Подбор очков

Описание

Последовательные моменты подбора очков.

Кто бы ни явился для подбора очков, нужно начинать с наружного осмотра глаз (выворачивание век, фокальное освещение). При наружном осмотре обращают внимание, спокоен ли глаз, не раздражен ли он.

При наличии каких-либо воспалительных процессов в глазу иногда приходится воздержаться от подбора очков, предложив пациенту сначала закончить лечение (защитные или цветные очки здесь не принимаются во внимание). Не нужно забывать, что блефариты и хронические конъюнктивиты могут быть следствием аномалий рефракции.

Осмотрев веки и убедившись далее, что глаз спокоен, исследуют затем visus без коррекции и только после этого направляются с пациентом в темную комнату. Ни в коем случае не следует, минуя темную комнату, подводить пациента к набору стекол и сразу пробовать приставлять к глазу те или-иные стекла, в надежде на улучшение зрения. В темной комнате, если visus оказался ниже нормы, еще раз тщательно осматривают передний отрезок глазного яблока с фокальным освещением и убеждаются, нет ли на роговице nubeculae, нет ли в верхней части роговицы тонкого pannus'a.

В случае неясности картины пользуются бинокулярной лупой Бэрже, а у кого его нет, можно рассматривать поверхность роговицы через обыкновенную лупу (при помощи другой лупы освещают при этом рассматриваемый участок). Обнаружив стойкое помутнение роговицы, мы отнюдь не должны от-казаться от попытки очками улучшить зрение пациента, в некоторых случаях правильным подбором очков удается поднять у таких субъектов visus на одну — две десятых и даже больше.

Далее офтальмоскопируют и в картине глазного дна нередко находят объяснение плохому visus'y. (Вспоминаю, как в амбулаторию обратился пациент 30 лет с просьбой подобрать очки: рефракция оказалась эмметропической, при офтальмоскопировании же выяснилось, что у него имеется атрофия зрительных нервов, а исследование крови дало RW+ + + )

Затем скиаскопируют, определив предварительно, какое зеркало держать в руках — вогнутое (офтальмоскоп) или плоское (скиаскоп). Скиаскопировать нужно в двух главных меридианах, чтобы убедиться, нет ли астигматизма; при наличии астигматизма определяют его степень. Пользование офтальмометром Javal'fl не обязательно.

Только после этого врач приступает к заключительной части— подбору очков. Теперь он уверенно берет стекла из очкового набора, а не наугад: он знает, и какие стекла надо брать—convex или concave, и как надо ставить ось цилиндрического стекла, а это не только помогает правильно подобрать очки, но и значительно сокращает потребное для этого время. Остальное зависит от пациента: из двух смежных по силе стекол, которые вы ему предлагаете, например, convex+ 5,0 D и convex + 4,0 D, он вправе выбрать то, которое ему приятнее.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Разбор отдельных случаев, встречающихся на практике.

1. Asthenopia accomodativa. Нередко к глазному врачу обращаются молодые гиперметропы с жалобой на быструю утомляемость при чтении. Мы лично не прибегаем к атропинизации, а коррегируем лишь явную гиперметропию. Так же мы поступаем и при спазме аккомодации сиперметропов, предлагая лишь, таким пациентам снова показаться в амбулаторию через полгода — год для проверки зрения и очков. Иногда с такими же жалобами на утомляемость глаз в зависимости от напряжения аккомодации обращаются и молодые эмметропы, если им приходится без навыка к чтению много работать, в особенности при плохом освещении. Такие пациенты от стекол convex (слабых) испытывают заметное облегчение, и мы охотно их назначаем.
   
2. Asthenopia muscularis. Как известно, Asthenopia muscularis возникает тогда, когда требования, предъявляемые при бинокулярной фиксации к прямым мышцам, оказываются для них чрезмерными. В этом случае приставлением к глазам слабых призм можно было бы изменить направление лучей, идущих в глаз, таким образом, что глаза фиксировали бы предмет без заметного напряжения этих мышц. Но вместо приставления к глазам призм проще использовать призматическое дейстие сферических стекол. Дело в том, что сферические стекла в случае децентрировки действуют как призмы. Вот этим-то их свойством мы и пользуемся, чтобы помочь прямым мышцам в их работе, и при прописывании очков в соответствующих случаях изменяем расстояние центров. Успешное выполнение этой задачи требует знакомства с учением о косоглазии. Сейчас отметим лишь, что в случае чрезмерной слабости внутренних прямых мышц и наклонности к наружному косоглазию для двояковогнутых стекол обычно увеличивают, при прописывании очков, расстояние центров, а, при наклонности к внутреннему косоглазию, это расстояние несколько уменьшают. При гиперметропии поступают наоборот.
   
3. Очки при миопии. Для дали мы подбираем очки так: коррегируем visus каждого глаза в отдельности, затем даем то наименьшее стекло, которое дает максимальную остроту зрения при бинокулярном зрении. Например, visus каждого глаза без коррекции 0,1, а с коррекцией—5,0 D=1,0. Пробуем ставить на оба глаза —5,0 D—стекла неприятны для больного, вставляем в оправу —OD—острота зрения без перемен, стекла переносятся хорошо; пробуем заменить стекла—4,0 D на стекла—3,5 D: visus уменьшается. Назначаем—4,0D на оба глаза.
   
   При назначении очков для близи мы оставляем некоррегиро- ванными 2,0 D—3,0 D, смотря по тому, на каком расстоянии пациенту нужно работать. Например, в предыдущем случае надо дать для чтения—2,0 D или—2,5 D. Обязательно нужно считаться со степенью приятности очков для больного. Выписывать очки, которые «режут" глаза, хотя бы они были подобраны, как может показаться, „по всем правилам науки", не рекомендуем. Лучше проверить самого себя, не допущена ли была какая-нибудь ошибка при вычислении степени миопии.
   
4. Очки при пресбиопии,
   
   • а) При подборе очков пресбиопам обычно придерживаются правила: в 40 лет давать 1,0D, в 50 лет — 2,0 D и т. д., т. е. на каждые 10 лет прибавляют по 1,0 D. Цифры эти являются, однако, схематичными, и в жизни приходится считаться с профессией пациента, именно: при занятиях на сравнительно далеком расстоянии (столяр, пианист) ослабляют силу стекла, а на близком расстоянии — усиливают. Например, столяру в 50 лет можно дать для работы не 2,0 D, а 1,5 D и даже 1,0 D, тогда как часовому мастеру в его годы потребуется 2,5 D.
     
   • б) Если пресбиоп является еще и гиперметропом, гиперметропия должна быть коррегирована, в этом случае пресбиопическое стекло складывается с гиперметропическим.
     
   • в) Если пресбиоп оказывается ' слабым миопом (при высокой миопии пресбиопия не наступает), то его миопия засчитывается при назначении очков таким образом, что из силы полагающегося по возрасту и профессии стекла вычитается степень миопии. Например, по возрасту субъекту в 50 лет надо дать 2,0 D, если же он миоп в 1,0D, то ему назначают convex+ 1,0D.
     
   • г) Может случиться, что пресбиоп является еще и астигматиком. В таком случае поступают различно: некоторые коррегируют: астигматизм до эмметропии и комбинируют цилиндрическое стекло с пресбиопическим, мы же в большинстве случаев коррегируем у пресбиопов астигматизм лишь в том случае, если пациент и в молодости носил цилиндрические стекла. Если же до наступления пресбиопии он обходился без них, мы коррегируем лишь его пресбиопию. Однако, решение задачи в каждом отдельном случае требует учета его индивидуальных особенностей.
     
   
   
5. Очки при астигматизме. При коррекции простого, сложного и смешанного астигматизма мы, при назначении очков вдаль, стараемся коррегировать астигматизм полностью до эмметропии. При подборе же очков вблизи дело обстоит несколько сложнее.
   
   • а) Пусть перед нами молодой человек с простым гиперметропическим астигматизмом в 2,0 D в верт. мер. Подобрав ему очки cyl. convex + 2,0 D ось горизонтально, мы оставляем ему эти же очки и для чтения, т. е. прописываем их для постоянного ношения.Иначе мы относимся, если перед нами субъект с простым миопическим астигматизмом, например, в 2,0 D в верт. мер. Вдаль, как мы уже сказали выше, мы коррегируем астигматизм полностью до эмметропии, для чего назначаем cyl. concave — 2,0 D ось горизонтально, для работы же мы считаем целесообразнее дополнить рефракцию второго главного меридиана так, чтобы пациент стал миопом в 2,0D, для этого назначаем (ориентировочно) cyl. convex + 2,0D ось вертикально.
     
   • б) При коррекции сложного гиперметропического астигматизма мы, коррегировав для дали рефракцию до эмметропии, оставляем эти же очки и для работы, если субъект молодой (о комбинации астигматизма с пресбиопией мы говорили выше). Нипр., у субъекта 25 лет ВЄРТИК. меридиан Н 3,0D гориз. — Н 2,0D. Назначаем: convex Sph + 2,0Do cyl convex+1,0 D ось гориз.Иначе мы поступаем, прописывая очки субъекту с сложным миопическим астигматизмом: коррегировав его рефракцию полностью для дали, мы для близи этих очков ему не оставляем, а. стараемся сохранить ему часть его миопии. Лучше всего пояснить это на примере: пусть у пациента имеется в вертикальном меридиане миопия в 5,0 D, а в горизонтальном миопия в 3,0 D. Назначаем ему для близи (ориентировочно) cyl. concave — 2,0D ось горизонтально; с таким стеклом он останется миопом в 3,0 D и будет читать, не напрягая аккомодации.
     
   • в) Пусть перед нами субъект со смешанным астигматизмом; например, в веритикальном меридиане М 3,0 D, а в горизонтальном Н 1,0 D. Для дали коррегируем астигматизм до эмметропии, а для близи считаем наиболее целесообразным назначить ему cyl. convex +4,0 D ось вертик. С таким стеклом он станет миопом в 3,0 D и будет работать, не напрягая аккомодации.
     
   
   
   Все указанные примеры дают только приблизительную наметку того исходного положения, с которого врач начинает подбор очков, и все упомянутые выше „назначения" очков являются ориентировочными. На практике больной коррегирует свою рефракцию, выбирая из ряда стекол, предлагаемых врачом, наиболее приятные для себя. Пусть ориентировочно правильно назначить cyl. convex + 3,5D, но если больной дает лучший visus с cyl. convex + 2 0 D, нужно остановиться на последнем стекле. Этим значение скиаскопии отнюдь не умаляется, так как она все же дает ориентировочные указания, значительно облегчающие работу врача, и если иногда приходится уменьшать силу стекла на одну или даже несколько диоптрий против данных скиаскопии, то это объясняется сложностью устройства органа зрения, который является не просто физическим прибором, но сложной физиологической системой, в которой многие детали не учтены.
   
6. Очки при анизометропии. Анизометропия есть неодинаковая рефракция обоих глаз. Может ли исчезнуть анизометропия благодаря неодинаковому напряжению аккомодации? Примеров одном глазу Н в 1,0 D, а в другом Н в 5,0 D. Спрашивается, не может ли один глаз аккомодировать на 1,0D, а другой на 5,0 D, чтобы сравнять таким образом рефракцию? Оказывается, что это совершенно невозможно: импульс к аккомодации одинаково силен для обоих глаз, и неодинаковая аккомодация их невозможна (Hess).
   
   Возникает тогда вопрос: нельзя ли выравнять рефракцию обоих глаз назначением разных стекол для обоих глаз? Практически мы подбираем сначала стекла для каждого глаза в отдельности. Подобрав таким образом стекла, мы просим затем больного смотреть через стекла обоими глазами, и тут оказывается, что его глаза не переносят большой разницы в силе стекол. Объясняется это тем, что стекла изменяют не только ясность, но и величину изображений на сетчатке, чем затрудняется возможность слияния изображений при бинокулярном зрении.
   
   Величина этой разницы в Стеклах, какую глаз может переносить, строго индивидуальна: один не переносит разницы в 1,5 — 2,0 D, другой же, наоборот, переносит даже разницу в 3,0 D. Поэтому в каждом отдельном Случае надо пытаться подобрать очки, исходя из рефракции каждого глаза в отдельности. Для этого подбирают сначала наилучшее стекло для каждого глаза в отдельности, а затем просят больного смотреть через подобранные стекла обоими глазами. Если больной заявляет, что очки ему неприятны, меняют стекла на одном глазу (а иногда и на обоих) так, чтобы в наивыгоднейших условиях находился лучший глаз („подгоняют" стекла одного глаза к стеклам другого глаза). Пример: на правом глазу миопия в 1,0 D, на левом глазу миопия в 5,0 D, visus о. s. без коррекции меньше 0,1; vis о. d. без коррекции = 0,1. Нужны очки для дали. При подборе стекол оказывается, что visus правого глаза со стеклом concave sfh. —1,0 D, а левого—со стеклом concave sph.—5,0 D равен единице.
   
   Просим теперь больного смотреть через эти стекла вдаль,— оказывается, больной их не переносит, жалуясь на неприятное ощущение в глазах. Пробуем, сохраняя для правого глаза стекло concave—1,0D, на левом, вместо concave — 5,0 D, поставить concave -4,0D. Такая комбинация пациенту приятнее, но стекла все же в общем неприятны; пробуем ставить вместо concave — 4,0D concave — 3,0D: еще лучше, но стекла все еще не переносятся. Наконец, когда на тот и другой глаз ставим concave —1,0 D, больной заявляет, что эта комбинация ему приятнее всего. Назначаем concave sph. — 1,0 D на оба глаза.
   
7. Очки при афакии:
   
   • а) При афакии одного глаза, например, после экстракции катаракты, при наличии хорошего зрения другого глаза подбор очков затруднителен, так как в результате экстракции на одном глазу катаракты получается анизометропия Все же на первых порах после операции, ввиду чувствительности афакического глаза к ультрафиолетовым лучам, полезно назначить таким больным очки-консервы, или даже очки с плоскими стеклами, учитывая, что простое стекло в значительной мере задерживает ультрафиолетовые лучи.
     
   • б) При афакии обоих глаз назначают обычно + 9,0 или + 10,0D для дали и OT + 1 1,0D до+ 13,0 D для чтения, если субъект да операции был эмметропом. В зависимости от рефракции пациента пропись может быть изменена.
     
   • в) При афакии единственного зрячего глаза можно прописать, „перевертывающуюся