Прободные ранения склеры

Описание

Диагноз прободного ранения склеры поставить иногда и легко, если внутри глаза нет рентгеноконтрастного или видимого сквозь зрачок инородного тела, нет зияния раневых краев которые прикрыты отечной или пропитанной кровью конъюнктивы, выпадения внутренних оболочек или стекловидного тела.

Прободное ранение склеры в отличие от ран роговицы, за которой расположена довольно глубокая передняя камера, очень редко может быть неосложненным, т. е. не сопровождаться повреждением глубжележащих тканей (увеальный тракт, сетчатка, стекловидное тело). В ходе хирургической обработки удается установить глубину и протяженность склеральной раны под контролем операционного микроскопа прослеживают за всеми ответвлениями раны — до участков неповрежденной склеры. Поскольку раны склеры имеют свое "конъюнктивальное покрытие" и в глубине контактируют с сосудистым трактом, он склеиваются быстрее, чем роговичные, никогда не фистулируют и рано окружаются новообразованными сосудами.

Хирургическая обработка начинается с наложения 1—2 уздечных швов на те прямые мышцы, подтягивание которых может вывести область ранения в проекцию глазной щели. Затем конъюнктивальную рану освобождают от сгустков крови фибринных пленок и слизи при помощи ватных тампонов и гладких пинцетов. Когда конфигурация раны определите полностью, накладывают основные (формообразующие) швы из капрона 04—05. В первую очередь сближают углы раны подтягивают лоскуты склеры, или просто протяженная ран делится на более короткие отрезки. Затем петли этих швов раз водят, выпавшие ткани отсекают острыми микроножницам, и предварительные швы немедленно завязывают, что предотвращает выпадение содержимого. На неушитые еще разветвления раны накладываются узловые швы из шелка 08. Если рана очень велика и тянется к заднему полюсу глаза, то швы накидывают поэтапно.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Прободные ранения склеры с выпадением стекловидного тела. Даже при небольшой раме склеры приходится иссекать выпавшее стекловидное тело, поэтому при хирургической обработке уменьшают рубцующуюся строму стекловидного тела за сетчаткy в области ранения. Это достигается умеренным (на 2-3 мм) вдавлением всех оболочек над герметизированной раной путем подшивания эписклеральной пломбы из силиконового каучука. Перекидные швы из плетеного лавсана или капрона проводят не ближе 4—5 мм от краев раны, и достаточно глубоко, после восстановления тургора глаза каким-либо из заменителей стекловидного тела с добавлением антибиотиков и кортикостероидов. Эта процедура снижает вероятность последующей тракционной отслойки сетчатки.

На поверхность пломбы и склеры в области раны укладывают лоскут консервированной твердой мозговой оболочки и укрепляют его 3—4 шелковыми швами 08 к эписклере.

Прободное ранение склеры с дефектами ткани. Если при обработке раны склеры обнаруживается ее дефект, то его можно уместить соответствующим по форме кусочком ткани (склеры. твердой мозговой оболочки). Дефект склеры указывает на тяжелое повреждение всего глаза, в том числе и сетчатки, полому вмешательство скорее имеет характер косметической, органосохраняющей процедуры, направленной на восстановление зрительных функций в поврежденном глазу. Сложность этого вмешательства заключается в том, что рана ушивается при заметном насильственном отклонении глаза от его нормальной, средней позиции в орбите, а этом деформирует фиброзную капсулу, повышает тургор глазного яблока и в конечном счете провоцирует массивное впадение стекловидного тела и зияющей раны.

Прободные роговично-склеральные раны

При роговично-склеральном ранении зона лимба может оставаться неповрежденной. Такие прободные ранения имеют отдельное входное и выходное отверстия в стенке глазного яблока и называются сквозными (они редко бывают склероскифальными). Хирургическая обработка входной раны при таком очень тяжелом повреждении предоставляет определенные трудности, потому что работать приходится на еще болоее мягком, чем обычно, глазу. Ушивать ли входное отверстие в момент первичной обработки, решают лишь при следующих благоприятных факторах: ранение не сопровождается помутнением хрусталика, отсутствует массивное кровоизлияние в стекловидное тело, выходная рана в области заднего полюса предположительно менее 10 мм и не затрагивает области желтого пятна или диска зрительного нерва, внутриглазное давление не очень сильно понижено, нет признаков эндофтальмита или гнойной инфильтрации раны. Такое вмешательство оправдано, если от ушивания обширной выходной раны зависит судьба глазного яблока.

Ранения роговично-склеральной области обрабатывают так. Сначала ушивают роговичный отрезок раны как более доступный. Первый формообразующий шов накладывают на лимб, так как точное сопоставление сю имеет большое и функциональное, и косметическое значение. После завершения обработки роговичной части раны продвигаются вдоль ее склерального участка, постепенно обнажая края раны от покровных тканей и герметизируя пройденные участки узловатыми шелковыми швами 08. Если ход раны будет иметь резкий изгиб или разветвления, то на углы их накладывают более толстую синтетическую нить (04—05).

При выходе на второе отверстие делают широкий разрез конъюнктивы и теноновой капсулы, временно отделяют 1 —2 мышцы от склеры, на культю этих мышц или на эписклеру накладывают уздечный шов — о промежуточных меридианах, отдавливают ткани орбиты и стенки повернутого глазною яблока широкими лопатками и шпателями. Обычно применяют при наложении швов плоские, слабо изогнутые, короткие (5—7 мм) и относительно прочные иглы. Обе губы раны прошивают последовательно.

Если рана располагается параллельно экватору, то обычной иглой можно наложить только перекрестно-матрацный (Х-образный) шов, который плохо адаптирует края раны. В этих случаях применяют иглы Ома (из набора для хирургии отслойки сетчатки), которые специально созданы для прошивания тканей в глубине раны движением "на себя". Такой иглой прошивают сразу обе губы раны — заднюю, а затем переднюю, удерживая их край достаточно прочно.

Разрушение глазного яблока. Когда ранение фибринозной капсулы очень обширно и потеря стекловидного тела настолько нолика, что сохранить глазное яблоко нельзя, прибегают к первичной энуклеации. Все лоскуты оболочек должны быть разысканы и удалены, так как оставление даже небольшого участка ткани увеального тракта может свести эффект проценты на нет. Обычно пытаются восстановить хотя бы общую форму глазного яблока при прочных швах, заполнив его потки. тампоном из марлевой турунды или шариков. После tori как глазное яблоко примет округлую форму и известную плотность, его удаляют.

Прободное ранение глазного яблока с внедрением инородного тела. Внутриорбиальные инородные тела, как правило, не подлежат срочному извлечению, так как травматичность поиска нередко повышает опасность оставления их в тканях. Внутриглазные инородные тела, наоборот, почти всегда должны удаляться из-за опасности металлоза, вторичной механической травмы.

Ранение роговицы или склеры, подлежащее хирургической обработке, при наличии обзорных рентгенограммах орбиты в двух проекциях тени металлического осколка. Известно, что сквозные ранения глаза относительно редки (особенно при производственной, а не военной травме). Поэтому, вероятнее всего, данный осколок за пределы глазного яблока не вышел. Чаще такие осколки бывают магнитными и в 1/5 случаев легко перемещаются в полости глаза. На заключительных этапах хирургической обработки раны к ее краям подводится наконечник постоянного глазного магнита Джалиалшвили. Выходит осколок на магнит — хорошо; не выходит — значит, он либо фиксирован в оболочке, или в хрусталике (80% случаев), либо является немагнитным по своей природе. Сравнительно малая мощность этого магнита и постепенное приближение его к ране питают условия для вполне атравматичного перемещения нефиксированного осколка в полости стекловидного тела и в камерах глаза.

Поэтому риск получить осложнения после этой манипуляции не превышает тот, что может возникнуть после повторной операции со вскрытием глазного яблока.

Ранение роговицы или склеры, подлежащее хирургический обработке, при наличии в зоне видимости немагнитного инородного тела. Немагнитные инородные тела извлекают через рану обычным или специальным пинцетом в зависимости от ее размеров. Для дробинок и других сходных по форме инородных тел используют «ложечковые» инструменты; для полиморфных осколков — инструмент Горбаня с трезубым цанговым захватом; ресницы надежнее всего захватываются пинцетом с плоскими брашнами без накатки; стекло, уголь — пинцетом, на концы которого надеты тонкостенные пластиковые трубочки дерева годятся прочные анатомические пинцеты. Если видимый осколок маленький, то лучше удалить его сразу, так при наложении швов он может ускользнуть внутрь глаз яблока. Когда такой опасности не ощущается, стоит сна наложить формообразующие швы, чтобы обеспечить возможность быстрой герметизации глаза сразу вслед за выведением крупного инородною тела, поскольку именно эта манипуляция может вскрыть полость стекловидного тела и способствовать его выпадению в рану.

----

Статья из книги: Глазные болезни. Полный справочник | Передерий В.А.