Микрогониоскопия │ Часть 1
Содержание:
Описание
Микрогониоскопия —сравнительно подавно разработанным метод исследования угла передней камеры при помощи щелевой лампы и специального прибора - гониоскопа.
Углом передней камеры принято называть самый периферическим ее отдел, образующийся в месте перехода роговицы в склеру и радужки в цилиарное тело. Для клиницистов исследовании угла передней камеры представляет очень большой интерес, поскольку ему принадлежит чрезвычайно важная роль в оттоке внутриглазной жидкости. Офтальмологи долгое время не имели возможности видеть периферические отделы передней камеры на живом, функционирующем глазу. Они должны были довольствоваться изучением состояния камерного угла в норме и патологии путем исследования гистологических срезов энуклеированных глаз людей и животных.
Видеть угол передней камеры при обычном исследовании не представляется возможным потому что снаружи он прикрыт непрозрачными волокнами склеры, участвующими в образовании лимба. Осмотреть его через роговицу при обычном исследовании тоже не удается, так как лучи света, выходящие из угла, не могут попасть во внешнюю среду. Они претерпевают полное внутреннее отражение на границе между наружной поверхностью роговицы и воздухом, возвращаются обратно в полость глаза и там постепенно затухают. Это объясняется слишком косым направлением лучей, выходящих из камерного угла, и большой разницей между показателями преломления роговицы и воздуха.
Попытку разрешить проблему осмотра угла передней камеры живого глаза предпринял в 1898 г. Trantas (цит. по Beuningen, 1955). Надавливая пальцем на лимбальную область и смещая тем самым зону угла в направлении центральных отделов передней камеры, Trantas мог видеть камерную бухту через прозрачную ткань роговицы. Несколько позже, в 1918 г.. он дал методу исследования угла передней камеры специальное название — гониоскопия (от греческого gonia— угол и scopeo — рассматривать).
В дальнейшем многие офтальмологи пытались увидеть угол передней камеры. Для этого надо было уничтожить полное внутреннее отражение выходящих из угла лучей, суметь вывести их из полости глаза во внешнюю среду. С этой целью предлагались различные варианты специальных контактных стекол, получивших название гониолинз. При помощи этих линз удалось избежать полного внутреннего отражения лучей, выходящих из угла передней камеры, что дало возможность исследовать его наравне с другими отделами глазного яблока.
Известны гониолинзы многих авторов. В 1950 г. Б. Л. Поляк предложил набор, состоящий из трех гониолинз различных размеров соответственно вариантам ширины глазной щели. Каждая гониолинза снабжена концентрической выемкой, роль которой заключается в удержании век больного в процессе гониоскопического исследования. Возможность осмотра угла передней камеры с помощью гониолинз сыграла в свое время немаловажную роль. Однако исследование камерного угла таким способом не могло полностью удовлетворить офтальмологов, так как представляло немалые трудности и в то же время не обеспечивало разрешения всех вопросов, интересовавших исследователей.
Изображение угла можно было видеть лишь со стороны, противоположной исследуемой зоне (нижний угол надо было рассматривать сверху, верхний — снизу), что вынуждало производить исследование пациента в положении лежа. Это исключало возможность применения хорошего фокусированного света, подобного тому, какой дает щелевая лампа, а также сильных увеличительных систем. Процесс гониоскопии осложнялся необходимостью применять специальный контактный раствор для заполнения пространства между линзой и глазом. При таких условиях гониоскопический метод исследования нe мог быть достаточно полноценным, фактически это был метод макрогониоскопии.
Значительный сдвиг в методике исследования угла передней камеры произошел в 1938 г., когда швейцарский офтальмолог Goldmann предложил для осмотра камерного угла специальный прибор — зеркальный гониоскоп. К гониоскопической линзе Goldmann присоединил цилиндрическую насадку из искусственного стекла, поместив на пути лучей, выходящих из камерного угла, отражающее зеркало. В нем было видно изображение противолежащей зоны угла. Осмотр всех отделов угла передней камеры обеспечивался поворотом зеркального гониоскопа вокруг его оси. Исчезла необходимость исследования больного в положения лежа, поскольку отраженные зеркалом лучи направлялись прямо в глаз исследующего независимо от того, какая часть угла подвергалась осмотру. Стало возможным гониоскопическое исследование при положении больного сидя. Это позволило использовать для осмотра камерного угла щелевую лампу. Так возникла методика, получившая впоследствии название микрогониоскопии. С созданием операционного микроскопа появилась возможность проведения микрогониоскопии и при помощи гониолинз.
В совокупности с другими методами исследования гониоскопия открыла новые возможности диагностики и клинической характеристики ряда заболеваний. Использование метода гониоскопии позволило разработать новые антиглаукоматозные операции в области угла передней камеры при врожденной глаукоме (гониотомия, гониопунктура, циклогониотомия).
Нельзя не отметить теоретического значения микрогониоскопии как метода, обеспечивающего проведение исследований оптической плотности трабекулярной ткани и измерении давления в шлеммовом канале.
↑ Аппаратура
В настоящее время в Советском Союзе применяются гониоскопы нескольких авторов:
- Б. Л. Радзиховского (1954, 1964),
- М. М. Краснова (1956),
- Г. С. Зарубина и М. М. Романовского (1959—1964)
- и Веuningen (1953).
Наиболее распространены гониоскопы М. М. Краснова и Beuningen. Гониоскоп М. М. Краснова выпущен серийно Харьковским оптическим заводом. Каждая из моделей гониоскопов имеет свои преимущества.
Гониоскоп М. М. Краснова состоит из наклонной стеклянной четырехгранной призмы, заключенной в футляр из плексигласа (рис. 108).
Рис. 108. Гониоскоп М. М. Краснова. а — общий вид; б — ход лучей.
Передняя часть футляра предназначена для контакта с поверхностью глазного яблока и соответствует ей по форме. Она сделана по типу сферической контактной линзы. В центре склеральной части имеется отверстие, где помещена роговичная часть призмы. Она предназначена для контакта с роговицей, в связи с чем имеет специальное сферическое углубление с радиусом кривизны 8,5 мм и диаметром 10,5 мм. Роговичная часть призмы незаметно переходит в склеральную кривизну.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
Изображение угла передней камеры видно через основание призмы, обращенное к наблюдателю. Для осмотра всей окружности угла прибор необходимо поворачивать вокруг его продольной оси.
Преимуществом гониоскопа М. М. Краснова являются малые размеры. Вес прибора равен 5,9 г. При пользовании им нет надобности применять контактный раствор для заполнения пространства между прибором и глазным яблоком, так как это пространство выполняется слезой. Гониоскоп имеет широкую площадь контакта с глазным яблоком. Это дает возможность видеть угол через более периферические отделы роговицы, что имеет значение при наличии центральных помутнений последней. При помощи данного гониоскопа можно проводить исследование, пользуясь различными моделями щелевой лампы. У большинства больных гониоскоп удерживается за веками самостоятельно. Для большего удобства одна из моделей прибора снабжена специальной ручкой, пользуясь которой можно легко фиксировать рабочую часть гониоскопа па роговице, а в случае надобности и вращать ее.
Гониоскоп Г. С. Зарубина и М. М. Романовского представляет собой стеклянную призму, к которой прикреплены две лапки из плексигласа, предназначенные для удерживания прибора в процессе исследования. Внутри призмы имеется отражающее зеркало, угол наклона которого равен 62°. Контактная часть призмы, соприкасающаяся с роговицей, имеет сферическую поверхность размером 8X8 мм, радиус кривизны ее равен 8 мм. В этом гониоскопе отсутствует опорная склеральная часть, поэтому в процессе осмотра камерного угла не происходит сдавления сосудов краевой петлистой сети роговицы. Малые размеры гониоскопа позволяют использовать для исследования любой тип щелевой лампы. Небольшая площадь контактной поверхности, соприкасающаяся лишь с частью роговицы, допускает применение гониоскопа при операциях в области камерного угла, а также осмотр больных в сравнительно ранние сроки послеоперационного периода. Прибор может быть использован также для биомикроофтальмоскопии периферических отделов глазного дна. Вес гониоскопа 3 г. Контактный раствор при эксплуатации данной конструкции не требуется.
В 1964 г. Г. С. Зарубин создал модель двухзеркального гониоскопа с разными углами наклона зеркал; это позволяет проводить исследование, почти не меняя ракурса наблюдения.
Гониоскоп Beuningеn носит название пирамидального, поскольку оптическая часть прибора представляет собой четырехстороннюю стеклянную пирамиду с зеркальными поверхностями (рис. 109).
Рис. 109. Гониоскоп Beuningen. а — общий вид; б — ход лучей.
Угол наклона каждой из них равен 62,5°. Вершина пирамиды срезана и имеет форму сферической поверхности с радиусом кривизны 8 мм. Это роговичная часть пирамиды. Ее край сделан закругленным во избежание ранения роговицы. К гониоскопу прикреплено винтовое кольцо, которое вращается таким образом, что контактная (роговичная) кривизна гониоскопа может подниматься и опускаться. Щелевидное пространство между ней и роговицей заполняется слезной жидкостью по законам капиллярности, вследствие чего отпадает необходимость использования контактного раствора. Стеклянная пирамида гониоскопа заключена в полупрозрачную оправу (спекулюм), которая имеет склеральную поверхность. В процессе исследования этой оправой пользоваться не обязательно. При работе с пирамидальным гониоскопом возможен осмотр всех сторон камерного угла почти без вращения пирамиды вокруг ее оси. Это удобно и, кроме того, щадит эпителии роговицы.
К недостаткам прибора следует отнести слишком большие его размеры, поскольку в пирамиде заключены не одна, а четыре отражающие поверхности соответственно верхнему, нижнему, наружному и внутреннему сегментам угла передней камеры. Кроме того, прибор тяжел (18 г) и в этом отношении не идет ни в какое сравнение с отечественными гониоскопами.
Для хирургической практики может быть использован гониоскоп Г. С. Зарубина, а также специальная контактная гониолинза, предложенная И. С. Черкасовым (1964).
↑ Методика исследования
Прежде чем приступить к микрогониоскопии, необходимо наладить осветительную и оптическую части щелевой лампы. Следует также произвести биомикроскопическое исследование переднего отрезка глаза, обратив особое внимание на состояние передней камеры. Нужно определенным образом подготовить к работе гониоскоп. Основание гониоскопа, через которое производится осмотр угла передней камеры, следует протереть замшей или мягкой (стираной) марлей, а роговичную и склеральную части прибора продезинфицировать путем обтирания влажными тампонами, смоченными в растворе оксицианистой ртути 1 : 6000. Дезинфекция гониоскопа спиртом, эфиром, а также кипячение не допускаются. Перед исследованием производят капельную анестезию глаза больного (троекратное закапывание 0,5% раствора дикаина).
Пациента усаживают перед щелевой лампой и фиксируют его голову на лицевом установе. После этого рекомендуется навести фокус осветителя и микроскопа на роговицу, как это принято при биомикроскопии. Такая предварительная фокусировка целесообразна для облегчения последующей микрогониоскопии.
При осмотре верхних и нижних отделов угла передней камеры осветитель помещают справа от наблюдателя под углом биомикроскопии 15—30°. Для исследования боковых отделов угла осветитель устанавливают со стороны, противоположной зеркальному изображению камерного угла. Угол биомикроскопии при этом должен быть меньше, в пределах 5—10°.
Раскрыв глазную щель исследуемого глаза и заставляя больного смотреть вниз, а затем вверх, вставляют гониоскоп в конъюнктивальную полость. При работе с гониоскопом Beuningen целесообразно сначала вставить в конъюнктивальную полость его склеральную часть — оправу (спекулюм). После этого в свободное отверстие, через которое видна роговица, плавно вкладывают зеркальную четырехстороннюю пирамиду до соприкосновения последней с передней поверхностью роговицы. Более полный контакт сферической поверхности гониоскопа с роговицей осуществляется вращением прикрепленного к гониоскопу винтового кольца. В некоторых случаях, особенно когда гониоскоп долго не был в употреблении, повороты кольца бывают затруднены. Поэтому перед исследованием целесообразно проверить, как вращается кольцо. При отсутствии плавности его перемещения следует на несколько минут опустить кольцо в теплую воду.
Гониоскоп Г. С. Зарубина не вводят за веки, а просто прикладывают к роговице больного, что упрощает методику исследования. Прибор удерживается капиллярным притяжением слезы, заполняющей пространство между гониоскопом и роговицей.
В процессе осмотра корпус гониоскопа удерживают большим и указательным пальцами левой руки. Правой рукой осуществляют управление осветителем и микроскопом лампы.
Исследование угла передней камеры целесообразно начинать с осмотра нижних его отделов, поскольку в этом участке он шире и доступнее для гониоскопического исследования. При работе с гониоскопом А. М. Краснова или Г. С. Зарубина и М. М. Романовского отражающая поверхность призмы должна находиться вверху. Прежде чем начать осмотр, необходимо головную призму осветителя и объектив микроскопа щелевой лампы поместить строго против отражающей поверхности гониоскопа.
По мере осмотра различных отделов угла односторонний зеркальный гониоскоп следует вращать вокруг его продольной оси. Осветитель и микроскоп при этом тоже перемещают в зависимости от положения зеркальной поверхности гониоскопа. При исследовании камерного угла гониоскопом Beuningen и новой моделью гониоскопа Г. С. Зарубина надобность во вращении прибора почти отпадает. В зависимости от необходимости осмотра того или иного сегмента угла следует лишь перемещать осветитель и микроскоп, располагая их против одной из отражающих зеркальных поверхностей гониоскопа.
Угол передней камеры бывает хорошо различим лишь при условии, если капиллярное пространство между роговицей и поверхностью гониоскопа равномерно заполнено слезной жидкостью. Начинающему исследователю на первых порах бывает нелегко соразмерить ту степень приближения гониоскопа к глазному яблоку, которая обеспечивала бы существование нужной капиллярной прослойки слезы. Следует знать, что слишком активное надавливание гониоскопом на глаз приводит к появлению складчатости ткани роговицы, а оттягивание гониоскопа на себя вызывает засасывание воздуха в образующееся между гониоскопом и роговицей пространство. И в том и в другом случае качество гониоскопического исследования оказывается невысоким.
При осмотре угла передней камеры применяют различные способы освещения. Ориентировочный осмотр производят обычно в диффузном свете. Для этого может быть использована специальная гониоскопическая насадка, входящая в комплект щелевой лампы ЩЛ-56. Насадку надевают на головную призму осветителя.
При исследовании в диффузном свете осветительная щель должна быть достаточно широкой.
С целью более детальной гониоскопии и получения представления о форме угла передней камеры следует применять исследование в прямом фокальном освещении с узкой осветительной щелью. При этом уменьшают угол биомикроскопии и путем соответствующе» фокусировки осветителя и микроскопа выкраивают оптический срез угла. Для получения оптического среза боковых отделов передней камеры необходимо пользоваться горизонтальной осветительной щелью, что возможно лишь при работе с лампой ЩЛ-56.
В отдельных случаях с целью проведения дифференциальной диагностики между опухолью и кистой в области корня радужки целесообразно пользоваться непрямым, или диафаноскопическим, освещением. Осмотр угла передней камеры производят под разными увеличениями микроскопа, предпочтительнее под 18—20-кратным увеличением.
После окончания исследования с целью извлечения гониоскопа из конъюнктивальной полости больного просят смотреть вверх, пальцами правой руки оттягивают нижнее веко книзу. При этом нижнюю часть склерального кольца, а потом и весь гониоскоп легко удаляют из конъюнктивальной полости. Контактная часть гониоскопа должна быть тщательно обтерта тампонами, смоченными в растворе оксицианистой ртути, для удаления имеющейся слизи, а затем осушена прикладыванием марлевых салфеток. В конъюнктивальную полость больного после исследования нужно закапать 10—30% раствор альбуцида натрия.
↑ Угол передней камеры в норме
Угол передней камеры при рассматривании его изнутри, т. е. со стороны камеры, имеет своеобразный вид. В отражающем зеркале гониоскопа выявляется семь опознавательных полос, или зон, угла, расположенных между роговицей и радужкой, как бы вставленных между ними. Среди этих зон можно выделить следующие (рис. 110, а, б).
Рис. 110. Опознавательные зоны угла передней камеры. а — схематический рисунок; б — оптический cрез.
1. Роговица. При микрогониоскопии роговица имеет вид прозрачного купола, нависающего над зонами угла передней камеры и радужной оболочкой. При рассматривания нижнего сегмента угла купол роговицы виден вверху, а при осмотре верхних отделов угла — внизу, причем в последнем случае опознавательные зоны расположены выше изображения роговицы.
2. Переднее пограничное кольцо Швальбе. Эта зона представляет собой возвышение на внутренней поверхности роговицы с довольно крутым склоном в направлении камерного угла. Возвышение является циркулярным соединительнотканным кольцом, образующимся в месте окончания десцеметовой оболочки. Оно соответствует области лимба. От расположенной рядом ткани роговицы переднее пограничное кольцо Швальбе отличается более белой окраской. блестящим видом и меньшей прозрачностью. Следует отметить, что при исследовании в прямом фокальном свете удается получить оптический срез кольца Швальбе. В отличие от среза роговицы он менее прозрачен, но, несмотря на это, обычно достаточно хорошо различима вся толща ткани, формирующей пограничное кольцо. В пределах кольца Швальбе, особенно в тех отделах, где оно граничит с роговицей, отчетливо видны тонкие радиальные веточки сосудов, относящихся к краевой петлистой сети роговицы.
Возрастные изменения указанной опознавательной зоны камерного угла, как правило, выражаются в появлении довольно крупных глыбок экзогенного пигмента. Эта пигментация является следствием распада пигмента, заполняющего в норме клетки заднего пигментного листка радужки. Приносимый током внутриглазной жидкости пигмент чаще обнаруживается на кольце Швальбе в нижнем сегменте камерного угла.
3. Вырезка. Под вырезкой понимают узкую борозду, которая является границей между передним пограничным кольцом Швальбе и следующей зоной корнеосклеральных трабекул и шлеммова канала. Вырезка обычно подчеркивает выстояние кольца Швальбе в переднюю камеру по сравнению с другими опознавательными зонами угла. В области вырезки, иногда даже у молодых субъектов, видны отложения пигмента.
4. Зона корнеосклеральных трабекул и шлеммова канала. Этот участок угла передней камеры всегда привлекает пристальное внимание исследователей, поскольку именно ему принадлежит важная роль в отведений внутриглазной жидкости. Зона корнеосклеральных трабекул и шлеммова канала является первым звеном в сложной системе оттока жидкости из передней камеры. Отсюда жидкость следует в водяные вены и далее в передние цилиарные вены. Внутренняя стенка шлеммова канала, обращенная в переднюю камеру, носит порозный характер. Она состоит из очень тонких соединительнотканных волоконец —корнеосклеральных трабекул, или перекладин. Трабекулы занимают более широкую зону, нежели сам шлеммов канал.
Корнеосклеральные трабекулы начинаются от роговицы и прикрепляются к склере (с чем и связано их название) и состоят из тех же элементов, что и роговица. Они возникают вследствие расщепления ткани роговицы на отдельные пучки. Переплетающиеся корнеосклеральные трабекулы образуют массу отверстий - фонтановы пространства, через которые внутриглазная жидкость просачивается в шлеммов канал. Трабекулярная зона при рассматривании ее изнутри, т. е. со стороны передней камеры, имеет вид довольно широкой бледно-серой или коричневатой полосы с ровными границами. Она обладает большей или меньшей степенью прозрачности.
При исследовании под большими увеличениями микроскопа при достаточном освещении удается рассмотреть самые трабекулы. Они имеют матовый оттенок и в массе характеризуются своеобразным сетчатым рисунком. Довольно часто здесь обнаруживается мелкодисперсный нежный пигмент.
Иногда встречаются более крупные глыбки пигмента. При исследовании в фокальном освещении можно получить оптический срез трабекулярной зоны. Он имеет форму треугольника, полупрозрачен. Наиболее узкая часть — вершина треугольника — находится около переднего пограничного кольца Швальбе, т. е. там, где возникают корнеосклеральные трабекулы. Более широкая часть среза — основание треугольника— граничит со следующей опознавательной зоной угла передней камеры—склеральной шпорой. Переднее ребро оптического среза трабекул дифференцируется довольно четко, особенно если трабекулярная зона слегка пигментирована. Заднее ребро видно не так отчетливо.
С возрастом обычно наблюдается утолщение трабекул и понижение прозрачности всей трабекулярной зоны в целом. У пожилых людей трабекулы часто пигментированы. В большинстве случаев это не отражается на функциональной способности камерного угла.
В нижних отделах трабекулярной зоны за полупрозрачными пластинами трабекул можно видеть контуры просвечивающего шлеммова канала. Он отличается более насыщенной окраской, часто имеет сероватый или коричневатый оттенок. Особенно хорошо шлеммов канал выделяется в случае наличия нежной физиологической пигментации. У отдельных людей шлеммов капал бывает почти не различим.
В норме шлеммов канал не содержат крови. В процессе исследования, при слишком сильном надавливании склеральной частью гониоскопа на глазное яблоко, в шлеммовом канале появляется кровь. Это связано с ретроградным током крови вследствие сдавливания гониоскопом передних цилиарных вен. При появлении в шлеммовом канале крови он выделяется в виде полосы ярко-красного цвета, резко контрастирующей с окружающими опознавательными зонами угла передней камеры.
Несмотря на многочисленные указания гистологов о том, что шлеммову каналу свойственны ветвления, при гониоскопическом исследовании этого не наблюдается, даже тогда, когда шлеммов канал заполняется кровью и очень четко выделяется при осмотре.
В старческом возрасте внутренняя стенка шлеммова канала бывает, как правило, более густо пигментирована за счет экзогенного пигмента. В этих случаях детальный осмотр самого просвета шлеммова канала затруднен.
5. Склеральная шпора, или заднее пограничное кольцо Швальбе. Склеральная шпора имеет вид полосы ярко-белого цвета со слегка блестящим, сухожильным оттенком. Она служит местом прикрепления к склере меридиональной порции цилиарной мышцы. Свое название указанная зона получила благодаря тому, что па гистологических срезах склера в этой области имеет форму треугольника. действительно напоминающего по виду шпору. Склеральная шпора ограничивает сзади шлеммов канал, составляя его заднюю стенку.
6. Полоса цилиарного тела. Эта зона является частью передней поверхности цилиарного тела, выступающей в область угла передней камеры. Она имеет различную ширину, коричневатый или желтоватый цвет. Интенсивность окраски связала обычно с цветом радужки. При темной окраске радужки полоса цилиарного тела имеет более насыщенную коричневую окраску, при светло окрашенной радужке полоса обычно бывает песочного оттенка. Эта зона характеризуется волнистым рельефом, своеобразной нежной исчерченностью, При осмотре цилиарной полосы у пациентов со светло окрашенной радужкой здесь иногда удается заметить одиночный сосуд ярко-красного цвета (большой артериальный круг радужки). Он расположен строго концентрично лимбу, местами исчезает в ткани цилиарного тела, появляясь на его поверхности вновь в виде своеобразной дуги или арки.
С возрастом вид полосы цилиарного тела сильно изменяется. У молодых индивидуумов она выделяется среди других опознавательных зон угла своей более яркой окраской. У пожилых людей полоса цилиарного тела обесцвечивается и приобретает пепельно-серый вид, поверхность ее теряет радиальную исчерченность, вся зона кажется прикрытой нежной волокнистой тканью.
7. Корень радужки. Полоса цилиарного тела переходит в периферическую часть радужки, носящую название корня. Корень радужки при осмотре верхнего и нижнего сегментов угла представляется расположенным горизонтально или несколько косо, а при осмотре боковых сегментов — косовертикально. Он имеет различную окраску и в разной степени выраженный рельеф. Корень радужки отграничен от остальных со участков одной из самых периферических контракционных борозд. В области корня иногда бывают видны тонкие радиальные веточки сосудов, идущие от цилиарной зоны но направлению к центральным отделам радужки. Они обычно скоро исчезают среди трабекулярной ткани радужки.
Опознавательные зоны камерного угла иногда оказываются частично прикрытыми гребенчатой связкой (8). Волокна ее представляют собой тонкие перемычки, начинающиеся от области корня радужки и идущие по направлению к корнеосклеральным трабекулам, где они прикрепляются. В месте прикрепления элементы связки обычно древовидно ветвятся. Волокна гребенчатой связки имеют окраску радужки и напоминают по виду волокна ее стромы. У людей старческого возраста элементы гребенчатой связки при гониоскопии встречаются реже. Причина этого неизвестна. Ни исключена возможность, что указанное обстоятельство связано с атрофией мезодермальной ткани радужки, из которой возникают волокна гребенчатой связки. В практической работе необходимо уметь отличить гребенчатую связку от корнеосклеральных трабекул. а также от элементов патологии угла передней камеры, и частности от гониосинехии.
В зависимости от того, насколько корень радужки приближается к роговице, т. е. в какой степени он прикрывает опознавательные зоны угла, различают несколько вариантов ширины угла передней камеры (рис. 111).
Рис. 111. Формы угла передней камеры.
- Широкий угол передней камеры (1) характеризуется тем, что радужка совершенно не закрывает опознавательные зоны. Они все хорошо видны, включая и полосу цилиарного тела, которая представляется довольно широкой. Широкий угол наблюдается при миопии, афакии. В норме он встречается в 33% случаев (Л. А. Куликова, 1961).
- При среднешироком угле (2) передней камеры корень радужки почти прикрывает полосу цилиарного тела. Последняя еле различима, но чаще видна. Среднеширокий угол является наиболее распространенной формой камерного угла в норме. Поданным Г. С. Зарубина (1959), такой угол встречается в здоровых глазах в 92%. по данным Л. А. Куликовой —в 58%.
- При наличии узкого угла передней камеры (3) опознавательные зоны в лучшем случае можно видеть до склеральной шпоры. Полоса цилиарного тела и склеральная шпора прикрыты корнем радужки. Иногда оказывается частично прикрытой и зона корнеосклеральных трабекул, что лишает возможности видеть шлеммов канал. Узкий угол чаще всего наблюдается у людей с гиперметропической рефракцией (в 9% случаев, по Л. А. Куликовой). Если видимая зона трабекул представляется очень тонкой, то угол надо считать очень узким.
- Закрытый угол передней камеры (4) характеризуется тем, что радужка прикрывает все его опознавательные зоны и прилежит вплотную к переднему пограничному кольцу Швальбе или даже к роговице. Закрытая форма угла является патологической. Она встречается при остром приступе первичной глаукомы, в случаях блокады угла опухолью радужки.
При нечетко выраженных стушеванных опознавательных зонах бывает трудно судить о форме угла. В этих случаях при исследовании следует пользоваться узкой щелью, стремясь получить оптический срез тканей, образующих угол. В оптическом срезе зоны раздела обычно выделяются более рельефно, отличаясь не только по цвету, но и по своим контурам. Переднее пограничное кольцо Швальбе при этом, как правило, выдается вперед, в переднюю камеру и как бы нависает над трабекулярной зоной.
В оптическом срезе можно наблюдать, что в области вырезки происходит раздвоение, расслоение падающего пучка света с образованием так называемой световой вилки. Пользуясь вилкой в качестве ориентира, можно по степени ее отстояния от корня радужки судить в какой-то мере о форме угла. Если вилка расположена высоко над корнем радужки, то угол можно считать широким. При узком угле передней камеры вилка почти контактирует с радужкой. Закрытый угол передней камеры характеризуется тем, что корень радужки касается вилки. Последняя как бы упирается в корень радужки, иногда частично скрываясь за ним.
Следует заметить, что ширина угла по всей его окружности не одинакова. В нижних отделах угол шире, а в верхних, как правило, уже. Возможно, это связано с давлением верхнего века на верхний сегмент роговицы, что в известной мере-вызывает сплющивание роговичной ткани.
С возрастом у многих людей появляется тенденция к сужению камерного угла за счет того, что корень радужки начинает более сильно проминировать в сторону передней камеры. Однако степень сужения угла бывает незначительной, трабекулярная зона остается свободной и ее дренажная способность не страдает.
По нашим наблюдениям, прямой зависимости между глубиной передней камеры и шириной угла не существует.
Многолетний опыт преподавания раздета гониоскопии на кафедре офтальмологии Центрального института усовершенствования врачей позволяет нам дать некоторые рекомендации для начинающих офтальмологов. Осмотр угла передней камеры следует осуществлять в определенной последовательности.
- Прежде всего целесообразно определить форму угла, после чего оценить состояние каждой из опознавательных зон.
- При исследовании переднего пограничного кольца Швальбе надо учитывать степень его прозрачности, наличие или отсутствие пигментации, экссудата, поскольку в области кольца и вырезки имеются все условия для отложения и задержки здесь находящихся во влаге передней камеры клеточных элементов и других включений.
- Особое внимание следует уделять осмотру трабекулярной зоны и дифференцирующемуся в ее глубине шлеммову каналу, так как изменениям фильтрационного аппарата угла передней камеры придается очень большое значение во всех случаях повышения внутриглазного давления как первичного, так и вторичного характера. Надо учитывать степень прозрачности всего трабекулярного треугольника в целом, вид трабекул, наличие или отсутствие их склероза, отека, степень и характер пигментации.
- При изучении состояния шлеммова канала следует обращать внимание на его ширину, контуры, цвет.
- При осмотре полосы цилиарного тела нужно выяснять ее ширину, окраску, наличие или отсутствие нормальной радиальной исчерченности ткани, признаков склероза.
Продолжение в следующей статье: Микрогониоскопия ? Часть 2
Комментариев 0