Биомикроскопия стекловидного тела
Содержание:
Описание
↑ Методика исследования
Осмотр стекловидного тела с помощью щелевой лампы имеет в клинической практике офтальмолога очень большое значение. Это значение тем более велико, что гистологическое исследование стекловидного тела лимитировано до предела, так как при разрезании лаже хорошо фиксированного в формалине и спиртах глазного яблока большая часть стекловидного тела вытекает. В связи с этим гистологическому исследованию может быть подвергнута лишь небольшая порция оставшейся стромы стекловидного тела, которая в процессе гистологической обработки претерпевает существенные изменения.
Осмотр стекловидного тела с помощью щелевой лампы, особенно для начинающих офтальмологов, является нелегким делом. Эго связано с тем, что стекловидное тело расположено довольно глубоко. Кроме того, оно имеет желеобразную консистенцию и слабо отражает падающие лучи света. Биомикроскопии стекловидного тела препятствует узкий зрачок, который резко сокращается под действием интенсивного света щелевой лампы.
Первое обязательное условие качественной биомикроскопии стекловидного тела — это максимальная контрастность в освещении. Это достигается хорошим затемнением комнаты, где проводится исследование, и возможно сильной освещенностью осматриваемой зоны. Поскольку стекловидное тело представляет собой слабо преломляющую оптическую среду с незначительным внутренним отражением света, то при его исследовании надо использовать не только максимально яркое ос вешен не, но также достаточно широкую осветительную щель. Сильное сужение щели лишает возможности хорошо видеть детали стекловидного тела.
Второе обязательное условие качественной биомикроскопии стекловидного тела — наличие у больного выраженного медикаментозного мидриаза. Угол биомикроскопии должен быть небольшим, в пределах 10—20°. При осмотре передних слоен стекловидного тела угол может быть большим, но по мере проникновения в более глубокие отделы угол биомикроскопии следует уменьшить.
Поскольку стекловидное тело имеет полужидкую консистенцию, его осмотр производят в основном в прямом фокальном освещении, а также в темном поле. Низкая отражательная способность стекловидного тела лимитирует применение других видов освещения. Однако при осмотре задних отделов стекловидного тела может быть использовано исследование в проходящем свете. Отражающим экраном в этом случае служит глазное дно. Этот вид освещения может быть использован также и при исследовании стекловидного тела прн некоторых патологических состояниях, например внутриглазной опухоли, отслойке сетчатки. В этих случаях роль отражающего свет экрана играет выступающее в стекловидное тело образование.
Чтобы более полно осмотреть стекловидное тело, лучи света следует направлять не только с височной, но и с носовой стороны. В первом случае производят осмотр носовой, а во втором случае височной половины стекловидного тела. Взгляд пациента в процессе исследования должен быть устремлен прямо вперед.
При биомикроскопии стекловидного тела не следует применять большие степени увеличения микроскопа. В практической работе с лампой ЩЛ достаточны увеличения в 8—16 раз, а с лампой ЩЛ-56 — в 10—18 раз.
- При пользовании щелевой лампой ЩЛ можно осмотреть лишь переднюю треть стекловидного тела.
- Применение лампы ЩЛ-56 дает возможность осмотра почти всего стекловидного тела.
Техника исследования передних и задних отделов стекловидного тела несколько различна. Осмотр следует начинать без микроскопа. Этот вид исследования невооруженным глазом в прямом фокальном освещении носит название фентоскопии (Кову, 1931). По сравнению с собственно биомикроскопией он имеет ряд преимуществ. Так, при фентоскопии виден почти весь остов стекловидного тела, а при исследовании через микроскоп приходится довольствоваться осмотром его по частям. Фентоскопия хорошо выявляет кровоизлияния в стекловидное тело, включения экссудата и отслойку стекловидного тела, если она выражена в достаточной степени.
Исследование начинают с того, что узкий пучок света направляют через расшренный зрачок на заднюю поверхность хрусталика и фокусируют его здесь. Это помогает разграничить заднюю поверхность хрусталика и стекловидное тело. Далее следует осветительную щель сделать шире. Тогда в фокальном пучке света за хрусталиком выявляется фибриллярный остов стекловидного тела, перемежающийся с темными прослойками стекловидной субстанции. Так выглядит оптический срез стекловидного тела. Его ширина зависит от ширины осветительной щели, а степень освещенности — от яркости света, идущего от щелевой лампы. После фентоскопии следует переключиться на исследование стекловидного тела под микроскопом.
Сначала в поле зрения микроскопа надо найти заднюю поверхность хрусталика, после чего по мере надобности углубляться дальше. При работе с лампой ЩЛ четкость изображения более глубоко расположенных слоев стекловидного тела обеспечивается вращением фокусного винта микроскопа. При этом не надо также забывать о необходимости дальнейшего продвижения в полость глаза фокального пучка света, что создает лучшую освещенность исследуемой зоны стекловидного тела. При использовании лампы ЩЛ-56 глубинная фокусировка осуществляете я движением ручки координатного столика.
Поскольку в стекловидном теле нет правильных зон раздела и фиксированных точек, детали его строения лучше выявляются при легких перемещениях глаза; последние могут быть вызваны также мигательными движениями век. В тех случаях, когда остов стекловидного тела очень тонок и нежен, в процессе осмотра следует шире открывать осветительную щель. Хорошо также производить осмотр с круглым среднего диаметра отверстием диафрагмы. При исследовании с помощью ЩЛ-56, о которой круглые диафрагмы отсутствуют, можно пользоваться четырех угольным отверстием.
Прижизненное исследование задних отделов стекловидного тела при помощи щелевой лампы было предложено в 1922 г. Коерре. Однако оно не получило широкого распространения в связи со сложностью методики осмотра (контактные стекла, перевольтированные лампы осветителя и пр.). Исследование задней трети стекловидного тела можно осуществить со значительно меньшими трудностями при помощи отечественной лампы ЩЛ-56. Для этого используется рассеивающая линза-приставка (линза Груби), находящаяся на корпусе микроскопа. Роль ее заключается в нейтрализации оптической системы глаза, что дает возможность рассматривать задние отделы стекловидного тела. Перед осмотром линзу следует перевести в нижнее (рабочее) положение и установить перед исследуемым глазом. Это достигается путем оттягивания на себя фиксирующего штока и поворота его на 180° по часовой стрелке. Фокусная установка производится сразу же через микроскоп и осуществляется движением ручки координатного столика. Вначале фокус микроскопа устанавливают ни изображение глазного дна. При этом должен быть виден не только рефлекс с глазного дна, но и сосуды сетчатки или диск зрительного нерва. После этого фокус микроскопа перемещают назад (по направлению к себе). Изображение сетчатки становится завуалированным, но в поле зрения микроскопа появляются задние отделы стекловидного тела, Далее, устанавливая фокус микроскопа на различную глубину, можно рассматривать разные участки стекловидного тела. Малоопытному офтальмологу следует начинать освоение техники биомикроскопии стекловидного тела на афакичном глазу.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
↑ Стекловидное тело в норме
Стекловидное тело по своей биохимической природе является коллоидом—гелем. Оно состоит из более плотной части — коллоидных мицелл, формирующих строму, или скелет, стекловидного тела, и полужидкой желеобразной субстанции, содержащей до 98-99% воды. Строма стекловидного тела представляет собой топкие переплетающиеся волоконца, которые начинаются и основном от плоской части цилиарного тела, пронизывают все желеобразное вещество и прикрепляются к внутренней пограничной мембране сетчатки в окружности диска зрительного нерва. Е. А. Хургина (1940) считает, что на поверхности стекловидного тела имеется оболочка — пограничная мембрана, или стекловидная пластинка.
При исследовании офтальмоскопом в проходящем свете нормальное стекловидное тело представляется прозрачным, его структура не видна. Детали строения стекловидного тела могут быть выявлены лишь при биомикроскопии.
Исследование стекловидного тела со щелевой лампой начинают, как было сказано выше, с установки фокального пучка света на задней капсуле хрусталика. Позади хрусталика выявляется темное, оптически пустое ретролентальное пространство. Спереди оно ограничено задней поверхностью хрусталика, а сзади — передней пограничной пластинкой стекловидного тела. Это пространство удается видеть и при фентоскопии. В центральных отделах оно уже. в периферических шире, что связано с изменением кривизны задней поверхности хрусталика. Несколько косое направление передней пограничной мембраны стекловидного тела приводит к тому, что в некоторых случаях ретролентальное пространство уже вверху и шире внизу.
Прежде считали, что ретролентальное пространство действительно является оптически пустым, заполненным, подобно камерам глаза, прозрачной жидкостью. Однако детальное биомикроскопическое исследование выявило в нем нежные фибриллярные структуры. Присутствие в ретролентальном пространстве фибриллярной исчерченности, частые находки здесь эмбриональной сосудистой сети стекловидного тела позволили прийти к заключению, что это пространство выполнено первичным эмбриональным стекловидным телом. Первичное стекловидное тело вместе с сосудистой сумкой хрусталика и артерией стекловидного тела в процессе эмбриогенеза образуется из мезодермы, проникающей через зародышевую щель в полость глазного пузыря (В. Н. Архангельский. 1960). В дальнейшем это эмбриональное (мезодермальное) стекловидное тело вытесняется к оси глаза вторичным стекловидным телом, которое растет от внутренней поверхности сетчатки.
Передняя пограничная мембрана стекловидного тела, отграничивающая ретролентальное пространство сзади, представляет собой элементы клокетова канала. В эмбриональной жизни клокетов канал имеет сагиттальное направление. Со временем его верхняя Гранина изгибается и принимает вертикальное направление, образуя переднюю пограничную мембрану, отделяющую первичное стекловидное тело ретролентального пространства от массы вторичного стекловидного тела, которое выполняет остальную полость глазного яблока. Задняя стекловидная пластинка формируется, подобно передней, после рождения ребелка в результате уплотнения и конденсации периферических отделов стромы стекловидного тела (Goldmann, 1961).
Нормальная структура вторичного, или оформленного, стекловидного тела более заметна и при осмотре выявляется лучше, чем структура первичного стекловидного тела. Вид нормального стекловидного тела является очень вариабельным и изменяется с возрастом. Однако даже у людей одного и того же возраста и пола стекловидное тело выглядит по-разному. В одних случаях элементы стромы ярко выступа ют на фоне темного желеобразного вещества, в других они еле заметны. Это зависит от показателей преломления составных элементов стекловидного тела: если показатели преломления стромы стекловидного тела и его жидкой части мало разнятся, то стекловидное тело видно плохо, и наоборот.
Различают два типа стромы стекловидного тела:
- фибриллярный
- и пластинчатый (псевдомембракозный).
Они имеют вид волокнистых, параллельно расположенных, переливающихся полос серого цвета, что придает структуре стекловидного тела известную слоистость. При более сильном освещении видны также волокна, идущие в косом направлении и пересекающие вертикальные мембраны (рис. 95).
Рис. 95. Стекловидное тело в норме.
Передние пучки стромы выступают более рельефно. так как они грубее и, кроме того, ярче освещены. За двумя—тремя вертикально расположенными параллельными слоями стромы располагается более нежная и слабо освещенная сеть трабекул, так же как и строма глубоких отделов стекловидного тела, уже не имеющая правильной слоистой структуры. В периферических отделах стекловидного тела строма выражена более рельефно. При исследовании в прямом фокальном освещении хорошо видно, что пучки и мембраны стромы стекловидного тела чередуются с темными, оптически пустыми пространствами, заполненными желеобразной субстанцией. Последняя как бы включена в существующий фибриллярный каркас и перемещается вместе с ним.
Нормальному стекловидному телу свойственны маятникообразные движении. При повороте головы или глаза элементы стекловидного тела приходят в движение. После нескольких качательных движений в том направлении, куда был повернут глаз, стекловидное тело останавливается в положении, какое ему было свойственно до перемещения. При этом сохраняются прежние сочетания и взаимоотношения его элементов. Устойчивость структуры стекловидного тела свидетельствует о его нормальном состоянии. Этот признак имеет большое диагностическое значение.
Что касается возрастных изменений стекловидного тела, то следует сказать, что у детей отмечается большая выраженность передней пограничной мембраны, что связано с условиями ее эмбриогенеза. Структура остальных отделов стекловидного тела выявляется не столь четко и оно кажется более гомогенным. В нем иногда видны точечные физиологические включения. К старости увеличивается четкость структуры остова стекловидного тела. Фибриллы становятся более извилистыми и грубыми, часто можно видеть их деструкцию. Правильность фибриллярной сети исчезает. Стекловидное тело представляется наполненным обломками стромы, за счет чего увеличивается его способность отражать падающий свет. Это приводит к появлению выраженного феномена Тиндаля.
В некоторых случаях на утолщенных и склеившихся фибриллах появляются точечные помутнения — продукт дегенерации тех же фибрилл. Этот процесс носят название «старческого припудривания», так как фибриллы представляются как бы посыпанными пудрой. Стекловидная субстанция в старческом возрасте часто разжижается, в ней иногда появляются включения кристаллов солей. Перечисленные изменения стекловидного тела у стариков обычно вызывают жалобы на летающие мушки. Эти изменения аналогичны другим признакам старения человеческого организма, какими являются старческая дуга роговицы, уплотнение хрусталика.
Учитывая большую вариабельность биомикроскопической картины нормального стекловидного тела, прежде чем приступить к анализу его патологических структур, следует заняться детальным изучением нормы. Для более объективной трактовки наблюдаемых изменении мы рекомендуем обязательно осматривать стекловидное тело обоих глаз, так как в норме структура стекловидного тела обоих глаз обычно одинакова.
↑ Патологические изменения стекловидного тела
Стекловидное тело является инертной бессосудистой, почти бесклеточной средой, не способной к регенерации. Самостоятельные заболевания стекловидного тела возникают крайне редко. Гораздо чаще оно изменяется вследствие заболевания окружающих оболочек глаза. При этом нарушаются его физико-химические свойства, что ведет к превращению коллоидного геля о золь. Указанный процесс сопровождается формированием помутнений, часто видимых и при офтальмоскопическом исследовании. Следует помнить, что помутнения стекловидного тела обычно имеют при исследовании с офтальмоскопом черный цвет, при биомикроскопии же в прямом фокальном освещении выявляется их истинная окраска и форма.
Изменения стекловидного тела можно разделить на приобретенные и врожденные. Первые встречаются значительно чаще, явно доминируют над врожденными и имеют большое клиническое значение. Среди приобретенных изменений стекловидного тела, имеющих значение для практического врача, можно выделить группы деструктивных (дистрофических), воспалительных и травматических изменений.
↑ Приобретенные изменения стекловидного тела
↑ Изменения деструктивного (дистрофического) характера
Изменения стекловидного тела при близорукости являются наиболее ярким примером патологии такого рода. Они встречаются у 73% больных с миопией. Изменения захватывают все стекловидное тело или в основном его задние отделы (Г. Л, Старков, 1960). Чистота и тяжесть деструктивных изменений стекловидного тела обычно не имеют прямой связи со степенью миопической рефракции. Выраженность этих изменении скорее можно связать с наличием или отсутствием миопических изменений на глазном дне.
Наблюдаемые при близорукости изменения стекловидного тела сводятся прежде всего к разрушению трабекулярной сети.
При исследовании со щелевой лампой не удается выявить правильных трабекулярных структур— трабекулы разрознены, некоторые из них находятся в состоянии распада на фрагменты. Этот процесс носит название зернистой деструкции стромы. Распавшиеся волокна, их обломки, детрит наполняют желеобразное вещество. Отражая падающий свет, они создают своеобразную опалесценцию стекловидного тела, усиливают феномен Тиндаля. Фибриллы стекловидного тела могут претерпевать изменения другого рода, выражающиеся, с одной стороны, в расщеплении волокон, а с другой — в склеивании их в более грубые пучки, которые в свете щелевой лампы выступают ярче. Этот процесс называется нитчатой деструкцией стромы.
При миопии наблюдаются оба варианта изменений; поражение захватывает как вторичное, так и первичное стекловидное тело. Ретролентальное пространство при этом часто исчезает. Создается впечатление, что стекловидное тело, содержащее массу мелких включений, расположено непосредственно за хрусталиком (рис. 96).
Рис. 96. Деструкция стекловидного тела при близорукости.
Наряду с деструкцией стромы происходит изменение основного желеобразного вещества стекловидного тела. Наблюдается разжижение геля с образованием своеобразных темных, оптически пустых полостей, которые в первую очередь появляются в центральных отделах стекловидного тела. В некоторых случаях разжижение бывает разлитым и охватывает все стекловидное тело в целом. Маятникообразные перемещения стекловидного тела при явлениях деструкции стромы и разжижения геля исчезают. Они уступают место активному хаотическому перемещению огрубевших, склеенных фибрилл в жидкой водянистой субстанции стекловидного тела, возникающему при малейших изменениях направления взгляда пациента. При осмотре с помощью щелевой лампы наблюдается беспрестанная, как в калейдоскопе, смена биомикроскопических картин, и перед глазами исследователя появляются все новые сочетания элементов измененной стромы.
Помутнения стекловидного тела при миопии довольно стабильны и с годами не меняются, этим они отличаются от помутнений другого происхождения. Выраженная деструкция стекловидного тела может привести к возникновению его отслойки.
Отслойка стекловидного тела чаще всего развивается вследствие его старческой или миопической деструкции. По данным Goldmann, лишь у немногих людей старше 75 лет нет отслойки стекловидного тела. По сведениям Линднера (цит. по Е. Л. Хургиной), у миопов отслойка стекловидного тела встречается в 74% случаев. Однако не исключена возможность развития отслойки при травме, а также в совершенно здоровых глазах. При жалобах на внезапное появление разного рода фотопсий тщательное обследование больных обнаруживает отслойку стекловидного тела в 90% случаев (Pischel, 1953).
Отслойка стекловидного тела может возникнуть в любом месте, но чаще приходится видеть ее в заднем сегменте глазного яблока. При этом задняя пограничная мембрана стекловидного тела отрывается у своего прикрепления в окружности диска зрительного нерва. При офтальмоскопическом исследовании в мембране обнаруживается овальное или круглое кольцо различной величины. плавающее перед диском зрительного нерва. Края отверстия имеют серый цвет, завуалированы, вследствие чего диск зрительного нерва лучше виден через центральные отделы отрыва. В некоторых случаях в задней пограничной мембране удается выявить несколько дырчатых отверстий.
При исследовании со щелевой лампой видна отслоенная, напоминающая полупрозрачную занавесь задняя пограничная мембрана (рис. 97).
Рис. 97. Отслойка стекловидного тела.
При старческой деструкции стекловидного тела отслойка его находится обычно на небольшом расстоянии от сетчатки. В случаях миопии, а также при значительной давности процесса отслойка стекловидного тела бывает более высокой и задняя пограничная мембрана иногда оказывается расположенной вблизи задней поверхности хрусталика. Кроме того, мембрана становится мутной. Между ней и хрусталиком видны элементы спрессованного и в известной степени помутневшего стекловидного тела. Позадихрусталиковое (ретролентальное) пространство отсутствует. Такой вариант изменений носит название отслойки стекловидного тела с коллапсом. За отслоенной мембраной довольно хорошо видна обширная, оптически пустая полость темного цвета. Природа жидкости, выполняющей эту полость, пока не установлена. Не исключена возможность, что позади отслоенной мембраны находится разжиженная желеобразная субстанция стекловидного тела, проникшая сюда через отверстие в мембране. Это подтверждается тем, что многочисленные темные полости, пилимые, как правило, в стекловидном теле до отслойки, обычно после ее развития исчезают.
По мнению многих офтальмологов, отслойка стекловидного тела является предвестником отслойки сетчатки. Места сращений стекловидного тела с сетчаткой и хориоидеей (участки дистрофий, старых воспалительных очагов) наиболее уязвимы в отношении возможного появления клапанных разрывов сетчатки. Это разрывы возникают в связи с тракцией отслоенного стекловидного тела.
Изменения стекловидного тела при отслойке сетчатой оболочки обычно также значительны. Они складываются из деструкции стромы, появлении оптически пустых зон и помутнений. Иногда образуются грубые псевдомембраны.
Кроме того, при отслойке сетчатки, особенно длительно существующей, в стекловидном теле возникает масса включений, не связанных с процессом его деструкции. Среди них привлекают внимание многочисленные пигментные образования. Они имеют различный вид—от мелкоточечных поблескивающих включений до явно выраженных глыбок (рис. 98)
Рис. 98. Изменения стекловидного тела при отслойке сетчатой оболочки.
и находятся лишь в передних отделах стекловидного тела. Особенно увеличивается количество этих включений после операции диатермокоагуляции склеры.
Пигментные включения, по мнению Е. А. Хургиной, происходят из цилиарного тела. Серозная жидкость, скапливающаяся под отслоенной сетчаткой, обладает токсическим влиянием на ткани глаза, в том числе на цилиарное тело. Это, как считает Е. А. Хургина, приводит к развитию токсического циклита, вследствие чего происходит распад пигментного эпителия.
Впоследствии, даже при успешном оперативном вмешательстве по поводу отслойки сетчатки, биомикроскопическая картина стекловидного тела меняется очень мало.
Изменения стекловидного тела, связанные с нарушением обмена веществ, весьма своеобразны и носят название золотого дождя, снежного дождя (synchisis scintillans, scintiilalio albescens). В случаях золотого дождя в стекловидном теле происходит отложение холестерина, тирозина. Процесс чаще двусторонний, сопровождается значительным разжиженном стекловидного тела. При биомикроскопии, а лучше при фентоскопии (так же как и при офтальмоскопическом исследовании) в стекловидном теле выявляется масса перемещающихся золотистых включений. В состоянии покоя включения оседают на измененных волокнах стромы, а также опускаются под действием силы тяжести вниз. Под большими увеличениями микроскопа видно, что указанные включения носят кристаллический характер.
Сложный дождь в стекловидном теле обусловлен отложениями на нитях остова солей жирных кислот натрия. Деструкция стекловидного тела бывает выражена не столь явно, как при золотом дожде, поэтому при биомикроскопии не видно слишком беспорядочных и бессистемных перемещений взвешенных частиц. Последние имеют вид бело-желтых овальных или круглых включений, часто обладают своеобразным блеском.
Изменения воспалительного происхождения
Основным биомикроскопическим признаком, отличающим воспалительные изменения стекловидного тела oт изменений дистрофического характера, является наличие взвешенных клеточных элементов (клеточная миграция) и фибрина. Ранним признаком иридоциклита надо считать усиление феномена Тиндаля, что связано с поступлением в стекловидное тело экссудативного выпота, который стушевывает структуру стромы. Почти параллельно с этим происходит клеточная миграция и в стекловидном теле появляются включения, имеющие вид бело-серых точек и пятен. Они располагаются как на фибриллах стромы, так и в межстромальных темных промежутках (рис. 99).
Рис. 99. Изменения стекловидного тела при иридоциклите.
Биомикроскопический метод исследования, к сожалению, не позволяет дифференцировать клетки экссудата, так же как не позволяет по виду экссудативных включений ориентироваться в отношении этиологии воспалительного процесса. Однако вид клеточных включений может помочь исследователю в вопросе определения давности воспаления. Так, появление пигментных включений коричневого цвета всегда совпадает с переходом заболевания в хроническую стадию. В таком случае наблюдаются также более оформленные помутнения стекловидного тела в виде дисков, псевдомембран. Этому сопутствует обычно деструкция трабекулярной сети и уменьшение вязкости стекловидного вещества с образованием оптически пустых пространств. Со временем воспалительный экссудат рассасывается или уплотняется и осумковывается.
Обнаружение в стекловидном теле клеточной взвеси в виде мелких белых точек, располагающихся в основном в нижних его отделах, может помочь в ранней диагностике симпатической офтальмии — процесса, при котором вовремя поставленный диагноз может определить дальнейшую судьбу глаза. Почти параллельно с изменениями стекловидного тела могут наблюдаться отложения клеток экссудата в ретролентальном пространстве и на задней поверхности роговицы. Остальные признаки симпатического воспаления в этот момент могут еще отсутствовать.
↑ Изменения, связанные о травмой
Изменения стекловидного тела при травме многообразны. В первую очередь мы остановимся на тех из них, диагностика которых без биомикроскопического метода исследования практически невозможна.
Грыжа стекловидного тела - выпячивание последнего в область передней камеры; возникает при прободном ранении глазного яблока, контузии (даже легкой), в процессе или после некоторых операций на глазном яблоке. К таким вмешательствам относится интракапсулярная экстракция катаракты, а также удаление или рассечение пленки вторичной катаракты. При операциях по поводу вторичной катаракты грыжа возникает в момент оперативного вмешательства. В случаях интракапсулярной экстракции катаракты выпячивание стекловидного тела в переднюю камеру приходится констатировать обычно в послеоперационном периоде, но иногда оно появляется спустя месяцы после операции.
Грыжи стекловидного тела бывают
- первичные, или неосложненные,
- и вторичные, или осложненные.
Рис. 100. Грыжа стекловидного тела.
Осложненная грыжа стекловидного тела характеризуется разрывом передней пограничной мембраны. Последняя чаще рвется в том случае, если стекловидное тело разжижено. Видимо, этот процесс сопровождается ослаблением прочности самой пограничной мембраны. Не сдерживаемые ничем элементы стекловидного тела свободно выходят в переднюю камеру и размещаются в ней. Выпячивание имеет неровную поверхность, отдельные волокна стекловидного тела выступают в камеру в виде пучков и нитей. Осложненная грыжа может развиваться из неосложненной. В некоторых случаях при массив ной осложненной грыже вен передняя камера может быть выполнена стекловидным телом. При этом в камере вместо водянистой влаги видно студенистое вещество с тонкой сетчатой структурой. Стекловидное тело в отличие от камерной влаги не совершает конвекционных перемещений.
Для более легкой диагностики грыжи стекловидного тела можно рекомендовать осмотр передней камеры с узкой осветительной щелью при максимальном накале лампы и среднем увеличении микроскопа. Полезно также использовать перемещение фокусированного пучка света в горизонтальном направлении, что приводит к его скольжению но поверхности грыжевого выпячивания. При этом выявляется нежная, наподобие дымки, сероватая мембрана, ограничивающая массу выступающего стекловидного тела. Диагностика грыжи стекловидного тела значительно облегчается в тех случаях, когда в грыжевом мешке имеется кровоизлияние.
Кровь, подобно гифемe, располагается в нижних отделах мешка и имеет горизонтальный уровень. Иногда кровоизлияние располагается слоями. Рассасывание излившейся крови происходит очень медленно.
Нередко на поверхности выпячивающегося стекловидного тела или внутри него находятся пигментные отложения, что тоже облегчает диагностику.
С течением времени грыжи стекловидного тела малых размеров могут в значительной степени уплощаться и уменьшаться. Неосложненные грыжи больших размеров обычно не исчезают. Постоянный контакт с внутриглазной жидкостью может привести к утолщению пограничной мембраны стекловидного тела, а в случаях осложненной грыжи—к формированию новой отграничивающей мембраны за счет уплотнения и конденсации поверхностных слоев стекловидного тела.
Наличие грыжи стекловидного тела не всегда безразлично для глаза. Она может вызвать замедление восстановления в послеоперационном периоде передней камеры, привести к искажению формы зрачка, наконец, к развитию вторичной глаукомы. Последняя возникает при блокаде стекловидным телом зрачка, угла передней камеры, при формировании витреокорнеальных синехий. Грыжа стекловидного тела опасна в смысле возникновения отслойки сетчатки. Из сказанного ясно, какое большое значение имеет своевременная констатация в передней камере элементов стекловидного тела.
В процессе диагностики иногда бывает нелегко отличить грыжу стекловидного тела от воспалительного фибринозного выпота в переднюю камеру. Исследующего может смутить то, что фибринозный экссудат, так же как и грыжа стекловидного тела, имеет желеобразный вид с наличием нежных сероватых тяжей. Однако выпот фибрина в отличие от грыжи не связан со зрачковым отверстием, не перевешивается через край зрачка, не имеет строго определенных границ и, что очень важно, не совершает активных перемещений при движениях глазного яблока. В трудных случаях дифференциальном диагностика помогает динамическое наблюдение: вид грыжи стекловидного тела в течение короткого времени обычно не изменяется; при наличии фибринозного экссудата наступает его рассасывание или организация.
Кровоизлияние в стекловидное тело, иногда расслаивающее его, нередко наблюдается при повреждениях глазного яблока. Биомикроскопическое исследование позволяет точно установить глубину расположения кровоизлияния. При проникновении ранящего предмета в полость глаза иногда в стекловидном теле можно видеть раневой канал. Он имеет вид темного, оптически пустого пространства, в окружности которого конденсируются серые фибриллы стромы.
↑ Врожденные изменения стекловидного тела
Большинство врожденных изменений стекловидного тела связано с неполным рассасыванием его эмбриональной сосудистой системы и остатками мезодермальной ткани. Эти изменения чаще всего сводятся к нитевидным наложениям на задней капсуле хрусталика, наличию штопорообразного-тяжа запустевшей артерии стекловидного тела. Указанные варианты эмбриональных изменений не вызывают, как правило, снижения зрения, в силу чего их относят к категории физиологических (см. Биомикроскопия хрусталика).
Другой характер имеет описанное в 1942 г. Теrrу врожденное заболевание стекловидного тела, получившее название ретролентальной фиброплазии. Ретролентальная фиброплазия очень редка в СССР, но составляет проблему государственного значения в некоторых капиталистических странах, главным образом в США. Чаще всего заболевание развивается у недоношенных детей, весом меньше 1370 г (З. А. Каминская-Павлова, 1957). Теrrу считает, что приблизительно 10% детей, рожденных преждевременно, могут остаться слепыми вследствие ретроленталыюй фиброплазии.
Единого мнения относительно этнологии и патогенеза ретролентальной фиброплазии не существует. Считают, что процесс возникает в сосудистой сети хрусталика.
Как известно, сосудистая сумка хрусталика полностью редуцируется к концу 8-го месяца эмбриональной жизни плода. При преждевременных родах она сохраняется и под действием света начинает претерпевать фиброзные превращения в задних отделах. По мнению Reese (1946), ретролентальную фиброплазию можно связать с устойчивостью и гиперплазией первичного стекловидного тела, выполняющего ретролентальноее пространство.
На процесс формирования фиброзной мембраны, по мнению многих авторов, влияет слишком активное снабжение недоношенных детей кислородом, в частности помещение их в инкубаторы с содержанием 70% кислорода.
Ретролентальная фиброплазия возникает через 3—5 недель после рождения. Ее клинические проявления могут быть разнообразными, причем изменения на одном глазу не всегда идентичны изменениям на другом. Чаще всего при биомикроскопии за срезом хрусталика видна соединительнотканная мембрана серого цвета, пронизанная сосудами. Сосуды имеют радиальное направление, расходясь веерообразно от центральных отделов пленки. В легких случаях наблюдается рассасывание пленки, что сопровождается повышением остроты зрения.
При одностороннем процессе ретролентальную фиброплазию следует дифференцировать с метастатической псевдоглиомой, а также с ретинобластомой. При дифференциальной диагностике может помочь частая констатация при ретролентальной фиброплазии других признаков порочного развития глаза. К ним относятся микрофтальмия, колобом а сосудистой оболочки, хрусталика, выраженная артерия стекловидного тела.
----
Статья из книги: Биомикроскопия глаза | Шульпина Н.Б.
Комментариев 0