Первичная развитая открытоугольная глаукома с умеренно повышенным давлением, нестабилизированная

Описание

 

↑ Клинический диагноз:

 

Основное заболевание: Первичная развитая открытоугольная глаукома с умеренно повышенным давлением, нестабилизированная.

 

Сопутствующие заболевания: Начальная катаракта. Блефарохалязис верхнего века. Атония нижнего века и эверсия нижней слёзной точки.

 

↑ Жалобы на момент курации.

 

Жалобы на ухудшение зрения за последние годы. Слезотечение на улице, усиливающееся на ветру. Иногда больной отмечает боли в правом глазу.

 

↑ Анамнез болезни.

 

В марте 1997 года больной обратился в поликлинику №2 Василиостровского района с жалобами на слёзотечение. После измерения давление, было обнаружено высокое ВГД в левом глазу.  В процессе последующего обследования при суточной тонометрии выявилось высокое давление и в правом глазу. По результатам гониоскопии была выявлена открытоугольная глаукома.

 

Больной был взят на диспансерный учёт. Был назначен б-адреноблокатор «Тималол» 0,25% 2-а раза в день. Но в 2000 году от препарата появился побочный эффект – хрипота голоса, что потребовало заменить препарат на «Дипивефрин 0,1%».

 

В 1997 выявлена начинающаяся катаракта обоих глаз. В этом же  году проходил консультацию в СПбГМУ имени академика И.П. Павлова. Проведённым лечением больной доволен, глаукому  удалось стабилизировать.

 

Причины заболеваний глаз не отмечает, производственные и бытовые вредности отрицает.

 

↑ Сведения из анамнеза жизни.

 

Филиппов Николай Георгиевич родился в 1910 году в городе  Ропша Ленинградской области. В молодости работал трактористом, в годы ВОВ работал на Кировском заводе, после войны арестован на 5-ть лет, после реабилитации 3-и года жил в пригороде Ленинграда, и в 1951 году переехал обратно в Ленинград.

 

Последний раз работал в автомобильном сервисе. Профессиональных  вредностей не отмечает. Сейчас проживает один, бытовые условия удовлетворительные, сыну 62 года, проживает отдельно.  

 

Перенёс два воспаления лёгких, тромбофлейбит, радикулит, рожистое воспаление. Также в анамнезе: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ГБ-II.

 

Гепатит, сахарный диабет, туберкулёз, вен. заболевания отрицает.

 

Аллергологический анамнез без особенностей.

 

Наследственная предрасположенность к заболеваниям глаз не выявлена.

 

Отец умер при оккупации в 1941,маль умерла в возрасте 95 лет.

 

↑ Объективные данные.

 

Больной нормального телосложения, питание удовлетворительное. Кожа и слизистые чистые, отмечается небольшой цианоз губ. Пульс 84 удара в минуту, аритмичный, напряжён.

 

↑ Состояние органа зрения.

 

 

Глаз	Острота зрения без коррекции	Вид рефракции	Коррекция	Острота зрения с коррекцией
Правый	V OD 0,3	H	Sph+2,0D	V OD 0,5-0,6
Левый	V OS  0,3	H	Sph+1,0D	V OS  0,4

 

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

 

Цветоощущение по таблицам Рабкина:  аномальный трихромат.

 

Бинокулярное зрение: в норме.

 

↑ Данные объективного обследования.

 

OD:

 

Веки: Нормальной окраски. На верхнем веке истончённая складка кожи шириной 5 см. (блефарохалязис). Нижнее веко атонично, не прилегает к глазному яблоку. Рост ресниц правильный.

 

Слёзные точки: Имеется эверсия нижней слёзной точки (не «купается» в слёзном озере).

 

Слёзный мешок: при надавливании на область слёзного мешка отдёляемого нет. Выражено слёзостояние.

 

Конъюнктива: Конъюнктива нижнего века гладкая, слегка гиперемирована. Конъюнктива верхнего века гладкая, слегка гиперемирована.

 

Глазное яблоко в целом: Нормального положения и формы, не изменено по размеру, подвижность патологически не ограничено.

 

Роговица: Вблизи наружного лимба видны отложения жёлтого цвета (ксантелазмы), и на роговице, вблизи лимба, arcus sentilis. В остальных отделах роговица гладкая, прозрачная, блестящая, сферическая.

 

Передняя камера: Средней глубины, влага её прозрачна.

 

Радужка: Голубого цвета, рисунок чёткий и одинаков на обоих глазах.

 

Зрачок: Располагается в центре, круглый (~ 2,5 мм), чёрного цвета. Прямая и содружественная реакция на свет сохранены.

 

Цилиарное тело: пальпация через веки безболезненна.

 

Глубокие оптические среды: При исследовании в проходящем свете по периферии видны массивные помутнения в хрусталике.

 

Глазное дно: Видно в лёгком тумане. Диск зрительного нерва бледно-розовый, чётко очерчен, имеется сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону, экскавация диска 0,6-0,7. Артерии сетчатки узкие, извитые. Вены неравномерного калибра. Соотношение диаметров артериивены = 12. Очаговых изменений с узким зрачком на глазном дне не видно.

 

Внутриглазное давление: 30 мм. рт. столба.

 

OS:

 

Веки: Нормальной окраски. На верхнем веке истончённая складка кожи шириной 5 см. (блефарохалязис). Нижнее веко атонично, не прилегает к глазному яблоку. Рост ресниц правильный.

 

Слёзные точки: Имеется эверсия нижней слёзной точки (не «купается» в слёзном озере).

 

Слёзный мешок: при надавливании на область слёзного мешка отдёляемого нет. Выражено слёзостояние.

 

Конъюнктива: Конъюнктива нижнего века гладкая, слегка гиперемирована. Конъюнктива верхнего века гладкая, слегка гиперемирована.

 

Глазное яблоко в целом: Нормального положения и формы, не изменено по размеру, подвижность патологически не ограничено.

 

Роговица: Вблизи наружного лимба видны отложения жёлтого цвета (ксантелазмы), и на роговице, вблизи лимба, arcus sentilis. В остальных отделах роговица гладкая, прозрачная, блестящая, сферическая.

 

Передняя камера: Средней глубины, влага её прозрачна.

 

Радужка: Голубого цвета, рисунок чёткий и одинаков на обоих глазах.

 

Зрачок: Располагается в центре, круглый (~ 2,5 мм), чёрного цвета. Прямая и содружественная реакция на свет сохранены.

 

Цилиарное тело: пальпация через веки безболезненна.

 

Глубокие оптические среды: При исследовании в проходящем свете по периферии видны массивные помутнения в хрусталике.

 

Глазное дно: Диск зрительного нерва бледно-розовый, чётко очерчен, экскавация диска 0,8, лёгкий миопический конус. Артерии сетчатки узкие, извитые. Вены неравномерного калибра. Соотношение диаметров артериивены = 12. Очаговых изменений с узким зрачком на глазном дне не видно.

 

Внутриглазное давление: 30 мм. рт. столба.

 

↑ Клинический диагноз.

 

Основное заболевание: Первичная развитая открытоугольная глаукома с умеренно повышенным давлением, нестабилизированная.

 

Сопутствующие заболевания: Начальная катаракта. Блефарохалязис верхнего века. Атония нижнего века и эверсия нижней слёзной точки.

 

Обоснование диагноза:

 

За наличие у больного глаукомы свидетельствует увеличение давления в анамнезе до 36 мм ртутного столба, а так же данные объективного обследования т.е. OD 29-30 мм рт. ст. и

OS 31-32 мм рт. ст., и так же сужение поля зрения с носовой стороны до 38 градусов. Так же за этот диагноз говорит и значительная экскавация диска зрительного нерва OD 0,6-0,7 и OS 0,8. По результатам гониоскопии можно говорить о открытоугольной глаукоме.

 

Заключение о зрелой стадии глаукомы основано на наличие у больного сужения поля зрения  с носовой стороны до 38 градусов. По уровню внутриглазного давления  - глаукома с умеренно повышенным ВГД.

 

Отсутствие прогрессирования  сужения поля зрения  говорит о стабилизированной форме, но так как  внутриглазное давление не стабилизировано, глаукому считать стабилизированной нельзя, и для стабилизации ВГД необходимо изменить режим закапывания.

 

При исследовании в проходящем свете на фоне розового рефлекса по периферии видны массивные, чёрного цвета, помутнения  в хрусталике, что говорит начальной стадии катаракты.

 

На основании объективного  обследования и жалоб на момент курации можно поставить диагнозы: Атония нижнего века. Эверсия нижней слёзной точки. Блефарохолязис верхнего века.

 

↑ Лечение.

 

1.  Для стабилизации ВГД.

 

Rp.: Sol. Dipevifrini 0.1%

       D.S. По 1 капле 2 раза в день.

 

Rp.: Sol.Pilocarpini 1%

       D.S. По 1 капле 1 раз в день на ночь.

 

2. Для улучшения прозрачности хрусталика (лечение катаракты).

 

Rp.: Sol. Taufoni 4% - 10 ml

       D.S. По 2 капли 2 раза в день.

 

3. Для коррекции зрения выписываем очки.

 

Rp.: Очки для дали.

        OD Sph +2,0 D

        OS Sph + 1,0 D

        Dp = 65мм

   

Rp.: Очки для близи.

        OD Sph +5,0 D

        OS Sph + 4,0 D

        Dp = 63 мм

 

↑ Прогноз.

 

В случае стабилизации давления, прогноз течения глаукомы благоприятный. Необходимо проводить диспансерное наблюдение больного и контроль ВГД 1 раз в три месяца, так же необходимо контролировать развитие катаракты. При неэффективности консервативного лечения, возможно хирургическое лечение глаукомы.

 

Скачать историю болезни: Первичная развитая открытоугольная глаукома с умеренно повышенным давлением, нестабилизированная, с нашего сервера: