Работа медицинской сестры в глазной перевязочной

Описание

↑ Устройство и оборудование глазной перевязочной

Для глазной перевязочной выбирают комнату длиной не менее 5 м, так как при отсутствии специальной смотровой остроту зрения проверяют в перевязочной. Кроме перевязочной, значительная часть работы проводится в темной комнате, которую для удобства следует расположить вблизи перевязочной.

В перевязочной необходимо следующее оборудование: перевязочный стол и стул (кресло) для больного, кушетка, медицинский шкаф для хранения инструментария, перевязочного материала в биксах и др., стол для проведения внутривенных вливаний.

На перевязочном столе должен находиться лоток с медикаментами, расставлены биксы со стерильным материалом и др. Лотки с медикаментами выделяют для послеоперационных больных и для больных с глаукомой. Отдельный лоток для глаукоматозных больных необходим с целью предупреждения возможности закапывания мидриатика, что при глаукоме может вызвать острый приступ.

Необходимо выделить медикаменты для страдающих гнойными заболеваниями и для больных трахомой, причем их помещают на разных лотках, которые ставят на отдельном столе.

Следует подчеркнуть, что перевязочная медицинская сестра полностью отвечает за медикаменты, находящиеся на перевязочном столе и за все закапывания и манипуляции, которые проводятся в перевязочной. Ответственность за ошибочное впускание капель не может быть разделена между палатной и перевязочной медицинской сестрой, так как палатная медицинская сестра должна иметь свой лоток для закапывания.

В перевязочной находятся также таблицы для проверки остроты зрения в осветительном аппарате Рославцева. Набор стекол располагают на столе рядом со стулом больного на расстоянии 5 м против таблицы. На этом же столе находятся пробная оправа, шрифты для чтения, миллиметровая линейка, таблицы для проверки цветового зрения.

Инструментальный шкаф предназначен для хранения инструментария, перевязочного материала в биксах, тазика с краской и растворами для тонометрии, эластотонометров, штатива с каплями для закапывания лекарств в палатах, глазных протезов и др.

В перевязочной глазного отделения необходимо иметь:

1. Электрический стерилизатор.
2. Электроплитку.
3. Малые стерилизаторы.
4. Штанглаз с корнцангами.
5. Большие и малые биксы (отдельно для стерильных палочек, ватно-марлевых подушечек), эмалированные тазики.
6. Шприцы однограммовые и иглы к ним для субконъюнктивальных инъекций. Шприцы десятиграммо-вые для внутривенных вливаний.
7. Шприцы двухграммовые для подкожных инъекций.
8. Глазные анатомические и хирургические пинцеты. Эпиляционный пинцет.
9. Векоподъемники Демарра двух размеров.
10. Зонды конические и зонды Боумена № 1—6.
11. Шпатель глазной.
12. Ножницы остроконечные прямые и изогнутые для снятия конъюнктивальных швов.
13. Игла для удаления инородных тел из роговицы.
14. Предметные стекла и петля для взятия мазков с конъюнктивы.
15. Глазные скальпели: брюшистый и остроконечный.

В темной комнате находится стол с лампой для осмотра больных. На офтальмоскопическом столе по-мещают офтальмоскоп, бинокулярную лупу, скиаскопические линейки.

В темной комнате устанавливают глазную аппаратуру. Целесообразно поместить также негатоскоп для чтения рентгенограмм.

В обязанность перевязочной медицинской сестры входит производство перевязок, закапывание капель послеоперационным больным, подготовка глаза больного к операции, помощь врачу при субконъюнктивальных, ретробульбарных инъекциях, приготовление перевязочного материала и др.

Все растворы для закапываний, особенно послеоперационным больным, выписывают из аптеки стерильными.

↑ Подготовка перевязочного материала и инструментария

При закапывании растворов послеоперационным больным для раздвигания век пользуются стерильными палочками с туго намотанной на них слегка увлажненной ватой. Такими же палочками пользуется палатная медицинская сестра при впускании капель больным в палате. Длина несколько истонченной кверху деревянной палочки 10 см, а диаметр 0,5 см. На один ее конец туго наматывают вату, которую смачивают в воде и отжимают, после чего палочку подвергают стерилизации.

Для того чтобы вата не сползала, наматывание ваты на палочки следует начинать не с конца, а на границе средней и нижней трети ее (рис. 17).
Можно пользоваться металлическими палочками, приготовленными из толстой алюминиевой проволоки с нарезками на конце для прочного укрепления ваты. Такие палочки повторно стерилизуют, и они могут быть многократно использованы.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]




В тех случаях, когда пользование стерильными палочками затруднено из-за резкого спазма век, у детей и в других, случаях для осушивания глаза после закапывания капель применяют слегка увлажненную вату, которую приготовляют следующим способом. Пласты ваты замачивают в воде и подвергают кипячению в течение 30 мин. После этого медицинская сестра надевает стерильные перчатки, извлекает вату из воды и тщательно ее отжимает. Далее при помощи стерильных ножниц вату нарезают на отдельные прямоугольные лоскуты размером 3X3 см и укладывают в стерильную банку.

Во многих лечебных учреждениях для протирания век пользуются рыхлыми ватными шариками, которые кипятят в растворе оксицианата 1: 6000 или в растворе 2% борной кислоты, в которых и сохраняют. Для осушивания глаза после закапывания комок ваты сначала отжимают от избытка влаги. По нашему мнению, пользование ватой, предварительно отжатой в стерильных условиях, гигиеничнее и удобнее, особенно при массовой работе.

Для защиты глаза применяют ватно-марлевые подушечки. Комок рыхлой, взбитой ваты загибают со всех сторон так, чтобы получилась мягкая, круглой формы подушечка. Далее из двух слоев марли вырезают круглый диск, которым покрывают ее обе поверхности.

Можно выкраивать ватно-марлевые подушечки из заранее приготовленных слоев ваты, с двух сторон прикрытых марлей (рис. 18). Такие подушечки не должны содержать большого количества ваты, так как толстая ватная прокладка создает неблагоприятные условия для дыхания кожи и способствует увеличению выделений из конъюнктивального мешка. Вместе с тем чрезмерно тонкая ватная прокладка не может служить надежной защитой глаза.

Для работы в перевязочной требуются также марлевые салфетки размером 3X3 см. Для приготовления ватно-марлевых подушечек и другого перевязочного материала должна быть использована только гигроскопическая вата.

Перед началом рабочего дня медицинская сестра кипятит инструментарий, который в стерильном виде хранят в банке с притертой пробкой или на сетке стерилизатора. Среди инструментария должны быть ана-томические и хирургические пинцеты, векоподъемники для взрослых и детей, стеклянные палочки для закладывания мази, зонды Боумена и конические зонды всех размеров, однограммовые шприцы для инъекций под конъюнктиву и канюли для промывания слезного мешка. Кроме того, необходимо иметь остроконечные и тупоконечные ножницы для снятия швов. Перед употреблением ножницы кладут в баночку с чистым спиртом.

↑ Подготовка глаза больного к операции

Взятие мазка. Перед операцией на глазном яблоке производят бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого конъюнктивального мешка.

Для бактериоскопического исследования медицинская сестра берет мазок при помощи петли или зонда. Для этого петлю на спиртовке накаляют докрасна. Когда петля остынет, проводят ею по нижней переход-ной складке. Лучше после выворачивания века взять маленький комочек слизи из верхней переходной складки (рис. 19). Взятый секрет наносят тонким слоем на предварительно протертое спиртом предметное стекло. После высыхания препарата его фиксируют над пламенем горелки. Далее карандашом для стекла очерчивают место, на которое нанесен мазок. В таком виде мазок отправляют в лабораторию.



В некоторых случаях производят посевы с конъюнктивы (бактериологическое исследование). Материал для посева берут петлей так же, как и для мазка, и над пламенем горелки распределяют в питательной среде: агаре или бульоне. Можно стерильной пипеткой закапать в глаз несколько капель бульона, затем этой же пипеткой отсосать бульон и перенести в пробирку с питательной средой. Исследование отделяемого из конъюнктивального мешка лучше производить утром, когда бывает больше выделений, и обязательно до закапывания капель.
Посев должен быть взят заранее, чтобы ответ был готов не ко дню, а за несколько дней до операции.

Подстригание ресниц. Накануне операции со вскрытием глазного яблока подстригают ресницы, так как они мешают во время операции. Подстригать ресницы надо осторожно, чтобы не поранить край века. Одновременно необходимо следить за тем, чтобы ресницы не попали в глаза.
Методика подстригания ресниц состоит в следующем. Бранши маленьких тупоконечных ножниц смазы-вают стерильным вазелином. Больного усаживают против окна или перед лампой. При срезании ресниц на верхнем веке ему предлагают смотреть вниз (рис. 20). По краю века в направлении снаружи внутрь срезают все ресницы, которые приклеиваются к ножницам, смазанным вазелином. При проведении этой манипуляции на нижнем веке предлагают больному смотреть вверх. После этого в глаз закапывают 30% раствор альбуцида, а края век протирают палочкой, смоченной в спирту, а затем хорошо отжатой. Бровь на стороне операции тщательно смазывают бриллиантовым зеленым. При подстригании ресниц необходимо пользоваться бинокулярной лупой.

Всем больным, назначенным на внутриглазные операции, за 2—3 дня до операции с целью профилактики инфекции производят частое закапывание 30% раствора альбуцида.

↑ Впускание капель и наложение повязки

Впускание капель послеоперационным больным медицинская сестра должна производить особенно внимательно. Прежде чем впустить больному в глаз капли, его следует предупредить об этом, так как при неожиданном попадании капель в глаз больной может сжать веки, что иногда приводит к осложнениям. Растворы для закапываний необходимо подогревать, опуская дно склянки в теплую воду на несколько минут. Холодные капли всасываются слизистой оболочкой хуже.

Желательно, чтобы закапывание капель группы мидриатиков также было сосредоточено в руках пере-вязочной медицинской сестры. Что касается всех остальных закапываний, то в небольших отделениях их делает перевязочная медицинская сестра, а палатная производит только ежечасное закапывание больным пилокарпина или других средств. В крупных отделениях, с большим количеством послеоперационных больных, перевязочная медицинская сестра очень загружена. Поэтому все закапывания, за исключением группы мидриатиков, осуществляет палатная медицинская сестра на своем посту.

Повязка имеет целью предохранить глаз от внешних воздействий, обеспечить глазу покой и тепло. По-вязка не должна стеснять движений головы, стягивать лоб, Неудачно наложенная повязка может служить причиной послеоперационных осложнений. Для повязки используют бинты из мягкой белой марли шириной 6—7 см. Повязку накладывают прочно, туры бинта должны быть равномерно натянуты. У больного не должно быть ощущения давления на глаз или стягивания под ухом. При наличии выделений из конъюнктивального мешка, дакриоцистита, при язвах роговицы наложение повязки противопоказано.



Повязку можно накладывать на один глаз — монокулярная повязка и на оба глаза — бинокулярная повязка. Монокулярную повязку (рис. 21, а) накладывают следующим образом. Закрытые веки покрывают ватно-марлевой подушечкой, которую фиксируют туром бинта вокруг лба так, чтобы головка его шла в сторону здорового глаза. Далее бинт проводят под ухом со стороны больного глаза и покрывают подушечку, главным образом с носовой стороны. Следующим туром бинта глаз закрывают снаружи. Затем туры бинта повторяют. Последний тур проводят вокруг лба.

Техника наложения бинокулярной повязки такая же, как и монокулярной, только по окончании наложения повязки на больном глазу необходимо одним или двумя турами бинта прикрыть и здоровый глаз (рис. 21,6).



Монокулярную и бинокулярную повязки применяют в различных модификациях, касающихся формы и способа фиксации повязки. Вместо бинта можно применять фиксацию ватно-марлевой подушечки липким пластырем. Это удобно для больных и значительно экономит расход бинтов. Полоски липкого пластыря заготовляют заранее. Хранят их на подставке с двумя планками.

Ватно-марлевую подушечку на неоперированном глазу закрепляют одной полоской, на оперированном — двумя. При наложении липко-пластырной повязки на оба глаза неоперированный глаз фиксируют полосками отдельно. Положение полосок липкого пластыря может быть различным: продольным, поперечным, косым. Ширина полосок примерно должна быть равна 0,5 см. При затруднениях в удалении полосок липкого пластыря смывают липкое вещество тампоном, смоченным эфиром. Это предохраняет кожу от натяжения при снятии повязки.



«Пращевидную» повязку накладывают следующим образом. Средняя часть бинта покрывает ватно-марлевую подушечку, концы бинта разрезают в продольном направлении. Верхние концы завязывают сзади над ушами, нижние— под ушами. Пращевидная повязка может быть наложена на один и на оба глаза.

Нередко применяют так называемую облегченную повязку, которую накладывают следующим образом. Поверх ватно-марлевой подушечки проходит средняя часть бинта, концы которого проводят под ухо и через лоб. На затылке концы бинта перекрещивают и связывают на лбу. Различные виды повязок показаны на рис. 22, а, б, в.

Большое значение имеет защита глаз сетками. Сетки предохраняют глаз от травмы пальцем, от бессознательного прикосновения рукой во время сна, от надавливания на глаз при повороте на бок и т. д. Сетки бывают разных типов. Их изготовляют из тонкой металлической проволоки, обычно из алюминиевой. Они легко изгибаются соответственно форме лица. Края сетки обшивают ВАТОЙ и марлей, чтобы проволока не оказывала давления на окружающие глазницу части лица. К сетке пришивают тесемки из марли, которые проводят вокруг головы и завязывают на лбу.

Фиксировать сетку на голове нужно прочно. Если сетка будет подвижна, то вместо защитного устройства она может стать орудием травмы. Сетку накладывают поверх повязки (рис. 23). В некоторых случаях, например при экземе кожи век, конъюнктивите, а также в переходном этапе от повязки к бесповязочному лечению после операции, целесообразно накладывать сетку без повязки. При этом глаз можно прикрывать с помощью марлевой занавески, которую фиксируют на лбу туром бинта или полоской липкого пластыря.



При лагофтальме, когда глаз не закрывается, а также в других случаях несмыкания глазной щели, напри-мер после травмы, при остром параличе лицевого нерва, на сетку накладывают клеенку и фиксируют ее бинтом. При этом вокруг глаза образуется влажная камера, что препятствует высыханию роговицы.

При наличии светобоязни вследствие заболеваний роговицы, радужки и цилиарного тела нередко вместо повязки назначают очки-консервы, которые защищают глаз. Такие очки изготовляют из дымчатого стекла, они равномерно задерживают все лучи. Сила очков-консервов зависит от степени затемнения ими света.

После операции по поводу отслойки сетчатки или удаления инородного тела из заднего отдела глаза через склеральный разрез для иммобилизации глаз необходимо пользоваться дырчатыми очками (рис. 24, а).

Дырчатые очки ограничивают движение глаз и создают условия для покоя, что весьма важно для стойкого приживления сетчатки, так как в первое время после операции сетчатка еще непрочно укреплена и движения глаз так же, как и физическое напряжение, могут привести к рецидиву отслойки сетчатки. Если дырчатых очков в отделении нет, медицинская сестра может вырезать такую модель из картона, как это предложил А. И. Горбань (рис. 24, б, в). Можно пользоваться универсальным окклюдором с заслонкой 10 (с отверстием в центре).

↑ Порядок обслуживания больных в перевязочной и учет ее работы

Перевязочная медицинская сестра должна следить за очередностью при обслуживании больных в перевязочной. Работа начинается с перевязок в палате больных, оперированных накануне и несколько дней назад, которые нуждаются в постельном режиме. В этих перевязках принимают участие перевязочная и палатная медицинские сестры.

Рекомендуется для перевязок больных в палатах пользоваться передвижным перевязочным столиком. Столик состоит из ящика, в котором устроена стойка с отверстиями для лекарств, мазей и перевязочного материала. Необходима также лампа с длинным шнуром для осмотра глаза больного в постели.

После осмотра лежачих больных сначала перевязывают больных, которым были произведены внутриглазные операции (экстракция катаракты, антиглаукоматозные операции и др.), затем перевязывают больных после операции на придатках глаза.

После окончания перевязок производят другие манипуляции — инъекции, вливания и др., которые лучше сосредоточить в руках одной медицинской сестры: перевязочной, а в крупных отделениях — специальной процедурной медицинской сестры.

Имеет большое значение для правильной постановки лечебного процесса учет работы перевязочной. При хорошо поставленном учете создается ясная картина проделанной работы. Приводимые нами формы учета не являются общепринятыми. В каждом глазном отделении существуют свои формы учета. Мы остановимся на формах учета работы, которые, как нам кажется, могут быть рекомендованы для общего пользования. На каждого больного, который из приемного покоя поступает в глазное отделение вместе с историей болезни, заводят лист назначений. Описание этого листа мы приводим в несколько сокращенном виде.

В этой схеме записи назначений отмечены часы закапываний. После выполнения назначения медицинская сестра перечеркивает час закапывания. Это весьма важно при смене медицинских сестер в течение дня. Так, например, если в тетради назначений написано: «Закапывать пилокарпин 5 раз в день», то принимающая смену медицинская сестра не знает точно, сколько раз больному закапали пилокарпин в предыдущую смену. Кроме того, в этом случае трудно соблюсти правильные промежутки между впусканием капель. Указание часа выполнения назначения определяет преемственность в работе медицинских сестер и, несомненно, способствует более четкому выполнению назначений. Одним из удобств этой формы является то, что врач, проверяя назначения, без специального подсчета устанавливает, сколько больной получил вливаний, произведены ли анализы и др.

При выписке больного лист назначений прикрепляют к истории болезни. Назначения в листе вписывает ежедневно врач или, если они повторяются, медицинская сестра под контролем и за подписью врача. На-значения в историю болезни врач не вписывает.

Мы не останавливаемся на общепринятых формах учета, например на расходовании сильнодействующих средств, антибиотиков, на ведении тетради передачи дежурств, так как это должно быть известно медицинским сестрам любого профиля и является обязательным для всех медицинских отделений. Приведем только одну форму учета, которую ведет обычно старшая медицинская сестра под руководством врача и без которой невозможен анализ проведенного лечения. Это журнал учета больных, прошедших через отделения.