Внутричерепные нервы и иннервация глаза │ Часть 2

+ -
+5
Внутричерепные нервы и иннервация глаза │ Часть 2

Тройничный нерв



Тройничный нерв (V черепно-мозговой нерв. n. trigeminus) является наиболее крупным черепно-мозговым нервом и относится к смешанным нервам. Он обладает двигательными, чувствительными и вегетативными волокнами. Двигательные нейроны иннервируют жевательные мышцы. Чувствительные ядра обеспечивают тактильную, температурную. болевую, проприорецептивную, вибрационную чувствительность структур головы. Необходимо отметить, что чувствительная иннервация структур глаза (роговица, склера, увеальный тракт) довольно существенно отличается от иннервации других структур головы тем, что отсутствует при этом полный спектр соматосенсорной чувствительности. Структурам глаза при возбуждении чувствительных рецепторов свойственно только возникновение чувства боли и раздражения.

Еще одной особенностью чувствительной иннервации глаза является то, что, поскольку ветви тройничного нерва собирают сенсорную информацию не только с образований глазницы, но и вне ее, раздражение рецепторов вдали от содержимого глазницы может привести к появлению боли в глазном яблоке.

Для офтальмолога анатомия тройничного нерва особенно важна, поскольку с его патологией связано большинство синдромов, сопровождающихся болью и требующих участия в диагностике и лечении нейропатолога. Важно знать анатомию этого нерва и для проведения правильной анестезии. Тройничный нерв обеспечивает большинство рефлексов (мигательный, роговичный и др.).

Ядра и связи в ЦНС. Ядра тройничного нерва расположены в среднем, продолговатом мозге, а также 2—3 верхних шейных сегментах спинного мозга (рис. 4.3.11—4.3.12).



Рис. 4.3.11. Поперечный срез стволовой части мозга на уровне расположения ядер тройничного нерва




Рис. 4.3.12. Схема расположения ядер и связей ядер тройничного нерва: 1 — ядро (нижнее) спинномозгового тракта тройничного нерва; 2—мостовое ядро тройничного нерва; 3—двигательное ядро; 4 — ядро среднемозгового тракта тройничного нерва; 5 — волокна вентрального тройнично-таламического тракта; 6 — волокна дорзального тройнично-таламического тракта; 7 — двигательный корешок; 8 — чувствительный корешок; 9 — тройничный ганглий; 10— спинномозговая часть ядра; 11 -соединение продолговатого и спинного мозга; 12 — третий шейный сегмент


Выявляются четыре основных ядра, три из которых чувствительные и одно двигательное. К чувствительным ядрам относятся ядро среднемозгового тракта тройничного нерва (nucl. mesencephalicusi n. trigeminalis), мостовое ядро тройничного нерва (nucl. pontinus n. trigeminalis) и ядро (нижнее) спинномозгового тракта (nucl. spinalis (inferior) n. trigeminalis).

Единственное двигательное ядро (nucleus motorius n. trigeminalis) также лежит в мосту, но несколько медиальней чувствительного и кпереди от ядра отводящего нерва.

Чувствительные волокна берут свое начало в тройничном ганглии (Гассеров узел), нейроны которого униполярны (рис. 4.3.12). Отростки этих нейронов делятся на две ветви: центральную и периферическую. Центральные волокна составляют чувствительный корешок тройничного нерва. Направляется он к мосту, где в свою очередь делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Восходящие волокна являются проводниками тактильной и проприорецептивной чувствительности. Заканчиваются они в ядре среднемозгового тракта тройничного нерва.

Нисходящие волокна, являющиеся проводниками болевой и температурной чувствительности, образуют спинальный корешок тройничного нерва. Этот корешок проходит через мост, продолговатый мозг и два или три верхних шейных сегмента спинного мозга и заканчивается в ядре (нижнем) спинномозгового тракта (n. tractus spinalis n. trageminalis) (рис. 4.3.12, 4.3.13).



Рис. 4.3.13. Спинноталамический тракт и его участие в формировании ветвей тройничного нерва: 1 — ядра таламуса; 2, 3 - гройнично-таламический тракт; 4 — ядро спинномозгового тракта V нерва; 5 — спинномозговой тракт V нерва; 6 — спинномозговое ядро V нерва; 7 — спинномозговой тракт V нерва; 8 — тройнично-таламический тракт; 9 — спинномозговой тракт; 10 спинномозговое ядро тройничного нерва; 11 — нижнечелюстной нерв; 12— тройничный ганглий; 13—глазной нерв; 14 — верхнечелюстной нерв


Нисходящий путь объединяет и обрабатывает информацию, идущую от пятого, седьмого и десятого черепных нервов, а также второго и третьего шейных чувствительных корешков. Этот путь облегчает восприятие внешних раздражителей или ингибирует их. Повреждение нисходящего пути, что бывает при синдроме Валенберга—Захарченко, в большей степени приводит к нарушению болевой чувствительности и в меньшей — к температурной и тактильной. Результатом повреждения нисходящего тракта является и нарушение «мигательного» рефлекса.

Ядро среднемозгового пути тройничного нерва (n. mesencephalicus) состоит из крупных униполярных клеток. Обеспечивает оно проприорецептивную чувствительность жевательных и мимических мышц. При этом волокна, идущие от мышц, достигают среднемозгового ядра без образования синапсов в Гассеровом ганглии. Нисходящие волокна от ядра среднемозгового тракта достигают также двигательного ядра тройничного нерва (рис. 4.3.12).

В настоящее время нет данных относительно того, какое ядро из перечисленных ядер контролирует тонус наружных мышц глаза или усчитывает положение глаза в пространстве.

Нейроны чувствительных ядер образуют второй нейрон, отростки которого направляется к зрительному бугру, формируй при этом тройнично-таламический тракт (tractus trigemino-thalamicus) (рис. 4.3.13). Называется он также тройничной петлей (letmiscus trigeminalis). Большая часть волокон этого тракта при прохождении перекрещивается.

Третий нейрон представлен клетками зрительного бугра. В свою очередь отростки нейронов зрительного бугра направляются к коре головного мозга в область задней центральной извилины и теменной доли. Здесь и локализуются корковые отделы кожного анализатора (рис. 4.3.13).

Периферические ветви отростков нейронов гассерова узла формируют три ствола. Эти стволы в основном и составляют три главные ветви тройничного нерва — глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы. В нижнечелюстном нерве определяются и двигательные волокна.

Двигательное ядро тройничного нерва (nucl. motorius nervi trigeminalis) находится медиальней верхнего чувствительного ядра в месте перехода средней трети моста в верхнюю. Волокна его становятся частью нижнечелюстной ветви тройничного нерва. Ядро получает волокна от обоих полушарий головного мозга, ретикулярной формации, красного ядра (nucleus ruber), крыши среднего мозга (tectum mesencephali), медиального продольного пучка (fasciculus longitudinalis medialis).

С корой мозга двигательное ядро тройничного нерва связано при помощи волокон, отходящих от гигантских клеток (клетки Беца). Эти клетки расположены в нижней трети передней центральной извилины. Они вначале идут в составе лучистого венца, затем внутренней сумки. Эти волокна совершают неполный перекрест. Аксоны двигательного ядра формируют двигательный корешок, иннервирующий жевательные мышцы (m. masseter, т. temporalis, т. pterygoideus), барабанную перепонку.

Ход нерва и отношение его к окружающим структурам. Два корешка нерва появляются несколько выше середины уровня наружной поверхности моста. Чувствительный корешок самый большой и располагается снизу и снаружи двигательного корешка (рис. 4.3.14).



Рис. 4.3.14. Отношение черепно-мозговых нервов к структурам мозга и передней черепной ямке (по Wolff, 1951): 1 — мозжечок; 2 — верхняя мозжечковая артерия; 3— верхние и нижние бугорки четверохолмия: 4— блоковый нерв: 5 — задняя мозговая артерия: 6—глазодвигательный нерв; 7 — средняя мозговая артерия: 8 — передний клиновидный отросток: 9—верхняя глазничная щель; 10 - глазная ветвь тройничного нерва; 11 — вторая ветвь тройничного нерва (верхнечелюстной нерв); 12 — третья ветвь тройничного нерва (нижнечелюстной нерв); 13 — средняя менингиальная артерия; 14 — тройничный ганглий; 15 — внутренняя сонная артерия; 16 — тройничный нерв


Оба корешка проходят вперед, поднимаясь через цистерну моста в заднюю черепную ямку, и достигают борозды на верхней границе каменистой кости. На всем этом протяжении они окутаны мягкой и паутинной мозговыми оболочками. Лицевой нерв и преддверно-улитковый нерв снизу тройничного нерва отклоняются по направлению слухового отверстия. Выше расположен мозжечок и блоковый нерв (рис. 4.3.14).

Отводящий нерв, появляющийся приблизительно в 1,5 см ниже и медиальней тройничного нерва, постепенно приближается к нему.

Тройничный нерв прободает твердую мозговую оболочку и в средней черепной ямке присоединяется к задней вогнутой поверхности ганглия тройничного нерва (Гассеров ганглий). Таким образом, нерв поступает в среднюю черепную ямку через апертуру, сформированную вырезкой каменистой кости и твердой мозговой оболочкой.

Узел (ганглий) тройничного нерва (Гассеров ганглий; полулунный ганглий). Тройничный ганглий лежит в ямке, расположенной латеральней верхушки каменистой части височной кости (рис. 4.3.14). Отделен он от внутренней сонной артерии тонкой костной пластинкой крыши foramen lacerum. Ганглий окутан твердой мозговой оболочкой, образующей тройничную пазуху (cavum trigeminale), выстланную паутинной оболочкой. Таким образом, оба корешка и задняя половина ганглия омываются спинномозговой жидкостью.

Латеральней ганглия располагается foramen spinosum, через которое проходит средняя менингеальная артерия. С внутренней стороны лежат пещеристая пазуха, внутренняя сонная артерия и глазодвигательные нервы. Нависает над ним гипофиз. Еще выше располагаются височная доля, а также нижние большие и малые (поверхностные) каменистые нервы, двигательный корешок тройничного нерва и внутренняя сонная артерия.

Вогнутая задняя поверхность ганглия непрерывна с чувствительным корешком. Из передней выпуклой поверхности ганглия отходят глазная, верхнечелюстная и нижнечелюстная нервные ветви (рис. 4.3.14).

Гассеров ганглий получает также волокна от симпатического сплетения внутренней сонной артерии.

От задней части ганглия исходят волокна, направляющиеся к твердой мозговой оболочке.

Иногда при тщательном микроскопическом исследовании можно обнаружить небольшие скопления ганглиозных клеток в виде узелков, прилежащих к основному телу ганглия.

Необходимо отметить, что большинство нейронов ганглия униполярны. Их периферические отростки проходят в три разветвления тройничного нерва, а центральные направляются к тройничным ядрам ствола мозга. Проприоцептивные аксоны проходят через ганглий к нейронам ядра среднемозгового тракта.

Направленные на периферию волокна идут в составе трех главных ветвей тройничного нерва, отходящих от выпуклого края узла: глазная ветвь, верхнечелюстная и нижнечелюстная (рис. 4.3.14—4.3.17).



Рис. 4.3.15. Схема распределения ветвей тройничного нерва: 1 — наружный носовый нерв; 2 — подблоковый нерв; 3 — над-блоковый нерв; 4— лобная ветвь лицевого нерва; 5 — нижнеглазничная щель; 6 — верхнеглазничное отверстие; 7 — глазной нерв: 8—круглое отверстие; 9 — тройничный ганглий: 10 — ядро среднемозгового тракта; 11 — мостовое ядро: 12— двигательное ядро; 13 — ядро спинномозгового тракта; 14 - овальное отверстие; 15 — ушной ганглий; 16 — язычный нерв; 17 — нижний луночный нерв; 18 — нижнечелюстное отверстие; 19 — нижнечелюстной канал; 20 — нижнечелюстной нерв; 21 — подбородочный нерв; 22 — подчелюстная и подъязычная железы; 23 — подчелюстной ганглий; 24 — нижнеглазничный нерв; 25 — передние верхние луночные нервы; 26 — нижнеглазничное отверстие; 27—верхнечелюстной нерв; 28 — крылонебный ганглий




Рис. 4.3.16. Схематическое изображение ветвей и анастомозов первой ветви тройничного нерва (по Wolff, 1951): 1 — возвратная ветвь к намету мозжечка; 2 — зрительный нерв; 3 — носо-ресничный нерв; 4 — чувствительный корешок; 5 —задний решетчатый нерв; 6 — длинный ресничный нерв; 7 — носовой нерв; 8 — надблоковый нерв; 9 — блок; 10 — носовой нерв; 11 — кожа; 12 — стенка глазницы; 13 — слезная железа; 14 — верхнегланичный нерв; 15 — соединительные ветви к скуловому нерву: 16—короткие ресничные нервы; 17 — верхнеглазничная щель; 18 — слезный нерв; 19 — лобный нерв; 20 — круглое отверстие; 21 — вторая ветвь тройничного нерва; 22 — третье ответвление тройничного нерва и овальное отверстие; 23 — ресничный ганглий




Рис. 4.3.17. Схема разветвления второй ветви тройничного нерва (по Wolff 1951): 1 — задне-верхние альвеолярные ветви; 2 — большой нерв твердого неба; 3 — добавочные нервы твердого неба; 4 — глоточный нерв; 5 — видиев нерв; 6 — овальное отверстие; 7 — чувствительные корешки тройничного нерва; 8 двигательный корешок; 9—первая ветвь тройничного нерва; 10 — возвратная ветвь; 11 — круглое отверстие, 12 — вторая ветвь тройничного нерва; 13 — скуловой нерв; 14 — слезный нерв; 15— анастомозирующая ветвь; 16 — подглазничное отверстие и нерв; 17 — пальпебральная ветвь; 18 — носовая ветвь; 19 — губная ветвь; 20 передне-верхние альвеолярные ветви; 21 — крылонебный ганглий

Сейчас мы более подробно опишем ход ветвей тройничного нерва.

Глазной нерв (глазная ветвь) (п. ophtalmicus, V,). Наименьшей ветвью тройничногонерва является глазной нерв (рис. 4.3.14—4.3.16). Проникает нерв в пещеристую пазуху, располагаясь латеральней внутренней сонной артерии. Лежит он между блоковым и верхнечелюстным нервами. В пещеристой пазухе нерв посылает проприоцептивные ветви к глазодвигательному, блоковому и отводящему двигательным нервам. Он также отдает ветви, обеспечивающие чувствительную иннервацию сосудов головного мозга. Кроме того, он иннервирует твердую мозговую оболочку, переднюю черепную ямку, пещеристую пазуху, венозный синус твердой мозговой оболочки, крышу клиновидной кости, пещеру Микеля (Mickel). намет мозжечка (tentorium cerebelli). Глазная ветвь тройничного нерва проникает в глазницу через верхнеглазничную щель и отдает следующие ветви (рис. 4.3.16):

  1. Слезный нерв.

  2. Лобный нерв: надблоковый; надглазничный.

  3. Носо-ресничный нерв: сенсорный корешок ресничного ганглия; длинные ресничные нервы; задние решетчатые нервы; подблоковый нерв; передние решетчатые нервы, медиальный носовой; латеральный носовой; наружный носовой.


Слезный нерв. Слезный нерв (n. lacrimalis) является самой маленькой ветвью. Проходит он вперед в среднюю черепную ямку и проникает в глазницу через широкую часть верхнеглазничной щели над сухожильным кольцом, латеральней лобного и блокового нервов и выше и медиальней глазной вены. В глазнице нерв проходит вдоль от нижней границы наружной прямой мышцы и направляется к слезной железе. Последние две трети пути нерв сопровождает слезная артерия. Перед проникновением в железу слезный нерв соединяется со скуловым нервом посредством ветви, идущей от крылонебного ганглия, проходит через железу, иннервируя ее (рис. 4.3.17). Иннервирует он также кожу и конъюнктиву вокруг слезной железы (рис. 4.3.16, 4.3.18).



Рис. 4.3.18. Особенности чувствительной иннервации кожи лица и век: 1 — надглазничный; 2— надблоковый; 3— подблоковый; 4 -слезный; 5 — ушно-височный; 6 — скуло-височный; 7 — скулолицевой; 8 — подглазничный; 9 — наружный носовой; 10 — щечный; 11- большой ушной; 12— поперечный шейный; 13— подбородочный: 14 — лобный


Слезный нерв несет также парасимпатические волокна, обеспечивающие рефлекс слезоотделения.

Лобный нерв. Лобный нерв (n. frontalis) — наибольшая ветвь тройничного нерва. Отделяется он от тройничного нерва в пещеристой пазухе, непосредственно вблизи верхнеглазничной щели. При проникновении в глазницу через сухожильное кольцо нерв лежит снаружи лобного и блокового нервов. Затем он направляется вперед между надкостницей и леватором верхнего века. Недалеко от края глазницы лобный нерв разделяется на надблоковую и верхнеглазничную ветви. Пройдя через лобную вырезку, нерв заканчивается в коже лба (рис. 4.3.16, 4.3.18).

Надблоковый нерв. Надблоковый нерв (п. supratrochlearis) обычно меньших размеров, чем верхнеглазничный. Он проходит вперед и выше блока верхней косой мышцы. Вблизи блока нерв контактирует с нижнеглазничной ветвью носо-ресничного нерва.

Вместе с надблоковой артерией нерв поднимается по орбитальному краю приблизительно в 1,25 см от средней линии в глубине круговой мышцы глаза и мышцы, сморщивающей бровь. Он отдает ветви коже лба, верхнему веку и конъюнктиве (рис. 4.3.18).

Надглазничный нерв. Надглазничный нерв (n. siipraorbitalis) представляет собой большую конечную ветвь лобного нерва. Он проходит над леватором верхнего века вместе с верхнеглазничной артерией, располагаясь медиальней нее, и затем покидает глазницу через верхнеглазничную вырезку или отверстие. Иногда верхнеглазничный нерв делится в глазнице на медиальную и латеральную ветви. В таких случаях латеральная ветвь занимает верхнеглазничную вырезку, а медиальная пересекает край глазницы между блоком и верхнеглазничной вырезкой. Обычно медиальная ветвь занимает отдельную вырезку или редко проходит через отверстие.

Надглазничный нерв иннервирует лоб и скальп, а также леватор верхнего века и конъюнктиву (рис. 4.3.18). В скальпе нерв располагается между надкостницей, круговой мышцей глаза и лобной мышцей. Проникая через мышцы, нерв достигает кожи. Веточки, направляющиеся к верхнему веку, проходят через круговую мышцу. Верхнеглазничный нерв, кроме того, через небольшие отверстия в области вехнеглазничной вырезки посылает веточки лобной пазухе и костной ткани.

Носо-ресничный нерв. Носо-ресничный нерв (n. nasociliaris) берет свое начало из глазного нерва, с его нижней и медиальной стороны, и является первой терминальной ветвью. Средний по размеру относительно слезного и лобного нервов он располагается первым на наружной стенке пещеристой пазухи. Он проходит через верхнеглазничную щель в пределах сухожильного кольца, между ветвями глазодвигательного нерва вблизи симпатического корешка ресничного ганглия, который лежит снизу и медиальней него.

В глазнице носо-ресничный нерв проходит вместе с глазной артерией выше зрительного нерва. При этом он расположен перед верхней ветвью глазодвигательного нерва и ниже верхней прямой мышцы глаза. Около передних решетчатых отверстий он разделяется на подблоковый и передний решетчатый нервы.

Подблоковый нерв (n. infratrochlearis) является конечной ветвью носо-ресничного нерва. Этот нерв проходит по нижней границе верхней косой мышцы и ниже блока. Около блока он объединяется с надблоковым нервом и появлется на лице. Его ветви иннервируют кожу и конъюнктиву медиального угла глаза, а также корень носа, слезный мешок, слезные канальцы и слезное мясцо (рис. 4.3.18). Он также объединяется с верхнеглазничным и нижнеглазничным нервами.

Существует ряд вариантов строения подблокового нерва. Иногда его вообще нет, а его функцию выполняет надблоковый нерв. Нередко ветви подблокового нерва отходят от переднего решетчатого нерва и направляются к леватору верхнего века, глазодвигательному и отводящему нервам, а также к лобной пазухе.

Передний решетчатый нерв (n. ethmoidales anterior) проходит между верхней косой и внутренней прямой мышцами. Он оставляет глазницу вместе с передней решетчатой артерией, проходя через передний решетчатый канал. Иннервирует он медиальную и переднюю часть решетчатой пазухи.

Затем передний решетчатый нерв поступает в переднюю черепную ямку через решетчатую пластинку. Проходит он, окруженный твердой мозговой оболочкой, к «носовому разрезу» в решетчатой пластинке, прилегая вплотную к переднему полюсу обонятельной луковицы, но отделенный от нее твердой мозговой оболочкой. Направляясь кпереди, нерв проходит через продырявленную пластинку решетчатой кости в полость носа, отдает веточку к слизистой оболочке лобной пазухи. Здесь латеральные носовые ветви иннервируют переднюю и верхнюю часть наружной стенки носа, а медиальные носовые ветви иннервируют переднюю часть перегородки.

Нерв занимает борозду на задней поверхности носовой кости, а затем появляется на лице в виде наружного носового нерва, направляясь к коже по хрящевой части носа до его кончика.

Задний решетчатый нерв (n. ethmoidalis posterior) входит через заднее решетчатое отверстие в задние решетчатые ячейки и иннервирует слизистую оболочку последних и слизистую оболочку основной пазухи.

Длинные ресничные нервы (nn. ciliares long)) представлены 2—3 стволиками, идущими недалеко от зрительного нерва. Подходят они к глазному яблоку, анастомозируют с короткими ресничными нервами, идущими от ресничного ганглия, и иннервируют сосудистую оболочку и склеру, роговицу, ресничную мышцу, а симпатическими волокнами — дилятатор.

Ресничный ганглий. Ресничный ганглий (gangl. ciliare) небольших размеров (передне-задний размер равен 2 мм, а вертикальный равен 1 мм). Лежит он в заднем отделе глазницы в 1 см впереди зрительного отверстия между зрительным нервом и наружной прямой мышцей глаза. От мышцы он отделен жировой клетчаткой (рис. 4.3.16).

Обычно ганглий находится вблизи глазной артерии. Сзади в него входит три корешка или веточки: длинный, или сенсорный, корешок; короткий, или парасимпатический, и симпатический корешок.

Через ресничный ганглий проходят без прерывания чувствительные и симпатические волокна. У некоторых позвоночных они фактически обходят ганглий, а в ганглии остаются только парасимпатические волокна.

Сенсорный корешок. Длинные, или сенсорные, нервные ветви, исходящие из ресничного ганглия, сразу поступают в глазницу. Их длина равна 6—12 мм. Проходят они по наружной поверхности зрительного нерва по направлению к задней части ганглия. Содержит корешок сенсорные волокна от роговой оболочки, радужки и ресничного тела и, возможно, симпатические волокна к дилятатору радужки.

Короткий корешок. Короткий, или моторный, корешок оставляет нерв и иннервирует нижнюю косую мышцу в нескольких миллиметрах от нижней ветви глазодвигательного нерва. Он толще сенсорного корешка. Длина его около 1—2 мм Проходит он вперед по направлению задней части ганглия и несет парасимпатические волокна к сфинктеру и ресничной мышце. В ганглии эти волокна образу ют синапсы.

Симпатический корешок. Симпатический корешок исходит из внутреннего сонного сплетения и пересекает верхнеглазничную щель в пределах сухожильного кольца, снизу и медиальней носо-ресничного нерва. Он прилежит к длинному корешку и поступает в ганглий между друтими корешками. Этот корешок несет сосудосуживающие волокна к сосудам глаза и, возможно, к дилятатору радужки.

Кровоснабжение ресничного ганглия обеспечивается задними ресничными артериями, мышечной артерией, глазной артерией и центральной артерией сетчатки.

Ветви. Преганглионарные парасимпатические нейроны, чьи аксоны достигают ресничного ганглия, находятся в добавочных глазодвигательных ядрах. В ганглии они образуют синапсы с дендритами и телами постганглионарных нейронов, чьи мякотные аксоны формируют короткие ресничные нервы. Ресничные нервы содержат маленькие группы ганглиозных клеток.

Короткие ресничные нервы, числом 6—10, появляются в передней части ресничного ганглия в виде двух групп (рис. 4.3.16). Сопровождаются эти нервы короткими ресничными артериями, располагаясь как выше, так и ниже зрительного нерва.

Необходимо отметить, что короткие ресничные нервы контактируют между собой и с длинными ресничными нервами, обеспечивая тем самым иннервацию зрительного нерва и глазной артерии. В последующем нервные стволы прободают склеру вокруг зрительного нерва и распространяются вперед между сосудистой оболочкой и склерой, формируя в ресничной мышце так называемое ресничное сплетение.

Верхнечелюстной нерв (V2). Верхнечелюстной нерв (n. maxillctris) (чувствительный) по размерам занимает как бы промежуточное положение между глазным и нижнечелюстным нервами. В пещеристой пазухе он располагается снизу и латерально в борозде большого крыла клиновидной кости. Борозда приближается к круглому отверстию. Через последнее верхнечелюстной нерв и проникает в крылонебную ямку. Разворачиваясь и смещаясь кнаружи позади небной кости, он делится у нижней глазничной щели на подглазничный и скуловой нервы (рис. 4.3.14, 4.3.15, 4.3.17).

В полости черепа верхнечелюстной нерв располагается в стенке пещеристой пазухи снизу и кнаружи. Выше него лежит глазной нерв, а кнаружи височная доля головного мозга. В тех случаях, когда клиновидная пазуха больших размеров, нерв может простираться в большое крыло клиновидной кости между овальным и круглым отверстиями. В подобных случаях он повреждается при заболеваниях пазухи.

В крылонебной ямке нерв находится около конца верхнечелюстной артерии, сплетения вен, а также вблизи решетчатой пазухи в глазничном отростке небной кости.

Верхнечелюстной нерв отдает многочисленные ветви (рис. 4.3.15, 4.3.17). К ним относятся:

Средний нерв твердой мозговой оболочки (n. meningeus medius), иннервирующий твердую мозговую оболочку в передней части средней черепной ямки.

Крылонебные нервы (nn. pterygopalatini). В крылонебной ямке два коротких крылонеб-ных нерва образуют сенсорный корешок крылонебного ганглия (рис. 4.3.15, 4.3.17).

Задние верхние луночные (альвеолярные) нервы (rr. alveolares superiores posteriores), которых обычно три. Отходят они вблизи верхнечелюстного нерва и разделяются на ветви в области нижнеглазничной щели (рис. 4.3.17). Эти нервы проникают в каналы верхней челюсти через маленькие отверстия на нижневисочной поверхности, иннервируя зубы, ткани десны, перидонтальные связки и слизистую верхнечелюстной пазухи.

Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) продвигается вперед в глазницу от нижнеглазничной щели по глазничной поверхности верхней челюсти, располагаясь первоначально в борозде, а затем в канале. Вместе с нижнеглазничной артерией он появляется на лице, проходя через нижнеглазничное отверстие. Затем подглазничный нерв появляется между леватором верхней губы и леватором угла рта (ctngulus oris), разделяясь при этом на множество ветвей, основными из которых являются: лабиальные, носовые и пальпебральные. Некоторые нервные стволы указанных ветвей объединяются с ветвями лицевого нерва и иннервируют кожу. При этом лабиальные ветви иннервируют верхнюю губу и слизистую оболочку преддверия от срединной линии до второго зуба. Носовые ветви иннервируют нижнюю часть носа. Пальпебральные ветви иннервируют кожу и конъюнктиву нижнего века.

Ветви среднего верхнего луночного (альвеолярного, зубного) нерва отходят в нижнеглазничной борозде и спускаются по латеральной стенке верхней челюсти по направлению к верхним зубам и слизистой оболочке пазухи.

Передний верхний луночный (альвеолярный, зубной) нерв возникает в нижнеглазничном канале, изгибается в латеральнуто сторону и затем направляется вниз и медиально ниже нижнеглазничного отверстия. Иннервирует он клык и резцы, слизистую оболочку гайморовой пазухи и переднюю, нижнюю наружную стенки дна носа.

Скуловой нерв (n. zigomaticus) отходит от верхнечелюстного нерва в крылонебной ямке. Вместе с подглазничным нервом он входит в глазницу через нижнеглазничную щель. Затем он разделяется на скуло-височную (г. zygoma-ticotemporalls) и скуло-лицевую (г. zygomatico-facialis) ветви. Это происходит после его вхождения через foramen zigomaticoorbitale в скуловую кость.

Скуло-височная ветвь поднимается в борозде, расположенной на наружной стенке глазницы, и контактирует со слезным нервом, обеспечивая путь вегетативных волокон к слезной железе. Затем ветвь проникает в канал скуловой кости, ведущий к височной ямке. Здесь нервный ствол поднимается, прободает височную фасцию позади скулового бугорка и контактирует с ветвями лицевого нерва, иннервируя кожу впереди височной области до края глазницы.

Скуло-лицевая ветвь также поступает в канал, расположенный в скуловой кости и ведущий нерв к лицу. Здесь нерв, контактируя с лицевым нервом, пересекает круговую мышцу и иннервирует кожу щеки (рис. 4.3.18).

Крылонебный ганглий. Крылонебный ганглий (Микеля) (gangl. sphenopalatine) располагается в верхней части крылонебной ямки (fossa pterygopalatina) и связан с верхнечелюстным нервом двумя крылонебными ветвями. или корешками (рис. 4.3.15, 4.3.17).

Сенсорные ветви. Крылонебный ганглий несет чувствительные волокна от верхнечелюстного нерва по направлению заднего крылонебного нерва. Большинство волокон последнего оставляют ганглий и обеспечивают чувствительную иннервацию тканей глазницы, носа и глотки. Некоторое количество волокон возвращается в верхнечелюстной нерв через передний корешок. Ни одно из этих волокон не прерывается в ганглии.

Двигательные ветви. Нерв крыловидного канала сформирован в foramen lacerum сращением большего каменистого (парасимпатического) нерва, идущего от коленчатого (g. geniculate) ганглия, с глубоким каменистым нервом, идущим от симпатического сплетения внутренней сонной артерии (рис. 4.3.20).



Рис. 4.3.20. Мышцы лица и распределение ветвей лицевого нерва (по Netter, 1997): 1 - подкожная мышца шеи; 2 — щечная мышца; 3 — мышца смеха; 4 — мышца подбородка; 5 — мышца, опускающая нижнюю губу; 6 — мышца, опускающая угол рта; 7— круговая мышца рта; 8 -мышца, опускающая перегородку носа; 9 — носовая мышца; 10-мышца, поднимающая угол рта; 11 -мышца, поднимающая крыло носа; 12 — мышца, поднимающая верхнюю губу; 13 — мышца гордецов; 14 — малая скуловая мышца; 15 - большая скуловая мышца; 16 — мышца, сморщивающая бровь; 17 — круговая мышца глаза; 18 — лобное брюшко затылочно-лобной мышцы; 19 — крылонебный узел; 20 — ушной узел; 21 - нерв крыловидного канала; 22 — малый каменистый нерв; 23 — глубокий каменистый нерв; 24 — большой каменистый нерв; 25 — сонное сплетение; 26 — узел коленца; 27 — лицевой нерв; 28— внутренний слуховой проход; 29 — промежуточный нерв: 30 — двигательное ядро лицевого нерва: 31 — верхнее слюноотделительное ядро; 32 — ядро одиночного тракта; 33 — затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы; 34 — затылочная ветвь заднего ушного нерва; 35 - ветви к мышцам уха; 36 — задний ушной нерв; 37 — стременной нерв; 38 — шилососцевидное отверстие; 39 — барабанное сплетение; 40 — барабанный нерв; 41 - языко-глоточный нерв; 42 — двубрюшная мышца; 43 — шилоподъязыч-ная мышца; 44 — сонно-барабанный нерв; 45 — барабанная струна; 46 — язычный нерв (от тройничного нерва); 47 — подчелюстной узел; 48 — подчелюстная железа; 49 — подъязычная железа; 50 — височные ветви; 51 — щечные ветви; 52 — краевая нижнечелюстная ветвь; 53 — верхнечелюстная ветвь; 54 — шейная ветвь


Нерв, таким образом, является смешанным пучком вегетативных нервных волокон.

Он проходит через канал в клиновидной кости в направлении крылонебной ямки, где и присоединяется к ганглию.

Глубокий каменистый нерв берет начало из нейронов верхнего шейного симпатического ганглия через каротидное сплетение. Эти постганглионарные волокна пересекают крылонебный ганглий (ganglion pterygopalatinum), не образуя в нем синапсов. Затем он ветвится, и часть волокон, вероятно, поступает в верхнечелюстной нерв через передний корешок. Таким образом, все симпатические волокна проходят через ганглий. Они, главным образом, являются сосудосуживающими и функционируют на территории, иннервируемой ветвями верхнечелюстного нерва.

Больший каменистый нерв содержит парасимпатические преганглионарные волокна и образует синапсы с постганглионарными нейронами в крылонебном ганглии. Эти волокна иннервируют слезную железу, достигая ее через скуловой нерв и контактируй при этом со слезным нервом. Другие парасимпатические волокна иннервируют железы слизистой носа, носоглотки, пазух носа и неба. Единственным местом образования этими волокнами синапсов является ганглий. Их преганглионарные нейроны лежат в верхнем слюноотделительном ядре моста, а их аксоны оставляют ствол мозга вместе с промежуточным нервом (n. intermedins) (рис. 4.3.20). При стимуляции этого тракта появляется не только слезотечение, но и повышается секреция желез слизистой оболочки полости носа и неба.

Каждая из ветвей ганглия может включать все три компонента — соматический чувствительный, парасимпатический секреторный и симпатический вазомоторный.

Носо-небный нерв поступает в полость носа через foramen sphenopalatine. Затем он пересекает крышу, спускается в борозде на сошнике (vomer) и иннервирует слизистую оболочку полости носа и надкостницу резцов.

Задние верхние носовые нервы также поступают в полость носа через foramen sphenopalatine. разворачиваются кпереди и иннервируют задне-верхнюю часть наружной стенки носа и часть перегородки. Делятся они на латеральные и медиальные группы нервных веточек.

Большой небный нерв спускается в канале, лежащем между верхней челюстью и вертикальной небной пластинкой. При этом он отдает многочисленные веточки, которые проникают в костную ткань и иннервируют слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи и задне-нижнюю часть наружной стенки носа.

Маленькие небные нервы являются ветвями больших небных нервов. Они проникают в маленькие небные каналы позади гребня небной кости, разворачиваются кзади, распространяясь в слизистой оболочке обеих поверхностей мягкого неба.

Глоточная ветвь проходит через canalis раlatinovaginal и иннервирует слизистую носоглотки.

Орбиторесничный нерв. При помощи световой и электронной микроскопии Ruskell обнаружил ветвь верхнечелюстного нерва, начинающуюся в крылонебной ямке вблизи круглого отверстия. Эта ветвь проходит в глазницу через нижнеглазничную щель, и затем присоединяется к ресничному ганглию. Он назвал этот нерв орбиторесничным нервом, относя его к чувствительным нервам. Волокна этого нерва проходят к глазному яблоку вместе с короткими ресничными нервами. Нерв также отдает небольшие веточки в направлении заглазничного (ретроорбитального) сплетения.

Нижнечелюстной нерв (Vз). Нижнечелюстной нерв (п. mcmdibularis) является наиболее мощной ветвью тройничного нерва и формируется объединением большой чувствительной ветви, идущей от тройничного ганглия и тройничного двигательного корешка. Два нерва раздельно проходят через овальное отверстие и объединяются в один ствол (рис. 4.3.15).

Затем нерв разделяется на 2 ветви, переднюю (преимущественно двигательную) и заднюю (преимущественно чувствительную). От передней ветви отходят следующие ветви:

  1. Ветвь, иннервирующая жевательную мышцу.

  2. Глубокие височные нервы (передняя, средняя и задняя ветви, иннервирующие височные мышцы).

  3. Ветвь, иннервирующая наружную крыловидную мышцу

  4. Щечный нерв (чувствительный).


От задней ветви отходят:

Медиальный крыловидный нерв.

Ушно-височный нерв иннервирует кожу уха, наружный слуховой проход, барабанную перепонку, височно-челюстной сустав, околоушную железу и скальп. Он соединяется также с ушным ганглием и околоушной железой, передавая последней постганглионарные парасимпатические (секретомоторные) волокна от ушного ганглия.

Язычный нерв отдает конечные ветви слизистой оболочке передних двух третей языка, десне, подчелюстной и подъязычной железам и дну полости рта. Он также содержит важные преганглионарные парасимпатические секретомоторные волокна, направляющиеся к подчелюстному ганглию и в последующем подчелюстной и подъязычной железам.

Нижний луночный нерв. Конечной ветвью нерва является подбородочный нерв, который проходит через подбородочное отверстие и иннервирует кожу лица выше подбородка. Перед вхождением в нижнечелюстное отверстие нижний луночный нерв отдает челюстно-подъязычный нерв, который иннервирует одноименную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы.

При поражении нижнечелюстного нерва развивается паралич перечисленных выше мышц, потеря чувствительности кожи нижней части лица, кожи ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанной перепонки и скальпа.

Более подробную информацию о нижнечелюстной ветви тройничного нерва можно найти в учебниках анатомии.

Теперь имеет смысл кратко остановиться на основных рефлексах, обеспечиваемых тройничным нервом. Мы упомянем только подкорковые рефлексы, развивающиеся в результате стимуляции спинного ядра тройничного нерва.

Рефлексы тройничного нерва



Роговичный рефлекс. Для офтальмолога роговичный рефлекс наиболее важен. Сводится он к смыканию век при легком прикосновении к роговице. Афферентным путем этого рефлекса является глазная ветвь тройничного нерва, идущая через тройничный ганглий. При этом выявляется соматотопичская проекция мышц глаза на тройничный ганглий. Вторичные нейроны спинного ядра и первичного чувствительного ядра тройничного нерва отдают как перекрещивающиеся, так и неперекрещивающиеся волокна по направлению двигательных ядер седьмого нерва. Последние контролируют сокращение круговой мыщцы глаза.

Центром рефлекторной дуги, по всей видимости, является мост, хотя имеются многочисленные описания исчезновения рефлекса при повреждении коры мозга. Это, вероятно, связано с тем, что нисходящие волокна глазной ветви тройничного нерва заканчиваются на высоких уровнях спинного и головного мозга. Установлено, что каудальные повреждения моста и повреждение мозга приводят к потере болевой, но не тактильной чувствительности роговицы.

При одностороннем повреждении тройничного нерва исчезает реакция роговой оболочки на раздражение или повреждение, но сохраняется реакция при стимуляции роговой оболочки другого глаза.

При повреждении лицевого нерва исчезает двигательный компонент рефлекса и только со стороны раздражения. Снижение роговичного рефлекса наиболее часто возникает при развитии опухолей в месте перехода моста в мозжечок.

Зрачковый болевой рефлекс характеризуется сужением зрачка при интенсивном болевом раздражении.

Роговично-нижнечелюстной рефлекс — содружественное сокращение круговой мышцы глаза и наружной крыловидной мышцы с последующим движением нижней челюсти в противоположную сторону при прикосновении к роговице или энергичном зажмуривании глаза. Этот рефлекс относится к патологическим рефлексам и свидетельствует о двустороннем поражении корково-ядерных путей.

Слезный рефлекс воспроизводится при раздражении первой или второй ветви тройничного нерва. При этом усиливается слезоотделение. Рефлекс связан с деятельностью слезного ядра лицевого нерва. В нервной дуге задействованы следующие структуры — большой поверхностный каменистый нерв, крылонебный ганглий, скуло-височная ветвь верхнечелюстного нерва, а также слезный нерв, направляющийся к слезной железе.

Носовой, или «чихательный», рефлекс можно воспроизвести механической или химической стимуляцией слизистой оболочки носа, первой и второй ветвей тройничного нерва. Ядра тройничного нерва образуют синапсы с нейронами ядра подъязычного нерва, двойного ядра (n. ambiguus) и «дыхательными» двигательными ядрами спинного мозга, включая нервы, направляющиеся к диафрагме и межреберным мышцам.

Глазо-сердечный рефлекс воспроизводится давлением на глазное яблоко или растяжением наружных мышц глаза. При этом развивается брадикардия.

Формируется этот рефлекс благодаря наличию связей между нейронами первой ветви тройничного нерва с нейронами дорзального двигательного ядра блуждающего нерва, замедляющих при раздражении сердечную деятельность. Избежать развития рефлекса во время оперативного вмешательства можно путем анестезии ветвей тройничного нерва с помощью атропина.

Рвотный рефлекс воспроизводится раздражением слизистой оболочки задней стенки глотки, а иногда и барабанной перепонки, иннервирующейся языко-глоточным нервом. Центр рефлекса расположен в спинном тракте тройничного нерва.

Определенными особенностями отличаются клинические проявления поражения тройничного нерва, его ядерных и надъядерных структур. Поражение двигательной части тройничного нерва проявляется симптомами раздражения либо выпадения. Раздражение характеризуется возникновением тризма, а выпадение — нарушением функции соответствующих мышц, их атрофией. Парез и паралич жевательных мышц наступают при повреждении не только двигательного корешка, но и надъядерных двигательных путей, но при этом поражение должно быть двухсторонним.

При поражении чувствительной части тройничного нерва наблюдаются расстройства чувствительности в виде анестезии, гиперстезии, парестезии, гиперпатии, боли и понижения рефлексов. Поражение чувствительных нервов сопровождается гашением чувствительности в области, соответствующей иннервации нерва (рис. 4.3.18). Поражение Гассерова узла сопровождается болями и нарушением чувствительности половины лица со стороны поражения. Патологические процессы в области спинального корешка и его ядра характеризуются диссоциацией чувствительности (выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранении тактильной) со стороны поражения.

Поражения центральных чувствительных путей тройничного нерва характеризуются нарушениями чувствительности на противоположной стороне лица.

Описывая строение и функции тройничного нерва, имеет смысл кратко охарактеризовать механизмы головной боли. Мозг не содержит болевых рецепторов боли. В пределах черепа болевые рецепторы присутствуют в твердой мозговой оболочке основания мозга и венозных пазухах. Чувствительны к боли также большие вены и мозговые артерии, особенно средняя менингеальная артерия. Расширение сосудов, их воспаление может вызывать головную боль. Примером значения растяжения сосуда в появлении головной боли является внутривенное введение гистамина. Этот же механизм, по всей видимости, играет определенную роль при гипертонической болезни. Растяжение височной артерии приводит к мигрени.

Сетчатка и зрительный нерв, подобно остальной части мозга, также не содержат чувствительных окончаний. Тем не менее увеальный тракт и оболочки зрительного нерва насыщены свободными нервными окончаниями, что является причиной появления боли при воспалении указанных структур (неврит) или механическом их смещении во время оперативного вмешательства. Интенсивная чувствительная иннервация радужной оболочки и ресничного тела приводит к появлению внутриглазных болей при смещении радужки или хрусталика.

Продолжение в следующей статье: Внутричерепные нервы и иннервация глаза ? Часть 3

----

Статья из книги: Строение зрительной системы человека | Вит В. В.

Возможно, Вам будет интересно

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0