Конъюнктивиты │ Часть 1

Описание

Конъюнктивит — воспалительная реакция конъюнктивы на различные воздействия, характеризующаяся гиперемией и отёком, отделяемым с конъюнктивы, образованием на ней фолликулов или сосочков; конъюнктивит может сопровождаться отёком и зудом век, поражением роговицы со снижением зрения.

МКБ-10:

А54.3 Гонококковая инфекция глаз.
А74.0 Хламидийный конъюнктивит (Н13.1*).
В30.0 Кератоконъюнктивит, вызванный аденовирусом (Н19,2*).
В30.1 Конъюнктивит, вызванный аденовирусом (Н13.1*).
В30.2 Вирусный фарингоконъюнктивит.
В30.3 Острый эпидемический геморрагический конъюнктивит (энтеровирусный) (Н13.1*).
В30.8 Другой вирусный конъюнктивит (Н 13.1*).
В30.9 Вирусный конъюнктивит неуточнённый.
Н10.0 Слизисто-гнойный конъюнктивит.
Н10.1 Острый атопический конъюнктивит.
Н10.2 Другие острые конъюнктивиты.
Н10.3 Острый конъюнктивит неуточнённый.
Н10.4 Хронический конъюнктивит.
Н10.5 Блефароконъюнктивит.
Н10.8 Другие конъюнктивиты.
Н10.9 Конъюнктивит неуточнённый.
Н13.1* Острый конъюнктивит при болезнях, классифицированных в других рубриках
Н13.2* Конъюнктивит при болезнях, классифицированных в других рубриках.
Р39.1 Конъюнктивит и дакриоцистит у новорождённого.

Эпидемиология

Конъюнктивиты составляют около 30% всей глазной патологии, они являются основными клиническими формами глазной инфекции — 66,7% от общего числа больных с воспалительными заболеваниями глаз. Наиболее распространены конъюнктивиты бактериальной и вирусной природы, реже встречаются аллергические и дистрофические. В последние десятилетия возрастает значение аллергических конъюнктивитов: они поражают около 15% всего населения и являются важной клинической проблемой практической офтальмологии.

Острые конъюнктивиты чаще возникают у детей, реже — у пожилых людей, ещё реже — у людей среднего возраста. Хронические конъюнктивиты чаще встречаются у людей среднего и пожилого возраста.

Профилактика

Предупреждение воздействия этиологических факторов (ослабление иммунитета, воздействие бактерий, вирусов, аллергена).

При наличии конъюнктивита в одном глазу — частое мытьё рук, использование для их вытирания одноразовых салфеток или полотенец, отдельных одноразовых салфеток или тампонов для вытирания каждого глаза.

Скрининг

Не проводится.

Классификация

Конъюнктивиты классифицируют по течению и этиологическому фактору.

? По течению: острые, хронические.

? По этиологии

? Бактериальный: • острый и хронический неспецифический катаральный; • пневмококковый; • диплобациллярный; • острый эпидемический; • дифтерийный; • гонококковый (гонобленнорея).

? Хламидийные: • трахома; • паратрахома.

? Вирусные: • фарингоконъюнктивальная лихорадка; • эпидемический кератоконъюнктивит; • эпидемический геморрагический конъюнктивит; • герпетический конъюнктивит; • конъюнктивиты при общих вирусных заболеваниях (ветряная оспа, корь, краснуха); • конъюнктивиты, вызванные вирусом контагиозного моллюска.

? Грибковые: • гранулематозные конъюнктивиты при споротрихозе, риноспоридиозе, актиномикозе; • конъюнктивиты при кокцидиозе; • конъюнктивит, вызванный грибами рода Penicillium; • экссудативные конъюнктивиты при кандидозе и аспер-гиллёзе.

? Аллергические и аутоимммунные: • весенний катар; • лекарственный конъюнктивит; • поллиноз (сенной конъюнктивит);

• инфекционно-аллергические конъюнктивиты; • гиперпапиллярный конъюнктивит; • пузырчатка конъюнктивы (пемфигус).

? При общих заболеваниях: метастатический конъюнктивит.

Диагноз

Анамнез

? Конъюнктивиты различной этиологии имеют сходную клиническую картину: заболевание начинается остро, сопровождается выраженными субъективными ощущениями.

? Больные жалуются на резь в глазах, зуд, отделяемое из конъюнктивальной полости, иногда — на светобоязнь. Поражаются оба глаза (нередко — поочерёдно и с разной степенью выраженности воспалительного процесса).

? Хронический конъюнктивит развивается медленно, протекает с периодами улучшения состояния. Больных беспокоит светобоязнь, лёгкое раздражение и быстрая утомляемость глаз.

? Конъюнктивит (вирусный или бактериальный) может быть связан с сопутствующим заболеванием носоглотки, отитом, синуситом. У взрослых конъюнктивит часто возникает при хроническом блефарите, синдроме «сухого глаза», поражении слёзоотводящих путей.

? Сочетание конъюнктивита с аллергическими реакциями (ринор-рея, затяжной кашель, атопическая экзема) свидетельствует о его возможной аллергической природе.

Осмотр пациента

Минимальный набор необходимых методик: ? исследование остроты зрения (в острый период при наличии отделяемого из конъюнктивальной полости — без коррекции); ? наружный осмотр ? биомикроскопия; ? флюоресцеиновый тест (при поражении роговицы); ? измерение ВГД (при отсутствии обильного гнойного отделяемого и изъязвления роговицы).

При осмотре выявляется гиперемия и отёк конъюнктивы век и переходных складок, конъюнктивальная инъекция глазного яблока. В конъюнктивальной полости возможно наличие слизистого, слизисто-гнойного или гнойного отделяемого. Гнойное или слизистогнойное отделяемое свидетельствует о бактериальной или вирусной природе конъюнктивита. Слизь в виде тонких полос наблюдается при аллергическом конъюнктивите. Возможно появление петехиальных и обширных геморрагий, а также легко- и трудноотделяемых плёнок. При отдельных формах кератоконъюнктивитов на роговице появляются точечные и монетовидные поверхностные инфильтраты.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования играют большую роль в выявлении этиологии конъюнктивитов.

Существует три группы методов лабораторной диагностики.

? 1-я группа методов — цитологический метод с окраской мазка по методу Романовского—Гимзы и по Граму, иммуноферментный, иммунофлюоресцентный, полимеразная цепная реакция — служит для непосредственного определения возбудителя (бактерий, вирусов, хламидий, мицелия грибов) в соскобе (используют соскобы с конъюнктивы и мазки-отпечатки с конъюнктивы и роговицы).

? 2-я группа — культуральный метод (считается эталонным) — дорогостоящий, трудоёмкий и длительный (48—52 ч). Служит для выделения хламидий и микоплазм в культуре клеток. Метод позволяет получить чёткие результаты даже при минимальном присутствии микрофлоры.

? 3-я группа — серологические тесты — имеют второстепенное значение. Используют различные иммунные реакции и оценивают диагностический титр антител в сыворотке крови и иммуноглобулинов классов A и G в слёзной жидкости.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику конъюнктивитов следует проводить с кератитами, эписклеритами, иритами, острым приступом глаукомы. Воспаление с незначительным слизистым отделяемым или без него следует трактовать как конъюнктивит только при отсутствии следующих симптомов, характерных для перечисленных выше заболеваний: ? сильная боль; ? светобоязнь (иногда возникает при аллергическом конъюнктивите); ? болезненность при пальпации глазного яблока (через веки); ? изменение зрения: снижение остроты зрения (возможно при аденовирусном кератоконъюнктивите); ? появление радужных кругов при взгляде на источник света; ? помутнение или изъязвление роговицы; ? сужение, неправильная форма или расширение зрачка.

Показания к консультации других специалистов

Учитывая близость и сообщение орбиты с полостью черепа, придаточными пазухами носа, ухом, ротовой полостью, необходимо обращать внимание на утяжеление симптоматики конъюнктивита. Пристального внимания и решительных мер требуют: усиление отёка и гиперемии век, появление хемоза конъюнктивы, ограничение подвижности глазного яблока и экзофтальм, чувство распирания в орбите, головная боль, высокая температура тела и наличие в анамнезе предшествующих, сопутствующих заболеваний или травм. При этом необходимо произвести дополнительные лабораторные и физикальные обследования: посев отделяемого из носоглотки, посев крови, рентгенографию орбиты и придаточных пазух носа, компьютерную томографию орбиты, магнитно-резонансную томографию головного мозга. В этих случаях требуются консультации отоларинголога, стоматолога, челюстно-лицевого хирурга, нейрохирурга.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

При наличии у больного конъюнктивита, характерного для дифтерии, гонореи, туберкулёза в сочетании с соответствующими для этих заболеваний жалобами, анамнезом и общими симптомами, необходима консультация инфекциониста, фтизиатра и дерматовенеролога.

Лечение

Цели лечения: устранение симптомов, элиминация возбудителя, профилактика распространения процесса и осложнений.

Показания к госпитализации: развитие осложнений (см. клинику отдельных конъюнктивитов).

Основные принципы лечения

? Запрещается накладывать повязку: ухудшение эвакуации отделяемого из конъюнктивальной полости, возможно развитие кератита

? Для предотвращения распространения инфекции необходимо соблюдение правил личной гигиены: частое мытьё рук, использование одноразовых салфеток и полотенец, отдельных пипеток для каждого глаза.

? Для механического удаления отделяемого из конъюнктивальной полости необходимо промывать её растворами антисептиков: нитрофурала (1:5000) или слабо-розовым раствором перманганата калия.

? При остром течении заболевания в конъюнктивальный мешок закапывают растворы антимикробных ЛС первые 3—5 дней каждые 2—4 ч. По мере стихания воспаления частоту закапывания уменьшают до 3—6 раз в сутки.

? Антибактериальные мази лучше закладывать на ночь, а в дневное время — при отсутствии обильного отделяемого в конъюнктивальной полости.

? Выбор ЛС зависит от чувствительности к нему возбудителя; при неизвестном возбудителе используют антибиотики и антисептики широкого спектра действия.

Обучение пациента

? Обсудить с пациентом диагноз, тяжесть заболевания, план лечения и прогноз.

? Обучить пациента правилам закапывания капель и закладывания мази. Обратить внимание больного при закапывании на необходимость лёгкого смыкания век и прижатия пальцем с ватным тампоном области у внутреннего угла глаза для уменьшения всасывания капель в слёзоотводящую систему.

? Напомнить пациенту о необходимости соблюдения правил личной гигиены.

Прогноз

Прогноз благоприятный: заболевание заканчивается выздоровлением при правильно подобранной терапии, соблюдении сроков лечения и правил личной гигиены.

При неадекватном лечении или его отсутствии конъюнктивит приобретает хроническое течение и/или развиваются следующие осложнения: блефарит, рубцовые изменения конъюнктивы с деформацией и укорочением сводов, кератит и язва роговицы (возможно, с перфорацией), иридоциклит.

↑ Клиническая картина и лечение отдельных форм конъюнктивитов

↑ Бактериальные конъюнктивиты

Острые и хронические неспецифические катаральные конъюнктивиты

Возбудители: стафилококки или стрептококки.

Клиническая картина

? Острый конъюнктивит. При остром конъюнктивите больной отмечает склеивание век утром обильным отделяемым, характер которого может быстро изменяться от слизистого до слизистогнойного и гнойного. Отделяемое стекает через край века, засыхает на ресницах. При наружном осмотре выявляют гиперемию конъюнктивы век, переходных складок и склеры. Слизистая оболочка набухает, теряет прозрачность, стирается рисунок мейбомиевых желёз. Выраженность поверхностной конъюнктивальной инъекции уменьшается по направлению к лимбу. Процесс может распространиться на роговицу — возникает поверхностный краевой кератит. Поражаются оба глаза (поочерёдно).

? Хронический конъюнктивит. При хроническом конъюнктивите все симптомы выражены не столь ярко, как при остром. Заболевание связано с активацией сапрофитов, находящихся в конъюнктивальной полости. Причиной тому служат местные факторы: не-корригированные аномалии рефракции, нарушение оттока слезы, заболевания век, ошибки в лечении острого конъюнктивита, а также системные факторы: гиповитаминоз, заболевания ЖКТ и ротовой полости, воспаление придаточных пазух носа. Больные жалуются на зуд, жжение, чувство инородного тела, повышенную зрительную утомляемость. Все симптомы усиливаются к вечеру. Конъюнктива умеренно гиперемирована, разрыхлёна, по краю век можно увидеть корочки (засохшее отделяемое). Заболевание может протекать с длительными периодами улучшения состояния.

Лечение

? Лечение острого неспецифического катарального конъюнктивита

? Если возбудитель не установлен, применять следующие ЛС:

— 0,01% р-р|бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония хлорида моногидрата (мирамистин);

— сульфацетамид|(10—20% р-р); или сульфаметоксипиридазин (10% р-р); или

— антибиотики из группы фторхинолонов: ципрофлоксацин (0,3% р-р или мазь); или офлоксацин (0,3% р-р или мазь); или ломефлоксацин (0,3% р-р); или

— антибиотики из группы макролидов (1% эритромициновая мазь); или

— антибиотики из группы тетрациклинов (1% тетрациклиновая мазь).

? При подтверждении стафилококковой природы воспаления рекомендуются дополнительные ЛС:

— антибиотики-аминогликозиды: гентамицин (0,3% р-р); или тобрамицин (0,3% р-р, мазь); или

— фузидовая кислота (1% р-р).

? При подтверждении стрептококковой этиологии конъюнктивитов, кроме перечисленных выше ЛС, рекомендуется:

— Хлорамфеникол (0,25% р-р).

— После стихания острого воспаления закапывают растворы ГКС 2—3 раза в день (0,1% р-р дексаметазона).

— Раствор дезонида динатрия фосфата по 1 капле 3 раза в день.

— Можно использовать комбинированные ЛС — глазные капли и мазь, содержащие ГКС и антибиотик: «неомицин + дексаметазон + полимиксин В» (дексаметазон — 1 мг/мл, полимиксин В — 6 тыс. ЕД/мл, неомицин — 5 мг/мл), а также колбиоцин.

— Вместо ГКС можно применять НПВС — 0,1% р-р диклофе-нака натрия.

? Лечение хронического неспецифического катарального конъюнктивита

Для устранения местных и общих проявлений воспалительного процесса в конъюнктивальный мешок 3—4 раза в день закапывают растворы антисептиков или сульфаниламидов (или антибиотиков). ЛС следует менять каждые 1—2 нед. Целесообразно использовать следующие ЛС.

? 0,25% р-р цинка сульфата (глазные капли изготовляют ех tempore); или глазные капли, содержащие 0,25% р-р цинка сульфата и 2% борной кислоты; или

? 0,01% р-р бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония хлорида моногидрата (мирамистин); или

? сульфацетамид (10—20% р-р); или сульфаметоксипиридазин (10% р-р); или

? фузидовая кислота (1% р-р, 1 раз в день); или

? хлорамфеникол (0,25% р-р), а также

? комбинированные антибактериальные препараты: глазные капли, содержащие хлорамфеникол 4 мг/мл, колистиметат 180 000 МЕ/мл, ролитетрациклин 5 мг/мл;

? офтальмо-септонекс — антисептические глазные капли, содержащие 2% р-р борной кислоты, карбетопендициния бромид, грязулен кристаллический, фенхелевое масло, эдетат натрия дигидрат, этанол 96%.

? Для уменьшения явлений воспаления закапывают раствор ГКС 2—3 раза в день — 0,1% р-р дексаметазона, раствор дезонида динатрия фосфата по 1 капле 3 раза в день.

? Можно использовать комбинированное ЛС — глазные капли и мазь, содержащие ГКС и антибиотик: «неомицин + дексаметазон + полимиксин В» (дексаметазон — 1 мг/мл, полимиксин В — 6 тыс. ЕД/мл, неомицин — 5 мг/мл).

? Вместо ГКС можно применять НПВС — 0,1% р-р диклофенака натрия.

? Применяют также комбинированные глазные капли «Антазолин + Нафазолин», содержащие сосудосуживающий (нафазолин) и антигистаминный (антазолин) компоненты и антисептик (сульфат цинка и метилтиониния хлорид). Следует помнить, что это ЛС (присутствует сосудосуживающее нафазолин) не следует использовать более 5—7 дней.

? При обострении процесса принципы фармакотерапии сходны с лечением острого конъюнктивита.

↑ Пневмококковый конъюнктивит

Возбудитель — Streptococcus pneumoniae. Заражение происходит контактно-бытовым путём. Инкубационный период составляет 1—2 дня.

Клиническая картина. Заболевание начинается остро, поражаются оба глаза (поочередно). Отмечается выраженная конъюнктивальная инъекция, отёк переходной складки, на конъюнктиве век и сводов появляются геморрагии и нежные белесовато-серые плёнки, которые легко удаляются влажным тампоном, конъюнктива под ними не кровоточит. Воспалительный процесс может распространяться на роговицу, и развивается поверхностный краевой кератит.

Лечение

? Для предотвращения распространения инфекции необходимо соблюдение правил личной гигиены. Всем лицам, находившимся в контакте с заболевшим, в течение 2—3 дней закапывают 10—20% р-р сульфацетамида или 0,25% р-р хлорамфеникола.

? Для механического удаления отделяемого из конъюнктивальной полости её промывают растворами антисептиков (1:5000 р-ром нитрофурала или слабо-розовым раствором перманганата калия), плёнки снимают влажной ваткой.

? В конъюнктивальный мешок закапывают растворы антимикробных ЛС в течение первых нескольких дней каждые 2—4 ч, по мере стихания воспалительного процесса частоту закапывания уменьшают до 3—6 раза в сутки. Мазевые формы лучше использовать в ночное время суток. Курс лечения 7—10 дней. Применяют следующие ЛС:

? 0,01% р-р бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония хлорида моногидрата (мирамистин); антибиотики из группы макролидов — 1% эритромициновая мазь; или

? 0,25% р-р хлорамфеникола; или

? антибиотики из группы фторхинолонов: 0,3% р-р или мазь ципрофлоксацин; или 0,3% р-р или мазь офлоксацина; или 0,3% р-р ломефлоксацина; или

? антибиотики из группы тетрациклинов — 1% тетрациклиновая мазь; или

? 1% р-р фузидовой кислоты; или

? комбинированные антибактериальные препараты: глазные капли, содержащие хлорамфеникол 4 мг/мл, колистиметат 180 000 МЕ/мл, ролитетрациклин 5 мг/мл.

? После стихания острого воспаления в течение 5—7 дней закапывают растворы ГКС 2—3 раза в день — 0,1% р-р дексаметазона, раствор дезонида динатрия фосфата по 1 капле 3 раза в день.

? Можно использовать комбинированные ЛС — глазные капли и мази, содержащие ГКС и антибиотик («неомицин + дексаметазон + полимиксин В»): дексаметазон (1 мг/мл), полимиксин В (6000 ЕД/мл), неомицин (5 мг/мл).

? Применяют растворы НПВС — 0,1% р-р диклофенака натрия.

↑ Дифтерийный конъюнктивит

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, характеризующееся фибринозным воспалением в области входных ворот инфекции. Возбудитель дифтерии — Corynebacterium diphtheriae (палочка Клебса—Лёффлера), источник инфекции — больной человек или бактерионоситель. Путь передачи — воздушно-капельный. Чаще болеют дети 2—10 лет. Дифтерия глаза относится к редким формам и, как правило, сочетается с дифтерией верхних дыхательных путей.

Клиническая картина. Дифтерийный конъюнктивит клинически проявляется тремя формами: дифтеритической, крупозной и катаральной.

? Дифтеритическая форма (6% случаев дифтерии слизистой глаза) является самой тяжёлой. В начале заболевания характеризуется резким отёком и уплотнением век, по мере течения заболевания веки становятся мягче и появляется обильное слизисто-гнойное отделяемое. Характерно появление плёнок грязно-серого цвета на слизистой хряща век, переходных складок, глазного яблока, межрёберном пространстве и на коже век, плотно спаянных с подлежащей тканью. Их отделение сопровождается кровотечением. В исходе заболевания на слизистой оболочке образуются звёздчатые рубцы, в ряде случаев развивается симблефарон, заворот век, трихиаз. Самые серьезные осложнения — язва роговицы, панофтальмит с последующим сморщиванием глазного яблока.

? При крупозной форме (встречается в 80% случаев) воспалительные явления выражены слабее. Плёнки образуются на слизистой оболочке век, реже — переходных складок. Плёнки нежные, серовато-грязного цвета, легко снимаются, обнажая незначительно кровоточащую поверхность. На месте плёнок рубцы остаются лишь в редких случаях. Роговица, как правило, не поражается. Исход заболевания благоприятный.

? Катаральная форма является наиболее лёгкой формой дифтерийного конъюнктивита (14% случаев). Характеризуется отсутствием плёнок, гиперемией и отёком конъюнктивы разной интенсивности. Общие явления выражены незначительно.

Лечение

? Больные госпитализируются в инфекционную больницу.

? Внутримышечно вводят противодифтерийную сыворотку. Разовая доза при локальной форме составляет 10—20 тыс. ME (1000 МЕ/кг по Безредке).

? Системно применяют антибиотики в течение 5—8 дней: начинают терапию с в/м или в/в введения бензилпенициллина по 25— 50 тыс. ЕД/(кг-сут) в 4—6 приемов, затем постепенно переходят на феноксиметилпенициллин внутрь по 125—250 мг 4 раза в день за 1,5 ч до еды или эритромицина сукцинат внутрь по 125—500 мг 4 раза в день за 1 ч до еды.

? Конъюнктивальную полость промывают растворами антисептиков (1:5000 р-ром нитрофурала или слабо-розовым раствором перманганата калия).

? В конъюнктивальную полость каждые 2—3 ч закапывают раствор бензилпенициллина 10—20 тыс. ЕД/мл (глазные капли готовят ex tempore на физиологическом растворе) или 2—3 раза в день закладывают 1% эритромициновую мазь.

? При поражении роговицы применяют ЛС, улучшающие её регенерацию: 4% р-р таурина, 3,44% р-р ретинола ацетата или пальмитата; 20% гель, содержащий депротеинизированный гемодиализат из крови телят; 5% глазной гель, содержащий декспантенол. Изготовляют ex tempore капли, содержащие рибофлавин (0,01), аскорбиновую кислоту (0,02) и 2% р-р декстрозы (10,0) по следующей прописи:

Rp.: Acidi ascorbinici 0,02 Riboflavini 0,01

Sol. Glucosi 2% - 10,0 M.D.S. глазные капли.

? При выраженных симптомах интоксикации в/в капельно вводят растворы плазмозамещаюших («Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат») по 200-400 мл или «Аскорбиновая кислота + Декстроза» (5% глюкоза в объёме 200-400 мл с аскорбиновой кислотой 2,0 г).

? Применяют витаминотерапию.

↑ Гонококковый конъюнктивит

Клиническая картина

Гонорея — венерическое заболевание с преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполовых органов, передаётся половым путём. Заболевание вызывается грамотрицательным диплококком Neisseria gonorrhoeae. Источник заражения — больной гонореей человек. Путь передачи в основном контактный. Гонорейный конъюнктивит может развиться у взрослых, страдающих гонореей мочеполовых путей, в результате заноса инфекции в конъюнктивальную полость, у лиц, находящихся в контакте с больными, при несоблюдении ими правил гигиены (прямой генитально-глазной контакт или передача гениталии — рука—глаз). Новорождённые инфицируются в основном в момент прохождения через родовые пути матери, болеющей гонореей. Крайне редко встречается метастатическое внутриутробное заражение.

Острый гнойный конъюнктивит характеризуется быстрым прогрессированием. Сначала поражается один глаз. Веки отёчные, отделяемое обильное, гнойное, конъюнктива резко гиперемирована, ярко-красная, раздражённая, собирается в выпячивающиеся складки. Нередко отмечается резкий отёк конъюнктивы склеры (хемоз). Кератит развивается в 15—40% случаев, сначала поверхностный, затем развивается язва роговицы, которая может привести к перфорации роговицы уже через 1—2 дня.

Гонобленнорея новорождённых. Конъюнктивит обычно развивается на 2—5-е сутки после рождения. Веки отёчные, плотные, синюшнобагрового цвета, их невозможно открыть для осмотра глаза. При надавливании на них из глазной щели изливается кровянисто-гнойное или густое жёлтое гнойное отделяемое. Конъюнктива резко гиперемирована, разрыхлена, легко кровоточит. Опасным осложнением гонобленнореи является поражение роговицы, которое проявляется сначала в виде инфильтрата, а затем быстро превращается в гнойную язву. Язва распространяется по поверхности роговицы и в глубину, нередко приводя к прободению с образованием в дальнейшем простого или сращённого бельма. Реже инфекция проникает внутрь глаза и вызывает развитие панофтальмита.

Лечение

? Соблюдение правил гигиены, предотвращающих переход инфекции на непораженный глаз.

? Наиболее эффективными (чувствительны большинство штаммов) являются следующие ЛС:

? антибиотики из группы пенициллинов: бензилпенициллин 100—333 тыс. ЕД/мл (у новорождённых применяется 10— 20 тыс. ЕД/мл); растворы для глазных инстилляций готовят ex tempore;

? антибиотики из группы цефалоспоринов: цефазолин 133 мг/мл и цефтазидим 50 мг/мл; растворы для глазных инстилляций готовят ex tempore;

? антибиотики из группы фторхинолонов: 0,3% р-р или мазь ципрофлоксацина, 0,3% р-р или мазь офлоксацина, 0,3% р-р ломефлоксацина;

? 0,01% р-р бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония хлорида моногидрата (мирамистин);

? сульфацетамид (10—20% р-р) или сульфаметоксипиридазин (10% р-р);

? антибиотики из группы макролидов — 1% эритромициновая мазь;

? 0,25% р-р хлорамфеникола;

? комбинированные антибактериальные препараты: глазные капли, содержащие хлорамфеникол 4 мг/мл, колистиметат 180 000 МЕ/мл, ролитетрациклин 5 мг/мл;

? Средства выбора (чувствительны 30—60% штаммов): антибиотики из группы тетрациклинов (1% тетрациклиновая мазь), 1% р-р фузидовой кислоты.

? После стихания острого воспаления 2—3 раза в день применяют растворы НПВС — 0,1% р-р диклофенака натрия; системно (внутрь или парентерально) — различные антибиотики. Наиболее эффективными являются цефалоспорины III поколения (цефтриаксон и цефотаксим) и фторхинолоны II поколения (ципрофлоксацин и офлоксацин). В качестве альтернативных ЛС используют азитромицин, эритромицин, доксициклин и спектиномицин.

? Цефалоспорины:

— цефтриаксон: взрослым в/м однократно 1 г; детям при массе тела меньше 45 кг в/м однократно 125 мг, при массе тела больше 45 кг по схемам взрослых; новорождённым в/м или в/в 25—50 мг/кг (но не более 125 мг) 1 раз в сутки в течение 2—3 дней;

— цефотаксим: применяют при осложнённой гонорее — в/в 1 г каждые 8 ч. Продолжать в течение 24—48 ч после разрешения клинических симптомов.

? Фторхинолоны:

— офлоксацин: взрослым по 400 мг внутрь однократно, детям не рекомендуется;

— ципрофлоксацин: взрослым по 500 мг внутрь однократно, детям не рекомендуется.

? Эритромицин: внутрь по 400 тыс. ЕД 6 раз в день в первые 2 сут, в течение следующих 2 дней — по 400 тыс. ЕД 5 раз в день.

? Азитромицин: внутрь 1 г однократно.

? Доксициклин: внутрь, первый приём 200 мг, далее по 100 мг каждые 12 ч в течение 7 дней.

? Спектиномицин: в/м однократно по 2 г.

Профилактика гонобленнореи у новорождённых. Применяют одно из следующих ЛС:

1% р-р нитрата серебра закапывают по 1 капле в каждый глаз однократно после рождения ребёнка;

1% эритромициновую мазь закладывают в каждый глаз однократно после рождения ребёнка;

1% тетрациклиновую мазь закладывают в каждый глаз однократно после рождения ребёнка;

20% р-р сульфацетамида закапывают по 1 капле в каждый глаз троекратно с интервалом в 10 мин.

↑ Острый эпидемический конъюнктивит

Возбудитель — Haemophilus influenzae биовар aegyptius (палочка Коха—Уикса). Заболевание передаётся контактным путём. Переносчиком являются мухи. Инкубационный период — от нескольких часов до 1—2 дней.

Клиническая картина

При осмотре виден выраженный отёк и гиперемия конъюнктивы глазного яблока и нижней переходной складки, в ней отмечаются полиморфные кровоизлияния; вследствие выраженного отёка, в просвете глазной щели конъюнктива глазного яблока выглядит в виде двух треугольников, обращённых основанием к лимбу. В первые дни отмечается скудное слизистое отделяемое, склеивающее ресницы, — больной не может открыть веки. Затем отделяемое становится обильным и гнойным (как при гонорейном конъюнктивите), иногда на конъюнктиве век появляются нежные легко снимающиеся плёнки (напоминающие дифтерию). В ряде случаев могут наблюдаться симптомы общей интоксикации, а у детей возможно распространение процесса на роговицу.

Лечение

? Средства первого выбора (чувствительны большинство штаммов):

? сульфацетамид (10—20% р-р) или сульфаметоксипиридазин (10% р-р);

? тобрамицин (0,3% р-р или мазь).

? Средства второго выбора и резерва (чувствительны 30—60% штаммов):

? фторхинолоны: 0,3% р-р или мазь ципрофлоксацина;

? макролиды — 1% эритромициновая мазь;

? полимиксины, входящие в состав комбинированных ЛС. Рекомендуются также к применению комбинированные антибактериальные ЛС: глазные капли, содержащие хлорамфеникол 4 мг/мл, колистиметат 180 тыс. МЕ/мл, ролитетрациклин 5 мг/мл (колбиоцин); также глазные капли, в состав которых входят полимиксин В 10 тыс. ЕД/мл и сульфаниламид длительного действия — триметоприм 1 мг/мл.

↑ Конъюнктивит диплобациллярный (ангулярный)

Возбудитель — Moraxella lacunata (палочка Моракса—Аксенфельда). Заболевание передаётся контактно-бытовым путём. Инкубационный период — 4 дня. Характеризуется хроническим или подострым течением.

Клиническая картина

Больные предъявляют жалобы на сильный зуд, жжение и резь в глазах, частые болезненные моргания. Характерны гиперемия и отёк конъюнктивы, а также гиперемия и мацерация кожи в области углов глазной щели. Отмечается скудное отделяемое в виде тягучей слизи из конъюнктивальной полости, которое снижает зрение и скапливается в углах глазной щели, образуя восковидные корочки.

Лечение

? В конъюнктивальный мешок закапывают 4—6 раз в день 0,25% (0,5—1%) р-р цинка сульфата (глазные капли готовят ex tempore) или используют комбинированные ЛС, содержащие 0,25% р-р цинка сульфата и 2% борной кислоты; также — глазные капли «Антазолин + Нафазолин», содержащие сосудосуживающий (нафазолин) и антигистаминный (антазолин) компоненты и антисептик (сульфат цинка и метилтиониния хлорид). Следует помнить, что в состав этого ЛС входит сосудосуживающий компонент (нафазолин), поэтому его не следует применять более 5—7 дней, а также у больных с анатомически узким углом передней камеры.

? Цинка сульфат используют в течение 1—1,5 мес. После исчезновения симптомов ЛС применяют 2 раза в день в течение 7— 10 дней.

? Можно использовать антибактериальные ЛС. Частота закапываний и длительность терапии антибиотиков такая же, как для цинка сульфата.

? Фторхинолоны: ципрофлоксацин (0,3% р-р или мазь), или офлоксацин (0,3% р-р или мазь), или ломефлоксацин (0,3% р-р);

? макролиды: эритромицин (1% мазь);

? тетрациклины: тетрациклин (1% мазь);

? аминогликозиды: гентамицин (0,3% р-р) или тобрамицин (0,3% р-р или мазь);

? комбинированные антибактериальные препараты: глазные капли, содержащие хлорамфеникол 4 мг/мл, колистиметат 180 000 МЕ/мл, ролитетрациклин 5 мг/мл.

? Для уменьшения воспаления применяют НПВС — 0,1% р-р диклофенака натрия.

↑ Хламидийные конъюнктивиты

Хламидии — самостоятельный вид микроорганизмов, проявляющих свойства вирусов и бактерий. Размножаясь в эпителиальных клетках, образуют скопления в их цитоплазме — тельца Гальберштедтера—Провачека. Различные серотипы хламидий вызывают 2 различных конъюнктивальных заболевания: трахому и паратрахому (конъюнктивит с включениями).

↑ Трахома

Возбудитель — Chlamydia trachomatis (серотипы А, В, Ва, С). Трахома — хронический инфекционный кератоконъюнктивит, характеризующийся появлением фолликулов с последующим их рубцеванием, васкуляризацией роговицы (паннусом), а в поздних стадиях — рубцовой деформацией век. Трахома возникает в результате заноса возбудителей инфекции на конъюнктиву глаза. Инкубационный период 7—14 дней. Поражение обычно двустороннее.

Клиническая картина

? В клиническом течении трахомы выделяют 4 стадии.

? I стадия — острое нарастание воспаления. Диффузная инфильтрация, отёк конъюнктивы с развитием в ней множественных фолликулов с мутным содержимым. Характерно образование фолликулов на конъюнктиве хряща верхнего века.

? II стадия — на фоне усиления инфильтрации и образования фолликулов начинается их распад с обильным гнойным отделяемым, на их месте образуются рубцы, поверхностная инфильтрация и васкуляризация роговицы. Наиболее заразная стадия заболевания.

? III стадия — преобладают процессы рубцевания при наличии фолликулов и инфильтрации.

? IV стадия — разлитое рубцевание поражённой слизистой.

? При тяжёлой форме поражения и длительном течении трахомы в верхней половине роговицы возникает инфильтрация с васкуляризацией — трахоматозный паннус. В период рубцевания на месте паннуса развивается интенсивное помутнение роговицы со снижением зрения.

? Тяжёлые последствия трахомы: укорочение конъюнктивальных сводов, образование симблефарона; перерождение слёзных (добавочных) и мейбомиевых желёз, приводящее к ксерозу роговицы; рубцовая деформация хряща век; заворот век, трихиаз (способствует развитию язвы роговицы).

Лечение

? В течение длительного времени (1—3 мес, иногда до 6 мес) применяют антибактериальные ЛС или сульфаниламиды. ЛС назначают по 4—5 раз в день. Лучше использовать мазевые лекарственные формы. Наиболее часто применяют следующие ЛС:

? сульфацетамид (10—20% р-р) или сульфаметоксипиридазин (10% р-р);

? антибиотики из группы макролидов — 1% эритромициновая мазь;

? антибиотики из группы тетрациклинов — 1% тетрациклиновая мазь, 1% дитетрациклиновая мазь, применяется 1 раз в день;

? антибиотики из группы фторхинолонов: ципрофлоксацин (0,3% р-р или мазь) или офлоксацин (0,3% р-р или мазь);

? 0,01% р-р бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония хлорида моногидрата (мирамистин);

? 0,05% р-р пиклоксидина;

? комбинированные антибактериальные препараты: глазные капли, содержащие хлорамфеникол 4 мг/мл, колистиметат 180 000 МЕ/мл, ролитетрациклин 5 мг/мл.

? После стихания острого воспаления 2—3 раза в день применяют НПВС — 0,1% р-р диклофенака натрия.

? Местное лечение сочетают с экспрессиями фолликулов.

? Системная антибиотикотерапия. Антибиотики применяют непрерывными или прерывистыми курсами в течение 3—4 нед. Наиболее целесообразно использовать один из следующие антибиотиков:

? кларитромицин — внутрь по 500 мг/сут в 2 приёма; ? азитромицин — внутрь по 0,25—0,5 мг/сут; ? доксициклин — внутрь 200 мг/сут в 2 приёма; ? рокситромицин — внутрь по 0,3 г/сут в 1—2 приёма; ? офлоксацин — взрослым по 200—400 мг внутрь 1 раз в день, детям не рекомендуется; ? ципрофлоксацин — взрослым по 0,5—1 г/сут внутрь в 2 приёма, детям не рекомендуется.

? Проводят системную терапию интерферонами и интерфероногенами:

? интерферон альфа-2 рекомбинантный — в/м по 1 млн ЕД через день, на курс 7—10 инъекций; ректальные свечи — по 2 свечи в сутки ежедневно в течение 10 дней, далее по 2 свечи 3 раза в неделю в течение 3—12 мес;

? метилглукамина акридонацетат («Циклоферон») — в/м 12,5% р-р по 2 мл в течение 10 дней; проводят 2—3 курса с интервалом в 1 нед.

? Необходимо соблюдать правила личной гигиены.

↑ Паратрахома

Возбудитель — Chlamydia trachomatis (серотипы A—К). Инкубационный период — 10—14 дней, с колебаниями от 7 до 21 дня. Поражение глаз протекает в различных клинических формах. ? Паратрахома взрослых. Заражение происходит в результате переноса инфекции из половых органов. ? Эпидемический хламидийный конъюнктивит (банный конъюнктивит). Заражение происходит контактно-бытовым путём. ? Конъюнктивит при синдроме Рейтера. ? Конъюнктивит при генерализованном хламидиозе зоонозной природы. ? Паратрахома новорождённых (бленнорея с включениями). Заражение происходит через плаценту или при прохождении через родовые пути больной матери. Клинические формы

? Паратрахома взрослых. Хламидийный конъюнктивит взрослых — острый или хронический инфекционный конъюнктивит, широко распространённый в развитых странах мира (10—30% выявленных конъюнктивитов). Заражение обычно происходит в 20—30 лет, женщины болеют в 2—3 раза чаще. Конъюнктивит связан главным образом с урогенитальной хламидийной инфекцией, которая может протекать бессимптомно.

? Хламидийный конъюнктивит возникает при попадании на слизистую оболочку глаза инфицированного отделяемого из поражённых хламидиями глаз, урогенитального тракта или с предметов личной гигиены, где хламидии сохраняют свою жизнеспособность в течение суток.

? Заболевание характеризуется воспалительной реакцией конъюнктивы с образованием многочисленных фолликулов, не склонных к рубцеванию. Чаще поражается один глаз, двусторонний процесс встречается примерно у 1/3 больных.

? Клиническая картина заболевания характеризуется значительным отёком век и сужением глазной щели, выраженной гиперемией, отёком и инфильтрацией конъюнктивы век и переходных складок. Характерны крупные, рыхлые фолликулы, располагающиеся в нижней переходной складке и при слиянии образующие 2—3 валика. Вначале отмечается слизисто-гнойное умеренное отделяемое, с развитием заболевания оно становится обильным и гнойным. Примерно у половины заболевших наблюдается отёк, инфильтрация и васкуляризация в области верхнего лимба. Могут также встречаться мелкоточечные инфильтраты роговицы, не окрашивающиеся флюоресцеином. С 3—5-го дня заболевания на стороне поражения развивается безболезненное увеличение предушных лимфоузлов, в ряде случаев сопровождающееся шумом и болью в ухе, снижением слуха.

? Хламидийный конъюнктивит новорождённых

? Заболевание связано с урогенитальной хламидийной инфекцией матерей. Частота хламидийного конъюнктивита достигает 40% всех конъюнктивитов новорождённых, он протекает как острый папиллярный и подострый инфильтративный конъюнктивит.

? Заболевание начинается остро на 5—10-й день после родов. В конъюнктивальной полости появляется обильный жидкий гной с примесью крови. Выраженный отёк век, гиперемия и отёк конъюнктивы, увеличение сосочков. Воспалительные явления стихают через 1—2 нед. У 70% новорождённых заболевание развивается на одном глазу.

? Эпидемический хламидийный конъюнктивит

? Заболевание возникает в виде вспышек у посетителей бань, бассейнов и детей 3—5 лет в организованных коллективах. Заболевание может начаться остро, подостро или протекать хронически. Чаще поражается один глаз.

? При осмотре обнаруживают гиперемию, отёк, инфильтрацию конъюнктивы, папиллярную гипертрофию, фолликулы в нижнем своде. Роговица редко вовлекается в патологический процесс. Имеет место предушная аденопатия. Все конъюнктивальные проявления проходят без лечения через 3—4 нед.

Лечение

? В течение длительного периода времени (1—3 мес) применяют антибактериальные ЛС или сульфаниламиды. ЛС назначают 4—5 раз в день. Лучше использовать мазевые лекарственные формы.

Наиболее часто применяют следующие ЛС:

? сульфацетамид (10—20% р-р) или сульфаметоксипиридазин (10% р-р);

? антибиотики из группы макролидов — 1% эритромициновая мазь;

? антибиотики из группы тетрациклинов — 1% тетрациклиновая мазь, 1% дитетрациклиновая мазь (дитетрациклиновая мазь применяется 1 раз в день);

? антибиотики из группы фторхинолонов: 0,3% р-р или мазь ципрофлоксацина или 0,3% р-р или мазь офлоксацина;

? 0,01% р-р бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония хлорида моногидрата (мирамистин);

? 0,05% р-р пиклоксидина;

? комбинированные антибактериальные препараты: глазные капли, содержащие хлорамфеникол 4 мг/мл, колистиметат 180 000 МЕ/мл, ролитетрациклин 5 мг/мл.

? Через 2—3 нед после стихания острого воспаления в течение 5— 7 дней закапывают растворы ГКС 1—2 раза в день — 0,1% р-р дексаметазона, раствор дезонида динатрия фосфата по 1 капле 3 раза в день.

? Можно использовать комбинированные ЛС — глазные капли и мазь, содержащие ГКС и антибиотик: дексаметазон 1 мг/мл, полимиксин В 6000 ЕД/мл, неомицин 5 мг/мл.

? Вместо ГКС возможно применение НПВС — 0,1% р-р диклофенака натрия.

? Для санации урогенитального очага инфекции проводят системную антибиотикотерапию. Существует несколько способов применения антибиотиков:

? приём в течение 1, 3 или 5 дней;

? приём в течение 7—14 дней;

? приём в течение 21—28 дней;

? пульс-терапия: проводится 3 цикла антибиотикотерапии по 7— 10 дней с перерывами в 7—10 дней.

Наиболее целесообразно назначить один из следующих антибиотиков: ? кларитромицин — внутрь по 500 мг/сут в 2 приёма в течение 21—28 дней; ? азитромицин — внутрь по 1 г/сут однократно; ? доксициклин — внутрь 200 мг/сут в 2 приёма в течение 7 дней, детям до 12 лет применять не рекомендуется; ? рокситромицин — внутрь по 0,3 г/сут в 1—2 приёма, курс лечения 10—14 дней; ? офлоксацин — взрослым по 200 мг внутрь 1 раз в день в течение 3 дней, детям не рекомендуется; ? ципрофлоксацин — взрослым по 0,5 г/сут внутрь в 1 день, а затем по 0,25 г/сут в 2 приёма в течение 7 дней, детям не рекомендуется.

? Проводят системную терапию интерферонами и интерфероногенами:

? интерферон альфа-2 рекомбинантный, в/м по 1 млн ЕД через день, на курс 7—10 инъекций; ректальные свечи — по 2 свечи в сутки ежедневно в течение 10 дней, далее по 2 свечи 3 раза в неделю в течение 3—12 мес;

? метилглукамина акридонацетат («Циклоферон») — в/м 12,5% р-р по 2 мл в течение 10 дней; проводят 2—3 курса с интервалом в 1 нед.

Продолжение в следующей статье: Конъюнктивиты ? Часть 2

----

Статья из книги: Клинические рекомендации - офтальмология | Мошетова Л.К., Нестерова А.П., Егорова Е.А.