Методика исследования при подборе очков

Описание

Прежде чем перейти к отдельным примерам по подбору очков, уместно остановиться на общей методике исследования лиц, нуждающихся в очках. Обыкновенно такие лица приходят с жалобами на плохое зрение, на те или иные затруднения и болевые ощущения, связанные с работой на близком расстоянии. Врач в этих случаях прежде всего будет интересоваться остротой зрения и рефракцией пациента.

Определение остроты зрения обычно производится не сразу после того, как исследуемый вошел в кабинет врача. Необходимо дать ему возможность адаптироваться к освещенности помещения.

Осмотр конъюнктивы век и переходных складок не надо производить до определения остроты зрения. Выворот верхнего века всегда вызывает легкое слезотечение и гиперемию конъюнктивы. Не следует также исследовать роговицу, радужку, зрачок и, особенно глазное дно. Все эти моменты могут затруднить последующие определения истинной остроты зрения.

Обычно острота зрения определяется одновременно с определением рефракции. Рефракцию и степень ее можно определить субъективным и объективным путем.

Удобнее начинать исследование субъективным методом, так как при этом способе рефракция определяется вместе с остротой зрения. Этот способ всецело основан на показаниях исследуемого. Поэтому здесь всегда возможны некоторые ошибки, которые могут зависеть от недостатка внимания пациента при исследовании или от недопонимания им того, что от него требуется, или — чаще всего — от причин, не зависящих от больного, например спазма аккомодации. Точное определение рефракции обычно возможно объективным методом, которым врач пользуется, не требуя от пациента никаких показаний (скиаскопия, рефрактометрия и пр.). Отсюда очевидно, что всякое субъективное исследование обязательно должно быть проверено определением рефракции объективным способом; точно так же и объективное исследование рефракции, если, оно производится в первую очередь, требует проверки его результатов субъективным методом (нередко бывает, что исследуемый не может носить очковые стекла, назначенные ему по данным объективного исследования).

Субъективный метод определения рефракции изложен ниже в соответствующих разделах по подбору очков.

Из объективных методов определения рефракции на первом месте должна быть поставлена скиаскопия или теневая проба. Скиаскопия была предложена французским врачом Кюинье (Cuignet) в 1873 г. (В. П. Одинцов. Глазные болезни, 1938, стр. 96). Метод состоит в следующем. Плоским зеркалом отбрасывают свет от лампы, стоящей слева от исследуемого, и освещают зрачок, как это делается при офтальмоскопии: зрачок при этом будет светиться равномерным красным светом. При вращении плоского зеркала вокруг его вертикальной оси справа налево или слева направо в зрачке с одного края появляется тень, которая при дальнейшем вращении зеркала занимает всю область зрачка. Движение тени по зрачку в том же направлении, в каком повернулось зеркало, или в противоположном движению зеркала, зависит от рефракции исследуемого глаза и от расстояния между глазом наблюдателя и глазом исследуемого. Если мы будем менять рефракцию исследуемого глаза, приставляя к нему стекла из набора, или менять расстояние между глазом врача и глазом пациента, то тень в зрачке будет также изменяться. Она сделается сперва менее резкой, затем почти совсем исчезнет, а в дальнейшем вновь появится, но уже с другой стороны. Если тень двигалась по зрачку в одинаковом направлении с зеркалом, то сейчас она появится с противоположного края зрачка и будет двигаться по зрачку в обратном направлении.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Скиаскопия — простой и достаточно точный метод, позволяющий определять рефракцию с точностью до 0,5—0,25 D, не требующий сложных приборов. Обычно у каждого окулиста имеется под руками все, что нужно для скиаскопии, т. е. скиаскоп (плоское зеркало), лампа и набор оптических стекол или — лучше — скиаскопические линейки, которые содержат ряд выпуклых и вогнутых стекол различной силы. Линейку дают исследуемому, и он передвигает ее перед своим глазом вверх или вниз по указанию врача, отмечающего стекло, при котором тень в зрачке исчезает; в этот момент врач находится на расстоянии дальнейшей точки ясного зрения исследуемого. Основное правило скиаскопии и состоит в том, что когда глаз наблюдателя находится в дальнейшей точке ясного зрения исследуемого глаза, тень в зрачке при легких движениях зеркала не появляется. Таким образом, путем приставления стекол глаз каждого исследуемого мы делаем искусственно миопическим. Это вызвано тем, что только у миопа дальнейшая точка ясного зрения находится впереди глаза, на конечном расстоянии, и только, при данном условии исследователь может расположиться со скиаскопом впереди глаза, освещать зрачок больного и путем нейтрализации тени стеклами фиксировать момент исчезновения тени в зрачке пациента. Практически такой момент уловить почти невозможно: поэтому врач отмечает момент, когда тень в зрачке изменяет свое направление, и останавливается на предыдущем стекле, при котором тень имела направление, характерное для определяемой рефракции.

Если при плоском зеркале тень движется в направлении, противоположном движению скиаскопа, диагностируется миопия более 1,0 D. Если тень движется том же направлении, что и зеркало, имеет место гиперметропия, эмметропии или миопия меньше 1,0 D. Исследование производится на расстоянии 1 м, поскольку это наиболее удобно для скиаскопии, но как раз в этом пункте (в 1 м перед глазом) находится дальнейшая точка ясного зрения исследуемого при миопии в 1,0 D. Всякий раз, когда мы при скиаскопии нейтрализуем тень, мы создаем у исследуемого миопию в 1,0 D. При более высокой миопии путем приставления отрицательных линз мы уменьшаем ее до 1,0 D, а при гиперметропии путем приставления к глазу положительных линз увеличиваем рефракцию до миопии в 1,0 D. В первом случае мы не докорригировали на 1,0 D всей имеющейся миопии, поэтому к найденному стеклу надо прибавить 1,0 D, во втором случае перекорригировали гиперметропию на 1,0 D, поэтому надо найденное стекло уменьшить на 1,0 D, чтобы определить истинную рефракцию. Следовательно, чтобы подобрать истинное стекло, корригирующее рефракцию исследуемого глаза, надлежит к найденному стеклу добавить — 1,0 D, т. е. единицу со знаком минус.



Скиаскопия применима и при астигматизме. Мы можем вращать скиаскоп справа налево и обратно по горизонтальному меридиану глаза или сверху вниз и обратно по вертикальному меридиану. Если при этом наблюдаются тени одинакового направления и одинаковой насыщенности в обоих меридианах глаза, астигматизм исключается. Если тени имеют разное направление, т. е. в одном меридиане тень идет по направлению движения зеркала, а в другом меридиане в обратном направлении, или тени в обоих меридианах, хотя и одинакового направления, но разной насыщенности, то имеется астигматизм. В таких случаях определяется рефракция в каждом главном меридиане отдельно; сперва определяется рефракция в горизонтальном меридиане, а затем в вертикальном; техника исследования такая же, как при сферической рефракции. Если главные меридианы расположены не вертикально и горизонтально, а в косом направлении, то при движениях зеркала отмечается и косое направление тени, например, при движении зеркала справа налево, тень будет идти сверху справа вниз налево. Применяясь к этому направлению, подбирают нейтрализующее стекло.



Точное направление двух главных астигматических меридианов устанавливается при субъективном исследовании больного, по его показаниям.

Скиаскопия необходима при каждом определении рефракции, и окулист должен в совершенстве владеть этим методом. Если врач начинает исследование рефракции со скиаскопии, то результаты предварительной скиаскопии позволяют ему уверенно приступить к субъективному определению рефракции путем приставления к глазу линз из набора.

Иногда бывает достаточно лишь предварительного - качественного определения рефракции, т. е. определения только характера ее по направлению движения тени и по густоте ее, чтобы в дальнейшем безошибочно применить субъективный метод, а потом уж проверить данные субъективного определения скиаскопическим методом.

Можно начинать исследование рефракции и с субъективного исследования, а затем уже применить проверку полученных данных скиаскопией или каким-либо другим методом объективного исследования.

В задачах, приводимых в следующих разделах, для удобства изложения, сначала даются данные определения рефракции субъективным методом, т. е. стеклами, а затем данные скиаскопии, хотя больных в большинстве случаев исследовали сперва скиаскопически, а затем стеклами.

Можно производить скиаскопию и вогнутым зеркалом,? т. е. офтальмоскопом, которым исследуется глазное дно, но надо знать, что при вогнутом зеркале получаются обратные отношения, т. е. при миопии тень движется в направлении, одноименном с движениями зеркала, а при гиперметропии — в обратном направлении.

Кроме того, надо знать, что при скиаскопии вогнутым зеркалом надо делать поправку на фокусное расстояние вогнутого зеркала, так как источником освещения при этом будет не поверхность зеркала, а находящееся в его фокусе воздушное изображение пламени осветителя.

Например, если фокусное расстояние зеркала 15 см, то чтобы делать поправку на расстояние 100 см, т. е. на 1 м, фактически надо скиаскопировать с расстояния 115 см (100 см + 15 см).

Предпочтительнее скиаскопировать плоским зеркалом, так как при освещении зрачка вогнутым зеркалом в глаз попадает более концентрированный пучок света и зрачок сильнее суживается, чем при плоском зеркале, что затрудняет скиаскопию. Скиаскопировать лучше всего при широких зрачках.

Следует упомянуть еще о способе объективного исследования рефракции с помощью весьма точных приборов — рефрактометров. Появление этих приборов значительно упростило и уточнило определение рефракции глаза. С их помощью можно определять рефракцию с точностью до 0,25 D. Главные достоинства этих приборов — простота в обращении и быстрота получения результатов. Глазные рефрактометры в настоящее время изготовляются в Советском Союзе.

Выше было сказано, что при подборе очков необходимо обращать особое внимание на то, чтобы оптические центры линз находились против центров зрачков. Для этой цели надо уметь точно определять расстояние между центрами зрачков и указывать его в рецепте на очки. Неправильная центрировка стекол, особенно при большой преломляющей силе их, может вызвать заметное призматическое действие стекол и создать условия для излишнего напряжения глазных мышц. Во всех случаях при определении расстояния между центрами зрачков должно быть соблюдено условие, чтобы зрительные оси глаз были установлены для дали, т. е. были бы параллельными.

Самый простой и наиболее часто применяемый метод состоит в измерении расстояния между центрами зрачков миллиметровой линейкой: пациента сажают против врача на расстоянии 25—30 см и заставляют смотреть на какой-либо отдаленный предмет поверх головы исследователя; последний приставляет указанную линейку горизонтально к переносице исследуемого и по ней отсчитывает расстояние между центрами зрачков. Измерение расстояния между центрами зрачков можно заменить измерением расстояния от наружного края роговицы одного глаза до внутреннего края роговицы другого глаза. Так как зрачки глаза помещаются посредине радужной оболочки, то, очевидно, расстояние между краями роговиц будет соответствовать расстоянию между центрами зрачков. Для близи, например, для чтения, расстояние между центрами зрачков необходимо уменьшить на 2—3 мм.

Этот метод ненадежен и неточен, так как, во-первых, нет уверенности в параллельности зрительных осей глаз (испытуемый может невольно перенести свой взгляд на более близко расположенный предмет), а во-вторых, линейка при измерении лежит на переносице на расстоянии 10—12 мм от роговиц, что обусловливает ошибку вследствие параллакса. Для избежания этой ошибки рекомендуется устанавливать линейку монокулярно и, закрывая то один, то другой глаз, фиксировать противоположный глаз больного.

Наиболее совершенными являются современные измерители расстояния между центрами зрачков, которые устроены с соблюдением всех необходимых условий приборов, предназначенных для этой цели. Сюда относится изготовляемый в Советском Союзе измеритель расстояния между зрачками.

Прибор предназначен для определения расстояния между серединой переносья и центрами зрачков глаз. Сумма этих расстояний, отсчитанных по шкалам прибора, дает общее расстояние между зрачками глаз, которое при этом определяется для зрения вдаль.

---

Статья из книги: Пособие по подбору очков | Галкин Н.Н.