Топическая диагностика поражений зрительного пути выше хиазмы

Описание

Различные опухолевые и воспалительные процессы головного мозга, нарушения мозгового кровообращения, ЧМТ могут вызвать поражение зрительных трактов, наружных коленчатых тел, центрального нейрона зрительного пути и корковых зрительных центров. Для определения локализации патологического процесса важно правильно провести топическую диагностику поражений зрительного пути выше хиазмы, для которой имеет значение состояние глазного дна, гемианопическая реакция зрачков на свет, некоторые особенности изменений поля зрения, наличие или отсутствие сопутствующих неврологических симптомов и данные параклинического исследования. Необходимо отметить, что патологический процесс может поражать зрительный путь как находясь по соседству, так и располагаясь на отдалении от него. Во втором случае поражение происходит вследствие расширения желудочковой системы или дислокации мозга.

Патология зрительных трактов встречается редко. Поражения наружного коленчатого тела бывают ещё реже, и клинически их нельзя разграничить с поражением зрительного тракта. Гораздо чаще встречаются поражения центрального нейрона зрительного пути и корковых зрительных центров.

Вследствие частичного перекрёста нервных волокон в хиазме любое поражение зрительного пути выше хиазмы приводит к изменению поля зрения на обоих глазах, появляется гомонимная гемианопсия на противоположной очагу поражения стороне. Например, при поражении зрительного пути выше хиазмы в правой гемисфере возникает левосторонняя гомонимная гемианопсия, то есть выпадают левые половины полей зрения обоих глаз. Гомонимная гемианопсия может быть полной, частичной, квадрантной или в виде гемианопических скотом.

Только в двух случаях поражение зрительного пути выше хиазмы вызывает изменение поля зрения одного глаза. Эти исключения основаны на некоторых особенностях хода волокон и состоят в следующем. В начальном отделе зрительного тракта перекрещенные волокна расположены в виде отдельных пучков. Поэтому патологический очаг, расположенный по соседству со зрительным трактом и оказывающий на него ограниченное воздействие в определённом направлении, может вовлечь в процесс только перекрещенные или только неперекрещенные волокна, что приведёт к развитию темпоральной или назальной гемианопсии на одном глазу. Обычно это бывает лишь временно, так как при дальнейшем развитии патологического процесса поражается и другая группа волокон данного зрительного тракта, благодаря чему первоначально возникшая односторонняя темпоральная или назальная гемианопсия переходит в гомонимную гемианопсию. Односторонняя темпоральная и назальная гемианопсии вследствие поражения зрительного тракта встречаются значительно реже, чем при поражениях интракраниальной части зрительного нерва.

Следующее исключение обусловлено наличием в зрительном пути отдельной группы волокон височного полулуния, связанных с крайней периферией носовой половины сетчатки. Когда при поражении зрительного пути выше хиазмы страдают только волокна височного полулуния, то это приводит к развитию дефекта поля зрения только на одном глазу в виде выпадения височного полулуния. При этом выпадение височного полулуния развивается на стороне, противоположной локализации очага. Выпадение височного полулуния при поражениях зрительного пути выше хиазмы наблюдается редко. И напротив, если зрительный путь выше хиазмы на одной стороне поражается так, что в нём остаются сохранными только волокна височного полулуния, то развивается полная гомонимная гемианопсия с сохранением области височного полулуния, то есть область височного полулуния на стороне гемианопсии не выпадает.

При поражении зрительного тракта возникает трактусовая гомонимная гемианопсия. Центральная гомонимная гемианопсия появляется при поражении центрального нейрона зрительного пути или коркового зрительного центра. Для дифференциальной диагностики трактусовой и центральной гомонимных гемианопсий используются изучение состояния глазного дна, исследование гемианопической реакции зрачков на свет и некоторые особенности изменений поля зрения. Выделяют следующие критерии дифференциальной диагностики трактусовой и центральной гемианопсий.

1. Развитие простой атрофии дисков зрительных нервов через год или более после возникновения гомонимной гемианопсии. Это говорит о поражении зрительного тракта.
   
   
2. Гемианопическая реакция зрачков на свет. Она наблюдается при трактусовой и не наблюдается при центральной гомонимной гемианопсии.
   
   
3. Резко выраженная асимметрия дефектов поля зрения. Характера для трактусовой гемианопсии. При центральной гомонимной гемианопсии дефекты поля зрения на обоих глазах симметричны или их асимметрия нерезко выражена.
   

Поражения центрального нейрона зрительного пути и коркового зрительного центра никогда не приводят к развитию простой атрофии зрительных нервов. Поражение зрительного тракта приводит к развитию простой атрофии зрительных нервов, но она долго спускается до глазного дна (около года). Вследствие этого поражение зрительного тракта можно исключить, если после развития гомонимной гемианопсии глазное дно более года остаётся нормальным (без первичной атрофии дисков зрительных нервов). Вторичная атрофия дисков зрительных нервов не имеет значения в топической диагностике гомонимных гемианопсий, так как она может быть следствием застойных сосков, которые могут развиваться при заболеваниях как центрального, так и периферического нейронов зрительного пути.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Сущность гемианопической реакции зрачков на свет состоит в следующем. Если у больного с трактусовой гемианопсией поместить источник света в сохранившейся половине поля зрения, то вызывается нормальная реакция зрачка на свет, при расположении источника света в выпавшей половине поля зрения реакция зрачка на свет отсутствует. При центральной гемианопсии реакция зрачка на свет вызывается в обоих случаях. Для исследования гемианопической реакции зрачков на свет используют гемикинезиметры.

Резко выраженная асимметрия дефектов поля зрения характерна для трактусовой гемианопсии и не наблюдается при центральной гемианопсии. В этом случае важна только резкая асимметрия, так как лёгкая асимметрия дефектов поля зрения возможна и при центральной гемианопсии. Резкая асимметрия дефектов поля зрения при поражении зрительного тракта может возникать при частичном его поражении. В переднем отделе зрительного тракта перекрещенные волокна идут медиально, а неперекрещенные — в латеральной части тракта, поэтому при частичном его поражении в большей степени страдают или медиальные, или латеральные пучки. Развивается гомонимная гемианопсия с резко асимметричными дефектами поля зрения обоих глаз. В центральном нейроне зрительного пути перекрещенные и неперекрещенные волокна тесно переплетены, поэтому частичное поражение этого участка зрительного пути вызывает гомонимную гемианопсию с большей степенью симметрии дефектов поля зрения обоих глаз. Эта симметрия при центральной гомонимной гемианопсии состоит в том, что дефекты не только одинаково расположены в полях зрения обоих глаз, но и имеют также одинаковые размеры и конфигурацию.

Для топической диагностики гемианопсий можно использовать выявление относительной гемианопсии, если она есть, так как она бывает только при поражении пучка Грациоле и не наблюдается при поражении зрительного тракта. Относительная гемианопсия выявляется путём одновременного показа пальцев обеих рук, постепенно и одновременно вводимых в поле зрения пациента с обеих сторон от периферии к центру. Иногда наличие гемианопсии этим методом обнаруживается и тогда, когда при периметрии малыми белыми метками поле зрения не изменено. В противоположность относительной абсолютную гемианопсию выявляют обычными методами исследования поля зрения.

Наличие анизокории, исследование оптокинетического нистагма и состояние темновой адаптации, а также сохранность или выпадение проекции жёлтого пятна не имеют значения для топической диагностики гомонимной гемианопсии. При поражении как зрительного тракта, так и центрального нейрона зрительного пути возможно возникновение как полной гомонимной гемианопсии (выпадение области проекции жёлтого пятна в выпавшей половине поля зрения), так и частичной гомонимной гемианопсии с сохранением области проекции жёлтого пятна. Это делает невозможным использование данного симптома в топической диагностике гомонимных гемианопсий.

Необходимо проводить и топическую диагностику центральной гомонимной гемианопсии, то есть определять локализацию поражения в центральном нейроне зрительного пути, который проходит через височную, теменную и затылочную доли головного мозга. При этом имеют значение наличие или отсутствие сопутствующих неврологических симптомов и некоторые особенности изменений поля зрения. При поражении височной и теменной долей гомонимная гемианопсия сочетается с другими неврологическими симптомами поражения этих долей. При поражении центрального нейрона зрительного пути в височной доле возникает верхняя квадрантная гомонимная гемианопсия, а при поражении в теменной доле — нижняя квадрантная гомонимная гемианопсия, причём эти гемианопсии сочетаются с соответствующими симптомами поражения височной или теменной долей. Поражение затылочной доли вызывает только зрительные нарушения, так как в затылочной доле нет других проводников, кроме центрального нейрона зрительного пути, а ганглиозные клетки коры затылочной доли обеспечивают только функции зрительного анализатора. Вследствие этого за поражение затылочной доли говорит изолированное наличие центральной гомонимной гемианопсии без неврологических симптомов поражения височной и теменной долей. При поражении затылочной доли возможно сочетание центральной гомонимной гемианопсии с другими зрительными нарушениями: зрительными галлюцинациями, изменением восприятия форм предметов (микропсия, макропсия, метаморфопсия) и расстройством высших зрительных функций (алексия, зрительная агнозия, расстройство оптического счёта). Гомонимная гемианопсия при поражении затылочной доли может быть верхней квадрантной (вследствие патологии нижней губы шпорной борозды одной из гемисфер) или нижней квадрантной (вследствие поражения верхней губы шпорной борозды одной из гемисфер). Квадрантная гомонимная гемианопсия при поражении затылочной доли не сочетается с другими неврологическими симптомами, кроме зрительных, что отличает её от квадрантной гемианопсии при поражении височной или теменной долей.

Патологический очаг в глубоких задних отделах височной доли, поражающий центральный нейрон зрительного пути, вызывает развитие верхней квадрантной гомонимной гемианопсии, так как только нижняя часть волокон пучка Грациоле после его выхода из внутренней капсулы проходит через височную долю мозга. Этому сопутствуют другие неврологические симптомы поражения височной доли мозга. Обонятельные, вкусовые, слуховые и зрительные галлюцинации могут носить как изолированный характер, так и быть аурой общего эпилептического припадка. Обонятельные и вкусовые галлюцинации чаще наблюдаются при поражении правой височной доли, зрительные и слуховые — при поражении левой. Зрительные галлюцинации обычно сложные, в виде геометрических фигур, растений, животных, людей, картин, сцен. Кроме генерализованных эпиприпадков, могут быть малые эпиприпадки без двигательных нарушений. Развивается височная атаксия по типу астазии-абазии, которая резче выражена в туловище, чем в конечностях, и вызывает падение больного в противоположную очагу поражения сторону. Характерными для поражения височной доли являются приступы вестибулярно-коркового головокружения, при которых возникает ощущение нарушения пространственных соотношений больного и окружающих предметов, что может сопровождаться слуховыми галлюцинациями в виде гула, шума, жужжания. При поражении медиобазальных отделов височной доли возникают пароксизмы психомоторного возбуждения, приступы страха, ужаса, злобы, агрессии, возможны эпигастральные, кардиальные и другие висцеральные ауры. К числу пароксизмальных нарушений психики относятся сноподобные состояния и иллюзии уже виденного, уже слышанного, никогда не виденного, никогда не слышанного, ранее пережитого, никогда ранее не пережитого. При поражении височных долей снижается память, возможны эмоциональные расстройства: при очаге справа — эпилептоидно-шизоидные, при очаге слева — эпилептоидно-истерические. Возможно появление височного автоматизма, связанного с нарушением ориентировки: больные не узнают улицу, свой дом, расположение комнат в квартире.

При поражении височной доли доминантного полушария (левое у правшей) могут возникать сенсорная или амнестическая афазии, слуховая, обонятельная и вкусовая агнозия. Сенсорная афазия возникает при поражении центра Вернике (задний отдел верхней височной извилины доминантного полушария). Больной не понимает обращённую к нему речь, не правильно, а иногда и непонятно говорит сам, не может читать и писать. Амнестическая афазия возникает при поражении стыка височной, теменной и затылочной долей доминантного полушария. Больной забывает имена существительные, названия предметов, а подсказка помогает ему их вспомнить. Слуховая агнозия («душевная глухота») возникает при поражении вторичных центров височной доли доминантного полушария. Это проявляется в том, что больной слышит звуки, но не способен их различить, не может уловить различий между близкими звуками (п — б, т — д) и поэтому не улавливает смысла услышанных слов, не может правильно воспроизводить и писать их. Теряется также возможность узнавания предметов по воспроизводимым ими звукам (не узнаёт часы по их тиканью, воду — по её журчанию). Обонятельную и вкусовую агнозию клинически нельзя отличить от аносмии и агевзии.

Патологический очаг в теменной доле, поражающий центральный нейрон зрительного пути, вызывает появление нижней квадрантной гомонимной гемианопсии, так как только верхняя часть пучка Грациоле проходит через теменную долю. Кроме этого, на противоположной очагу поражения стороне, то есть на стороне гемианопсии, развиваются чувствительные расстройства. При выраженных чувствительных нарушениях, особенно при расстройствах глубокой чувствительности, они сочетаются с развитием афферентного пареза конечностей на стороне чувствительных нарушений. При поражении угловой извилины (gyrus angularis) как правого, так и левого полушария возникает нарушение право-левой ориентации и агнозия пальцев руки (больной не может назвать пальцы кисти — фингерагнозия).

При поражении теменной доли доминантного полушария (левого у правшей) к перечисленным симптомам могут присоединяться астереогноз, кинестетическая и пространственная агнозия (поражение стыка теменной, височной и затылочной долей), а также акалькулия, алексия и нарушение письма (поражение угловой извилины). Астереогноз — это неузнавание предметов при ощупывании их с закрытыми глазами при сохранённой поверхностной чувствительности. Больной описывает отдельные свойства предмета (шероховатый, холодный, круглый), но не может синтезировать общий образ предмета. Астереогноз возникает при поражении нижней теменной дольки доминантного полушария. При её поражении в сочетании с поражением постцентральной извилины возникает ложный астереогноз, так как выпадают и все виды чувствительности для верхней конечности, и, закрыв глаза, больной на ощупь не может определить даже отдельные свойства предмета. При поражении надкраевой извилины доминантного полушария (gyrus supramarginalis) возникает кинестетическая (идеаторная) апраксия. Больной не может произвести нужное движение на основе кинестетических ощущений, а может произвести это движение только под постоянным зрительным контролем. При поражении угловой извилины доминантного полушария (gyrus angularis) возникает пространственная (конструктивная) апраксия, при которой нарушается ориентировка больного в пространственных направлениях. Эти больные не могут нарисовать изображение, ориентированное в пространстве, не могут показать нужную точку пространства, построить фигуру из спичек. Сочетание фингерагнозии, акалькулии (расстройство счёта) с нарушением право-левой ориентации называется синдромом Герстмана, который возникает при поражении угловой извилины доминантного полушария и к которому могут присоединяться алексия и симптомы амнестической афазии. Алексия (непонимание написанного) при поражении угловой извилины доминантного полушария протекает с расстройствами и способности письма, хотя полной аграфии, как при поражении второй лобной извилины, не бывает. Больной делает ряд ошибок в письме, неправильно пишет слова и буквы, иногда до полной бессмысленности написанного. Алексия является одним из видов зрительной агнозии, к которой приводит поражение стыка теменной и затылочной долей.

При поражении теменной доли субдоминантного полушария (правого у правшей) к нарушениям право-левой ориентации и агнозии пальцев руки (которые возникают при патологии как правой, так и левой теменных долей) присоединяются и другие нарушения схемы тела. К нарушениям схемы тела относятся анозогнозия, аутотопагнозия, нарушение право-левой ориентировки, агнозия пальцев руки, агнозия на лица, ощущение отчуждённости частей своего тела, псевдополимелия, ощущение иллюзорных движений в конечностях, агнозия боли, симптом сенсорного невнимания, аллестезия и другие более редкие симптомы. Анозогнозия (симптом Антона— Бабинского) — это неосознание больным своего дефекта, паралича, слепоты, глухоты. Аутотопагнозия — утрата способности распознавать части своего тела, хотя эти больные достаточно хорошо ориентируются в окружающей обстановке. Иногда такие больные не распознают не только свои конечности, но это относится и к другим людям, животным, рисункам. Нарушение право-левой ориентации является частным случаем аутотопагнозии, при котором больные путают правую половину тела с левой. Агнозия пальцев руки (фингерагнозия) — неузнавание своих пальцев, больные не могут их назвать, сосчитать, определить с закрытыми глазами, до какого пальца дотрагиваются. Агнозия на лица (прозопагнозия) — это один из вариантов зрительной агнозии, обычно сочетается с предметной агнозией. Больные не узнают знакомых, родственников, себя в зеркале. Ощущение отчуждённости частей своего тела — больные находят части своего тела, но воспринимают их как чужие. Псевдополимелия — ощущение лишней конечности или другой части тела. Ощущение иллюзорных движений в конечностях — ощущение движений в паретичных конечностях, которое часто сочетается с псевдополимелией или анозогнозией. Агнозия боли — агнозия чувствительности, при которой больные ощущают уколы, но не ощущают боли. Агнозия боли распространяется на все участки тела. Аллестезия — нарушение схемы тела, при котором раздражение больной конечности вызывает ощущение в симметричном месте здоровой конечности. При симптоме сенсорного невнимания больной с гемипарезом и нерезкой гемигипестезией не ощущает укол на больной стороне при одновременных уколах с обеих сторон.

При поражении теменной доли могут возникать не только описанные выше симптомы выпадения, но и симптомы раздражения. Раздражение задней центральной извилины вызывает приступы чувствительной джексоновской эпилепсии — ограниченные парестезии на противоположной стороне тела. Раздражение верхней теменной дольки вызывает внезапный приступ парестезий сразу по всей противоположной половине тела, а не их постепенное распространение, как при раздражении задней центральной извилины. После такой чувствительной ауры возникают судороги во всей мускулатуре противоположной стороны тела или общий судорожный припадок. Необходимо отметить, что при раздражении верхней теменной дольки парестезии носят болезненный характер, чего не бывает при другой причине парестезий.

При дифференциальной диагностике очага поражения в затылочной доле следует различать симптомы, характерные для патологии центрального нейрона зрительного пути, и симптомы поражения коры затылочной доли. Поражение центрального нейрона зрительного пути (пучка Грациоле) вызывает появление различных видов центральной гомонимной гемианопсии, но небольшие центральные гомонимные скотомы при этом практически не встречаются. Это связано с тем, что нервные волокна в пучке Грациоле расположены довольно тесно, поэтому даже небольшой очаг поражения в нём приводит к развитию более крупных гемианопических дефектов. Наличие относительной гемианопсии также говорит за поражение центрального нейрона зрительного пути, так как при поражении коры затылочной доли относительной гемианопсии не бывает.

Симптомы поражения коры затылочной доли можно разделить на симптомы раздражения коры и симптомы выпадения. К симптомам выпадения относятся различные виды центральной гомонимной гемианопсии, расстройства высших зрительных функций и изменение восприятия формы предметов.

Поражение первичных зрительных центров коры затылочной доли (поле 17 по Бродману) приводит к выпадению гомонимных участков зрительного поля на противоположной стороне, то есть могут появиться все возможные варианты центральной гомонимной гемианопсии: полная, частичная, квадрантная и в виде гемианопических скотом. При поражении клиновидной извилины (cuneus) возникает нижняя квадрантная гомонимная гемианопсия, при поражении язычковой извилины (gyrus linqualis) — верхняя квадрантная гомонимная гемианопсия. Проекция жёлтого пятна на кору затылочной области занимает обширный участок у полюса затылочной доли, поэтому ограниченные очаги в этой области часто приводят к развитию небольших центральных гемианопических скотом, которых не бывает при поражении пучка Грациоле. Более лёгкие степени поражения первичных зрительных центров вызывают расстройства восприятия на отдельные цвета — гемихроматопсию. Она может быть и ранним симптомом прогрессирующей гемианопсии: у больного сначала нарушается цветоощущение в гомонимных участках поля зрения, затем утрачивается восприятие формы предметов в этих же участках поля зрения, далее в слепнущих половицах поля зрения пропадает восприятие движений, а в последнюю очередь и светоощущение — развивается гемианопсия. Восстановление зрительных функций в выпавших половинах поля зрения идёт в обратном порядке.

При поражении первичных зрительных центров обеих гемисфер развивается двусторонняя гемианопсия: верхняя двусторонняя гемианопсия, нижняя двусторонняя гемианопсия, двусторонняя гемианопсия с сохранением узкого макулярного поля зрения и другие виды двусторонней гемианопсии. Необходимо отметить, что такие изменения поля зрения могут возникать как при двух очагах в обеих гемисферах, так и при одном очаге на медиальной поверхности или в области полюса затылочной доли, поражающем зрительную кору обеих гемисфер. Редкую форму двусторонней гемианопсии представляет собой двусторонняя гемианопсия с сохранением узкого макулярного поля зрения. При этом сохраняется только узкое центральное макулярное поле зрения в пределах 5—10 градусов (трубкообразное зрение), что сильно затрудняет ориентацию больных. Хотя острота зрения у них остаётся нормальной или понижена незначительно, эти больные часто ведут себя как слепые. Такое узкое макулярное поле зрения связано с разрушением патологическим процессом всей коры затылочной доли в области шпорной борозды за исключением её полюса, где находится проекция жёлтого пятна. Проекция макулы занимает в коре затылочной доли большой участок у её полюса и, кроме того, кровоснабжается из нескольких артериальных бассейнов, чем объясняется её устойчивость к патологическим воздействиям. При двустороннем поражении коры затылочной доли в области шпорной борозды и прилегающих к ней участков центрального нейрона зрительного пути развивается кортикальная слепота. Реакции зрачков на свет при кортикальной слепоте сохранены. Кортикальная слепота нередко сочетается с анозогнозией в виде отрицания слепоты (симптом Антона — Бабинского), что возникает при вовлечении в процесс глубоких отделов теменно-затылочной области субдоминантного полушария (правого у правшей). Эти больные не сознаются, что слепы, и могут описывать массу вещей, которые будто бы видят.

Нарушение высших зрительных функций возникает при поражении вторичных зон коры затылочной доли (поля 18, 19 по Бродману). Развивается зрительная агнозия, при которой человек видит, но не может правильно оценить получаемое от рассматриваемого объекта зрительное восприятие. Особенно отчётливо явления зрительной агнозии проявляются при поражении вторичных зон затылочной доли доминантного полушария (левого у правшей). Различают предметную зрительную агнозию и агнозию символов. При предметной зрительной агнозии больной видит предметы, но не узнаёт их. Он легко узнаёт их по тактильному чувству, если дать ему их потрогать. К предметной агнозии относится и неузнавание хорошо знакомых людей по зрительному впечатлению. При зрительной агнозии символов больной не узнаёт цифры, ноты, мимику окружающих. К зрительной агнозии символов относится и алексия. Различают литеральную и вербальную алексию. При литеральной алексии больной не узнаёт буквы. При вербальной алексии больной буквы узнаёт, но не может прочесть печатных или написанных слов. Особый вид зрительной агнозии — невозможность распознавания рисунков. При этом больной узнаёт показываемый ему предмет, но не узнаёт его на рисунке. В менее выраженных случаях невозможность распознать рисунок возникает только в осложнённых ситуациях, если перечеркнуть рисунок несколькими линиями или наложить на него ещё одно изображение. Другой разновидностью зрительной агнозии является агнозия на цвета. Выделяют также симультанную зрительную агнозию, проявляющуюся в неспособности синтетически воспринимать группы изображений, образующих целое. Больные не могут сложить мозаику, составить разорванный лист бумаги. Иногда зрительная агнозия представлена в виде расстройств зрительного счёта. Больной не может сосчитать несколько хорошо знакомых однотипных предметов, но если ему дать до них дотронуться, то он легко их сосчитает.

При поражении вторичных зон затылочной и затылочно-теменной области субдоминантного полушария (правого у правшей) зрительная агнозия может принять своеобразные формы неузнавания лиц (прозопагнозия) или игнорирования левой стороны зрительного поля (односторонняя пространственная агнозия). Больные с прозопагнозией не узнают лиц знакомых людей. Больные, игнорирующие левую сторону зрительного поля, не находят в комнате дверь, если она слева от них.

При поражении более глубоких третичных зон коры теменно-затылочной области возникает пространственная агнозия, при которой зрительное восприятие отдельных предметов или их изображений остаётся сохранным, но нарушается способность оценивать их пространственное отношение. Больной не может различить правую и левую сторону, делает ошибки при анализе расположения стрелок на часах, при чтении и изображении географической карты.

Одним из проявлений зрительной агнозии является метаморфопсия — искажённое восприятие формы видимых предметов. Контуры предметов кажутся изломанными, искривлёнными, сами предметы представляются слишком маленькими (микропсия) или, наоборот, слишком большими (макропсия). Метаморфопсии возникают при поражении вторичных зон коры затылочной доли (поля 18, 19 по Бродману).

Кроме симптомов выпадения, при поражении затылочной доли могут наблюдаться и симптомы раздражения коры этой области в виде изолированных зрительных галлюцинаций или развивающегося вслед за ними эпилептического припадка. Зрительные галлюцинации возникают внезапно и длятся недолго (1—5 минут). При сочетании их с гомонимной гемианопсией чаще бывают в выпавших половинах поля зрения, реже — в сохранившихся. Возможно появление зрительных галлюцинаций и без наличия дефектов поля зрения. Зрительные галлюцинации бывают простые и сложные. Простые зрительные галлюцинации (фотомы) возникают при раздражении клеток первичных зон коры затылочной доли в области шпорной борозды (поле 17 по Бродману). Это световые, иногда цветовые явления в виде светлых точек, звёзд, белых и цветных полос, кругов, языков пламени, теней. Сложные зрительные галлюцинации возникают при раздражении клеток вторичных зон коры (поля 18, 19 по Бродману) на наружной поверхности затылочной доли. Они могут иметь вид геометрических фигур, растений, животных, людей, различных предметов, картин, сцен, иногда движущихся, часто извращённых и устрашающих (метаморфопсии), что говорит о близости очага к височной доле.

Зрительные галлюцинации могут быть аурой развивающегося вслед за ними эпилептического припадка, причём первой судорогой, следующей за зрительной галлюцинацией, часто бывает поворот головы и глаз в противоположную очагу поражения сторону, после чего обычно возникает общий судорожный припадок. Поворот головы и глаз в противоположную очагу поражения сторону возникает из-за ирритации раздражения в затылочный центр взгляда (поля 17, 18, 19 по Бродману). Необходимо отметить, что разрушение затылочного центра взгляда и его связей не вызывает пареза или паралича взора, так как это компенсируется доминирующим лобным центром взгляда (поле 8 по Бродману) той же гемисферы, но возможно нарушение установочных и следовых движений глаз (фиксация взгляда и слежение за объектом).

Как описывалось выше, поражения затылочной доли проявляются только зрительными расстройствами при отсутствии других неврологических симптомов. Из этого правила есть единственное исключение — развитие атаксии при поражении затылочно-мостомозжечкового пути, идущего из затылочной доли. При этом больной имеет тенденцию к падению в противоположную очагу поражения сторону.

----

Статья из книги: Практическая нейроофтальмология | Густов А.В.