Описание

Спорные вопросы дифференциальной диагностики атрофии зрительного нерва при первичном поражении органа зрения и симптоматической атрофии

Автор: И. В. Терещенко

ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера



Приведенный клинический случай не вызывает сомнения в том, что у больной К. имеется сложная аутоиммунная патология: ревматическая полими-алгия, темпоральный артериит (болезнь Хортона), сахарный диабет 1-го типа. Состояние больной соответствует обязательным диагностическим критериям ревматической полимиалгии, предложенным еще в 1972 г. В. Hamrin (возраст более 50 лет, боли в мышцах шеи, плечевого и тазового пояса с двусторонней локализацией, СОЭ > 35 мм/ч, рецидивирующие артриты, периодическая лихорадка). При наличии ревматической полимиалгии для постановки диагноза болезни Хортона не требуется биопсия артерий, как предлагают оппоненты при болезни Хортона" — обратить внимание практического врача (прежде всего офтальмолога) на трудности дифференциальной диагностики глаукомы с другими заболеваниями, вызывающими атрофию зрительного нерва. Очевидно, цель достигнута, поскольку возникла дискуссия.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Приведенный клинический случай не вызывает сомнения в том, что у больной К. имеется сложная аутоиммунная патология: ревматическая полими-алгия, темпоральный артериит (болезнь Хортона), сахарный диабет 1-го типа. Состояние больной соответствует обязательным диагностическим критериям ревматической полимиалгии, предложенным еще в 1972 г. В. Hamrin (возраст более 50 лет, боли в мышцах шеи, плечевого и тазового пояса с двусторонней локализацией, СОЭ > 35 мм/ч, рецидивирующие артриты, периодическая лихорадка).

При наличии ревматической полимиалгии для постановки диагноза болезни Хортона не требуется биопсия артерий, как предлагают оппоненты В. В. Волков и соавт., тем более что, кроме поражения органа зрения, больная имеет сенсорную тугоухость, вестибулопатию, дизартрию, затруднение жевания, дисфагию, что также вызвано височным ангиитом. Лечение глюкокортикоидами абсолютно необходимо этой больной, несмотря на справедливое замечание В. В. Волкова и соавт., что "при глаукоме это может приводить к повышению ВГД" (у наблюдаемой больной не происходило повышение ВГД на фоне приема преднизолона с июля 2004 г.

Неоднократные попытки отменить преднизолон неизбежно приводили к обострению ревматической полимиалгии и болезни Хортона. Следует подчеркнуть, что рекомендуемая В. В. Волковым и соавт. стимулирующая, антиоксидантная и дедистрофическая терапия вызовет обострение аутоиммунного процесса, а поэтому медикаментозная терапия больной была строго ограниченной. Хотя сахарный диабет проявился у нее в возрасте 60 лет, неоднократно выявляемая гипосекреция С-пептида и обнаружение антител к инсулину и глютаматдекарбоксилазе указывают на абсолютную инсулиновую недостаточность, т. е. у больной диабет 1-го типа.

Таким образом, необходимо решить следующее: у больной К. открытоугольная глаукома (ОУГ) протекает на фоне перечисленной аутоиммунной патологии или у нее атрофия зрительного нерва вторичная, вызванная темпоральным артериитом. Конечно, нельзя не согласиться с замечанием, что больной не были выполнены морфометрия (HRT II, ОСЕ), стереофотография глазного дна и диска зрительного нерва и обследования другими методами с применением новейших приборов. Между тем статья была написана для рядового практического врача и опубликована в соответствующей рубрике журнала. По принятым в нашей стране медико-экономическим стандартам для диагностики ОУГ офтальмолог имеет право назначить больному следующие обследования: тонометрию, периметрию, тонографию, суточную тонометрию, ЭФИ, определение толерантного ВГД, гониоскопию.

Именно эти обследования были проведены больной. Важно, чтобы практический врач смог разобраться в дифференциальной диагностике без сложных инструментальных методов, применение которых возможно лишь в центральных научно-исследовательских институтах (кстати, в НИИ им. Гельмгольца для обследования нашей пациентки почему-то применяли рутинные методы).

Необходимо подчеркнуть, что у больной не было и нет в настоящее время системной артериальной гипотензии. Наоборот, через 3 года после начала лечения глюкокортикоидами у нее появилась артериальная гипертензия (максимальный подъем АД 160/100), поэтому необходимо постоянно применять блокаторы ангиотензиновых рецепторов, благодаря которым удается поддерживать давление на уровне < 125/80.

Таким образом, рассматривать наличие у больной ОУГ с нормальным давлением из-за низкого уровня цереброликворного давления в связи с артериальной гипотензией не обоснованно. КТ и МРТ головного мозга не выявили признаков ликворной гипотензии (а также гипертензии). Хотелось бы понять, почему при ишемической природе атрофии диск зрительного нерва должен быть белого, а не серого цвета, в отличие от глаукомы, при которой тоже происходят нарушение кровообращения и запустевание сосудов.

Перед написанием ответа оппонентам мы вновь проконсультировали больную. Отрицательная динамика со стороны органа зрения не обнаружена, несмотря на отсутствие лечения глаукомы. Если это ОУГ, то почему?

---

Статья из журнала: Вестник Офтальмологии | Том 128. №2 2011