Обследование лиц с близорукостью

Описание

При обследовании больного важно получить детальное представление о клинических особенностях и течении близорукости. Примерный порядок и методы обследования следующие.

1. Проводят анамнестический расспрос, главные задачи которого — выяснить, когда (в каком возрасте) появились первые признаки расстройства зрения и в чем они заключались, уточнить субъективные ощущения больного в настоящее время, получить подробные сведения об условиях и режиме зрительной работы, характере профессиональной деятельности, общем состоянии больного и перенесенных заболеваниях, выяснить, пользовался ли он ранее очками, какими и как часто их менял, имелась или имеется миопия у других членов семьи, и по возможности составить родословную.

2. По общим правилам проводят наружный осмотр и пробы с прикрыванием глаз. При наличии постоянного или непостоянного косоглазия (обычно расходящегося) или выраженной гетерофории (обычно экзофории) исследуют бинокулярные функции: состояние бинокулярного зрения, мышечного равновесия (определяют вид и степень гетерофории для дали и для близи) и конвергенции.

3. Определяют остроту зрения каждого глаза и обоих глаз без коррекции и в очках, которыми пользуется больной. Если в этих очках острота зрения неполная или больной раньше не пользовался очками, то выявляют минимальную сферическую отрицательную линзу, с которой достигается максимальная острота зрения. Если при использовании сферических линз существенного улучшения остроты зрения не происходит, то следует думать о наличии астигматизма, амблиопии или органических поражений, обусловливающих понижение зрения. Это необходимо учитывать при определении рефракции, а также использовании других методов исследования глаза и зрительных функций.

4. Исследуют среды глаза и глазное дно. Помимо офтальмоскопии в обратном и прямом виде, целесообразно провести биомикроскопию стекловидного тела и заднего отдела глаза, а также исследование в бескрасном свете.

5. Исследуют статическую рефракцию глаз в условиях циклоплегии. Определяют степень миопии и равенство или неравенство ее на обоих глазах. Выявление анизометропии в 2,0 дптр и более может иметь значение при коррекции миопии и решении вопроса о целесообразности проведения плеоптических упражнений.

Повторные ежегодные определения рефракции позволяют судить о том, является близорукость стационарной (стабильном рефракция в течение 2 лет и более) или прогрессирующей и как быстро она прогрессирует. В случае астигматизма за рефракцию каждого глаза принимают сферический эквивалент, т.е. среднее арифметическое измерений в двух главных меридианах.

Для суждения о темпе роста миопии вычисляют годичный градиент ее прогрессирования:

ГГ =сэ2 - сэ1/Т*дптр/год,

где ГГ — годичный градиент прогрессирования; СЭ1 — сферический эквивалент рефракции глаза к концу наблюдения; СЭ2 — сферический эквивалент рефракции глаза в начале наблюдения; Т — время между наблюдениями, годы. При годичном градиенте менее 1 дптр/год близорукость считают медленно прогрессирующей, при градиенте 1,0 дптр/год и более — быстро прогрессирующей.

Помочь в оценке динамики миопии могут повторные измерения длины оси глаза с помощью ультразвука.

6. Исследуют состояние аккомодации. Для того чтобы получить представление о работоспособности цилиарной мышцы, производят эргографию, определяют зрительные рабочие зоны или запас относительной аккомодации. Полученные при этом данные позволяют с большой долей вероятности судить о степени участия аккомодации в развитии миопии и правильно выбрать тактику лечения больного и рациональной оптической коррекции для дали и близи.

При подозрении на спазм или парез аккомодации может возникнуть необходимость в исследовании абсолютной аккомодации — определении ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения, а также вычислении объема аккомодации.

7. По возможности проводят прижизненное определение деформационных свойств склеры [Аветисов Э. С. и др., 1978; Шенгелия Д. Г., 1978]. Это позволяет судить о степени участия склеры в развитии миопии в данном случае, составить более правильное представление о прогнозе и целесообразности проведения операции укрепления заднего полюса глаза или оценить эффект такой операции, если она уже произведена.

8. Уточняют коррекцию после прекращения действия циклоплегических средств: при использовании атропина — через 2 нед, средств кратковременного действия — через 2 дня после последней инстилляции. Решают вопрос о целесообразности назначения контактной коррекции.

9. В случае недостаточно высокой остроты зрения с оптимальной коррекцией, а также при наличии патологических изменений на глазном дне могут потребоваться некоторые дополнительные исследования, позволяющие более полно оценить функциональную способность центральной области сетчатки и зрительной системы в целом (периметрия и кампиметрия, определение ретинальной остроты зрения, электрофизиологическое исследование).

↑ Определение остроты зрения

Для того чтобы получить правильное представление о динамике остроты зрения, при повторных исследованиях ее следует применять одну и ту же методику. Это особенно важно при снижении корригированной остроты зрения вследствие осложненной близорукости. Такое понижение зрения при высокой прогрессирующей миопии, выявленное впервые, — одно из показаний к проведению операций укрепления заднего полюса глаза.

Остроту зрения для дали определяют с расстояния 5 м. Предъявляемые знаки должны находиться на уровне глаз обследуемого. Ему предлагают сидеть прямо, не наклоняя голову и не поворачивая ее в стороны. Неисследуемый глаз выключают из акта зрения с помощью заслонки, которую помещают так, чтобы внутренний ее край находился на средней линии носа. Для того чтобы выключенный глаз не был затемнен, не следует прикрывать его рукой или пластинкой из набора пробных очковых линз, а также накладывать на глаз повязку. Нужно следить за тем, чтобы обследуемый во время исследования не прищуривался. Больные с близорукостью и астигматизмом таким путем иногда добиваются довольно значительного повышения остроты зрения.

При отсутствии жалоб на ухудшение зрения исследование начинают с показа знаков 10-го ряда. При понижении остроты фения исследование целесообразно проводить таким образом. Начиная с верхнего ряда, больному показывают в каждом ряду только по одному знаку. Если он не сможет назвать его, то предъявляют для распознавания все остальные знаки данного ряда, выше расположенного ряда и т.д., пока не будет правильно названо большинство знаков в одном ряду.

При остроте зрения ниже 0,1 рекомендуют определять ее путем приближения обследуемого к таблице, вычисляя затем остроту зрения (V) по формуле:

V=d/D,

где d — расстояние, с которого велось наблюдение; D — рас стояние, с которого виден данный знак при нормальном эрг нии, что обычно отмечается на левой стороне таблицы.

При остроте зрения ниже 0,1 удобно пользоваться набором оптотипов Поляка.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Широкое распространение при определении остроты зрении получили проекторы испытательных знаков. Использование ярких источников света и хороших объективов позволяет получать четкое изображение испытательных знаков даже с расстояния 5—6 м. Чтобы повысить контрастность и резкость изображения, проектор следует располагать как можно ближе к экрану.

Если больной до обращения к врачу уже пользовался очками, то остроту зрения каждого глаза, а затем обоих глаз следует определять без очков и в очках, которые носит больной. При неполной корригированной остроте зрения в пробную оправу поочередно вставляют отрицательные сферические линзы возрастающей силы до получения максимальной остроты зрения. Сила найденной таким путем наименьшей отрицательной линзы, обеспечивающей указанную остроту зрения, приблизительно равна рефракции глаза.

Если острота зрения под влиянием сферических линз не повышается или повышается незначительно, то следует думать о наличии астигматизма, амблиопии или органических причин понижения зрения. Для выявления астигматизма проводят скиаскопию или рефрактометрию. В тех случаях, когда нельзя использовать циклоплегические средства, на основании результатов указанных выше исследований делают не ориентировочные, а окончательные выводы о виде и степени миопии.

↑ Исследование сред глаза и глазного дна

Как известно, при исследовании в проходящем свете очаговые помутнения в оптических средах глаза выделяются на красном фоне зрачка в виде темных пятен. Необходимо помнить, что при движении глаза помутнения, расположенные кпереди от плоскости зрачка, перемещаются в том же направлении, находящиеся кзади от плоскости зрачка — в обратном направлении.

При миопии особое внимание следует обращать на помутнения стекловидного тела, которые в виде темных округлых или нитчатых образований проплывают на фоне красного зрачка. Для того, чтобы облегчить их обнаружение, при исследовании с помощью электрического офтальмоскопа целесообразно вначале внести в ход лучей линзу, примерно соответствующую степени миопии. При этом офтальмоскоп, как и при офтальмоскопии и прямом виде, помещают у самого глаза. Добавляя затем последовательно к первоначальной линзе собирающие линзы силой от 1,0 до 6,0 дптр (или пока не нейтрализована миопия, уменьшая последовательно силу рассеивающих линз), можно хорошо рассмотреть задние слои стекловидного тела. По мере удаления офтальмоскопа от исследуемого глаза в фокусе будут появляться более удаленные от дна глаза слои. Передний отдел стекловидного тела будет лучше всего виден, если к первоначальной линзе добавить собирающие линзы силой 8,0—10,0 дптр при удалении офтальмоскопа от глаза на расстояние 6—10 см.

Для более детальной оценки стекловидного тела следует использовать биомикроскопию. Для качественной биомикроскопии стекловидного тела [Шульпина Н. Б., 1974] необходимы максимальная контрастность освещения, достаточно широкая осветительная щель и выраженный медикаментозный мидриаз у больного.

Из-за полужидкой консистенции стекловидного тела его осмотр производят в основном при прямом фокальном освещении, а также в темном поле. При осмотре заднего отдела стекловидного тела может быть использовано исследование в проходящем свете. Отражающим экраном в этом случае служит глазное дно.

Осмотр следует начинать без микроскопии (фентоскопия). Это позволит видеть весь остов стекловидного тела и выявлять кровоизлияния в него, включения экссудата и отслойку стекловидного тела, если она достаточно выражена.

После фентоскопии исследуют стекловидное тело под микроскопом, начиная с задней поверхности хрусталика и углубляясь затем с помощью движений ручки координатного столика. Детали строения стекловидного тела лучше выявляются при легких перемещениях глаза пациента.

Для исследования заднего отдела стекловидного тела пользуются рассеивающей линзой-приставкой (линза Груби), нейтрализующей оптическую систему глаза. Вначале фокус осветителя и микроскопа устанавливают на изображение глазного дна, а затем постепенно перемещают все дальше от глазного дна. Устанавливая фокус осветителя и микроскопа на различную глубину, рассматривают разные участки стекловидного тела. Следует иметь в виду, что при близорукости часто выявляются деструктивные изменения стекловидного тела или его отслойка.

Исследование глазного дна начинают с офтальмоскопии в обратном виде, которая позволяет получить общее представление о состоянии глазного дна. Для рассмотрения его деталей производят офтальмоскопию в прямом виде. Прежде всего обращают внимание на общую окраску и рисунок глазного дна, которые заметно меняются в зависимости от содержания пигмента в пигментном эпителии и в сосудистой оболочке: равномерно, интенсивно, слабоокрашенное (депигментированное), пятнистое или паркетное глазное дно.

При исследовании области диска зрительного нерва оценивают его цвет, величину и форму, четкость границ, уровень диска по отношению к глазному дну. Отмечают, имеется ли вокруг диска конус, склеральное или хориоидальное (пигментное) кольцо, какой они величины и формы.

Важно выявить патологические изменения в сосудистой и сетчатой оболочках, особенно в области желтого пятна, которые отличаются значительным многообразием и могут проявляться в виде диффузных помутнений, ограниченных очагов, кровоизлияний и пигментаций. Определяют состояние сосудов сетчатой: их калибр, извилистость, изгибы, наличие центральной световой полоски или сопровождающих полосок (белые каемки).

Для исследования периферии глазного дна можно использовать щелевую лампу и трехзеркальную линзу Гольдмана. Следует иметь в виду, что изменения в этой области в виде ретиношизиса, решетчатой дистрофии и хориоретинальной атрофии нередко бывают ранним признаком осложненной миопии.

Ценным дополнительным методом изучения деталей глазного дна является офтальмохромоскопия [Водовозов А. М., 1969], позволяющая исследовать глазное дно в различных лучах спектра и выявлять такие изменения, какие при обычной офтальмоскопии в ряде случаев остаются незамеченными. В практическом отношении наиболее информативна офтальмоскопия в бескрасном свете. При ней лучше, чем в обычном, смешанном, свете, видны сетчатка и ее помутнения, можно прижизненно определить желтое пятно и все его характеристики (величину, форму, обесцвеченность, очаги), лучше видны светлые очаги на дне глаза.

↑ Определение статической рефракции

На основании результатов исследования статической рефракции устанавливают диагноз миопии. Определение статической рефракции при уже установленном диагнозе необходимо не только для правильного подбора очков, но и для получения представления о течении близорукости. Помимо того, оно позволяет отличить истинную миопию от ложной.

Определение рефракции у детей проводят в условиях циклоплегии. При первом исследовании рефракции в качестве циклоплегического средства лучше применить раствор сульфата атропина (детям до 2 лет включительно 0,3 % раствор, 3—7 лет — 0,5 %, 8—14 лет — 1 %). Его впускают по одной капле в оба глаза утром и вечером на протяжении 3 дней. При спазме аккомодации или подозрении на него инстилляции атропина производят в течение 6 дней.

Если многодневная атропинизация нежелательна или невозможна, то можно применить метод дробной инстилляции раствора атропина: три капли его впускают в глаз с 5-минутными интервалами и через 45 мин производят скиаскопическое исследование. При появлении признаков отравления атропином (резкое покраснение кожных покровов и слизистых оболочек, возбужденное состояние, сухость во рту) следует прекратить инстилляции и провести исследование рефракции в условиях его неполного действия.

При повторных определениях рефракции можно использовать 1—2 % раствор цикл оборина, 1 % раствор гоматропина, 0,5—1 % раствор амизила или 0,25 % раствор скополамина. Раствор скополамина инсталлируют по одной капле 1 раз, растворы других препаратов — по одной капле 2 раза с интервалом 10 мин. Рефракцию определяют через 45 мин.

У взрослых при необходимости циклоплегии и при первом исследовании рефракции ограничиваются применением указанных средств. Лицам старше 35 лет медикаментозное расслабление аккомодации производят лишь в тех случаях, когда без этого уточнить рефракцию не удается. Циклоплегические средства применяют после предварительного измерения внутриглазного давления.

При прогрессировании близорукости, особенно резком, когда важно решить, произошло это за счет истинной миопии или наслоился спазм аккомодации, целесообразно в любом возрасте провести многодневную или дробную атропинизации. Для объективного определения рефракции используют главным образом скиаскопию.

Для уточнения рефракции глаз при астигматизме можно использовать штрих-скиаскопию, или полосчатую скиаскопию. Ее осуществляют с помощью специальных скиаскопов, имеющих источник света в виде полоски, которую обследуемый может устанавливать в разных положениях (рис. 45).





Установив световую полоску прибора в нужном положении (так чтобы при переходе на зрачок она не меняла своего направления), скиаскопируют по общим правилам в каждом из найденных главных меридианом, добиваясь нейтрализации движения полоски; в этот момент полоска на зрачке исчезает, свечение всего зрачка сразу же сменяется чернотой.

Уточнить данные, полученные при скиаскопии, можно с помощью цилиндроскиаскопии.

Для объективного определения рефракции могут оказаться полезными специальные приборы — рефрактометры, например рефрактометр Хартингера (коинцидентный рефрактометр, рефрактометр совмещения). Световая марка в этом приборе проецируется на дно глаза через два разных участка зрачка, отстоящих друг от друга на расстоянии 2,5 мм Марка включает две горизонтальные и три вертикальные полоски. Исследующий видит через окуляр оба изображения марки и при этом наблюдает одну из трех возможных картин (рис. 46):





• разошлись и вертикальные, и горизонтальные полоски. Это означает, что световые пучки входят в глаз вне главного меридиана и аметропия не компенсирована. В этом случае следует поворачивать тубус с помощью прикрепленной к нему ручки вокруг сагиттальной оси до тех пор, пока горизонтальные полоски совместятся (рис. 46,а);

• горизонтальные полоски совместились, т.е. лежат на одной прямой, а вертикальные разошлись. Это означает, что тубус установлен по одному из главных меридианов, но аметропия не компенсирована. Отмечают положение этого меридиана на градусной шкале и вращением накатанного кольца, расположенного на тубусе за окуляром, добиваются совмещения вертикальных полосок (рис. 46,б);

• горизонтальные и вертикальные полоски совместились (рис. 46, в). При этом тубус находится в главном меридиане (либо вообще астигматизм отсутствует) и аметропия в нем компенсирована. Отмечают положение этого меридиана на градусной шкале и рефракцию в нем на диоптрийной шкале и поворачивают тубус на 90°. Если вертикальные полоски остались совмещенными, то астигматизма нет. Если они разошлись, то поворотом накатанного кольца их вновь совмещают и регистрируют рефракцию во втором главном меридиане.

Рефрактометр Хартингера особенно удобен для измерения астигматизма глаза при нерасслабленной аккомодации. Следует помнить, что сферическая аметропия на нем, как правило, определяется несколько сдвинутой в сторону усиления рефракции.

При исследовании рефракции широко применяют также другой прибор — офтальмометр. Он служит для измерения радиуса кривизны и преломляющей силы передней поверхности роговицы, а также роговичного астигматизма.

Офтальмометрия основана на измерении расстояния между изображениями светящихся объектов, отраженных от роговицы. При этом расстояние измеряют, совмещая в окуляре две части удвоенной тестовой марки — «лестницы» и «прямоугольника». Исследующий наблюдает одну из трех возможных картин (рис. 47):





• марки разошлись и по вертикали (проходящие через их середины черные полосы не лежат на одной прямой), и по горизонтали (рис. 47,а). Это означает, что роговица астигматична, изображения марок проецируются вне ее главных меридианов и расстояния между марками не соответствуют кривизне роговицы в данном меридиане. При этом следует поворачивать рукоятку оптической головки до тех пор, пока черные полосы, проходящие через середины обеих марок, не совместятся на одной прямой (рис. 47,б);

• марки расходятся только по горизонтали (см. рис. 47,б). Эго означает, что либо отсутствует астигматизм, либо дуга с марками находится в одном из главных меридианов, но положение марок не соответствует кривизне роговицы в данном меридиане. При этом накатанное кольцо следует вращать до тех пор, пока правый край «лестницы» совместится с левым краем «прямоугольника» (рис. 47,в).

• марки лежат на одной прямой, и правый край «лестницы» касается левого края «прямоугольника». Это означает, что головка находится в главном меридиане роговицы (либо астигматизм отсутствует) и положение марок точно соответствует ее кривизне (см.рис. 47,в). В этом положении необходимо произвести отсчет меридиана по градусной шкале, а также отсчет преломляющей силы роговицы (или, в случае необходимости, ее радиуса кривизны) по диоптрийной шкале и повернуть дугу с марками ровно на 90°. Если при этом марки не разошлись, то роговичный астигматизм отсутствует. Если они разошлись, то он есть, и необходимо снова путем вращения накатанного кольца добиться совмещения марок. Деление на диоптрийной шкапе укажет преломляющую силу роговицы во втором главном меридиане.

Результаты офтальмометрии записывают следующим образом: указывают положение главных меридианов и рефракцию роговицы в каждом из них, например 10°—42,5 дптр, 100°—44,0 дптр.

Следует помнить, что прибор предназначен для измерения только правильного астигматизма, поэтому меридианы могут различаться лишь на 90°. Офтальмометр — прибор высокой точности, удобный в обращении. Однако общий астигматизм глаза, как правило, не совпадает с роговичным ни по степени, ни по положению главных меридианов, поэтому в рефрактометрии офтальмометр имеет вспомогательное значение.

При исследовании рефракции глаз широкое применение получили автоматические рефрактометры. С помощью этих приборов на дно исследуемого глаза проецируется невидимая (в инфракрасных лучах) марка и осуществляется автоматический электронно-оптический анализ ее изображения. Роль глаза исследующего выполняют фотодатчики, система усиления сигнала и счетно-решающее устройство, превращающее этот сигнал и запись рефракции исследуемого глаза.

Последовательное измерение рефракции в двух главных меридианах позволяет определить астигматизм и выдать его в привычной для офтальмолога форме: сфера — цилиндр — ось.

Для субъективного определения рефракции используют также газовый лазер. Лазерный анализатор рефракции состоит из генератора когерентного света, рассеивающей линзы и барабана с металлизованным «шагреневым» покрытием. Барабан имеет две половины, вращающиеся со скоростью 1 оборот за 6—10 мин в противоположные стороны.

Обследуемый с надетой пробной оправой наблюдает за движением зернистости в лазерном пятне на поверхности барабана. При эмметропии движение зернистости исследуемым пазом не воспринимается. Если направление движения зернистости совпадает с направлением вращения барабана, то рефракция миопическая, если не совпадает — гиперметропическая. В первом случае в гнездо пробной оправы с интервалом 0,25 дптр помещают отрицательные линзы возрастающей силы, во втором случае — положительные. По силе линзы, с которой обследуемый перестает различать движение зернистости, определяют степень аметропии. При наличии астигматизма ось барабана устанавливают в направлении двух главных меридианов и исследуют рефракцию в каждом из них. Направление главных меридианов предварительно определяют другим методом (например, на рефрактометре или с помощью цилиндроскиаскопии).

Лазерная рефрактометрия может оказаться особенно полезна при массовых профилактических исследованиях органа зрения у школьников для быстрого выявления и отбора лиц с аметропиями, в частности с миопией.

↑ Исследование аккомодации и динамической рефракции

Исследование аккомодации и динамической рефракции глаза позволяет составить более полное представление об этиологических и патогенетических особенностях миопии в каждом конкретном случае. Более обоснованно может быть решен вопрос о рациональной оптической коррекции и целесообразности физических и медикаментозных воздействий на цилиарную мышцу в процессе лечения.

Объем абсолютной аккомодации отражает способность цилиарной мышцы к максимальному сокращению и расслаблению. Выраженный в диоптриях, он характеризует величину изменения оптической силы глаза (динамическая рефракция) в процессе аккомодации.

Для того чтобы получить представление о состоянии абсолютной аккомодации, определяют ближайшую и дальнейшую точку ясного зрения каждого глаза. Исследование целесообразнее проводить с помощью специальных устройств — проксиметров. При отсутствии проксиметра используют обычную миллиметровую линейку и экран с тест-объектом — кольцом Ландольта, соответствующим остроте зрения 0,7—0,8 с расстояния 33 см. Экран можно закрепить на линейке с помощью ползунка, изготовленного из проволоки или жести.

Ближайшую точку ясного зрения (punctum proximum, рр) определяют следующим образом. Источник света устанавливают сзади больного, выше его головы. Конец линейки с нулевым делением слегка упирают в наружный край глазницы на стороне исследуемого глаза. Экран с объектом ставят на расстоянии 2—3 см от глаза и постепенно отодвигают от него. При этом экран должен располагаться во фронтальной плоскости, а линейка — параллельно зрительной оси. Как только обследуемый сможет указать направление разрыва в оптотипе, экран останавливают и по линейке измеряют расстояние от него до глаза, т.е. положение ближайшей точки ясного зрения. Обычно исследование проводят 2—3 раза и вычисляют среднее значение данного показателя. Для того чтобы выразить этот показатель в диоптриях, необходимо 100 разделить на полученное расстояние в сантиметрах. Например, если ближайшая точка находится на расстоянии 8 см от глаза, то динамическая рефракция его в этом положении будет равна 12,5 дптр (100/8).

Для определения положения дальнейшей точки ясного зрения (punctum remotum, рr) используют редуцирующую линзу, искусственно приближающую эту точку к глазу. При миопии 2.0 дптр и более редукции не требуется, при более слабой миопии и эмметропии применяют линзу +3,0 дптр, при гиперметропии сила линзы должна быть на 3,0 дптр больше степени гиперметропии.

Исследование в условиях редукции проводят так же, как и при определении ближайшей точки ясного зрения, с той только разницей, что экран с объектом ставят на расстоянии примерно 60 см от глаза и передвигают его к глазу, а не от глаза. Положение редуцированной дальнейшей точки ясного зрения определяют по линейке в тот момент, когда обследуемый уже может указать направление разрыва в оптотипе. Определяют положение этой точки в диоптриях и из полученной величины вычитают силу преломляющей линзы. Найденная величина и будет диоптрийным значением истинной дальнейшей точки ясного зрения. На практике за этот показатель можно принимать статическую рефракцию глаза. Чем ближе к глазу рr, тем рефракция сильнее.

Зная величины показателей рр и рr в диоптриях, можно определить объем абсолютной аккомодации по следующей формуле:

А = рр — рr.

Объем аккомодации не должен быть меньше минимального значения нормы, которая для возраста 6—7 лет составляет 7,0 дптр, 8—10 лет — 8,0 дптр, 11—20 лет — 10,0 дптр, 21 — 25 лет — 8,0 дптр, 26—30 лет — 6,0 дптр, 31—35 лет — 4,0 дптр.

Оценить работоспособность цилиарной мышцы при ее длительном напряжении позволяет глазная эргография, которую впервые применил C. Bevens (1926). Более подробное физиологическое обоснование метода представили Н. В. Зимкин и Л. В. Лебединский (1936), предложившие специальный прибор — глазной эргограф.

Различают четыре типа эргографических кривых (рис. 48) [Аветисов Э. С., 1971]:





I тип — ближайшая и ближняя точки ясного зрения на всем протяжении исследования либо сохраняют свое положение, либо приближаются к глазу oбследуемого;

IIа тип — волнообразная эргограмма с небольшими волнaми и незначительными изменениями амплитуды;

IIб тип — волнообразная эргограмма с большими волнами и значительным изменением амплитуды;

IIIа тип — ступенчатая эргограмма с постепенным удален и ем ближайшей и ближней точек ясного зрения от глаза и скачкообразным приближением их к глазу;

IIIб тип — эргографическая кривая постепенно удаляется от глаза до момента, когда запись становится невозможной;

IV тип — атипические формы эргографических кривых, которые необходимо описывать отдельно.

Первый тип эргограмм характеризует нормальную работоспособность цилиарной мышцы, остальные — ее постепенное снижение. Атипические формы эргограмм встречаются крайне редко, их следует объяснять индивидуально.

Предлагались и другие классификации эргографических кривых, предусматривающие также количественную оценку их компонентов [Нюренберг О. Ю., 1966; Друкман А. Б., 1977]. Эти классификации не получили распространения.

Разработан метод эргометрии [Волков В. В. и др., 1974] и создан прибор, применяемый для этой цели, — эргометр [Волков В. В. и др., 1975]. Прибор снабжен тест-объектом, в котором сохраняется постоянный угловой размер дифференцируемой детали независимо от расстояния до глаза. Ориентация тест-объекта может быть различной в зависимости от сечения астигматизма исследуемого глаза. Тест-объект приводят в движение путем нажатия кнопок. За счет удлинения регистрирующего барабана исследуемая зона увеличена до 70 см от глаза. Прибор позволяет исследовать аккомодацию не только для близи, но и для дали.

Для того чтобы получить представление о работоспособности цилиарной мышцы, можно использовать и значительно более простую методику — определение запаса (резерв) относительной аккомодации, результаты которого тесно коррелируют с данными эргографии. Относительная аккомодация характеризует изменения напряжения аккомодации при совместной работе обоих глаз при расположении объекта на определенном расстоянии от глаз. Исследование относительной аккомодации возможно только при наличии бинокулярного зрения.

Запас (положительная часть) относительной аккомодации определяют следующим образом. Пациенту в очках, полностью корригирующих аметропию, предлагают с расстояния 33 см читать текст № 4, который соответствует остроте зрения 0,7 таблицы для близи. Если он может читать этот текст, то начинают приставлять одновременно к обоим глазам отрицательные сферические линзы, ступенчато увеличивая их силу на 0,5 дптр. Сильнейшая отрицательная линза, с которой еще возможно чтение, позволяет определить величину запаса относительной аккомодации. Для проведения исследования целесообразно использовать прибор, предназначенный для определения остроты зрения на близком расстоянии ПОЗБ-I. Примерные возрастные нормы запаса относительной аккомодации приведены в табл. 31.





Аналогичным образом определяют и отрицательную часть относительной аккомодации, только в оправу одновременно для обоих глаз помещают не отрицательные, а положительные линзы, начиная с 0,5 дптр и ступенчато увеличивая их на 0,5 дптр. Максимальная положительная линза, с которой обследуемый еще может читать, позволит определить величину отрицательной (израсходованной) части относительной аккомодации. В норме она составляет 2,5—3,0 дптр.

Разработан метод исследования аккомодации и динамической рефракции глаза в условиях одновременного цветового контраста [Аветисов Э. С. и др., 1981], который расширяет возможности использования аккомодометрии в научных и клинических целях. Установлено, в частности, что изменения динамической рефракции глаза при применении периферического цветового фона специфичны для каждого вида рефракции.

Исследование проводят монокулярно на серийно выпускаемом аккомодоконвергенцтренере.

↑ Другие исследования

При неполной остроте зрения с коррекцией и отсутствии видимых изменений в глазу, а также при наличии таких изменений для более полной функциональной оценки состоянии зрительной системы могут потребоваться некоторые дополнительные методы исследования: периметрия и кампиметрия, проб с феноменом Гайдингера, определение ретинальной остроты зрения, электрофизиологическое исследование глаза.

Периметрия и кампиметрия позволяют выявить центральные и парацентральные дефекты в поле зрения. Предпочтительны шаровые периметры, позволяющие контролировать правильное п. фиксации через телескоп.

Минимальный возраст детей, в котором возможна надежная периметрия без предварительной тренировки, — примерно 8 лет. У детей в возрасте 6—8 лет следует предварительно проводин, укороченное тренировочное исследование и затем после отдыха или на следующий день — диагностическую периметрию. Использовать периметрию у детей младше 6 лет нецелесообразно.

При миопии менее 5,0 дптр (с астигматизмом не выше 3,0 дптр) периметрию можно проводить без коррекции. При большей аметропии центральную часть поля зрения до 30° от точки фиксации исследуют с коррекцией для расстояния 30 см. Диаметр корригирующего стекла при этом должен быть не менее 40 мм, т.е. используют очковые линзы, а не линзы из пробного набора.

Периметрию проводят при стандартных фотопических условиях фоновой яркости, рекомендуемых инструкцией по применению периметра.

В офтальмологии все более широкое применение находит определение ретинальной остроты зрения (РОЗ). Этот метод позволяет выявлять физиологический ретинальный астигматизм и меридиональную амблиопию, прогнозировать визуальные исходы при операциях по поводу помутнений оптических сред глаза и дифференцировать зависимость остроты зрения от состояния оптической системы глаза и его нервного аппарата. Если РОЗ не менее 1,0, а острота зрения ниже, то это указывает на зависимость снижения зрения от оптических факторов. Одновременное снижение РОЗ и остроты зрения свидетельствует о поражении нервного аппарата глаза. Во всех случаях, когда РОЗ выше остроты зрения и имеет тенденцию повышаться в процессе лечения, можно говорить о наличии резервных возможностей сетчатки.

Для измерения РОЗ используют ретинометр АРЛ-1 (анализатор ретины лазерный), созданный на базе ретинометра конструкции Э. С. Аветисова и соавт. (1974). Оптическая система прибора позволяет формировать непосредственно на сетчатке интерференционную картину (ИК) или решетку, состоящую из чередующихся темных и светлых полос с синусоидальным распределением освещенности. Путем контролируемого изменения частоты чередования полос в пределах тестового поля решетки и ее ориентации обеспечивается возможность определять РОЗ в основных меридианах глаза. За счет таких свойств лазерного излучения, как когерентность и монохроматичность, на сетчатке образуется высококонтрастное изображение решетки.

Изменяя угловые размеры интерференционных полос, определяют их наименьшую ширину, еще различаемую обследуемым (порог различения). При этом с каждым задаваемым размером И К меняют ориентацию полос, требуя от пациента, чтобы он определил их положение. Исследование проводят до тех пор, пока обследуемый отмечает, что полосы «слились», и не может определить их ориентацию.

И К предъявляют в порядке убывания угловых размеров полос к соответствии с основным принципом визометрии. При этом получают значения РОЗ в пределах от 0,03 до 1,33. Время экспозиции И К 3—5 с.

Ценным методом является электрофизиологическое исследование зрительного анализатора. При миопии целесообразно использовать электроретинографию и электроокулографию, которые позволяют выявлять функциональные и органические нарушения в сетчатой и сосудистой оболочках глаза.

----

Статья из книги: Близорукость | Э. С. Аветисов