Заболевания глазницы

Описание

Глазница (орбита) — парное углубление костей черепа, в которых расположены глазные яблоки с наружными мышцами глаза, сосудами и нервами; промежутки между ними заполнены нежной жировой клетчаткой. В глазнице имеются соединительнотканные связки, которые удерживают глазное яблоко в подвешенном состоянии. Глазница имеет форму четырехгранной пирамиды, обращенной основанием кпереди и кнаружи, вершиной — кзади и кнутри. Длина переднезадней оси глазницы составляет 4—5 см, высота в области входа — 3,5 см, ширина — 4 см.

В глазнице различают четыре костные стенки: внутреннюю, верхнюю, наружную и нижнюю. Внутренняя стенка — самая сложная и тонкая, граничит с лабиринтом решетчатой кости, поэтому при тупых травмах носа может нарушаться целость пластинки решетчатой кости, что нередко приводит к эмфиземе орбиты. У верхневнутреннего угла глазницы в толще лобной кости находится лобная пазуха. Нижняя стенка глазницы отделяет ее от гайморовой (челюстной) пазухи. Таким образом, глазница с трех сторон контактирует с придаточными пазухами носа, откуда возможно распространение в нее различных патологических процессов (воспалительных, опухолевых и др.).

На границе верхней и наружной стенок в глубине глазницы имеется верхняя глазничная щель, соединяющая полость глазницы со средней черепной ямкой. Через верхнюю глазничную щель проходят четыре черепных нерва: глазной (I ветвь тройничного нерва, V пара), глазодвигательный (III пара), блоковый (IV пара), отводящий (VI пара), а также верхняя и нижняя глазные вены.

Наличие в пределах верхней глазничной щели важнейших нервно-сосудистых образований (двигательные и чувствительные нервы глазницы, крупные вены) при различных патологических процессах в этой области может привести к развитию так называемого синдрома «верхней глазничной щели».

При полном синдроме наблюдаются птоз верхнего века, полная неподвижность глазного яблока, широкий зрачок, расстройство чувствительности в зоне распределения I ветви тройничного нерва (роговица, глазное яблоко, кожа верхнего века и лба).

Иногда развивается нейропаралитический кератит, появляется небольшой экзофтальм, расстройство венозного кровообращения в глазнице, расширение вен переднего отдела глаза и сетчатки. Этот синдром не всегда наблюдается во всей полноте.

На границе между наружной и нижней стенками глазницы расположена нижняя глазничная щель, ведущая из полости глазницы в крылонебную и подвисочную ямки полости черепа. Нижняя глазничная щель представляет собой щелевидное пространство между нижнем краем большого крыла основной кости, телом верхней челюсти и отчасти орбитальным отростком небной косточки. В задней своей половине она ведет в крылонебную ямку, а в передней — в нижневисочную ямку. Нижняя глазничная щель закрыта соединительнотканной перегородкой, в которую вплетаются гладкие мышечные волокна, иннервируемые симпатическим нервом.

Через нижнюю глазничную щель проходят: подглазничный нерв (II ветвь тройничного нерва) вместе с одноименными артерией и веной, скуловисочный и скулолицевой нервы, венозные анастомозы между венами глазницы и венозным сплетением крылонебной ямки черепа.

У вершины глазницы, в малом крыле основной кости, имеется округлой формы отверстие диаметром около 4 мм, представляющее собой начало костного канала зрительного нерва. В этом канале, длина которого 5—6 мм. проходят зрительный нерв и глазная артерия. Глазная артерия, начинаясь от внутренней сонной артерии, снабжает кровью не только глазное яблоко вместе с наружными мышцами глаза, слезной железой и слезным мешком, но также конъюнктиву и веки.

Главным коллектором крови, оттекающей от глазного яблока и орбиты, является верхняя глазная вена. Ее ход в глазнице соответствует ходу глазной артерии.

Верхняя глазная вена выходит из глазницы через верхнюю глазничную щель и затем впадает в пещеристую пазуху полости черепа. Для глазных вен характерны отсутствие клапанов и наличие анастомозов с венами лица. Поэтому кровь может проходить как из вен лица в пещеристый синус, так и обратно


Это создает условия при воспалении, когда возможно распространение инфекции из верхней челюсти, глазницы и полости носа в венозные синусы твердой мозговой оболочки. Следовательно, полость глазницы теснейшим образом связана с полостями черепа, сосудами и нервами, по которым патологические процессы могут распространяться как из полости глазницы в полость черепа, так и в обратном направлении.

Наружные края глазницы более плотные, чем ее стенки; они выполняют защитную функцию. Полость глазницы изнутри выстлана надкостницей, которая плотно сращена с костями только по краю и в глубине орбиты. Поэтому при различных патологических состояниях в глазнице ее надкостница легко отслаивается.

Вход в глазницу закрывает тарзоорбитальная фасция (перегородка орбиты). Она прикрепляется к краям глазницы и хрящей век. В связи с этим к глазнице относят лишь те образования, которые лежат позади этой перегородки. Поэтому слезный мешок лежит вне полости глазницы и относится к экстра-орбитальным образованиям.

Тарзоорбитальная фасция препятствует распространению в глазницу воспалительных процессов, локализующихся в области век и слезного мешка.

У краев глазницы тарзоорбитальная фасция находится в тесной связи с тонкой соединительнотканной капсулой, окружающей глазное яблоко, как сумкой (тенонова капсула). Впереди эта сумка вплетается в субконъюнктивальную ткань и делит орбиту на два неравновеликих отдела — передний и задний. В переднем отделе располагаются глазное яблоко и сухожильные окончания наружных глазных мышц, для которых эта фасция образует влагалище. В заднем отделе глазницы находятся глазные мышцы, зрительный нерв, сосудисто-нервные образования и жировая клетчатка. Между теноновой капсулой и глазным яблоком имеется капиллярная щель с межтканевой жидкостью, что позволяет глазному яблоку свободно двигаться в достаточно большом объеме.

Методики исследования: при исследовании глазницы проводят клинический осмотр, пальпацию, орбитотонометрию, экзофтальмометрию, диафаноскопию, ультразвуковое и радио-изотопное исследование, рентгенографию глазницы и черепа и ангиографию. При осмотре обращают внимание на положение век и глаза в глазнице, подвижность глазных яблок, симметричность правой и левой сторон. При необходимости проводят компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию черепа и глазницы.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Наиболее частыми симптомами заболеваний глазницы являются экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, иногда с двоением видимых предметов, изменения зрительного нерва и др. Патологические процессы в глазнице бывают местными (воспаление, сосудистая патология, опухоли, редко паразиты) или служат проявлением какого-либо общего заболевания организма (базедова болезнь).

Острые заболевания глазницы обычно возникают внезапно или развиваются в течение непродолжительного периода времени, чаще с одной стороны. Причины их различны, но они всегда сопровождаются увеличением содержимого глазницы и связанным с этим экзофтальмом, являющимся ведущим симптомом острых заболеваний глазницы. Боль, экзофтальм, понижение зрения, двоение предметов приводят больного к офтальмологу за неотложной помощью.

Отечный экзофтальм (болезнь Грейвса, эндокринный, ней-родистрофический, злокачественный, энцефалитический экзофтальм, инфильтративная эндокринная офтальмопатия, эндокринная орбитопатия) развивается вследствие избыточной продукции тиреотропного гормона передней доли гипофиза.
Начинается с преходящего отека периорбитальных тканей, птоза верхнего века, диплопии при взгляде кверху или кнаружи. Появляются экзофтальм, симптом Грефе (отставание верхнего века при взгляде вниз) и симптом Мебиуса (недостаточность конвергенции), ограничение подвижности глазного яблока, затруднение или невозможность смыкания глазной щели, боль в глазнице. Нарушается чувствительность роговицы (вследствие сдавления цилиарного нерва), наблюдаются хемоз конъюнктивы, светобоязнь, слезотечение.

В тяжелых случаях снижается острота зрения, развиваются кератит, язва роговицы с гипопионом, возникают геморрагии в сетчатке, развивается застойный диск зрительного нерва с последующей его атрофией. Поражение глаз чаще бывает двусторонним, обычно неравномерным, но может быть и односторонним. Заболевание наблюдается преимущественно у людей среднего и пожилого возраста, чаще у мужчин. Отечный экзофтальм возникает или спонтанно, или после хирургического вмешательства на щитовидной железе, либо после консервативного купирования тиреотоксикоза, в результате значительного отека и клеточной инфильтрации наружных мышц глазного яблока и орбитальной клетчатки.

Отечный экзофтальм относится к эндокринным офтальмопатиям и связан с заболеванием наружных мышц глаза и орбитальной клетчатки, протекающим на фоне дисфункции щитовидной железы.

Патогенез отечного экзофтальма сложен; клинически не всегда обнаруживают признаки гипертиреоза. В развитии этого заболевания имеют значение также нарушения аутоиммунных механизмов в организме.

Различают три клинические стадии отечного экзофтальма: стадию инфильтрации, стадию перехода в фиброз и стадию фиброза. При клиническом обследовании больного с отечным экзофтальмом следует учитывать субъективные и объективные показатели.

Из субъективных симптомов больные отмечают светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела, напряжение, боль в орбите и двоение предметов. Объективными показателями являются: состояние периорбитальных тканей, конъюнктивы, степень экзофтальма, положение верхнего века (ретракция, ее степень, птоз), состояние экстраокулярных мышц (ограничение подвижности глаза в одну, две, три стороны, офтальмоплегия), угол отклонения при наличии косоглазия, репозиция глаза (свободная, умеренная или резко затрудненная), поражение роговицы (снижение чувствительности, краевой инфильтрат, язва роговицы), состояние бульбарной конъюнктивы: отек (белый и красный хемоз), изменение ВГД (степень) и глазного дна (нейроретинопатия, застойный диск зрительного нерва, различной степени атрофии зрительного нерва).

Учитывая сложность заболевания, всем больным отечным экзофтальмом обязательно проводят общеклиническое, офтальмологическое и инструментальное обследование.

Необходима консультация терапевта, эндокринолога, невропатолога и часто врачей других специальностей. Проводят полное офтальмологическое обследование, включающее исследование остроты и поля зрения, офтальмоскопию в прямом и обратном виде, биомикроскопию, экзофтальмометрию и тонометрию. Инструментальные методы исследования включают ультразвуковые исследования орбит (методы А и В), рентгенографию орбит. Проводят также компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, которые являются наиболее информативными методами.

Основу лечения составляет стероидная терапия. Кортикостероиды оказывают противовоспалительное, противоотечное и десенсибилизирующее действие. Угнетая развитие лимфоидной ткани, они также оказывают иммуносупрессивное влияние. Суточная доза кортикостероидов может варьировать, но начинать лечение следует со сравнительно больших доз (60—100 мг в пересчете на преднизолон).

Суточную дозу принимают равными порциями. Уменьшение суточной дозы проводят за счет уменьшения дозы препарата в вечерние часы. Суточную дозу еженедельно уменьшают на 1 таблетку. С целью профилактики синдрома отмены последние 5—6 дней больной принимает 2,5—5 мг препарата в день. Курс лечения стероидами составляет 1100—1200 мг (в расчете на преднизолон).

Если отечный экзофтальм сопровождается нейроретинопатией, целесообразно сочетать ретробульбарные инъекции дексазона (0,4 % раствор по 0,3—0,5 мл) с приемом препарата внутрь или инъекциями дипроспана.

Такое сочетанное лечение позволяет уменьшить суточную дозу перорального приема препарата и сократить курс лечения.

Следует подчеркнуть, что стероидная терапия эффективна лишь в стадии инфильтрации отечного экзофтальма и в меньшей степени — в стадии начального перехода в фиброз.

При декомпенсации процесса с целью достижения положительного эффекта от кортикостероидов в короткие сроки применяют пульстерапию, которая предполагает разовые введения больших доз стероидов внутривенно с интервалами несколько дней.

В течение 3 дней внутривенно капельно вводят по 1000 мг метилпреднизолона. Указанную дозу разводят в 400—500 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводят капельно в течение не менее 1,5—2 ч. Затем с интервалами 1 нед вводят внутривенно следующие дозы препарата: 3 раза по 500 мг, затем через неделю 4 раза по 250 мг и потом еще через неделю 4 раза по 125 мг. При проведении массированной стероидной терапии в связи с потерей организмом ионов калия и кальция необходимо назначать препараты калия — хлорид калия, оротат калия и др.

Еженедельно проводят клинический анализ крови, исследуют кровь на сахар (опасность развития стероидного диабета). При этом контролируют АД во избежание стероидной гипертензии. Лечение стероидами сочетают с дегидратационной и седативной терапией. Целесообразно использование препаратов, улучшающих окислительно-восстановительные процессы в мышцах (солкосерил, рибоксин, тауфон). При осложнении отечного экзофтальма нейроретинопатией показаны антидистрофическая терапия (кокарбоксилаза, АТФ), витаминотерапия (витамины В1, В6).

В наиболее тяжелых случаях, при упорном прогрессирующем течении и резистентности к стероидам, рекомендуется комплексное лечение стероидами в сочетании с гемосорбцией. Гемосорбция — один из методов экстракорпоральной эффективной терапии; оказывает на организм положительное влияние (иммунорегулирующее, детоксикационное, усиление фагоцитоза, повышение чувствительности клеток к стероидам). Курс лечения состоит из 2—3 сеансов, интервал между которыми составляет в среднем 1 нед. Показанием к повторному курсу гемосорбции является рецидив заболевания. До и после каждого сеанса гемосорбции необходимо проводить исследование крови и иммунологические исследования. Клиническая эффективность комплексной терапии с включением гемосорбции у больных отечным экзофтальмом зависит от стадии заболевания и бывает различной — от стабилизации процесса с улучшением до выраженного положительного эффекта.

Независимо от функционального состояния щитовидной железы применяют (под наблюдением эндокринолога) трийод-тиронина гидрохлорид по 20—50 мкг в сутки, тиреоидин по 0,05 г. Назначают иммунокорригирующие средства: левамизол по 0,05 г, циклофосфан по 0,05 г 2 раза в день, диуцифон по 200 мг внутримышечно через день, на курс 10 инъекций — 2000 мг препарата. Лечение диуцифоном проводят одновременно со стероидной и другой медикаментозной терапией.

На фоне медикаментозного лечения больных с отечным экзофтальмом назначают прицельную лучевую терапию орбитальных тканей в дозах, близких к противовоспалительным (разовая доза 0,8—1 Гр).

Показанием к лучевой терапии является стадия лимфоидной инфильтрации отечного экзофтальма, однако получение положительного эффекта от лучевой терапии возможно и в более поздние сроки от начала заболевания.

Лечение больных с отечным экзофтальмом в стадии фиброза малоэффективно и сводится к дополнительному назначению электрофореза с лидазой (коллализином) и прозерином. Возможно назначение курса инъекций лидазы по 32 ЕД, которую вводят по ходу фиброзно-измененных экстраокулярных мышц.

При неэффективности медикаментозного лечения, когда процесс неуклонно прогрессирует и возникает угроза потери зрения, проводят хирургическое лечение (тарзоррафия, перерезка леватора века, декомпрессия орбиты, частичное удаление орбитальной клетчатки).

Ангионевротический отек глазницы см. Ангионевротический отек век, Отек Квинке.

Кровоизлияние в ткани глазницы или под ее надкостницу нетравматического происхождения может возникнуть при патологических состояниях стенок сосудов, резком повышении кровяного давления и вследствие болезней крови (артериосклероз, гипертонический криз, гемофилия, болезнь Верльгофа, анемии, лейкозы, инфекционные, токсические и септические процессы). Обычно кровоизлияние в глазницу сопровождается кровоизлиянием в кожу век и в конъюнктиву. Больные отмечают ухудшение зрения, иногда — двоение. Имеются экзофтальм и ограничение подвижности глаза.

Обширные кровоизлияния в глазницу могут привести к стойкому снижению зрения вследствие атрофии зрительного нерва или развития нейропаралитического кератита.

Лечение. В первые сутки — холод на область глаза и глазницы; местно — актовегин (20 % гель), солкосерил (20 % гель), дицинон (внутрь по 250 мг или в виде внутримышечных инъекций), эмоксипин (1 % раствор по 1 мл внутримышечно). В дальнейшем — препараты кальция, йодид калия, сайодин. Лечение основного заболевания, вызвавшего кровоизлияние.

Спонтанный пульсирующий экзофтальм (каротидно-кавернозное соустье) наблюдается у лиц пожилого возраста. Развивается вследствие поражения стенок сосудов (атеросклероз, артериосклероз) и при физическом напряжении, ведущем к разрыву внутренней сонной артерии в пещеристой пазухе мозга. После разрыва этой артерии односторонний экзофтальм развивается довольно быстро. При закрытых веках на глазном яблоке или в периорбитальной области выслушивается дующий шум, усиливающийся синхронно с пульсом и исчезающий при сдавлении сонной артерии на шее. При надавливании на глаз (через веко) глазное яблоко вправляется в глазницу. Иногда понижается острота зрения, возникает двоение.

На ангиограммах виден переход контрастного вещества из внутренней сонной артерии в кавернозный синус, затем в глазную вену и через лицевую вену в наружную яремную вену.

При пульсирующем экзофтальме повышенное венозное давление обусловливает отечность век и конъюнктивы, извитость и расширение вен век, угловой вены. На конъюнктиве склеры появляются наполненные кровью извитые сосуды (симптом «головы медузы»). В дальнейшем развивается расширение ангулярной и других вен век, лица, глаза. Появляются головная боль, резкий шум в голове, головокружение, иногда преходящая потеря сознания, тошнота, рвота.

Лечение: снижение АД до нормальных значений, прием мочегонных (диакарб, фуросемид, этакриновая кислота) и обезболивающих средств (анальгин, баралгин), на глаз — давящая повязка. Избегать резких наклонов головы. Нарастающий отек диска зрительного нерва свидетельствует о необходимости срочного нейрохирургического вмешательства.

Эмфизема глазницы развивается при попадании воздуха из придаточных пазух носа в глазницу вследствие врожденных или приобретенных дефектов костных стенок (после травмы) и сообщения между пазухами и орбитой. При наличии дефекта в костных стенках глазницы (чаще внутренней) всякое внезапное повышение давления воздуха в полости носа (при сморкании, чиханье) может вызвать поступление воздуха в глазницу и развитие экзофтальма с ограничением подвижности глаза и иногда двоением. Пальпаторно (при надавливании на веки) ощущаются эластическое напряжение и нежная крепитация, что связано с перемещением пузырьков воздуха в рыхлой подкожной клетчатке. Наблюдаются преходящее нарушение зрения, головная боль, иногда головокружение, тошнота.

Лечение: при боли — анальгетики (анальгин, баралгин), давящая повязка на глаз. Исключить физические напряжения. Воздух обычно самопроизвольно рассасывается в течение нескольких дней.

Тенонит — воспаление теноновой капсулы глаза. Причины заболевания: ревматизм, нарушение обмена веществ, грипп, ангина, фокальные инфекции, фурункулез, травма глаза.

Различают воспаление теноновой капсулы аллергического характера (серозный тенонит) и метастатического (гнойный тенонит). Процесс чаще протекает в острой, реже в подострой форме. Для тенонита характерны три признака: умеренный экзофтальм (если он двусторонний, то может быть не распознан); хемоз конъюнктивы глазного яблока, отек кожи век; движения глаз болезненны и ограниченны.

Серозный тенонит. Первыми признаками серозного тенонита являются хемоз конъюнктивы и небольшой экзофтальм. Заболевание протекает обычно благоприятно, нередко в течение нескольких дней все симптомы исчезают. Острота зрения, как правило, не снижается.

Гнойный тенонит имеет чаще бурное течение. Нередко происходит перфорация конъюнктивы у места прикрепления глазных мышц (с гнойно-сукровичным отделяемым). В качестве осложнения гнойного тенонита возможно развитие циклита, иридоциклита, неврита зрительного нерва и его атрофии.

Это заболевание необходимо дифференцировать от флегмоны глазницы, при которой отмечаются более тяжелое течение, выраженный экзофтальм, изменения орбитальных вен (см. Флегмона глазницы), и от воспалительного процесса в костных стенках глазницы, при котором наблюдается смещение глазного яблока в том или ином направлении.

Лечение. В первую очередь лечат основное заболевание, обусловившее развитие тенонита. При серозном теноните применяют местно кортикостероиды в виде частых инстилляций: пренацид, гаразон, витабакт, 0,5—2,5 % суспензию гидрокортизона, 0,3 % раствор преднизолона, 0,1 % раствор дексаметазона, глазные капли «Софрадекс». При гнойном теноните назначают внутримышечные инъекции бензилпенициллина натриевой соли по 300 000 ЕД 3—4 раза в сутки, нетромицин, внутрь сульфапиридазин по 0,5 г 2—4 раза в 1-й день лечения и 1—2 раза в последующие дни, ампиокс по 0,25 г, оксациллина натриевую соль по 0,25 г, метациклина гидрохлорид по 0,3 г, ампициллин по 0,25 г, клэритромицин, максаквин, "..." по 0,1 г, индометацин по 0,025 г, бутадион по 0,15 г 3 раза в день. Местно — тепло.

При нарастании экзофтальма вскрывают теноновую капсулу между двумя прямыми мышцами глазного яблока с последующим дренированием.

Тромбофлебит глазницы — острый воспалительный процесс в венах глазницы, вызываемый в основном кокковой флорой и некоторыми патогенными микроорганизмами (кишечная, синегнойная палочка и др.), проникающими по венам в глазницу из гнойных воспалительных очагов век, области слезного мешка, кожи лица, полости рта, околоносовых пазух. Тромбофлебит глазницы возникает иногда после инфекционных заболеваний. Чаще процесс распространяется по ходу ангулярной вены, затем воспаление переходит на мелкие орбитальные вены, образуя множество мелких гнойников. Эти гнойники затем сливаются в несколько крупных абсцессов. Процесс развивается быстро и проявляется экзофтальмом, ограничением подвижности глазного яблока, хемозом конъюнктивы глазного яблока, отеком век. Характерны расширение вен век, некоторых участков кожи лица, застойная гиперемия кожи. На глазном дне — явления застойного диска зрительного нерва и кровоизлияния в сетчатку. Тромбофлебит орбитальных вен может перейти в выраженный абсцесс глазницы (см. Абсцесс глазницы), нередко он предшествует флегмоне глазницы (см. Флегмона глазницы).

При распространении процесса из глазницы в череп возможно развитие тромбоза кавернозного синуса, менингита, субдурального и церебрального абсцессов.

В диагностике важное значение имеют анамнез, выявление гнойных процессов области лица, острых инфекционных заболеваний. Необходимо комплексное клинико-лабораторное обследование больного (рентгенография глазниц, околоносовых пазух, черепа; консультации отоларинголога, невропатолога). В начальных стадиях тромбофлебит глазницы следует дифференцировать от флегмоны глазницы. Для тромбофлебита глазницы характерны тромбоз вен век и лица, застойная гиперемия кожи, преобладание застойных явлений над воспалительными, менее плотная инфильтрация тканей глазницы.

Лечение. Обязательна санация очагов инфекции. Назначают антибиотики внутримышечно — бензилпенициллина натриевую соль через каждые 4 ч круглосуточно по 300 ООО— 400 ООО ЕД на инъекцию; полусинтетические пенициллины, обладающие пенициллиназоустойчивостью, — оксациллин. Вводят внутримышечно 4 % раствор гентамицина по 40 мг (следует учитывать его ото- и нефротоксическое действие), нетромицин, имипенем, роцефин. Внутрь дают кларитромицин, рулид, ципробай, амоксиклав, эритромицин, олеандомицина фосфат, линкомицина гидрохлорид, фузидин-натрий (в сочетании с другими антибиотиками), максаквин. При наличии флюктуации показано вскрытие абсцедирующей полости (см. Абсцесс глазницы, Флегмона глазницы).

Абсцесс глазницы — ограниченное воспаление тканей глазницы с образованием полости, выполненной гноем. Чаще возникает при заболеваниях придаточных пазух носа, в результате кариеса и некроза костных стенок, воспаления проходящих через них вен, остеопериостита. Может развиться вследствие инфицирования тканей глазницы гноеродными микробами при ее повреждениях, внедрении инородных тел, а также гематогенно-метастатическим путем при различных инфекционных заболеваниях и гнойных процессах в организме.

Различают субпериостальный и ретробульбарный абсцесс глазницы. Первый локализуется между периостом и костной стенкой орбиты, второй — в ретробульбарном пространстве.

Начало обычно острое. Появляются гиперемия кожи век, отек их, хемоз конъюнктивы, болезненность век и края орбиты. Нередко повышается температура тела, возникают головная боль, общая слабость. При субпериостальном абсцессе, связанном с гнойным воспалением придаточных пазух носа, расположение абсцесса обычно соответствует топографии пазух. Процесс с гайморовой пазухи распространяется редко. При поражении решетчатой пазухи отек возникает преимущественно в области внутреннего угла глазной щели, лобной пазухи — в средней трети века у верхнего края орбиты. Иногда здесь бывает флюктуация. Глазное яблоко смещается в сторону, подвижность его нарушается. Вследствие этого возникает диплопия. Может несколько снижаться острота зрения.

Для заднего субпериостального и ретробульбарного абсцесса характерны отек и застойная гиперемия век, экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, неврит зрительного нерва (см.) и понижение остроты зрения.

При близком к краю орбиты расположении абсцесса определяется флюктуация. Если процесс локализуется у вершины глазницы, то может возникать синдром верхней глазничной щели: веко опущено, глазное яблоко неподвижно, зрачок расширен, не реагирует на свет, кожная чувствительность в области распространения первой ветви тройничного нерва отсутствует, острота зрения резко снижена, имеется застойный диск зрительного нерва. Субпериостальный гнойный процесс туберкулезной или сифилитической этиологии обычно протекает подостро или ареактивно в форме холодного абсцесса.

Абсцесс может рассосаться, особенно под влиянием лечения, или вскрыться через мягкие ткани век и периорбитальной области, при этом образуется фистулезный ход. Прорыв гноя в полость глазницы может привести к разлитому воспалению ее клетчатки — флегмоне глазницы.

Диагноз ставят на основании острого начала и характерной клинической картины. Для выявления источника процесса необходимо рентгенологическое и клиническое исследование придаточных пазух носа. Дифференцировать следует от флегмоны глазницы, которая отличается более выраженными местными и общими проявлениями и более тяжелым течением.

Лечение. Устраняют первичный очаг инфекции. Применяют полусинтетические пенициллины, обладающие пенициллиназоустойчивостью, внутримышечно — оксациллина натриевую соль по 0,25—0,5 г через каждые 4—6 ч (через несколько дней переходят на прием внутрь по 1 г через 4—6 ч). Внутримышечно вводят 4 % раствор гентамицина по 40 мг, нетромицин, клафоран, имипенем, роцефин. Внутрь дают рулид, ципробай, докситромицин, эритромицин, олеандомицина фосфат, линкомицина гидрохлорид, ампиокс, максаквин. При образовании гнойника необходимо хирургическое вмешательство — вскрытие абсцесса с последующим дренажем раны (см. Флегмона глазницы).

Профилактика. Своевременное лечение и устранение заболеваний придаточных пазух носа и других очагов инфекции, которые могут вызвать гнойное воспаление тканей глазницы.

Флегмона глазницы — острое гнойное разлитое воспаление орбитальной клетчатки. Причины заболевания — гнойные процессы в области лица (рожистое воспаление, фурункулы, ячмени, гнойный дакриоцистит, абсцесс века, гнойные синуситы). К флегмоне глазницы могут привести травмы глазницы с инфицированием тканей гноеродными микробами, а также внедрение в глазницу инфицированных инородных тел. Редко эта патология встречается при инфекционных заболеваниях (скарлатина, грипп, тифы). Флегмона глазницы возникает также в результате распространения гнойного процесса из соседнего очага на ретробульбарную клетчатку (прорвавшиеся субпериостальные абсцессы). Процесс обычно односторонний, развивается внезапно и быстро (в течение нескольких часов или 1—2 сут). Появляются боль в области век и глазницы, головная боль. Боль усиливается при пальпации и движениях глаза. Веки гиперемированы, отечны и напряжены, открыть их почти невозможно. Общее состояние больного тяжелое (высокая температура тела, слабость). Быстро наступают ограничение подвижности глазного яблока и экзофтальм. В случаях, когда развитию флегмоны предшествовал периостит или остит стенок глазницы, возможно смещение глазного яблока. По мере развития воспаления появляется хемоз конъюнктивы глазного яблока, отечная слизистая оболочка не вмещается в конъюнктивальный мешок и ущемляется отечными веками, увеличивается экзофтальм, глазное яблоко становится почти неподвижным, зрение резко снижается. Между выступающим вперед глазом и краем глазницы прощупывается набухшее содержимое глазницы.

При вовлечении в воспалительный процесс зрительного нерва развивается неврит с преобладанием застойных явлений и тромбозом вен сетчатки.

В результате трофических нарушений, вызванных сдавлением нервов, иногда наблюдаются кератит и гнойная язва роговицы. Воспаление нередко переходит на сосудистую оболочку глаза, сетчатку и вызывает гнойный хориоидит и панофтальмит с последующей атрофией глаза. При отграничении процесса в глазнице образуется гнойник, который иногда самопроизвольно вскрывается через кожу или конъюнктиву.

Воспалительный процесс может перейти на мозговые оболочки и венозные синусы (пещеристую пазуху). Возможно развитие сепсиса.

Бурное начало, быстрое прогрессивное и тяжелое течение отличают флегмону глазницы от тенонита (см. Тенонит). Необходима рентгенография околоносовых пазух и глазницы, которая имеет значение для дифференциальной диагностики флегмоны глазницы от периостита орбитальной стенки, а также для исключения попадания инородного тела в глазницу при травме.

Лечение. Показано применение антибиотиков внутрь, внутримышечно и в тяжелых случаях внутривенно. Внутримышечно — бензилпенициллина натриевая соль по 500 ООО ЕД 4 раза в сутки, оксациллина натриевая соль по 0,25—0,5 г через каждые 4—6 ч (затем через несколько дней переходят на прием внутрь по 1 г через 4—6 ч); 4 % раствор гентамицина по 40 мг, канамицина сульфат по 0,5 г каждые 8—12 ч. Гентамицин и канамицин, несмотря на высокую эффективность при лечении гнойной инфекции, ввиду нефротоксического и ототоксического действия применяют в средних дозах, комбинируя с другими антибиотиками.

Для внутривенного введения бензилпенициллина натриевую соль растворяют в 10 мл воды для инъекций или стерильного изотонического раствора натрия хлорида, вводят 1—2 раза в сутки в сочетании с внутримышечными инъекциями. Суточная доза бензилпенициллина натриевой соли для внутривенного введения 2 000 000—3 000 000 ЕД. Ристомицина сульфат вводят внутривенно капельным методом, растворяя в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида. Вливают 500 000 ЕД ристомицина сульфата (250 мл раствора) в течение 30—60 мин 1—2 раза в день. В конце вливания, не вынимая иглы, рекомендуется ввести 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида (для предупреждения флебита). При наличии противопоказаний к обильному введению жидкости необходимое количество препарата растворяют в 20—40 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида и вводят (очень медленно!) внутривенно. Доза при первом введении ристомицина сульфата не должна превышать 250 000 ЕД. Суточная доза ристомицина сульфата для взрослых составляет 1 000 000— 1 500 000 ЕД; эту дозу вводят в 2 приема (с интервалом 12 ч). Применяют также внутривенно или внутримышечно высокоактивные антибиотики: лендацин, нетромицин, клафоран, имипенем, роцефин, аугментин.

Длительность курса лечения зависит от течения заболевания.

Внутрь дают кларитромицин, эритромицин, олеандомицина фосфат, линкомицина гидрохлорид, ампиокс, ампициллин, максаквин. Внутривенно вводят 40 % раствор гексаметилентетрамина по 10 мл (5—10 вливаний), 40 % раствор глюкозы по 20 мл с аскорбиновой кислотой (10—15 вливаний). Если имеются участки флюктуации, показаны широкие разрезы тканей с проникновением в полость глазницы, вставление турунд для дренажа раневой полости, повязки с гипертоническим (10 %) раствором натрия хлорида.

При выявлении причины флегмоны глазницы проводят лечение основного заболевания (воспалительные процессы околоносовых пазух и др.).

Срочное применение антибиотиков в необходимых дозах значительно улучшает прогноз заболевания (см. Абсцесс глазницы; Тромбофлебит глазницы).

----

Статья из книги: Фармакотерапия глазных болезней | Морозов В. И., Яковлев А. А.