Диагностические исследования и лечебные манипуляции, применяемые при оказании помощи глазным больным

 

Описание

Перечень диагностических и лечебных мероприятий, которые обязан производить врач общей практики при оказании помощи офтальмологическим больным:

• определение остроты зрения по таблице Головина-Сивцева или ориентировочным методом;
• определение поля зрения на периметре или ориентировочным методом;
• исследование цветоощущения по таблицам Е.Б. Рабкина или Е.Н. Юстовой;
• подбор сферических и пресбиопических очков;
• осмотр наружного отдела глаза методом бокового освещения;
• исследование в проходящем свете для определения прозрачности сред глаза;
• выворот верхнего и нижнего века;
• закапывание капель и закладывание мази в конъюнктивальную полость;
• измерение внутриглазного давления тонометром Маклакова или ориентировочным методом;
• удаление поверхностных инородных тел с конъюнктивы и роговицы;
• наложение бинокулярной и монокулярной повязки;
• субконъюнктивальные инъекции;
• массаж век;
• массаж области слезного мешка.

↑ Визометрия

↑ Определение остроты зрения по визометрическим таблицам

1. Пациент садится на расстоянии 5 метров от таблицы. Исследование проводят попеременно: сначала правого (OD), затем левого (OS) глаза. Второй глаз закрывают щитком, листком бумаги или ладонью.
2. Знаки таблицы предъявляют в течение 2-3 секунд и просят больного их назвать. Следят, чтобы указка не мешала читать знаки.
3. Остроту зрения характеризуют наименьшие знаки, которые исследуемый различает. При чтении первых 7 строк ошибок быть не должно, начиная с 8-й - одной ошибкой в строке пренебрегают (острота зрения указана в каждом ряду справа от оптотипов). Пример регистрации данных: Visus OD = 1,0 Visus OS = 0,6.
4. При остроте зрения меньше 0,1 (исследуемый не видит с расстояния5 метров 1-й строки таблицы) следует подвести его на расстояние (d), с которого он сможет читать знаки 1-го ряда (нормальный глаз различает знаки 1-го ряда с 50 м; D=50 м). Расчет по формуле Снеллена: Visus = d:D (m), где Visus (Vis, V) - острота зрения; d -расстояние, с которого исследуемый читает ряд с наименьшими знаками; D - расчетное расстояние, с которого детали знаков данного ряда видны под углом зрения в 1 минуту (оно указано в каждом ряду слева от оптотипов).
5. Если исследуемый не различает знаки 1-го ряда с 50 см, остроту зрения определяют по расстоянию, с которого он считает предъявленные врачом раздвинутые пальцы (пример: Visus OD = счету пальцев в 15см от лица).
6. Если исследуемый не может сосчитать пальцы, но видит движение руки у лица, то данные об остроте зрения записываются следующим образом: Visus OS — движению руки у лица.
7. Самой низкой остротой зрения является способность глаза отличать свет от темноты; это проверяется в затемненном помещении при освещении глаза ярким световым пучком. Если исследуемый видит свет, то острота зрения равна светоощущению (Visus OD = 1/? или perceptio lucis). Наводя на глаз пучок света с разных направлений (сверху, снизу, справа, слева), проверяют, как сохранилась способность отдельных участков сетчатки воспринимать свет. Правильные ответы указывают на правильную проекцию света (Visus OD = 1/? proectio lucis certa). При помутнении оптических сред глаза (роговицы, хрусталика, стекловидного тела) острота зрения может быть снижена до светоощущения, однако проекция света почти всегда остается правильной.

Отсутствие правильной проекции света (perceptio et proectio lucis incerta) или полное отсутствие светоощущения (Visus = 0) указывают на поражение зрительно-нервного аппарата глаза.

В англоязычных странах ос грота зрения обычно определяется с расстояния 20 футов (или 6 метров - в одном футе 30,5 см) и записывается по формуле Снеллена в виде дроби.

Ниже приводится соотношение обозначений по Снеллену и по десятичной системе Мануайе.

↑ Определение остроты зрения ориентировочным методом

Условия исследования

• Исследование проводить в хорошо освещенной комнате длиной не менее 5 метров.
• Подготовить таблицу для проверки остроты зрения: на лист белой бумаги наклеить заголовки статей из газет (высота букв 5-6 мм).
• У врача или другого человека острота зрения на один или оба глаза должна быть равна 1,0 (ранее определена по визометрическим таблицам).

Методика исследования

1. На стул спиной к свету посадить человека с остротой зрения, равной 1,0 хотя бы в одном глазу, попросить его закрыть другой глаз непрозрачным экраном (листком бумаги, ладонью).
2. Врачу встать на расстоянии 5 метров от исследуемого, таблицу держать перед собой на уровне глаз сидящего человека и медленно приближаться к нему до тех пор, пока исследуемый не сможет правильно прочитать таблицу.
3. Ориентировочно измерить расстояние от глаза исследуемого до таблицы и записать результат в метрах.
4. Посадить на тот же стул пациента, остроту зрения которого следует определить, попросить его закрыть левый глаз экраном. Выполнить пункты 2 и 3.
5. Вычислить остроту зрения правого глаза пациента, разделив расстояние, с которого определяет таблицу пациент (о), на расстояние, с которого видит эту таблицу человек с эталонной остротой зрения 1,0 (D). Пример. Исследуемый с остротой зрения 1,0 читает таблицу с расстояния 4 метра (D), а пациент с неизвестной остротой зрения - с 2метров (d). Расчет остроты зрения производится по формуле Снеллена: Visus = d/D =2 м/4 м = 0,5.
6. Записать остроту зрения правого глаза: Visus OD =0,5 (ориентировочно).
7. Произвести исследование остроты зрения левого глаза.

↑ Исследование поля зрения

↑ Периметрия

Периметрия - но метод исследования поля зрения на сферической поверхности в целях определения его границ и выявления и нем дефектов (скотом). Исследование проводят при помощи специальных приборов - периметров, имеющих вид дуги или полусферы. Широко распространен недорогой периметр типа Ферстера.

Это дуга 180, покрытая с внутренней стороны черной матовой краской и имеющая на наружной поверхности деления на градусы - от 0 в центре до 90 на периферии. Для определения наружных границ поля зрения используют белые объекты диаметром 3 мм, для выявления скотом - диаметром 1 мм.

Исследуемый сидит спиной к окну (освещенность дуги периметра дневным светом не менее 160 лк), помещает голову на подбородник прибора и фиксирует одним глазом белую метку в центре дуги, второй глаз закрыт заслонкой. Объект ведут по дуге от периферии к центру со скоростью 2 см/с.

Исследуемый сообщает о появлении объекта, а исследователь замечает, какому делению дуги соответствует в это время положение объекта. Это и будет наружная граница поля зрения для данного меридиана. Определение границ поля зрения проводят по 8 (через 45°) или (лучше) по 12 (через 30°) меридианам.

Для выявления скотом пользуются объектом диаметром 1 мм и медленно перемещают его по дуге в различных меридианах, особенно тщательно в центральных и парацентральных участках поля зрения, где чаще всего наблюдаются скотомы. Результаты исследования переносят на специальную схему полей зрения.

Нормальные границы поля зрения на белый цвет в среднем составляют: сверху — 55°, сверху снаружи — 65°, снаружи — 90°, снизу снаружи — 90°, снизу — 70°, снизу кнутри — 45°, кнутри — 55°, сверху кнутри — 50°.

Определение поля зрения ориентировочным методом

1. Врач и исследуемый сидят друг против друга на расстоянии 50-60 см.
2. Исследуемый закрывает ладонью левый глаз, а врач закрывает свой правый глаз. Открытым правым глазом пациент фиксирует находящийся против него левый открытый глаз врача.
3. Объект (слегка шевелящиеся пальцы врача) предъявляют сверху, снизу, с височной и носовой стороны, а также в промежуточных меридианах. Объект двигается от периферии к центру на середине расстояния между врачом и пациентом, кроме исследования височной границы поля зрения, при определении которой объект предъявляется сбоку, со стороны исследуемого глаза, из-за головы больного. Для выявления скотом объект перемещается в поле зрения до точки фиксации. Оценка результатов исследования.

Эталоном является поле зрения врача (оно не должно иметь патологических изменений).

1. Если врач и пациент одновременно замечают появление объекта и видят его во всех участках поля зрения, то поле зрения пациента нормальное.
2. Если пациент позже врача заметил появление объекта в каком-то меридиане, то поле зрения его сужено с соответствующей стороны.
3. Если в поле зрения больного объект исчезает на каком-то участке, то имеется скотома.

↑ Определение вида и степени клинической рефракции субъективным методом (подбор очков)

Условия исследования

1. Исследуемый сидит на расстоянии 5 метров от таблицы для проверки остроты зрения.
2. Исследуемому надевается пробная оправа, перед левым врачом в оправу помещается заслонка.
3. Необходим набор пробных очковых линз. Использовать в работе следует только сферичные линзы: собирающие, положительные (+), convex, или рассеивающие, минусовые (-), concav.

Проведение исследования:

1. Visus OD = 1,0. При такой остроте зрения у исследуемого может быть эмметропия или гиперметропия слабой степени, которая самокорригируется напряжением аккомодации, но не миопия.

Для определения рефракции в пробную оправу поставить сферическое стекло (+) 0,5 D. Может быть дна варианта ответа.

1. 1-й вариант. Исследуемый стал видеть хуже: Visus OD = 1,0spheris convex (+) 0,5 D ~ 0,9. Следовательно, у исследуемого эмметропия. Запись данных определения рефракции: Visus OD = 1,0; RF Em.
2. 2-й вариант. Исследуемый видит так же: Visus OD = 1,0 spheris convex(+) 0,5 D = 1,0. Производим замену на более сильную линзу (+0,75 D): Visus OD = 1,0 spheris convex(+) 0,75 D = 1,0. Снова усиливаем оптическую линзу (+1,0 D): Visus OD = 1,0 spheris convex (+) 1,0 D = 0,8.

Заключение: у исследуемого гиперметропия 0,75 D. Запись результата исследования:

2. У пациента пониженное зрение, например Visus OS = 0,2. При такой остроте зрения (при отсутствии патологии) может быть гиперметропия или миопия.

Перед исследуемым глазом в пробную оправу ставится сферическое стекло (+) 0,5 D. Просим прочитать 3-ю строку. Если пациент не замечает разницы (при ответе "так же"), то следует поставить стекло (+) 1,0 D. Возможны два варианта ответа.

1-й вариант.Пациент стал видеть лучше, то есть прочитал 3-ю строку. Следовательно, у пациента гиперметропия. Для определения степени гиперметропии следует менять в пробной оправе стекла, усиливая их с интервалом 0,5или 1,0 D. Получив высокую остроту зрения (1,0), исследование продолжают - в оправу вставляют все более сильные положительные линзы, так как может быть самокоррекция за счет напряжения аккомодации.

Когда острота зрения начинает снижаться, исследование прекращают. Предыдущее положительное стекло, с которым острота зрения была самой высокой, покажет степень гиперметропии. Следовательно, степень гиперметропии характеризуется самым сильным положительным стеклом, которое дает высокую остроту зрения.

Пример хода исследования: Visus OD = 0,9; Rf ?

Запись результата определения рефракции:

2-й вариант.Пациент со стеклом (+) 0,5 D или (+)1,0 D видит хуже. Тогда в пробную оправу вставляем сферическое отрицательное стекло (-) 0,5 D или (-) 1,0 Т). При улучшении остроты зрения у пациента выявляется миопия.

Для определения степени миопии постепенно увеличивают силу рассеивающих оптических стекол с интервалом 0,5 - 1,0 D до момента, когда отмечается наивысшая острота зрения. Степень миопии определяется самым слабым минусовым стеклом, дающим наилучшее зрение.

Пример хода исследования: Visus OS = 0,2; Rf 

Стекло Острота зрения

Запись результата определения рефракции:

3. Если острота зрения под влиянием сферических линз улучшается незначительно или вообще не улучшается, следует думать о наличии астигматизма, амблиопии или органических изменений, вызывающих понижение остроты зрения.

4. У лиц молодого возраста субъективное и объективное определение рефракции проверяют в условиях циклоплегии. После того как пройдет действие циклоплегических средств, на основании предыдущего исследования и пробного ношения очков в течение 15-20 минут (чтение, ходьба) окончательно решают вопрос о рациональной оптической коррекции. При этом надо учитывать хорошую бинокулярную переносимость очков как для дали, так и для работы на близком расстоянии.

Примерные рецепты для назначения очков:

↑ Исследование цветового зрения по полихроматическим таблицам Е.Б. Рабкина и пороговым таблицам Е.Н. Юстовой

Условия исследования

1. Исследуемый сидит спиной к источнику освещения (окну или лампам дневного света). Уровень освещенности должен быть в пределах 500-1000 лк,
2. Таблицы предъявляют с расстояния 1 метра, на уровне глаз исследуемого, располагая их вертикально.
3. Длительность экспозиции каждого теста таблицы 3-5 секунд, но не более 10 секунд. Если исследуемый пользуется очками, он должен рассматривать таблицы в очках.
4. Для выявления врожденной патологии исследование проводят бинокулярно, для выявления приобретенной патологии исследуют поочередно правый и левый глаз.?

1. Все таблицы основной серии (27) названы правильно - у исследуемого нормальная трихромазия.
2. Неправильно названы таблицы в количестве от 1 до 12 - аномальная трихромазия.
3. Неправильно названо более 12 таблиц - дихромазия.
4. Для определения вида и степени цветоаномалии результаты исследования по каждому тесту регистрируют и согласуют с указаниями, имеющимися в приложении к таблицам Е.Б. Рабкина. Пациента направляют к офтальмологу.

1. Тесты № 1, 5 и 9 (при трехкратном повторе) четко распознаются - у исследуемого нормальная трихромазия.
2. Не распознан хотя бы один из вышеуказанных трех тестов - цветослабость, и для уточнения диагноза продолжают предъявление всех остальных таблиц.
3. Необходимо помнить: первая группа тестов (№1-4) предназначена для выявления протодефицита 1,2 и 3-й степени и протанопии, вторая группа (№5-8) - дейтеродефицита 1, 2 и 3-й степени и дейтеранопии, третья группа (№9-11) - протодефицита 1,2и 3-й степени. Тест №12 является контрольным.

↑ Примерное описание нормального глаза

Кожа век и верхней части лица не изменена. Глазная щель длиной 30 мм, шириной 8-12 мм. Положение век правильное, веки плотно прилегают к глазному яблоку. Край века шириной 2 мм, по переднему ребру растут ресницы, направление роста их правильное. Края орбиты гладкие, пальпация безболезненная; слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет, слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. Конъюнктива век и переходных складок бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, отделяемого нет.

Положение глазного яблока в орбите правильное. Глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения его в полном объеме и безболезненны; конвергируют симметрично. Конъюнктива глазного яблока прозрачная, блестящая. Склера белая, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены.

Роговица прозрачная, поверхность гладкая, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка коричневого (серого, голубого) цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре; прямая и содружественная реакции зрачка на свет живые, реакция зрачка на конвергенцию живая. Хрусталик прозрачный, положение правильное. Рефлекс с глазного дна розовый; стекловидное тело прозрачное.

Глазное дно:диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие; калибр и ход сосудов не изменены; в области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются. Глазное яблоко при пальпации в проекции цилиарного тела безболезненное, внутриглазное давление при пальпаторном исследовании в пределах нормы.

Пример записи остроты зрения и рефракции: