Возрастная макулярная дегенерация

Описание

На протяжении последних 30 лет флюоресцентная ангиография была уникальным диагностическим методом исследования состояния глазного дна у пациентов, страдающих ВМД. Впоследствии внедрение индоцианинзеленой ангиографии позволило получать дополнительную информацию, что очень важно при диагностике неоваскулярных форм заболевания. Активно входящую в клиническую практику оптическую томографию при ВМД многие исследователи называют полезной как с количественной, так и с качественной стороны.

Во-первых, стало возможно прецизионное измерение толщины фовеальной сетчатки, как в автоматическом режиме, так и в произвольно выбранном участке сетчатки в ручном режиме. По данным Schaudig U., нормальные значения толщины фовеолярной сетчатки должны находится в диапазоне 173-178 микрон. Увеличение толщины сетчатки при ВМД может быть следствием накопления интра— или субретинальной жидкости или образования субретинальной неоваскулярной мембраны. Уменьшение толщины фовеолярной сетчатки может быть обусловлено атрофией ПЭ или хориокапилляров.

Во-вторых, оценка изображений структур сетчатки позволяет дифференцировать на получаемых томограммах серозные отслойки сетчатки и ПЭ, интраретинальное накопление жидкости, кистозные полости, субретинальную неоваскуляризацию.

При проведении ОКТ следует учитывать, что снижение прозрачности оптических сред, связанное с катарактой, помутнениями стекловидного тела или роговицы, может существенно влиять на качество изображений. Нами также было отмечено, что воспроизводимость томограмм в заданном участке сетчатки у больных ВМД может быть снижена, так как пациенты с выраженным билатеральным поражением центральной зоны часто не имеют устойчивой центральной фиксации взора.

↑ Классификация и томографические признаки различных форм ВМД

Eter N. и соавторы выделяют в классификации ВМД раннюю и позднюю формы. Для первой характерны друзы, перераспределение пигмента в виде фокальной гипер- и гипопигментации. Среди поздних форм выделяют сухие («географическая атрофия») и экссудативные («влажные»). Проявлениями экссудативных форм могут служить серозные (аваскулярные) или васкулярные отслойки ПЭ, разрывы ПЭ, субретинальные неоваскулярные мембраны и ангиоматозная пролиферация. По данным ФАГ, среди СНВМ принято выделять «классические», т.е. с четкими границами и «скрытые» (оккультные) мембраны, проявляющие себя на ангиограммах в виде участков поздней экстравазальной флюоресценции.

↑ Томографические признаки ранних форм ВМД

Изменения пигментного эпителия при ВМД достаточно хорошо описаны Cocker J. G. и Puliafito С. А. Нами отмечено, что друзы выглядят на томограммах в виде неровностей («бугорков»), располагающихся на уровне «ПЭ—хориокапилляры». На рисунках 55, 56









приведена фотография глазного дна пациента К. и соответствующая ей линейная томограмма. Как правило, друзы не оставляют на томограммах «тени» и не снижают рефлективные свойства лежащего под ними слоя хориокапилляров. Мягкие друзы могут со временем сливаться, создавая при этом впечатление возникновения отслойки ПЭ. Однако, так называемую, «друзеноидную отслойку ПЭ» (рис. 57)
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]





важно дифференцировать от серозной или фиброваскулярной отслойки ПЭ (рис. 58),





так как последние являются признаками «влажной» формы заболевания. В отличие от других отслоек ПЭ, друзеноидные отслойки ПЭ на томограммах никогда не снижают рефлективность глубжележащих слоев (хориоидеи) и не сопровождаются накоплением интраретинальной жидкости.

Отмеченное Holz. F. G. и Pauleikoff D. фокальное перераспределение пигмента (рис. 59),





может быть вызвано изменениями в слое ПЭ: повышением содержания меланина в клетках ПЭ, их распадом и фагоцитозом меланина другими клетками и макрофагами, клеточной пролиферацией в ПЭ и миграцией меланинсодержащих клеток в нейросенсорную сетчатку. Очаги гиперпигментации на томограммах выглядят как точечные гиперрефлективные участки на уровне слоя «ПЭ-хориокапилляры», затеняющие изображение от глубжележащей хориоидеи. Гипопигментация (см. участок под фовеолой на рис. 56), напротив, повышает рефлективность хориоидеи через, так называемый, «окончатый дефект» на ангиограммах.

↑ Томографические признаки поздних форм ВМД

Географическая атрофия представляет собой четко отграниченные ареалы атрофии ПЭ, хориокапилляров и наружных слоев нейросенсорной сетчатки. На флюоресцентной ангиограмме такие ареалы образуют «окончатые дефекты». На томограммах они выглядят в виде гиперрефлективных зон, поскольку в зоне атрофии ПЭ повышается интенсивность отраженного сигнала от хориоидеи (рис. 60).





Применение ОКТ при географической атрофии, как правило, не имеет большой клинической ценности.

Томографическое исследование сетчатки при поздней ВМД, по нашему мнению, имеет большое клиническое значение и направлено на выяснение следующих основных моментов:

1. Конфигурация фовеа. Помимо определения структурных изменений фовеа, ОКТ, измеряя толщину сетчатки, позволяет количественно оценить выраженность макулярного отека. Последний показатель, по мнению Ting T.D. с соавторами, гораздо лучше коррелирует со степенью снижения остроты зрения, чем количество точек экстравазальной флюоресценции на ангиограммах.

2. Расположение интра- и субретиналъьной жидкости. Выявляемый при ФАГ отек сетчатки может выглядеть на томограммах в виде диффузного утолщения или кистозных полостей. При сопоставлении изображений на ФАГ с данными ОКТ у исследователя появляется уникальная возможность реально оценить локализацию и объем просачивания. Подобный контроль признан в настоящее время неотъемлемой частью мониторинга состояния сетчатки после фотодинамической терапии при СНВМ. Кроме того, ОКТ позволяет выявлять небольшие (субклинические) количества субретинальной жидкости, что отмечено в работе Jaffe G. J. и Caprioli J..

3. Состояние пигментного эпителия. На оптических томограммах меланинсодержащие структуры выглядят высококонтрастными, что позволяет получать качественное изображение даже небольших разрывов и отслоек ПЭ.

Отслойка ПЭ на томограммах определяется в виде куполообразной приподнятости слоя «ПЭ—хориокапилляры». Определенное клиническое значение может иметь возможность измерять горизонтальный и вертикальный размер отслойки ПЭ с целью мониторинга естественного течения процесса. Кроме того, линейная томограмма через область отслойки ПЭ позволяет в ряде случаев выявлять разрывы ПЭ (рис. 61),





которыми авторами рассматриваются в качестве признаков роста субретинальной неоваскуляризации и неблагоприятного прогностического фактора течения ВМД.

Хориоидальная неоваскуляризация имеет весьма вариабельный вид на оптических томограммах. Чаще всего она выглядит в виде утолщения слоя «ПЭ-хориокапилляры» и часто сопровождается интра- или субретинальиыми полостями накопления жидкости.

В работе Gass J. D. по гистологическим критериям выделено два типа СНВМ. Для первого типа характерно расположение мембраны над слоем ПЭ, для второго — под ним. По некоторым данным, при ФАГ мембраны первого типа выглядят «классическими», т.е. с четкими границами, а мембраны второго типа, как правило, «скрытые». На рисунках 62, 63









приведены фотография глазного дна и флюоресцентная ангиограмма пациентки К. с «классической» СНВМ. На практике встречаются и мембраны смешанного типа, которые расположены частично под ПЭ, а частично над ним. Расположение СНВМ относительно ПЭ и их распространенность определяют выбор метода их лечения, среди которых применяют: лазерную коагуляцию, фотодинамическую терапию, транспупилярную термотерапию, хирургическое удаление трансвитреальным доступом. «Классические» СНВМ представлены на томограммах в виде фузиформных утолщений слоя «ПЭ-хориокапилляры», часто окружены полостями интра- и субретинальной жидкости и геморрагиями. На рисунках 64, 65









приведены оптические томограммы классической СНВМ, полученные при исследовании пациентки К., в виде линейного изображения и в режиме картирования. «Скрытые» СНВМ (рис. 69),





как правило, имеют вид гиперрефлективных участков в хориоидальном слое без четких границ. Им также часто сопутствуют отслойки ПЭ, интра- и субретинальное накопление жидкости. При ФАГ выделяют два типа «скрытых» мембран: первый — с так называемым «поздним просачиванием», второй — в виде фиброваскулярных отслоек ПЭ. При выявлении последних метод ОКТ позволяет достаточно четко дифференцировать фиброваскулярные ПЭ от серозных, а также провести количественную оценку их высоты и размеров. Однако, учитывая большую вариабельность офтальмоскопической (рис. 66)





и ОКТ-картин хориоидальной неоваскуляризации (рис. 67, 68 и 69),









уверенно дифференцировать тот или иной тип мембраны можно лишь на основании ФАГ.

В виде особой формы неоваскулярной ВМД некоторые авторы выделяют ретинальную ангиоматозную пролиферацию, при которой в поврежденной сетчатке возникают анастомозы между ретинальным и хориоидальным кровотоком. В этих случаях на томограммах определяются отслойки ПЭ с расположенными под ними структурами неравномерной рефлективности, окруженные интраретинальным отеком и отслойками нейросенсорной сетчатки.

Для терминальной стадии ВМД характерно образование геморрагических отслоек ПЭ и очага Юниуса-Кунта (рис. 70, 71).









Как отмечено Schaudig U., геморрагические отслойки ПЭ на томограммах довольно сложно дифференцировать от субретинальных кровоизлияний и опухолей хориоидеи, поскольку для всех перечисленных нарушений характерна гиперрефлективность поверхности. Дисциформный рубец (макулопатия Юниуса— Кунта) представляет собой на томограммах гомогенный, высокорефлективный очаг, захватывающий все слои сетчатки (рис. 72).





Большинство авторов признает, что на практике не приходится говорить о 100% совпадении офтальмоскопических, ФАГ и ОКТ признаков при субретинальной неоваскуляризации. Возможным объяснением этому, по нашему мнению, служит тот факт, что при «классических» СНВМ метод ОКТ лучше выявляет небольшие отслойки ПЭ, со скрытой под ними частью мембраны. В то же время, выявление «скрытых» СНВМ, возможное при исследовании с помощью ФАГ, крайне проблематично при ОКТ, поскольку ПЭ и мембрана не имеют контрастной границы.

Таким образом, применение метода ОКТ при ВМД позволяет существенно расширить возможности качественной и количественной оценки многообразных изменений сетчатки. Объективный контроль над течением ВМД особенно важен, в связи с развитием новых лечебных технологий, таких как фотодинамическая терапия и транспупиллярная термотерапия. В то же время, диагностические возможности ОКТ пока не позволяют использовать его в качестве единственного критерия при выборе показаний к тому или иному методу лечения, оставляя метод ФАГ в роли «золотого стандарта» диагностики.

----

Статья из книги: Биомикроретинометрия | Родин А.С.