Васкулиты сетчатки

Описание

↑ СИНОНИМЫ

Ангииты сетчатки, ретинальные васкулиты.

↑ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Васкулиты сетчатки представляют собой гетерогенную группу заболеваний, основная черта которых — воспаление, протекающее в ретинальных сосудах. В некоторых случаях воспаление возникает только в сосудах сетчатки, в других оно выступает как проявление системных заболеваний или признак воспалительных заболеваний оболочек глаза.

↑ КОД ПО МКБ-10

Н35.8 Другие уточнённые ретинальные нарушения.

↑ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Васкулиты сетчатки встречаются повсеместно. Частота этих заболеваний на настоящий момент не известна.

↑ ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические меры включают санитарно-эпидемиологические мероприятия при инфекционных заболеваниях, выявление и лечение системных заболеваний, повышение общего иммунитета.

↑ КЛАССИФИКАЦИЯ

До настоящего момента нет окончательной классификации васкулитов сетчатки. Для проведения диагностики васкулита сетчатки удобна следующая рабочая классификация (Н. А. Ермакова, 2005):

• васкулиты сетчатки при воспалительных заболеваниях глаз;
• васкулиты сетчатки при первичных системных васкулитах (узелковый полиартериит, микроскопический полиангиит, гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу, геморрагический васкулит, синдром Чарга-Стросса, гранулёматоз Вегенера, болезнь Бехчета);
• васкулиты сетчатки при вторичных системных васкулитах (при ревматических болезнях, других системных заболеваниях; инфекционные ангииты, лекарственный васкулит и др.);
• изолированный (идиопатический, аутоиммунный) васкулит сетчатки.

↑ ЭТИОЛОГИЯ

Причины васкулитов сетчатки многообразны: инфекции, системные заболевания, токсико-аллергические реакции, лекарственные средства и др. Возникновению заболеваний способствуют генетическая предрасположенность, определённые природно-климатические условия и пр.

↑ ПАТОГЕНЕЗ

В большинстве случаев, если не во всех, васкулит сетчатки представляет собой иммуно-опосредованный процесс и может вызваться как экзогенными, так и эндогенными антигенами, хотя определить первичный антиген, провоцирующий развитие заболевания, оказывается сложной задачей, так как ткани сетчатки недоступны для исследования. Однако некоторые антигены были определены. Так, антиген вируса Herpes zoster был найден в ретинальных сосудах при остром некрозе сетчатки.

Отложение иммунных комплексов считалось основным механизмом развития васкулитов вообще и васкулитов сетчатки в частности. Растворимый комплекс антиген-антитело при определённых условиях захватывается эластической пластиной артерий или базальной мембраной вен. Активируется каскад комплемента, происходит мобилизация полиморфонуклерных лейкоцитов, высвобождение протеолитических ферментов, что всё вместе и реализует воспалительный процесс в сосудах. Имеются сообщения о нарушениях циркулирующих иммунных комплексов и комплемента при системной красной волчанке, узелковом полиартериите, болезни Бехчета, идиопатическом (изолированном) васкулите сетчатки. Иммунные комплексы обнаруживались иммунофлюоресцентным методом в пораженных сосудах при системной красной волчанке и узелковом полиартериите. Феномен Артюса и экспериментальная сывороточная болезнь являются моделью иммунного васкулита, развивающегося посредством иммунных комплексов. Картина гистологических изменений при этих процессах сходна с таковой при болезни Бехчета. Большей частью, иммунные комплексы, оседающие в стенке ретинальных сосудов, не являются специфическими агентами для ретинальной циркуляции, в таком случае васкулит сетчатки является частной (вторичной) манифестацией генерализованного процесса. В случае идиопатического (изолированного) васкулита сетчатки иммунным комплексам отводится протективная роль, предполагается, что они нейтрализуют действие антиретинальных антител.

Наличие гиперчувствительности замедленного типа при гранулематозе Вегенера, саркоидозе, указывает на важность клеточно-опосредованного механизма. Активированные макрофаги, трансформируясь в эпителиоидные и гигантские клетки, высвобождают лизосомальные ферменты, которые в свою очередь поражают сосуды.

Аутоиммунный механизм, возможно, ответственен за возникновение большинства случаев васкулита сетчатки, хотя патогенетическая роль аутоиммунных реакций, направленных против сетчатки, до конца неясна. Возможно, что это эпифеномен, который развивается после поражения сетчатки физическими, инфекционными, иммунологическими факторами, и, хотя аутоиммунные реакции не инициируют глазное воспаление, они способствуют его поддержанию и дальнейшему поражению глазных тканей. Антигенами, вызывающими аутоиммунные реакции могут быть S-антиген сетчатки, родопсин, интерфоторецепторный ретиноид-связывающий протеин, трансдуцин.

Аутоантитела к гладкой мускулатуре, а также антиретинальные и антинуклеарные антитела определялись при идиопатическом васкулите сетчатки, болезни Бехчета, парспланите, синдроме Фогта-Коянаги-Харада, саркоидозе, заболеваниях соединительной ткани, хотя, возможно, эти антитела отражают общую гиперактивность гуморального звена иммунной системы и вовсе не ответственны за данное заболевание.

При экспериментальном аллергическом энцефаломиелите, вызванном у линии крыс Lewis посредством введения гомогената спинного мозга, полного адъюванта Фрейнда и Bordetella pertussis, гистологическое исследование выявило поражение ретинальных сосудов, клинически протекающее как васкулит сетчатки. Эндотелиальные клетки ретинальных сосудов были утолщены, отмечена адгезия воспалительных клеток к базальной мембране в месте повреждения эндотелиальных клеток.

Помимо этого возможны другие иммунные механизмы развития васкулитов сетчатки. Считается, что цитотоксические антитела, связываясь с сосудистыми антигенными детерминантами, вызывают смерть этих клеток посредством активации комплемента или за счёт вызванного фагоцитоза. Некоторые лимфоциты, называемые естественными киллерами, могут осуществлять поражение клеток в присутствии специфических антител. При этом они не требуют наличия комплемента. Показана более высокая активность естественных киллеров у больных с васкулитами сетчатки по сравнению с больными увеитами и с контрольной группой.

Существует генетическая предрасположенность к развитию васкулитов сетчатки. Так, определённые типы HLA связывают с васкулитом сетчатки (DR4), болезни Бехчета (В5, В51), рассеянным склерозом (А3, В7, В18, Dw2, DRw3), ретинопатией "выстрел дробью" (А29), гранулематозом Вегенера (В8). Возможно, предрасположенность к экзогенным антигенам у лиц с определенным типом HLA антигенов ведёт к образованию иммунных комплексов с последующим повреждением эндотелия сосудов.

↑ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина васкулитов сетчатки зависит от нозологической формы заболевания. Проявляется заболевание изменением калибра и хода сосудов, паравазальной экссудацией, микроаневризмами, геморрагиями сетчатки, гемофтальмом, окклюзиями ретинальных сосудов, появлением неперфузируемых зон и неоваскуляризации сетчатки и/или ДЗН, глиальной пролиферации (рис. 31-23).

 

Воспалительный процесс может возникать как в артериях, так и в венах, а также одновременно в артериях и венах. При васкулите сетчатки вены поражаются чаще, чем артерии.

Ранние изменения вен включают неравномерное расширение сосуда с более насыщенным цветом сосудистого ствола. Воспаление вен протекает в форме флебита или перифлебита, при этом по ходу вены с одной или двух сторон появляются беловатые экссудативные массы, которые могут обволакивать вену полностью (рис. 31-24).

Плотность этого экссудата бывает различной: от «лёгкой дымки» до плотных масс белого цвета. Этот экссудат может распространяться далеко от сосуда в сетчатку. С течением времени экссудативные массы вдоль сосудов полностью резорбируются или, если воспалительный процесс продолжается, появляются вторичные изменения: гиалинизация вены, сужение или обструкция сосуда, пролиферация эндотелия, тромбоз, некроз стенки сосуда и его разрыв. Это ведёт к ишемии сетчатки с множеством ретинальных кровоизлияний (рис. 31-25) и отложением «твёрдого» экссудата, образованию аневризм, капиллярной окклюзии и неоваскуляризации.

Флюоресцентная ангиография часто выявляет локальный ликидж до того, как появляются видимые изменения при офтальмоскопии. В более тяжёлых случаях перифлебита на ФАГД обнаруживается диффузный ликидж из ретинальных вен и капилляров (рис. 31-26, 31-27).

Не всякие муфты по ходу сосудов сетчатки обозначают васкулит сетчатки. Подобные изменения могут возникать при ишемических, дистрофических, неопластических и паранеопластических процессах в сетчатке.

Изменения артерий зависят от формы васкулита сетчатки. Отложение иммунных комплексов в прекапиллярной артериоле может вызвать появление ватообразных очагов (мягкий экссудат), встречаемых при первичных системных васкулитах, системной красной волчанке, дерматомиозите и некоторых ретинальных васкулитах инфекционной этиологии. Поражаться могут и более крупные сосуды, приводя к окклюзии центральной артерии сетчатки или её ветвей (рис. 31 -28).

Иногда в ветвях артерии сетчатки появляются желтоватые узелковые утолщения вокруг столба крови, не выступающие за стенку артерии. Узелковые отложения не видны ангиографически, не изменяют прохождения флюоресцеина по сосуду и не вызывают повышенной проницаемости сосуда. Эти изменения ассоциируются с токсоплазмозом, сифилисом, туберкулёзом, инфекцией, вызванной Herpes zoster. Более тяжёлое воспаление может вылиться в появление полос сопровождения по ходу протяжённых сегментов артерий. ФАГД выявляет артериолярную окклюзию с отсутствием капиллярной перфузии вокруг и неоваскуляризацию. Подобные изменения обнаруживаются при заболеваниях соединительной ткани, некротизирующем вирусном ретините. Аневризматическое расширение сосудов наблюдается при различных инфекциях, заболеваниях соединительной ткани, васкулитах гиперчувствительности.

Другими признаками васкулита сетчатки являются клеточная реакция стекловидного тела, неоваскуляризация сетчатки и/или ДЗН.

↑ ДИАГНОСТИКА

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

↑ Инструментальные исследования

При диагностике васкулитов сетчатки используются методы, применяемые и при увеитах, однако особое внимание стоит обратить на ФАГД, которая позволяет дифференцировать различные формы васкулитов сетчатки, определить степени активности заболевания, выявлять ишемические зоны и неоваскуляризацию сетчатки и/или ДЗН и контролировать эффективность консервативной терапии, адекватность проведённой лазерной коагуляции или других вмешательств.

↑ Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика васкулитов сетчатки проводится по офтальмологической картине, ангиографическим признакам, данным системного физикального и лабораторного обследования. Следует обратить внимание на то, что дифференциальная диагностика проводится не только между различными формами васкулитов сетчатки, но и между васкулитами и васкулопатиями.

↑ Показания к консультации других специалистов

В диагностике и лечении васкулитов сетчатки принимают участие следующие специалисты:

• ревматолог — для исключения первичных и вторичных системных васкулитов и васкулопатий;
• инфекционист — для исключения инфекций;
• фтизиатр — с целью исключения туберкулёза;
• стоматолог - для исключения фокальной инфекции, болезни Бехчета;
• отоларинголог — с целью исключения фокальной инфекции;
• невропатолог — при инфекционных заболеваниях нервной системы, рассеянном склерозе, болезни Бехчета;
• гастроэнтеролог — при болезни Крона, неспецифическом язвенном колите;
• онколог - для исключения паранеопластических процессов, имитирующих васкулит сетчатки.

↑ Пример формулировки диагноза

Изолированный ангиит сетчатки, периферическая форма, активная фаза, пролиферативная стадия заболевания.

↑ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение васкулитов сетчатки включает медикаментозное, хирургическое и экстракорпоральное (плазмаферез) воздействия.

↑ Цели лечения

• Купирование воспалительного процесса.
• Улучшение или стабилизация зрительных функций.
• Снижение частоты и тяжести рецидивов.
• Предупреждение осложнений (гемофтальма, неоваскуляризации сетчатки или ДЗН, атрофии зрительного нерва, неоваскулярной глаукомы, катаракты, фиброза стекловидного тела, кистовидной дистрофии макулярной зоны, отслойки сетчатки).
• Предупреждение прогрессирования неоваскуляризации и регрессия имеющейся неоваскуляризации.

Критерии купирования воспалительного процесса:

• уменьшение клеточной реакции стекловидного тела;
• разрешение отёка сетчатки;
• резорбция полос сопровождения по ходу ретинальных сосудов (при этом прекращается просачивание флюоресцеина через стенку сосудов на флюоресцентной ангиограмме глазного дна);
• резорбция гемофтальма и кровоизлияний в сетчатку.

↑ Показания к госпитализации

Больных госпитализируют при активном воспалительном процессе, а также для проведения хирургических вмешательства при развитии осложнений.

↑ Медикаментозное лечение

Общие принципы терапии включают:

• парабульбарные инъекции глюкокортикоидов, антиоксидантов, ангиопротекторов;
• системное введение глюкокортикоидов и противомикробных препаратов (антибактериальных, противовирусных, противопротозойных и др.).

Поскольку в основе почти всех форм васкулитов сетчатки лежат аутоиммунные реакции (первичные или вторичные), направленные против антигенов сетчатки, для их купирования необходимо системное назначение глюкокортикоидов (преимущественно в виде пульс-терапии) или цитостатиков.

Цитостатики показаны при неэффективности глюкортикоидов, однако существуют формы воспаления ретинальных сосудов (болезнь Бехчета и др.), при которых глюкокортикоиды не контролируют воспалительный процесс, поэтому в таких случаях назначают цитостатики. По окончании активного лечения необходимо проведение поддерживающей терапии в течение 2-12 мес в зависимости от формы заболевания. Парабульбарно применяют следующие препараты:

• раствор дексаметазона 3-4 мг в 0,5-1,0 мл ежедневно в течение 10 сут;
• 1% раствор метилэтилпиридинола 0,5 мл в течение 10-15 дней;
• бетаметазон дипропионат по 1 мл 1 раз в 7-14 дней в течение 1-3 мес.

Системная терапия предусматривает назначение следующих средств:

• Глюкортикоиды:
  • пульс-терапия (500-1000 мг метилпреднизолона в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в сутки утром ежедневно в течение 3 сут, затем 1 раз в 2 сут ещё 3 внутривенных введения до общей дозы 3-4 г), по окончании пульс-терапии назначают преднизолон (15-20 мг/сут) в течение 2-12 мес (в зависимости от формы васкулита сетчатки) с последующей постепенной отменой или
  • преднизолон внутрь 0,5-1 мг/кг 1-2 раза в сутки в первой половине дня до полного исчезновения симптомов воспаления с последующей постепенной отменой в течение 2-2,5 мес.
• Цитостатики. Длительность терапии цитостатиками зависит от формы васкулита сетчатки:
  • циклоспорин внутрь 5 мг/(кг*сут) в 2 приёма, или
  • циклоспорин 3,5 мг/(кг*сут) в 2 приёма с преднизолоном в дозе 10-15 мг/сут утром, или
  • метотрексат 2,5 мг 3 раза в неделю с преднизолоном в дозе 10-15 мг/сут утром, или
  • азатиоприн 2 мг/(кг*сут) в 2 приёма с преднизолоном в дозе 10-15 мг/сут утром, или
  • циклофосфамид внутривенно капельно 1000 мг 1 раз в месяц с преднизолоном 10-15 мг/сут утром, или
  • циклофосфамид внутримышечно 200 мг 1 раз в неделю с преднизолоном 10-15 мг/сут утром.
• Антибактериальные препараты:
  • аминогликозиды: гентамицин (80 мг внутримышечно 2-3 раза в сутки 7-10 дней);
  • тетрациклины: доксициклин (внутрь 0,2 г однократно, затем 0,1 г 2 раза в сутки 7-10 дней) или тетрациклин (внутрь 0,5 г 4 раза в сутки 7-10 дней);
  • макролиды: кларитромицин (внутрь 250 мг 2 раза в сутки 10-14 дней), или спирамицин (внутрь 3 000 000 ЕД 3 раза в сутки 10-14 дней), или эритромицин (внутрь 500 мг 4 раза в сутки 10-14 сут);
  • фторхинолоны: ломефлоксацин (внутрь 400 мг 1-2 раза в сутки 10-14 дней), или норфлоксацин (внутрь 400 мг 2 раза в сутки 10-14 дней), или офлоксацин (внутрь 200 мг 2 раза в сутки 10-14 дней), или ципрофлоксацин (внутрь 400 мг 1-2 раза в сутки 10-14 дней).
• Противовирусные препараты:
  • при инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса, применяют ацикловир внутривенно 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 сут, затем по 200 мг 5 раз в сутки до исчезновения клинических симптомов заболевания;
  • при инфекции, обусловленной вирусом опоясывающего герпеса, назначают ацикловир внутривенно 10-15 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 сут, затем по 600-800 мг 5 раз в сутки до исчезновения клинических симптомов заболевания;
  • при цитомегаловирусной инфекции ганцикловир внутривенно 5-10 мг/кг каждые 12 ч до купирования воспаления или ганцикловир внутрь 1 г 3 раза в сутки.
• Противопротозойные препараты:
  • пириметамин (внутрь 50 мг однократно, затем по 25 мг 2 раза в сутки) с сульфадиметоксином (внутрь 2 г однократно, затем по 0,5 г 2 раза в сутки) и фолиевой кислотой (внутрь 3-5 мг 3 раза в неделю) в течение 3-4 нед, или
  • сульфадоксин + пириметамин по 1 таблетке в сутки 5 дней, затем 3 таблетки по 1 таблетке через день, затем 6 таблеток по 1 таблетке в 3 дня всего на курс 14 таблеток, или
  • клиндамицин (внутрь 150-300 мг 3-4 раза в сутки) с сульфадиметоксином (внутрь 2 г однократно, затем по 0,5 г 2 раза в сутки), с фолиевой кислотой (внутрь 3-5 мг 3 раза в неделю) в течение 3-4 нед.

↑ Экстракорпоральное лечение

Больным, резистентным к назначению глюкокортикоидов и цитостатических препаратов, показано проведение плазмафереза (не менее 3 сеансов на курс). Для поддержания эффекта необходимо повторять процедуру 1 раз в 2-3 мес. При отсутствии противопоказаний каждый сеанс плазмафереза заканчивают введением 1000 мг метилпреднизолона.

↑ Хирургическое лечение

При васкулитах сетчатки применяют:

• лазеркоагуляцию;
• трансклеральную криокоагуляцию;
• антиглаукоматозные операции;
• витрэктомию с эндолазерной коагуляцией;
• ленсвитрэктомию;
• операции по поводу отслойки сетчатки.

Показания для лазеркоагуляции при васкулитах сетчатки:

• ишемические зоны сетчатки;
• неоваскуляризация сетчатки или диска зрительного нерва (ДЗН).

Сложность проведения лазеркоагуляции при васкулитах сетчатки заключается в том, что, помимо наличия ишемических зон и неоваскуляризации, у больных протекает воспалительный процесс или существует опасность его рецидива. Следует отметить, что лазеркоагуляция сама по себе может спровоцировать обострение ретинального васкулита, так как в момент её проведения высвобождается большое количество антигенов сетчатки. В связи с этим лазеркоагуляцию при васкулитах сетчатки следует проводить строго по показаниям, желательно в неактивном периоде и под прикрытием консервативной терапии.

Не следует проводить лазеркоагуляцию по ходу сосудов с экссудацией. Экссудат является проявлением воспалительного процесса ретинальных сосудов, поэтому его невозможно ограничить подобно ретинальному разрыву. Паравазальная лазеркоагуляция не уменьшает, а увеличивает выход воспалительных элементов через стенку сосудов в связи с разрушением сетчатки и высвобождением её антигенов. что приводит к активации аутоиммунного ответа, а значит, и экссудации по ходу сосудов сетчатки,

Лазеркоагуляцию осуществляют аргоновым лазером при размере светового пятна 200-300 мк и экспозиции 0,1 с. по 300-400 коагулятов за сеанс. Мощность при лазеркоагуляции подбирают индивидуально для каждого больного до появления на сетчатке коагулята второй степени. Расстояние между коагулятами должно составлять 1/2 размера коагулята. Эффективность лазеркоагуляции оценивают по степени регрессии существующей и появлению новой неоваскуляризации сетчатки.

Лечение пролиферативной стадии васкулита сетчатки представляет собой серьёзные трудности, поскольку рецидивирующие гемофтальмы и осложнённая катаракта нередко затрудняют проведение лазеркоагуляции. Осуществление одной только витрэктомии не избавляет больных васкулитом сетчатки от рецидивов гемофтальмов, а обострение, нередко возникающее в момент хирургического вмешательства, ещё в большей степени усложняет задачу реабилитации этих пациентов. В данной ситуации показано проведение витрэктомии с эндолазерной коагуляцией.

С целью предупреждения рецидива воспалительного процесса все оперативные вмешательства выполняют на фоне терапии, включающей либо внутривенное (метилпреднизолон 3 г на курс), либо пероральное (10-20 мг преднизолона), либо парабульбарное (2-4 мг дексаметазона) введение глюкокортикоидов.

↑ Примерные сроки нетрудоспособности

Больные нетрудоспособны от 1 до 6 мес.

↑ Дальнейшее ведение

По окончании активного курса лечения больные должны принимать противо-рецидивную терапию. Рекомендовано динамическое наблюдение офтальмолога с ежемесячным осмотром в первые полгода и один раз в 3 мес в течение последующего года.

↑ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА (КРАТКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

Поскольку любой воспалительный процесс может рецидивировать, следует избегать простудных заболеваний и предпринимать меры, направленные на усиление иммунитета, проводить закаливание.

↑ ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от формы васкулита сетчатки, от наличия и активности системного заболевания, от своевременности диагностики и начала лечения, а также от адекватности назначенной терапии.

 

?????

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.