Заболевания эписклеры и склеры

Описание

Склера представляет собой непрозрачную часть наружной фиброзной оболочки глазного яблока, выполняющую защитную, опорную и дренажную функции. Склера составляет 5/6 фиброзной оболочки глаза и спереди переходит в прозрачную ее часть — роговицу; на месте перехода склеры в роговицу образуется полупрозрачное кольцо — лимб. Толщина склеры у взрослого человека различна: в передней части — около 0,8 мм, в области прикрепления наружных мышц глаза — около 0,3 мм, у экватора глаза — 0,4—0,6 мм, у зрительного нерва — 0,5—1 мм. В склере различают три слоя: эписклеру (эписклеральная пластинка), строму (собственное вещество склеры) и бурую пластинку (темное вещество склеры).

Волокна склеры в отличие от волокон роговицы расположены беспорядочно и содержат мало свободных гликозаминогликанов, что делает склеру непрозрачной. Коллагеновые волокна склеры, оканчивающиеся у эндотелия роговицы, формируют роговично-склеральную часть склеры. Она включает переднее пограничное кольцо Швальбе, хорошо различимое при гониоскопии. Позади него располагается склеральный выступ или склеральная шпора (заднее пограничное кольцо Швальбе), к которой прикрепляется цилиарная мышца. Между передним пограничным кольцом Швальбе и склеральной шпорой в треугольном пространстве располагается дренажная система глаза — корнеосклеральные трабекулы и шлеммов канал (венозный синус склеры) — основной коллектор оттока водянистой влаги из глаза.

Сзади склера оканчивается у зрительного нерва, ее наружные слои переходят в наружную оболочку зрительного нерва, а отдельные коллагеновые волокна формируют решетчатую пластинку склеры. Это место является наиболее тонкой и податливой частью склеры и рано реагирует на повышение внутриглазного давления развитием глаукоматозной экскавации зрительного нерва.

На расстоянии 7—8 мм от лимба к склере прикрепляются 4 прямые мышцы: верхняя, нижняя наружная и внутренняя. Две косые мышцы глаза прикрепляются к склере между задним полюсом и экватором сзади от места прикрепления сухожилий наружной и верхней прямой мышц.

Склера содержит многочисленные каналы — эмиссарии, по которым проходят сосуды и нервы. Через передние эмиссарии проходят передние цилиарные сосуды и нервы; задние эмиссарии содержат 4—6 вортикозных вен, 2 длинные и около 20 коротких цилиарных артерий, а также цилиарные нервы. Отдельные веточки задних коротких цилиарных артерий, анастомозируя между собой и собираясь в кольцо вокруг зрительного нерва, образуют цинново-сосудистое кольцо (круг Цинна — Галлера). Снаружи склера тесно связана с теноновой капсулой.

Склера относительно бедна сосудами и снабжается кровью за счет ветвей передних и задних цилиарных артерий. Венозная кровь оттекает по склеральным и эписклеральным венам. Чувствительная иннервация склеры осуществляется ветвями тройничного нерва, проходящего в составе цилиарных нервов.

Функция склеры чрезвычайно важна. Она придает форму глазу, защищает внутренние оболочки глаза от внешних воздействий и повреждений, принимает участие в оттоке внутриглазной жидкости, способствуя тем самым поддержанию внутриглазного давления на нормальном уровне.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Клинические методы исследования склеры заключаются в ее изучении при фокальном освещении методом биомикроскопии, что позволяет оценить состояние эписклеры и ее сосудов, степень пигментации склеры и другие ее особенности. С помощью гониоскопии определяют состояние дренажной системы глаза. Диафаноскопия глаза выявляет участки патологии в склере. Ультразвуковое исследование дает возможность определить размеры глаза, инородные тела в задних отделах глаза и в склере.

Среди заболеваний эписклеры и склеры преобладают воспалительные процессы (эписклерит, склерит), далее следуют эктазии и стафиломы склеры (вследствие воспаления), некоторые врожденные аномалии.

Эписклерит и склерит развиваются вследствие различных острых и хронических инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис), нарушений обмена (подагра, коллагенозы, например, ревматизм). В развитии заболевания большое значение имеет аллергический фактор. По характеру процесса эписклерит и склерит представляют собой гранулематозное воспаление.

↑ Эписклериты

Эписклерит — воспаление поверхностных (наружных) рыхлых слоев склеры, обильно снабженных кровеносными сосудами.

Склерит — воспаление среднего и внутреннего слоев склеры, бедных собственными кровеносными сосудами.

Этиология эписклеритов и склеритов разнообразна. Часто они возникают при коллагеновых болезнях в результате аутоиммунных сдвигов, нередко — в результате токсико-аллергических реакций (сифилитические и туберкулезные эписклериты). Возможен гематогенный путь проникновения в склеру бактерий, вирусов (метастатические гранулематозные склериты, туберкулезный и сифилитический глубокие склериты).

Метастатический гнойный глубокий склерит может возникнуть при наличии в организме больного очагов инфекции — стафилококковой, стрептококковой и др. Склерит нередко развивается при сепсисе, но возможен также при фурункулезе, тонзиллитах, ангинах, остеомиелитах и др.

Воспалительный инфильтрат при склерите состоит в основном из лимфоцитов, а также эпителиоидных и гигантских клеток. По ходу цилиарных артерий воспалительный процесс может распространяться на другие оболочки глаза.

Гнойный склерит содержит преимущественно полинуклеарные лейкоциты. Воспалительный инфильтрат при туберкулезном склерите соответствует типичной туберкуломе.

Выделяют передний и задний склериты, которые развиваются соответственно в зонах склеры, кровоснабжаемых из передних и задних цилиарных артерий. По клиническому течению различают острые и хронические склериты. Ввиду слабой васкуляризации склеры экссудативные и пролиферативные реакции выражены в ней нерезко и чаще имеют хроническое течение. Острое течение характерно для гнойных склеритов.

Течение эписклеритов и склеритов различное. При легком течении воспалительный инфильтрат довольно быстро рассасывается под влиянием проводимого лечения. В случаях массивной воспалительной инфильтрации склеры наблюдается некроз клеточных элементов и коллагеновых волокон склеры с последующим развитием рубцовой ткани, истончением и эктазией склеры.

Диагноз эписклеритов и склеритов несложен, устанавливается при фокальном освещении глаза, при биомикроскопии и офтальмоскопии. Нередко цитологические и вирусологические исследования соскоба конъюнктивы в области инфильтрата склеры помогают в установлении этиологии процесса. Для установления токсико-аллергической природы эписклеритов и склеритов используют иммунологический метод очаговых проб путем изучения реакций воспалительного инфильтрата в склере (очаговых реакций) на накожное, внутрикожное и подкожное введение специфических аллергенов — туберкулина, токсоплазмина, стафилококкового или стрептококкового аллергена.

Узелковый эписклерит возникает чаще у лиц среднего и пожилого возраста. Вблизи от лимба появляются узелки округлой формы, покрытые гиперемированной, не спаянной с ними конъюнктивой. Пальпация глаза при этом болезненна. Процесс, как правило, двусторонний, продолжительность его обычно 1 — 1,5 мес, затем узелки рассасываются, оставляя легкую аспидную окраску склеры. Течение заболевания длительное с частыми рецидивами, сменяющимися ремиссиями; при рецидивах заболевания узелки появляются на новых местах, иногда вокруг роговицы, по всей окружности лимба. Светобоязни и слезотечения обычно не наблюдается. Узелковый эписклерит дифференцируют от фликтен. Фиолетовый оттенок гиперемии, отсутствие характерных поверхностных сосудов, подходящих к узелку, длительность отличают этот процесс от фликтенулезного.

Мигрирующий эписклерит. Внезапно то в одном, то в другом глазу вблизи от лимба появляется плоский гиперемированный очаг, нередко болезненный. В ряде случаев изменения в глазах сопровождаются ангионевротическим отеком век и мигренью. Эти изменения быстро проходят, длительность их от нескольких часов до нескольких дней. Характерна правильная периодичность рецидивов.

Розацеа-эписклерит. В случае этого заболевания возникают узелки в эписклере, напоминающие изменения при мигрирующем эписклерите. Обычно имеется и поражение роговицы — розацеа-кератит (см. Кератит). Закономерно сочетание с розовыми угрями кожи лица. Тяжесть процесса определяется поражением роговицы. Имеется склонность к рецидивам.

Лечение эписклеритов начинают с частых инстилляций растворов кортикостероидов (4—6 раз в день). Применяют 2,5 % суспензию гидрокортизона, 0,3 % раствор преднизолона, 0,1 % раствор дексаметазона, офтан дексаметазона, капли «Софрадекс», глазные лекарственные пленки с дексаметазоном и канадексом (1—2 раза в день). При лечении кортикостероиды сочетают с противомикробными препаратами (макситрол, макидекс, колбиоцин, ципромед, гаразон, эубетал, пренацид). Инстиллируют 20 % раствор сульфацил-натрия, 10—20 % раствор сульфапиридазин-натрия, 0,02 % раствор "..."а, 0,25 % раствор левомицетина. Назначают также десенсибилизирующие средства — инстилляции 2 % раствора амидопирина с 0,1 % раствором адреналина гидрохлорида (10 капель на 10 мл раствора), 0,5 % раствора димедрола. Местно показаны сухое тепло, УВЧ. Необходимо выявление причины, вызвавшей эписклерит. При установлении микробной этиологии процесса наряду с общим лечением под конъюнктиву вводят антибиотики (мономицин, гентамицин, ампициллин, канамицин).

↑ Склериты

Склериты — воспалительные заболевания склеры различного происхождения.

Передний склерит обычно двусторонний, начало его медленное или подострое. На склере между лимбом — экватором глаза появляются ограниченная припухлость и гиперемия с голубоватым оттенком, при пальпации эта область резко болезненна. В тяжелых случаях воспалительные очаги охватывают всю перикорнеальную область (кольцевидный склерит). Нередко процесс распространяется на роговицу (склерозирующий кератит) и осложняется иридоциклитом, помутнением стекловидного тела, заращением зрачка и вторичной глаукомой. Течение заболевания длительное. При возникновении осложнений острота зрения обычно снижается.

Разновидностью переднего склерита является «студенистый», или «мясистый», склерокератит. В этих случаях в роговице наблюдаются очаги инфильтрации и васкуляризации, распространяющиеся от периферии к центру. Конъюнктива, приподнятая инфильтратом и отеком, нависает над лимбом, как при резком хемозе. Подлежащая ткань имеет своеобразный красновато-коричневый цвет и желатинозный вид. Процесс сопровождается обычно увеитом. Этот вид склерита отмечается преимущественно у пожилых людей, чаще у женщин, имеет весьма длительное течение.

Гнойный склерит (абсцесс склеры) характеризуется появлением вблизи лимба ограниченной припухлости, быстро превращающейся в гнойный инфильтрат, который размягчается и вскрывается наружу. Процесс может осложниться иритом с гипопионом, в тяжелых случаях — прободением склеры, эндо-фтальмитом и панофтальмитом.

Остро протекающий гнойный склерит (абсцесс склеры) требует особого внимания и при необходимости незамедлительного вскрытия ввиду возможности некроза склеры и ее перфорации с распространением инфекции внутрь глаза и развитием эндофтальмита.

Задний склерит (склеротенонит) встречается сравнительно редко и по клинической картине напоминает тенонит (см. Тенонит). Для него характерны боль при движении глаза, ограничение его подвижности, отек век, конъюнктивы, легкий экзофтальм.

Лечение склеритов. Местно — кортикостероиды в виде глазных капель (1 % суспензия кортизона, 1—2,5 % суспензия гидрокортизона, 0,3 % раствор преднизолона, 0,1 % раствор дексаметазона) 4—6 раз в день и мази (0,5 % гидрокортизоновая, 0,5 % преднизолоновая) 3—4 раза в день; глазные лекарственные пленки, содержащие дексаметазон (1—2 раза в день). Применяют также местно кортикостероиды с антибиотиками: макситрол, максидекс, колбиоцин, ципромед, гаразон, эубетал, пренацид. Субконъюнктивальные инъекции по 0,3—0,5 мл 2,5 % суспензии гидрокортизона или 0,4 % раствора дексаметазона 2—3 раза в неделю. Назначают также инстилляции 2 % раствора амидопирина с 0,1 % раствором адреналина гидрохлорида (10 капель на 10 мл) 4—5 раз в день. В случаях вовлечения в процесс радужки при нормальном внутриглазном давлении применяют мидриатические средства: инстилляции 1 % раствора атропина сульфата 3—4 раза в день, 0,25 % раствора скополамина гидробромида, 0,1 % раствора адреналина гидротартрата, 1 % раствора мезатона, 1 % раствора платифиллина гидротартрата 3—4 раза в день.

При повышении внутриглазного давления местную противовоспалительную терапию продолжают в сочетании с приемом внутрь диакарба по 0,125—0,25 г 2—4 раза в день, или инстилляций 0,25 % раствора тималола малеата. Широко используют физиотерапевтическое лечение. Для местной гипосенсибилизации назначают электрофорез 0,1 % раствора гидрокортизона, 2 % раствора кальция хлорида с 1 % раствором димедрола, 2 % раствором амидопирина ежедневно, на курс — 15—20 процедур. При склеритах туберкулезной этиологии проводят электрофорез 3 % раствора салюзида со стрептомицин-хлоркальциевым комплексом (10 000— 20 000 ЕД/мл), ПАСК (5 % раствор). Местно показаны тепло, медицинские пиявки на кожу виска на стороне больного глаза. В стадии исхода воспалительного процесса для ускорения рассасывания инсталлируют растворы этилморфина гидрохлорида в концентрации от 1 % до 8 %, 0,1 % раствора лидазы.

Общее лечение заключается в проведении противоаллергической, противовоспалительной и специфической терапии. Назначают внутрь бутадион по 0,15 г или реопирин по 0,25 г 3 раза в день в течение 10 дней, салициламид по 0,5—1 г 3—4 раза в день после еды, 5—10 % раствор кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день; внутримышечно — 0,25 % раствор кальция хлорида от 2 до 10 мл, внутривенно — 10 % раствор по 10 мл (10— 20 вливаний на курс). Внутрь дают димедрол по 0,03—0,05 г или дипразин (пипольфен) в драже по 0,025 г 2—3 раза в день; кортикостероиды — кортизон по 0,025 г, преднизолон по 0,005 г, дексаметазон по 0,0005 г 3—4 раза в день. Внутримышечно вводят 1 раз в день 2,5 % суспензию кортизона (1—3 мл) или 0,4 % раствор дексаметазона (1 мл), внутривенно — 40 % раствор глюкозы по 20 мл или 40 % раствор гексаметилентетрамина по 5—10 мл (10—15 вливаний на курс). Склериты специфической этиологии требуют соответствующего лечения (см. Кератит туберкулезный; Кератит сифилитический).

При гнойном склерите лечение начинают без промедления и проводят в условиях стационара. Показаны частые инстилляции глазных капель, содержащих антибиотики (1 % раствор пенициллина, 1 % раствор тетрациклина, 1 % раствор эритромицина, 1 % раствор стрептомицина, 1 % раствор канамицина, 1 % раствор морфоциклина, пренацид, ципромед, витабакт) и сульфаниламиды (30 % раствор сульфацил-натрия, 20 % раствор сульфапиридазин-натрия). Эти лекарственные вещества вводят также в виде глазных мазей 3—4 раза в день. Применяют глазные лекарственные пленки с канамицином, неомицином, сульфапиридазином. Показаны субконъюктивальные инъекции (ближе к очагу поражения) бензилпенициллина натриевой соли по 100 000—200 000 ЕД, стрептомицин-хлоркальциевого комплекса по 25 000—50 000 ЕД, гентамицина сульфата по 25 000—50 000 ЕД в 0,5 % растворе новокаина ежедневно. При вовлечении в воспалительный процесс переднего отдела сосудистого тракта с образованием гипопиона показан парацентез роговицы с промыванием передней камеры растворами антибиотиков — бензилпенициллина натриевой соли, неомицина сульфата, мономицина, гентамицина сульфата.

Растворы антибиотиков — пенициллина (20 000 ЕД/мл), стрептомицина (20 000 ЕД/мл), тетрациклина (1 %), биомицина (0,5 %) — вводят в глаз также посредством электрофореза.

Местное применение антибиотиков сочетают с их внутримышечным введением и назначением внутрь. Внутримышечно вводят бензилпенициллина натриевую соль по 200 000 ЕД 4—5 раз в сутки, стрептомицина сульфат по 250 000 ЕД 2 раза в сутки, 4 % раствор гентамицина сульфата по 1—2 мл, имипенем, нетромицин, внутрь — тетрациклин (0,25 г), окситетрациклин (0,25 г), ампициллин (0,25 г), эритромицин (0,25 г) 4 раза в день, кларитромицин, офлоксацин (таривид). Антибиотики комбинируют с приемом сульфаниламидных препаратов, сульфадимезина по 0,5—1 г 3—4 раза в день, сульфапиридазина — в 1-й день лечения 1—2 г и в последующие дни 0,5—1 г.

При образовании гнойного очага в склере для предупреждения прорыва его содержимого во внутренние оболочки глаза показано его вскрытие с выпусканием гнойного содержимого.


----

Статья из книги: Фармакотерапия глазных болезней | Морозов В. И., Яковлев А. А.