Проверка и лечение зрения у детей младшего и дошкольного возраста

Описание

По различным причинам, которые будут разъяснены в следующих главах, проверка глаз и зрения у детей младшего и дошкольного возраста должна осуществляться как можно раньше. Мы настоятельно рекомендуем, чтобы каждый ребенок с полугодовалого возраста регулярно проходил осмотр у оптометриста.

Можно спросить — а как же может быть проверено зрение такого малыша, как он может сказать, что именно он видит? Такая проверка осуществляется косвенным образом — например, малыш сидит на руках у мамы, один глаз у него прикрыт, и ему показывают табличку, одна половина которой покрыта полосами. «Автоматическая» реакция ребенка заключается в том, что его взгляд направляется на полосатую часть таблички, а не на пустую (рис. 36).

На следующих табличках толщина полос постепенно уменьшается — до тех пор, пока глаз не перестает отличать их от фона. На результатах этого теста и основывается оценка остроты зрения ребенка. Таким образом можно проверить, одинаково ли ребенок видит обоими глазами и насколько его зрение соответствует возрасту.

Нетрудно оценить и центральную фиксацию глаз, способность ребенка следить за движущимися объектами, а также реакцию зрачков на свет. С другой стороны, гораздо сложнее дать оценку общего состояния глаз, как снаружи, так и изнутри (маленькие дети быстро устают, засыпают, капризничают). Иногда для завершения обследования может понадобиться повторный визит к врачу. Если при первичной оценке внутреннее состояние глаз оказывается в пределах нормы, то это дает хорошую базу для оценки всех последующих результатов проверки зрения.

Очередное обследование можно провести через год — когда ребенку будет полтора года (по нашему убеждению, этот возраст предпочтительнее, чем два года). Это обследование очень важно, так как ребенок не может вам сказать, если что-то не так. Единственный способ оценить его зрение — это следить за переключением внимания ребенка. Многие родители предполагают (практически не задумываясь), что врач-педиатр, помимо всего прочего, следит и за зрением их малыша. Однако, за исключением очевидных проблем со зрением, которые вы можете заметить и сами, педиатры не отличаются большими познаниями в области офтальмологии. Это ни в коем случае не упрек педиатрам: они и так слишком заняты высокой температурой, прививками, травмами, насморками и так далее — у них просто нет времени проводить полное обследование зрения ребенка.

По мере того как ребенок становится старше, можно проводить и более изощренные проверки его зрения (рис. 37, 38), однако цели по-прежнему остаются одними и теми же — выявить:

1. Здоровы ли глаза?
   
2. Может ли ребенок синхронно и без особых усилий двигать глазами?
   
3. Нет ли тенденции к косоглазию?
   
4. Нормально ли проходит становление зрения?
   
5. Согласованно ли работают глаза ребенка?
   
6. Достигается ли фокусировка глаз при рассматривании близкого предмета?
   
7. Наличествует ли восприятие глубины пространства?
   

Чаще всего в кабинет к глазному врачу приводят детей с подозрением на сходящееся или расходящееся косоглазие — когда глаза сдвинуты соответственно к переносице или к вискам. При этом родители говорят: «Доктор, нам кажется, что у нашей дочки косоглазие». Если этот факт подтверждается в ходе обследования, то путем специальных тестов нужно определить, какое это косоглазие — временное или постоянное, а также величину и направление отклонения взгляда. Эта информация чрезвычайно важна для последующего лечения.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

С другой стороны, если обследование свидетельствует, что косоглазия нет, и родители просто ошиблись, то их ошибка вполне понятна. Переносица у большинства малышей уплощена и еще не полностью сформировалась, так что нормальная глазодвигательная активность может создавать иллюзию косоглазия. Тем не менее нельзя не учитывать возможность, что косоглазие у ребенка может возникать при усталости. В этом случае мы рекомендуем родителям продолжить наблюдение, причем особенно внимательными нужно быть в тех случаях, когда косоглазие наблюдается и у других членов семьи.

В возрасте от трех до четырех лет зрение ребенка становится почти таким же, как и у взрослого человека. Существует несколько хороших способов проверить остроту зрения малыша. При одном из них, называемым «Лопнувшее колесо», на картинке с автомобилем буква «С» представлена как лопнувшее автомобильное колесо, тогда как на другой картинке у машины все колеса представлены в виде правильной буквы «О». Закрыв ребенку один глаз повязкой, чтобы «поиграть в пиратов», проверяют зрение другого глаза. От ребенка требуется лишь сказать, у какой машинки лопнуло колесо (рис. 39).

вместе с ними и буквы «С») делаются все меньше (от 0,1 до 1,0), и весь тест проводится как игра, которая обычно малышам очень нравится.
Даже если ребенок проходит тест на остроту зрения успешно, то все равно нельзя исключить наличия у него некоторого астигматизма, близорукости или дальнозоркости. Их симптомы можно объективно оценить при помощи ретиноскопа (устройства для исследования сетчатки глаза) или скиаскопии (направления в глаз луча света). При этом от ребенка не требуется никакой словесной реакции.

Нужно отметить, что у большинства детей наблюдается некоторая дальнозоркость и небольшой астигматизм, которые при нормальном развитии ребенка с возрастом постепенно исчезают.

Иногда перед поступлением ребенка в детский сад или другое дошкольное заведение проводят оценку цветового зрения. Если родители недооценивают важность правильного цветоощущения у своего ребенка, то он в группе

может оказаться среди отстающих. Конечно, родителей может поначалу умилять, что малыш рисует розовую траву или сиреневые помидоры, но если ребенок неправильно воспринимает цвета, это умиление скоро сменится разочарованием.

Наш опыт позволяет говорить, что у подавляющего большинства детей в ходе этих ранних проверок не обнаруживается никаких отклонений. Однако не стоить забывать, что по мере взросления глаза увеличиваются и меняются, да и к самому зрению предъявляются все большие требования.

Нормальное развитие

Зрительная система младенца обладает определенными врожденными навыками, но все равно ребенка нужно учить видеть — так же, как вы учите его говорить. Как при обучении речи обязателен слуховой раздражитель, так и обучение умению видеть невозможно без раздражителя светового — его наличие является обязательным условием. Постепенно, с каждым битом зрительной информации, в зрительную систему закладываются дополнительные данные, необходимые для конструирования представления о внешнем мире в понятиях формы, твердости, размеров и так далее. Ниже мы попытаемся дать вам рекомендации относительно ваших действий в каждом возрастном периоде при условии нормального развития ребенка с учетом возможности небольших отклонений у тех или иных детей. Обратите внимание, что первые два года жизни являются периодом наиболее интенсивного развития глаз и зрения, так что внимательное наблюдение за прохождением вашим ребенком этих этапов может доставить вам много удовольствия и радости.

ОТ МОМЕНТА РОЖДЕНИЯ ДО ТРЕХ МЕСЯЦЕВ.

Острота зрения новорожденного находится в пределах от 0,005 до 0,015 и постепенно возрастает примерно до 0,01-0,03. Такое слабое зрение объясняется тем, что сетчатка все еще формируется, а желтое пятно (тот участок сетчатки, где достигается зрение 1,0) еще вообще не образовалось. Если бы такое зрение наблюдалось у взрослого человека, он испытывал бы серьезные трудности, но для новорожденного самое важное — это то, что крупно и близко: мамино лицо и грудь (бутылочка с соской). И действительно, наибольшее его внимание привлекают лица окружающих, причем правильное восприятие глубины пространства еще отсутствует. Ближе к концу этого трехмесячного периода младенец начинает делать первые попытки достать какой-то предмет с постепенным улучшением их результатов. Его внимание начинают привлекать и движущиеся объекты.

ОТ ЧЕТЫРЕХ МЕСЯЦЕВ ДО ПОЛУГОДА.

Острота зрения продолжает повышаться до 0,1-0,4. Если оба глаза видят одно и то же, то стереоскопичность зрения достигает почти взрослого уровня. Попытки достать что-либо все чаще увенчиваются успехом, довольно легко дается ребенку и слежение за движущимся предметом.

ОТ СЕМИ МЕСЯЦЕВ ДО ГОДА.

В этот период острота зрения увеличивается ненамного, зато непрерывно совершенствуются другие зрительные навыки. Ребенку удается уже фокусировать свои глазки на предмете, находящемся на расстоянии 7-8 сантиметров от его носа.

ОТ ГОДА ДО ДВУХ.

Острота зрения закрепляется в пределах 0,3-0,6. Глаза легко переходят с одного предмета на другой и с любопытством их изучают. Достигается почти полная согласованность движений глаз и рук.

Нарушения

Любое заболевание глаз требует к себе пристального внимания. Так, например, если ребенок появляется на свет с врожденной катарактой, она должна быть устранена как можно скорее — чтобы свет мог стимулировать развитие сетчатки. К другим моментам, могущим негативно сказаться на зрении новорожденного, относятся: преждевременные роды, наличие у матери диабета, прием ею назначенных или недозволенных лекарств, СПИД и так далее. К счастью, наследственное или генетическое расстройство зрения встречается не так часто. Ниже мы кратко остановимся лишь на некоторых из нарушений, которые могут впоследствии сказаться на зрении.



Медицина достигла нынче такого уровня, что выживает даже ребенок, рожденный на 24-й неделе беременности и весящий около килограмма. Такие дети сталкиваются в своем развитии с огромными трудностями (нормальная масса тела ребенка при рождении — от 2,5 до 3,8 килограмма). Хотя преждевременные роды и недостаточная масса тела новорожденного обычно тесно между собой связаны, младенец, родившийся с нормальной массой, но раньше 37-й недели беременности, все равно считается недоношенным ; ребенок же, родившийся в срок, но весящий менее 2,5 килограмма, относится к категории детей с недостаточной массой тела.

Недостаточная масса тела при рождении, не связанная с преждевременными родами, обычно обусловлена внутриутробной задержкой роста (ВЗР), которая, в свою очередь, может быть следствием воздействия во время беременности следующих факторов: потребление алкоголя или наркотических веществ (недозволенных лекарственных препаратов), недостаточное питание, а также вирусные инфекции. Самой частой причиной ВЗР является пристрастие к алкоголю, которое формирует целый «букет» симптомов, известных как алкогольный синдром плода. Его разрушающее действие проявляется прежде всего в задержке умственного развития ребенка вследствие отравления алкоголем центральной нервной системы плода. Поскольку зрительная система — это ее неотъемлемая часть, наиболее частыми осложнениями являются близорукость и косоглазие.

У детей с очень малой массой тела часто наблюдается ретинит, или ретинопатия недоношенных (заболевание сетчатки): чем меньше масса, тем больше вероятность ее проявления. Вызывается она несоответствующим массе тела ребенка развитием кровеносных сосудов по периметру сетчатки. В 90 процентах случаев эта ситуация разрешается сама по себе, однако в остальных 10 процентах случаев ретинопатия может привести к серьезным осложнениям.

Катаракта

Врожденная катаракта — это вполне обычное явление, но ее бывает довольно сложно заметить, пока не пройдет некоторое время. Такая катаракта бывает тотальной и частичной, на одном глазу или на обоих, она может сохранять свои размеры или увеличиваться. Частичная, похожая на точку, катаракта оказывает на зрение очень маленькое влияние, однако тотальная катаракта может привести к полной слепоте. Та или иная форма врожденной катаракты встречается у одного из каждых двухсот новорожденных, однако именно она несет ответственность за 10 процентов случаев слепоты среди детей дошкольного возраста. Катаракта может развиться и вследствие других глазных болезней или побочного действия лекарственных препаратов, предназначенных для лечения системных заболеваний. Так, например, развитию катаракты могут способствовать используемые при лечении астмы кортикостероиды.

Любая катаракта, влияющая на зрение, требует немедленного лечения. Это лечение зависит от плотности катаракты и от того, затронуты ли ею оба глаза или только один. У ребенка, родившегося с тотальной катарактой обоих глаз, она должна быть удалена не позднее двух месяцев, чтобы дать возможность свету стимулировать развитие сетчатки.

Нистагм

Это судорожное подергивание глазного яблока. Нистагм может быть врожденным и иногда связан с альбинизмом (недостаточной пигментацией); его может вызывать и сенсорная депривация (недостаточное количество внешних раздражителей) в более раннем периоде развития. Врожденный нистагм, хотя и несколько нарушает зрительное восприятие, не создает больших неудобств; что касается приобретенного нистагма, то он может быть следствием нарушения деятельности головного мозга и требует тщательного изучения.

Непроходимость носослезного протока

Этим страдает примерно один из двадцати новорожденных. Слезные канальцы (во внутренней части век) формируются относительно поздно, поэтому слезы скатываются по щекам, в результате чего может последовать инфицирование. Непроходимость носослезного протока исчезает к шести месяцам у 80 процентов детей без всякого лечения, а у остальных 20 процентов ее приходится ликвидировать искусственно.

Лейкокория

В этом случае зрачок выглядит белым, что может быть вызвано целым рядом врожденных и приобретенных заболеваний. Наиболее частым из них является катаракта, а наиболее серьезным — опухоль сетчатки, ретинобластома.

Ретинобластома

Ретинобластома представляет собой злокачественную внутриглазную опухоль. Встречается она крайне редко, но может представлять опасность для жизни. Поскольку ретинобластома является наследственным заболеванием, с большой долей вероятности ее можно обнаружить и у других родственников.

Родовая травма

Длительные и затрудненные роды, особенно при наложении акушерских щипцов, могут привести к механическим повреждениям глаз, глазных мышц и близлежащих участков. Хотя большинство родовых травм не очень серьезны и выявляются в течение нескольких недель, некоторые повреждения роговицы могут привести к серьезным нарушениям зрения.

Синдром приобретенного иммунодефицита

Инфекция может попасть в организм или при переливании крови, или в ходе родов. Такое происходит довольно редко, но количество заражений СПИДом увеличивается каждый год, причем примерно в пятой части всех случаев заболеваний СПИДом маленьких детей это сказывается на их зрении, что, к сожалению, не самая большая неприятность в таких обстоятельствах.

Задержка умственного развития

У многих детей с задержкой умственного развития наблюдаются серьезные нарушения зрения. Так как примерно 80 процентов таких детей относятся к категории «обучаемых» , раннее обнаружение и лечение расстройств зрения у этой категории детей чрезвычайно важно для их последующего обучения (хотя статистические данные по этому вопросу не отличаются особой точностью, в США таких детей может насчитываться более 4 миллионов).

Три наиболее типичные заболевания, связанные с задержкой умственного развития и сопутствующими ему нарушениями зрения, — это церебральный паралич, болезнь Дауна и синдром Шерешевского—Тернера (связан с ломкостью кровяных телец).

Прочие проблемы

На что еще нужно обратить особое внимание в раннем возрасте при общем здоровье ребенка? Наиболее важны четыре момента:

1. Профилактика развития амблиопии («ленивый глаз»).
   
2. Прекращение развития амблиопии.
   
3. Профилактика развития и/или прогрессирования косоглазия.
   
4. Устранение «рассеянности» зрения, которая может мешать нормальному развитию согласованного взаимодействия глаз.
   

Этот перечень, конечно, нами сознательно сужен, но диагностика им, естественно, не ограничивается. Насколько допустима рассогласованность работы глаз? Как долго врач может воздерживаться от лечения, наблюдая, какие изменения произойдут естественным путем? Что лучше — очки, повязка на глаза или их сочетание? Показана ли операция на глазных мышцах? За последние несколько десятков лет были выработаны некоторые общие рекомендации по принятию решений в подобных ситуациях.

1. Амблиопия
   
   Почти всегда она ассоциируется с косоглазием и/или со значительными различиями между зрением каждого глаза. Обычно назначается коррекция зрения при помощи очков, к которой иногда добавляется наложение повязки на глаза и терапевтическое лечение.
   
   
2. Расходящееся косоглазие
   
   Один глаз направлен в сторону виска. Рекомендуется полная коррекция при помощи линз и/или призм, что помогает достичь согласованности работы обоих глаз. Иногда может понадобиться применение наглазной повязки и терапевтических методов, особенно у детей более старшего возраста. Перемежающееся расходящееся косоглазие
   (глаз направляется в сторону виска время от времени): предпринимаемые действия и лечение — те же.
   
   
3. Сходящееся косоглазие
   
   Один глаз направлен к переносице. Если причиной этого является значительная дальнозоркость и/или избыточная фокусировка глаза на близкорасположенных предметах, коррекция зрения достигается при помощи бифокальных или призматических очков. При необходимости накладывается наглазная повязка; терапевтические методы применяются при достижении ребенком более старшего возраста. Перемежающееся сходящееся косоглазие (глаз смотрит к переносице лишь время от времени): предпринимаемые действия и лечение — те же.
   
   
4. Альтернирующее косоглазие
   
   Иногда косит один глаз, иногда — другой. Лечение аналогично косоглазию одного глаза.
   

В последующих нескольких главах мы остановимся на этих проблемах более подробно, но при постановке окончательного диагноза решающее значение имеет мнение специалиста-офтальмолога.


Статья из книги: Зрение, очки и контактные линзы | Соломон Г., Цинн У.
.