. 2.1.15).
  

Медиальный ретинакулум сплавляется с надкостницей непосредственно позади заднего слезного гребешка. К нему прикрепляются медиальный конец нижней поперечной связки, медиальная капсулярная, или «сторожевая», связка, глубокая головка претарзальной мышцы, медиальный «рог» апоневроза леватора верхнего века, верхняя поперечная связка и глазничная перегородка.

В заключение необходимо отметить, что многими исследователями отмечается довольно широкое разнообразие в расположении и силе связей с окружающими структурами глазничной перегородки. При этом сила связи с возрастом ослабевает, что приводит к образованию грыж и смещению жировой клетчатки кпереди.

↑ Хрящевая (тарзальная) пластинка века

Хрящевая (тарзальная) пластинка века (tarsi palpebrarum) состоит из плотной фиброзной ткани, расположенной в толщине век (рис. 2.3.7, 2.3.14. 2.3.16).





Исключительная плотность этой ткани и дала ей неправильное название — хрящ века. Именно тарзальная пластинка придает векам характерную выпуклую кпереди форму, соответствующую кривизне передней поверхности глаза.

Хрящи верхнего и нижнего век представляют собой полулунной формы пластинки с заостренными концами. Пучки коллагеновых волокон, идущие от краев тарзальных пластинок к медиальной и латеральной связкам век, фиксируют их к костным краям глазницы (рис. 2.3.14).

Максимальная высота хрящевой пластинки верхнего века в центральных участках равна 12 мм, а длина ее — 29 мм. Толщина верхней хрящевой пластинки порядка 1 мм. Высота хрящевой (тарзальной) пластинки нижнего века колеблется от 3,2 до 5.0 мм и в среднем составляет 3,7 мм.

К передней поверхности хрящевой пластинки нижнего века плотно припаяна круговая мышца глаза. Место сращения круговой мышцы глаза с хрящевой пластинкой, обнаруживаемое на верхнем веке, ограничивает дальнейшее распространение апоневроза леватора в веке.

Заднюю поверхность хрящевой пластинки покрывает конъюнктива, которая с ней плотно сращена (рис. 2.3.16). Плоскость сращения продолжается на край века и образует серую линию в месте ее стыка с кожей века. Конъюнктиву века разделяют на краевую, тарзальную и глазничную части.

У молодых людей хрящевая пластинка и связки век обеспечивают плотное прилегание века к глазу. С возрастом эти образования ослабляются, что приводит к образованию щели между веком и глазным яблоком, достигающей иногда 6 мм и более.

Хрящевая пластинка содержит большое количество железистых образований различного строения, на которых мы кратко и остановимся.

↑ Железы хряща век

На большом протяжении хрящевой пластинки видны многочисленные разветвления железы альвеолярного типа (мейбомиевы железы; glandidae tarsales Meibomii) с длинными центрально расположенными протоками, проходящими в вертикальной плоскости параллельно друг другу (рис. 2.3.16, 2.3.17, 2.3.18).









Через нормальную конъюнктиву мейбомиевы железы просвечивают в виде желтоватых полос.

Эти железы (25 желез на верхнем веке и 10 — на нижнем) относятся к сальным железам. Как во всех сальных железах, включая железы Цейса, секреция связана с разрушением клетки. Устья мейбомиевых желез располагаются непосредственно кпереди места соединения слизистой оболочки и кожи века и хорошо видны в виде мелких точек. Протоки железы выстланы многослойным плоским ороговевающим эпителием.

Микроскопически железа представляет собой альвеолы, выстланные одним слоем кубических клеток с пенистой цитоплазмой. Клетки лежат на многослойной базальной мембране. Миоэпителиальные клетки отсутствуют.

Мейбомиевы железы интенсивно иннервированы, что отличает их от сальных желез других локализаций. Многочисленные нервные волокна окружают как железистые дольки, так и их протоки. Выявлена иммунореактивность нервных волокон к нейропептиду Y, что указывает на преобладание парасимпатической иннервации желез. Обнаружено также окрашивание на тирозин гидроксилазу, кальцитонин связанный геном пептид и вещество Р. Подобно слезной железе мейбомиевы железы обладают андрогенными рецепторами и находятся под контролем эндокринной системы.

Основной функцией мейбомиевых желез являются участие в формировании слезной пленки, покрывающей роговую оболочку, а также «смазывание» поверхности век, предохраняющее последние от мацерации. Секрет желез также способствует правильному движению слезной жидкости в направлении слезного озера, препятствуя ее переливанию через край век. Необходимо отметить, что нередко обнаруживаются разнообразные аномалии развития протоков мейбомиевой железы, что приводит к дисфункции желез. В случаях развития хронического воспалительного процесса выводных протоков мейбомиевых желез поражаются и волосяные фолликулы. Подобное сочетание не является неожиданностью. Дело в том, что в волосяных фолликулах также присутствуют сальные железы.

Необходимо подчеркнуть, что при микрофтальме мейбомиевы железы располагаются очень плотно.

Воспаление мейбомиевых желез приводит к развитию холязиона. Поскольку при разрушении клеток выделяются жиры, развивается гранулематозное воспаление с эпителиоидной и гигантоклеточной реакцией, что и свойственно холязиону.

Мейбомиевы железы также являются источником наиболее злокачественной опухоли организма — рака мейбомиевых желез, отличающейся высокой метастатической активностью. Именно эту опухоль необходимо дифференцировать в первую очередь от базальноклеточного рака, исходящего из базальных эпителиоцитов.

↑ Ресничные железы Молля

Больше всего желез Молля (glandule ciliares Moll) (рис. 2.3.16, 2.3.19)





можно увидеть в нижнем веке. Длина их равняется 1,5—2 мм. Относятся они к потовым железам с апокринным типом секреции. Контактируют железы Молля с фолликулами ресниц.

Потовые железы Молля выглядят трубочками, скрученными в спираль. При микроскопическом исследовании они напоминают потовые железы, остановившиеся на определенном этапе своего развития в эмбриональном периоде. Отличие потовых желез Молля от потовых желез других локализаций сводится к тому, что они апокринные, т. е. выделение секрета сопровождается отделением апикальной цитоплазмы клетки, в то время как потовые железы других локализаций являются экзокринными.

В железе различают дно, тело, ампулу и шейку. Проток пересекает дерму и эпидермис и открывается между ресницами в волосяной фолликул или сальную железу Цейса. Стенка протока выстлана цилиндрическим эпителием.

Цитоплазма железистого эпителия желез Молля эозинофильная, насыщена тонофиламентами и секреторными гранулами. Хорошо развит комплекс Гольджи.

Различают два типа секреторных гранул — светлые и темные. Темные гранулы ультраструктурно и гистохимически напоминают лизосомы, а светлые гранулы обладают нитевидной структурой, напоминая при этом кристы митохондрий. Между базальной мембраной и железистыми клетками располагается слой миоэпителиальных клеток. Вокруг протоков миоэпителиальных клеток не обнаруживается.

Функция потовых желез Молля до сих пор неизвестна. Апокринные железы других локализаций (генитальная, подмышечная области) выделяют ароматические вещества типа феромонов.

Помимо апокринной потовой железы Молля на всем протяжении век, вплоть до брови, обнаруживаются и экзокринные потовые железы. Лежат они поверхностно и погружаются в дерму в виде спирали. Ультраструктурно выявлено, что «спираль» состоит из внутреннего слоя светлых клеток и наружного слоя миоэпителиальных клеток, лежащих на базальной мембране. Среди секреторных клеток выделяются два типа клеток. Светлые клетки секретируют жидкий компонент пота, а темные секретируют сиаломуцины. По этой причине темные клетки РAS-положительны.

Необходимо отметить, что из апокринных желез Молля и экзокринных потовых желез могут развиваться характерные опухоли —

• сирингома,
• сирингоаденома,
• аденокарцинома.
  

Наиболее частой патологией этих желез являются пролиферирующие кисты, а именно экзокринные и апокринные гидроцистаденомы.

↑ Сальные железы Цейса

Сальные железы Цейса (glandule sebaceus Zeis) (рис. 2.3.16, 2.3.19) примыкают к волосяным фолликулам ресниц. У каждого фолликула располагается по две железы.

Сальная железа состоит из 1—3 ацинусов (в сальных железах другой локализации их 10—20). Эпителий лежит на базальной мембране и складывается из активно пролиферирующих бокаловидных клеток. Цитоплазма клеток содержит липидные гранулы. По мере накопления липидов ядра клеток округляются, уменьшаются, нарастает их гиперхромия и, наконец, они исчезают. Цитоплазматическая оболочка клеток разрушается, а содержимое клетки поступает в проток (голокринная секреция). Секрет выделяется в волосяной фолликул ресниц. Воспалительный процесс, распространяющийся на железы Цейса, вызывает развитие так называемого горделиума.

↑ Край века

Край века можно разделить на внутреннюю, или «слезную», часть и наружную — пальпебральную (рис. 2.3.16).

Медиальный край века округлый и не содержит ресниц. Вдоль него на различной глубине располагаются слезные канальцы, окруженные претарзальной мышцей. В медиальном конце хрящевой пластинки определяется также слезный сосочек. Он представляет собой не что иное, как циркулярно расположенные пучки фиброзной ткани, в которую погружены канальцы, исходящие из ампулы, лежащей несколько кпереди.

Пальпебральная часть края века на поперечном срезе квадратной формы. Это связано с тем, что между глазом и противостоящими веками существует определенное давление.

Как указано выше, по центру края века проходит серая линия — место стыка слизистой оболочки и кожи века. Именно по этой линии можно разделить веко на переднюю кожно-мышечную и заднюю тарзально-конъюнктивальную пластинки. Подобное подразделение довольно условно. Так, фиброзная ткань из хрящевой пластинки нередко распространяется кпереди, а фолликулы кзади, проникая в хрящевую пластинку. Кроме того, элементы ресничной части круговой мышцы глаза (pars ciliaris т. Eiolani) иногда обнаруживаются и позади мейбомиевых желез (pars suhtarsalis Klod's muscle).

На верхнем и нижнем веках располагаются ресницы. Их количество на верхнем веке более 100, а на нижнем 50. Вокруг фолликулов ресниц определяется густое сплетение чувствительных нервных волокон. Именно в просвет этих фолликулов выводят свой секрет сальные железы Цейса (Zeis). Между фолликулами располагаются потовые железы Молля (Moll).

Ресницы обычно более темные, чем другие волосы. Они остаются при некоторых заболеваниях, сопровождающихся выпадением волос, например при alopecia areata.

Продолжение в следующей статье: Брови и веки ? Часть 2

----

Статья из книги: Строение зрительной системы человека | Вит В. В.