Биомикроофтальмоскопия

Описание

Биомикроскопия сетчатки, диска зрительного нерва и хориоидеи — биомикроофтальмоскопия, как показывает опыт клинических наблюдений, является чрезвычайно ценным дополнительным методом исследования глазного больного. Этот метод значительно расширяет возможности офтальмоскопической диагностики, позволяя выявить и детально изучить ряд изменений, иногда неуловимых при офтальмоскопии с помощью зеркального, электрического и даже большого безрефлексного офтальмоскопа. Биомикроскопия глазного дна обогащает наши представления о некоторых наиболее частых и серьезных заболеваниях внутренних оболочек глаза, позволяет более точно обосновать диагноз, что обеспечивает выбор правильной рациональной терапии.

Еще в недавнем прошлом биомикросколия глазного дна представляла большие трудности. Это было связано с отсутствием необходимой отечественной аппаратуры. При использовании с этой целью лампы ЩЛ нужно было применять специальное добавочное приспособленке — зеркальную насадку, которую приходилось прикреплять к осветительной части щелевой лампы под углом 45°. Зеркальная поверхность насадки отбрасывала падающий от лампы свет в направлении глазного дня. Кроме того, на глаз исследуемого после инсталляционной анестезии приходилось накладывать довольно громоздкую рассеивающую контактную линзу силой от 54 до 59,5 D, предназначенную для нейтрализации оптической системы исследуемого глаза. В некоторых случаях для более яркого освещения приходилось перевольтировать осветитель щелевой лампы. Изображение глазного дна при такой методике исследования получалось достаточно четким и увеличенным (Д. И. Березинская, 1957). Однако сам процесс исследования был трудоемким и требовал много времени. У беспокойных больных, в частности у детей, такого рода осмотр был практически невозможен. Все это значительно лимитировало применение биомикроскопии глазного дна в клинической практике офтальмологов.

В новой модели щелевой лампы ЩЛ-56 стало возможным максимальное приближение осветителя к микроскопу, т. е. создание нулевого угла биомикроскопии, столь необходимого при осмотре глазного дна. В связи с этим отпала надобность в применении отклоняющей зеркальной насадки на осветителе. Контактная рассеивающая линза была заменена стеклом-приставкой. Это позволило осуществлять биомикроофтальмоскопию, не прикасаясь к глазному яблоку. Указанные усовершенствования значительно облегчили и упростили методику исследования и сделали ее доступной для каждою врача-офтальмолога. Появилась возможность беспрепятственного исследования детей, беспокойных пациентов и больных, которым в недалеком прошлом была произведена операция на глазном яблоке. В 1964 г. М. М. Краснов предложил новый метод биомикроскопии глазного дна при помощи положительной линзы (50 D и больше), располагаемой между исследуемым глазом и микроскопом щелевой лампы. Этот метод дает выигрыш в поле зрения.

↑ Методика исследования

Как показывает опыт работы с лампой ЩЛ-56. процесс биомикроофтальмоскопии необходимо осуществлять в определенной последовательности, соблюдая ряд технических требований (Н. Б. Шульпина, 1903).

К осмотру глазного дна следует приступать лишь после достаточного практического освоения методики микроскопии живого глаза. В каждом случае биомикроскопическому исследованию необходимо предпосылать тщательную офтальмоскопию, в процессе которой четко фиксировать место расположения на глазном дне патологического очага, что обеспечивает его быстрейшее нахождение под микроскопом щелевой лампы. Для создания большой контрастности освещения, особенно необходимой при биомикроскопии глазного дна, следует хорошо затемнить комнату. Однако абсолютной темноты быть не должно, так как это затрудняет управление щелевой лампой и наблюдение за больным.

Необходимым условием качественной биомикроофтальмоскопии является также максимальное медикаментозное расширение зрачка и прозрачность оптических сред исследуемого глаза. Во время осмотра глаз больного должен быть неподвижным. Для фиксации взора больного можно пользоваться светящимися точечными маркировками красного цвета, расположенными по бокам лицевого установа щелевой лампы. Пациента прося г смотреть в определенную сторону, на одну из светящихся фиксационных точек. В зависимости от надобности в процессе осмотра глазного дна фиксационные точки можно перемещать в разных направленных.

Осветитель и микроскоп щелевой лампы необходимо установить под нулевым углом биомикроскопии. Офтальмоскопическую рассеивающую линзу-приставку следует опустить вниз. Надо проследить за тем, чтобы линза была расположена точно против зрачка исследуемого глаза, иначе она не будет выполнять функцию нейтрализации диоптрического аппарата глаза. Рассеивающая линза обеспечивает в поле зрения бинокулярного микроскопа прямое стереоскопическое изображение глазного дна. Фокус осветителя и микроскопа наводят на глазное дно путем перемещения ручки координатного столика. Более тщательную фокусировку рекомендуется осуществлять под малым (5X) увеличением микроскопа. Четкости изображения следует добиваться не только поступательным передвижением ручки координатного столика, но и вращением фокусного винта микроскопа.

Вначале целесообразно осмотреть глазное дно с широкой осветительной щелью, пользуясь диффузным освещением, после чего приступают к более детальной биомикроскопии. В процессе исследования, если нужно, можно применить диффузное, прямое фокальное, непрямое и осцилляторное освещение. При отслойке сетчатки может быть использован осмотр ее в проходящем свете. Отражающим экраном при этом служит хориоидея. Применение прямого фокального освещения позволяет производить исследование сетчатки, диска зрительного нерва и хориоидеи в оптическом срезе, что дает возможность судить о глубине локализации патологического очага, т. е. правильно определить, в какой ткани, протекает болезненный процесс, осуществляя тем самым топическую диагностику. Получение оптического среза указанных оболочек не представляет каких-либо трудностей.

После осмотра глазного дна в диффузном освещении с широкой осветительной щелью последнюю максимально суживают и луч света движением ручки координатного столика фокусируют в тканях на различной глубине. Концентрация фокального пучка света в различных плоскостях глазного дна позволяет выкроить оптический срез сетчатки, диска зрительного нерпа и хориоидеи. Фокусы осветителя и микроскопа при этом должны обязательно совпадать.

При исследовании оболочек глазного дна с помощью непрямого освещения фокусы осветителя и микроскопа в одной точке не совмещаются. Данный вид освещения следует применять в тех случаях, когда необходима дифференциальная диагностика между опухолью и кистовидными образованиями оболочек глазного дна. При этом создается своего рода диафаноскопическое просвечивание исследуемой ткани лучами, отраженными от фокально освещенного участка глазного дна. Непрямое освещение особенно показано при исследовании новообразования, локализующегося в задних отделах глазного яблока, поскольку при таком расположении исключена возможность применения обычного диафаноскопического просвечивания через склеру (кроме метода кровавой диафаноскопии). Осветительная щель при таком исследовании не должна быть слишком узкой.

Осмотр в проходящем свете может быть применен, как указывалось, для исследования отслоенной сетчатки. Фокусы осветителя и микроскопа при этом не совпадают. Первый устремлен через сетчатку и субретинальную жидкость на собственно сосудистую оболочку, а второй — на сетчатую оболочку. При исследовании а таком освещении в отслоенной сетчатке хорошо выявляются участки истончения и кистозного перерождения ткани. Особенно ярко выделяются места разрывов.

При биомикроскопии глазного дна могут быть использованы любые степени увеличения микроскопа от 5 до 60 раз. Однако оптимальными следует считать 18- и 35-кратные увеличения.

Биомикроофтальмоскопия применима в основном лишь для осмотра центральных отделов глазного дна.

↑ Глазное дно в норме

↑ Сетчатая оболочка и диск зрительного нерва

При офтальмоскопическом исследовании ткань нормальной сетчатки в силу ее прозрачности не выявляется. Исключение составляют сосуды сетчатой оболочки, в частности ветви первого, второго и третьего порядка. Исследование с помощью щелевой лампы в диффузном свете тоже не позволяет видеть ткань сетчатки, хотя биомикроскопическая картина глазного дна в целом представляется стереоскопической и рельефной.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Применение при диффузном освещении зеленого светофильтра позволяет обнаружить некоторые структурные детали ткани сетчатки, так как зеленый фильтр поглощает красную часть спектра, идущую от хориоидеи и маскирующую сетчатку при исследовании в белом свете. При зеленом освещении в окружности желтого пятна и диска зрительного нерва уд лете я видеть нежную радиальную исчерченность ткани сетчатки, обусловленную наличием слоя нервных волокон. У молодых людей хорошо выступает естественная насыщенно желтая окраска центральной ямки желтого пятна, замаскированная в обычных условиях освещения красным рефлексом сосудистой оболочки. У пожилых пациентов окраска желтого пятна представляется не столь насыщенной, что можно связать с поглощением желтых лучей уплотненным ядром хрусталика. Сосуды сетчатки в бескраен ом свете выделяются в виде темных, почти черных ветвящихся стволов, причем очень четко выступают мелкие разветвления, почти не различимые при обычном офтальмоскопическом исследовании.

Однако осмотр сетчатки в диффузном свете по своей значимости уступает исследованию при помощи прямого фокального освещения. Это освещение особенно четко выявляет преимущества биомикроофтальмоскопического метода исследования, позволяя получить оптический срез сетчатки, выделить и как бы изолировать ее от окружающих тканей, в частности от подлежащей хориоидеи. При исследовании в прямом фокальном освещении можно хорошо рассмотреть ткань самой сетчатой оболочки.

Под малыми увеличениями микроскопа оптический срез сетчатки имеет блюдцеобразную форму, что соответствует кривизне внутренней поверхности глазного яблока. При биомикроофтальмоскопии не удается видеть отдельных слоев сетчатки. Однако под средними увеличениями микроскопа очень хорошо выявляется вся толща сетчатки в виде серебристой, слегка рефлектирующей полосы. В оптическом срезе можно выделить внутреннее вогнутое, обращенное к стекловидному телу ребро, которое соответствует внутренней поверхности сетчатки. Это ребро имеет вид довольно четкой, сероватой полосы и, как правило, представляется блестящим в связи с отражением фокального света внутренней пограничной мембраной сетчатки. Заднее ребро оптического среза имеет выпуклую форму и прилежит непосредственно к хориоидее. Оно видно не так отчетливо, как переднее ребро, и имеет слегка желтоватую, золотистую окраску, что обусловлено наличием здесь слоя пигментного эпителия.

Вся ткань сетчатой оболочки в оптическом срезе имеет гомогенный вид, светло-серую окраску. Под передним ребром среза хорошо выявляются ветви центральных сосудов сетчатки (рис. 101).





При исследовании в оптическом срезе сетчатки в области желтого пятна при тщательной фокусировке света и очень узкой осветительной щели видно, что здесь срез становится уже. Соответственно расположению центральной ямки он настолько истончается, что переднее и заднее ребра почти соприкасаются.

У края диска зрительного нерва переднее ребро среза сетчатки в норме не изменяет своего направления и кривизны, плавно переходя на область диска. Это свидетельствует о том, что у основной массы людей разницы в выстоянии сетчатки и диска зрительного нерва в нормальных условиях не существует. Что касается заднего ребра оптического среза сетчатки, то оно в норме по краю диска зрительного нерва обрывается, что связано с исчезновением здесь пигментного эпителия и ткани собственно сосудистой оболочки. Нервная ткань, формирующая диск и самый ствол зрительного нерва в его интрабульбарной части, представляется полупрозрачной, просвечивающей, что можно объяснить отсутствием здесь миелиновой оболочки. Указанное обстоятельство позволяет при помощи фокального пучка света проникнуть в глубину нервного ствола. Здесь удается видеть плотную решетчатую пластинку склеры. Она имеет ярко белый цвет и сильно отражает попадающий фокальный свет. В решетчатой пластинке обычно выявляются отверстия для прохождения нервных волокон, причем сами волокна из-за отсутствия миелиновой обкладки дифференцируются очень нечетко. На поверхности решетчатой пластинки, особеннo при исследовании в бескрасном свете, ярко вырисовываются стволы центральных сосудов сетчатки. При перемещении фокуса микроскопа с края диска зрительного нерва на область решетчатой пластинки удается уловить большую или меньшую степень ее отстояния от поверхности лиска.

↑ Хориоидея

Биомикроскопическая картина нормальной хориоидеи бывает разной в зависимости от степени пигментации глазного дна. У блондинов и лиц альбинотического типа удается достаточно хорошо рассмотреть некоторые детали строения собственно сосудистой оболочки. При исследовании в оптическом срезе видно, что ткань хориоидеи не является компактной, она имеет губчатый вид. Хорошо выявляются сосудистые петли, располагающиеся на разной глубине среза. Межсосудистые щели заполнены полу просвечивающей гомогенной тканью светло-розового цвета. В ней видны глыбки пигмента. При тщательной фокусировке, помимо довольно четко очерченных переплетающихся сосудистых стволов, ни делаются широкие, менее контрастные лакуны красного цвета, которые надо отнести к венозным коллекторам.

У брюнетов биомикроофтальмоскопическая картина хориоидеи совершенно иная. Видны лишь отдельные, наиболее крупные перекрещивающиеся сосудистые ветви, разделенные густо пигментированными зонами неправильной формы. Обильная пигментация, особенно мелкодисперсная, маскирует рисунок хориоидеи и во многих случаях лишает возможности проникнуть в глубину исследуемой ткани.

↑ Патологические изменения глазного дна

При офтальмоскопии глазного дна иногда трудно разграничить патологические изменения, находящиеся в разных слоях сетчатки и хориоидеи, так как эти изменения суммируются, накладываются друг на друга. Это затрудняет топическую диагностику, затрудняет ответ на вопрос, в каком слое сетчатки или хориоидеи возник патологический очаг. Между тем представление об анатомической локализации изменений имеет колоссальное значение для правильной трактовки процесса и постановки правильного этиологического диагноза.

Ткань сетчатки подвержена преимущественно дистрофическим изменениям, тогда как обильно васкуляризированная хориоидея чаще вовлекается в воспалительный процесс путем инфекционного метастаза. Исследование оболочек глазного дна с помощью щелевой лампы в оптическом срезе прежде всего помогает выявить, где расположен патологический очаг. Кроме того, применение щелевой лампы позволяет уточнить границы, форму, цвет патологического образования, увидеть его морфологический субстрат, что также имеет большое значение для постановки правильного диагноза. Следует сказать также, что биомикроофтальмоскопия является достаточно надежным критерием для суждения об излеченности того или иного заболевания.

Из множества патологических изменений глазного дна мы считаем целесообразным остановиться лишь на тех, которые наиболее трудно диагностируются и при которых метод биомикроофтальмоскопии оказывается незаменимым в комплексном обследовании больного.

↑ Изменения сетчатой оболочки

↑ Отслойка сетчатой оболочки

При отслойке сетчатой оболочки, особенно плоской, не сопровождающейся типичными изменениями глазного дна и поля зрения, могут возникнуть значительные диагностические затруднения. При локализации процесса в центральных и парацентральных отделах глазного дна может быть применено биомикроофтальмоскопическое исследование. Осмотр отслоенной сетчатки в прямом фокальном освещении с помощью очень узкого пучка интенсивного света выявляет, что оптический срез ткани сетчатки не прилежит к сосудистой оболочке. Их разделяет пространство темного цвета, выполненное субретинальной жидкостью. Изменяется и конфигурация оптического среза. Если в нормальных условиях он имеет вогнуто-выпуклую форму, то при отслойке сетчатки становится выпукло-вогнутым (наподобие среза роговицы), а иногда волнистым. Волнистый характер оптического среза указывает на наличие складок сетчатки.

Цвет переднего ребра оптического среза при отслойке сетчатки обычно не изменяется, заднее ребро теряет свойственную ему золотистую окраску, что связано с отсутствием под отслоенной сетчаткой слоя пигментного эпителия. В случае давнего существования отслойки оптический срез сетчатки становится тусклым, менее прозрачным, приобретая белесоватый оттенок. При вторичной экссудативной отслойке сетчатки в свете щелевой лампы хорошо бывает виден субретинальный воспалительный экссудат.

Разрыв сетчатой оболочки при офтальмоскопическом исследовании определяется не всегда четко. При локализации разрыва в центральных отделах сетчатки, особенно в области желтого пятна, возникают диагностические трудности в связи с нередким наличием здесь дистрофичекских изменений. В практической работе каждому офтальмологу приходится проводить в таких случаях сложную дифференциальную диагностику между истинным разрывом, т. е. сквозным отверстием о области желтого пятна, и дистрофическими изменениями сетчатки в этой зоне, когда резко контрастирующий участок истонченной сетчатки очень напоминает разрыв. Особенно трудной бывает диагностика при наличии путанного анамнеза, односторонности изменений, отсутствии явной отслойки сетчатки, нечеткости параллактического смещения зоны поражения по сравнению с окружающими участками глазного дна. Между тем точная диагностика в подобных случаях является совершенно необходимой.

Истинный разрыв сетчатки при биомикроофтальмоскопии характеризуется тем, что оптический срез ткани у края разрыва обрывается, исчезает. Луч света как бы проваливается, пыряет в глубину. При этом четко выделяется рисунок сосудистой оболочки. По другую сторону разрыва оптический срез сетчатки появляется вновь в виде хорошо заметной серой полосы (рис. 102).





В некоторых случаях по краю дырчатого разрыва сетчатка оказывается несколько приподнятой, помутневшей и выстоит в стекловидное тело. При применении осцилляторного освещения выявляется параллактическое смещение зоны разрыва. При осмотре клапанных разрывов сетчатки иногда удается заметить сращение клапана с задней пограничной мембраной стекловидного тела.

↑ Дистрофические изменения сетчатой оболочки

Истончение и кистовидное перерождение. При дистрофических процессах сетчатка подвергается значительному истончению, что хорошо выявляется при исследовании в прямом фокальном свете. Оптический срез ткани в зоне дистрофии тонок, но в отличие от среза при разрыве сетчатой оболочки никогда не исчезает (рис. 103).





Он может быть истончен до такой степени, что его переднее и заднее ребра сливаются, однако ткань сетчатки нигде не прерывается.

Значительную трудность иногда представляет распознавание кистевидного перерождения сетчатки. Сложность подобного рода диагностики подчеркивается в многотомном руководстве по глазным болезням, где указывается на сходство офтальмоскопической картины кистовидных образований с дырчатыми разрывами сетчатки. При кистовидном перерождении сетчатки исследование со щелевой лампой показывает, что переднее, ребро оптического среза находится на некотором расстоянии от заднего и слегка выстоит в сторону стекловидного тела. Пространство между ребрами среза представляется затемненным; это свидетельствует о том. что оно выполнено прозрачной жидкостью. Рисунок сосудистой оболочки, видимый за срезом сетчатки, достаточно четок.

Такая биомикроофтальмоскопическая картина указывает на то, что сквозного отверстия в сетчатке нет, имеется лишь истончение и кистевидное перерождение ее ткани. Иногда по соседству с центрально расположенным участком перерождения находится еще несколько зон с аналогичной биомикроофтальмоскопической картиной. Это облегчает постановку правильного диагноза. Диагноз подтверждается также при исследовании с помощью непрямого освещения (осмотр в темпом поле). Такой вид освещения легко получить при сдвигании фокального лучка в сторону и некотором расширении осветительной щели. При этом зона кистовидного перерождения, освещаемая непрямыми лучами света, начинает просвечивать наподобие фонаря.

Старческая дистрофия желтого пятна. В начальной стадии заболевания изменения столь незначительны, что они не выявляются при офтальмоскопическом исследовании, хотя пациенты предъявляют определенные жалобы, в частности на появление метаморфопсии. В этой стадии при исследовании сетчатки в диффузном и особенно бескраен ом свете под микроскопом щелевой лампы можно обнаружить точечные желтоватые очажки, точечные отложения пигмента, располагающиеся в виде круга или овала в области центральной ямки желтого пятна. При исследовании в прямом фокальном свете указанные изменения вписываются в оптический срез сетчатки. Появляющаяся в дальнейшем деструкция пигментного эпителия сетчатки приводит к обнажению ткани хориоидеи и просвечиванию ее сосудистых слоев.

Морфологическими исследованиями установлено, что в данном случае имеет место гибель первого нейрона сетчатки, что связано с изменениями ее концевых капилляров и межуточного вещества. Разрушение первого нейрона вызывает отторжение и размножение клеток пигментного эпителия с последующим врастанием их в наружные слои сетчатки (В. Н. Архангельский, 1960). Необходимо указать, что подобные изменения могут встречаться также в молодом возрасте и даже у детей.

Дисковидная дистрофия желтого пятна Кунта — Юниуса. Затруднение в постановке диагноза возникает обычно при одностороннем поражении сетчатки. Появление центрально расположенного проминирующего в стекловидное тело очага желто-серого цвета, свойственного этому виду дистрофии, может симулировать первичную или метастатическую опухоль хориоидеи. Тщательное обследование со щелевой лампой выявляет полиморфную картину изменений, свойственную дистрофии Кунта—Юниуса и не характерную для новообразования. Видны множественные кровоизлияния в сетчатку, многочисленные белые дистрофические очажки, глыбки пигмента. При исследовании сетчатки в оптическом срезе в ранней стадии заболевания удается выявить, что указанные изменения локализуются около заднего ребра среза, т. е. в наружных слоях сетчатки.

↑ Кровоизлияния в сетчатую оболочку

Исследование сетчатки в бескрасном свете и оптическом срезе значительно дополняет и уточняет обычную офтальмоскопическую картину при разного рода кровоизлияниях на глазном дне.

Преретинальное кровоизлияние, возникающее из крупных сосудов сетчатки и располагающееся между слоем нервных волокон и внутренней пограничной мембраной, имеет при офтальмоскопии в обратном виде характерную форму перевернутого бокала. При исследовании в оптическом срезе видно, что излившаяся кровь находится между задними слоями стекловидного тела и срезом сетчатки. Пограничная пластинка стекловидного тела отслоена кровоизлиянием и смещена кпереди. Нижние отделы образовавшегося пространства заполнены осевшими эритроцитами. Здесь за массой красной крови не видно ни оптического среза сетчатки, ни ретинальных сосудов. Верхние отделы преретинальной щели выполнены серовато-желтоватой, слегка опалесцирующей массой, которая представляет собой жидкую часть крови. За ней достаточно хорошо определяется оптический срез сетчатки с сосудами.

Кровоизлияния в ткань сетчатки могут иметь в оптическом срезе различную локализацию. Кровоизлияния с радиальным направлением, имеющие при офтальмоскопии вид штрихов и линий и происходящие из достаточно крупных сосудов сетчатки, обычно бывают видны у переднего ребра оптического среза. Мелкие круглые кровоизлияния располагаются в толще среза сетчатки, распространяясь почти до заднего ребра. Они, как известно, происходят из более мелких сосудистых стволиков, перфорирующих ткань сетчатой оболочки.

С целью обнаружения мелких точечных кровоизлияний может быть использовано исследование в диффузном свете с применением зеленого светофильтра. Элементы крови при этом выступают в виде черных точек и пятен, напоминающих чернильные кляксы.

Субретинальное кровоизлияние, располагающееся между слоем нейроэпителия сетчатки и се пигментным эпителием, имеет, как правило, темно-красный цвет и нечеткие границы. При биомикроофтальмоскопическом исследовании хорошо видно, что сетчатка отслоена излившейся кровью. Об этом свидетельствует изменение кривизны оптического среза, который приобретает выпукло-вогнутую форму и оттесняет стекловидное тело кпереди. Контакт среза со стекловидным телом сохраняется. От подлежащей сосудисто» оболочки срез сетчатки отделен излившейся кровью. Ткань самой сетчатки элементов крови обычно не содержит.

↑ Изменения диска зрительного нерва

↑ Неврит зрительного нерва

Воспаление зрительного нерва характеризуется при биомикроофтальмоскопии утолщением, нечеткостью оптического среза сетчатки в окружности диска. Срез сетчатки сливается с утолщенным, нечетким и мутным срезом нервных волокон, формирующих ствол зрительного нерва. Физиологическая экскавация диска и решетчатая пластинка склеры не видны, завуалированы экссудатом. В слое нервных волокон диска определяются мелкие, преимущественно радиальные кровоизлияния, что придает оптическому срезу красноватый оттенок. Центральные сосуды сетчатки в срезе видны плохо.

При биомикроскопии задних отделов стекловидного тела часто удается видеть скопления в нем нежного облаковидного экссудата. Иногда воспалительные изменения бывают очень тонкими. Они выражаются в появлении феномена Тиндаля в пространстве перед диском зрительного нерва и отложении точечных элементов на задней пограничной мембране стекловидного тела.

Процесс, как правило, сопровождается снижением зрительных функций, особенно сужением поля зрения на красный и зеленый цвета.

↑ Застойный сосок зрительного нерва

В случаях начального развития застойного соска наблюдается утолщение слоя нервных волокон лишь по краю диска зрительного нерва (краевой отек). Оптический срез нервных волокон в центральных отделах диска не изменен. Хорошо видно, как утолщенный оптический срез сетчатки в окружности диска зрительного нерва изгибается, проминируя вперед, в сторону стекловидного тела, а соответственно центральной зоне диска срез нервных волокон как бы скатывается вниз, ныряет в глубину (рис. 104).





Это отличает застойный сосок от неврита, при котором, как сказано выше, наблюдается утолщение и нечеткость всех нервных волокон, формирующих ствол зрительного нерва, в том числе и центрально расположенных.

При застойном соске вначале хорошо видна и физиологическая экскавация, четко определяется решетчатая пластинка склеры, что не наблюдается при воспалении зрительного нерва. Несмотря на утолщение оптического среза нервных волокон по краю диска, самый срез при застойном соске долгое время остается прозрачным, что также отличает его от неврита, при котором срез нервных волокон уже в ранние сроки заболевания становится нечетким и мутным. Задние порции стекловидного тела при застойном соске, как правило, остаются прозрачными.

Разумеется, при проведении дифференциальной диагностики между начальными стадиями неврита зрительного нерва и застойного соска за основу надо принимать характер офтальмоскопической картины в целом, данные анамнеза, общеклинического обследований, состояние зрительных функций, которые, как известно, при застойном соске в отличие от неврита долгое время сохраняются. Результат биомикроофтальмоскопического исследования при этих процессах должен лишь дополнять и уточнять общую картину заболевания, поскольку в офтальмоскопической диагностике «...необходимо знать и использовать возможно большее число данных всестороннего изучения больного, чтобы заключение было ближе к истине».

При характерной офтальмоскопической картине застойного соска, когда весь диск, наподобие гриба, выступает в стекловидное тело, в биомикроофтальмоскопическом исследовании нет особой надобности.

↑ Краевая экскавация диска зрительного нерва

Для этой патологии при исследовании в свете щелевой лампы характерен резкий излом, а иногда полное исчезновение, своеобразный обрыв оптического среза сетчатки и ее сосудов по краю диска, обусловленный тем, что диск расположен ниже уровня сетчатой оболочки. На решетчатой пластинке склеры, обычно видимой в этих случаях очень четко, оптический срез нервных волокон явно истончен, а иногда почти отсутствует. Решетчатая пластинка кажется расположенной в стволе зрительного нерва гораздо глубже, чем в норме. Указанное обстоятельство объясняется обнаруживаемой при гистологических исследованиях атрофией нервных волокон зрительного нерва не только над решетчатой пластинкой, т. е. в области диска, но и позади нее.

↑ Надсосочковая соединительнотканная мембрана

Биомикроофтальмоскопия диска зрительного нерва при врожденной соединительнотканной надсосочковой мембране, являющейся результатом неполной резорбции мезодермального стекловидного тела, помогает дифференцировать ее от поствоспалительных изменений. В отличие от соединительнотканной мембраны воспалительного происхождения врожденная пленка имеет четкие границы, находится над диском зрительного нерва на некотором расстоянии от него, полупрозрачна. Под пленкой можно рассмотреть оптический срез сетчатки вместе с сосудами (рис. 105).





Иногда с пленкой бывает связана артерии стекловидного тела, остатки которой хорошо видны при биомикроскопии.

В отдельных случаях при наличии надсосочковой соединительнотканной мембраны можно видеть остатки артерии стекловидного тела так же, как и при исследовании хрусталика в области заднего полюса последнего.

↑ Друзы диска зрительного нерва

Исследованиями последнего времени установлено, что друзы являются разбухшими глыбками межуточной субстанции. Осмотр дне на зрительного нерва выявляет друзы в виде полупрозрачных серо-белых округлых образований с четкими границами, распространяющихся часто за пределы диска. Друзы выступают вперед и отслаивают пограничную пластинку стекловидного тела. Иногда они располагаются более глубоко в стволе зрительного нерва. В этих случаях биомикроофтальмоскопическое исследование является особенно ценным. При непрямом (диафаноскопическом) освещении друзы обычно просвечивают, что в сомнительных случаях отличает их от компактной опухолевой ткани.

↑ Изменения хориоидеи

↑ Хориоретинит

Изменения хориоидеи, как известно, большей частью носят воспалительный характер, что обусловлено особенностями строения увеального тракта и особенностями кровообращения в нем. К воспалению хориоидеи (хориоидиту), как правило, присоединяется воспаление сетчатки — возникает хориоретинит. Диагноз хориоретинита в любой фазе его развития может быть установлен путем обычного офтальмоскопического исследования с учетом данных общесоматического и лабораторного обследования больного.

Осмотр со щелевой лампой рекомендуется включать в тех случаях, когда возникает необходимость точно ответить на вопрос, является ли процесс полностью закопченным или еще имеются следы воспалительной реакции в ткани. Правильное решение этого вопроса имеет большое практическое значение. Нам приходилось наблюдать, как в некоторых случаях при благоприятном течении заболевания, повышении зрительных функции и изменении офтальмоскопической картины, свидетельствующей о клиническом выздоровлении больного, прекращалось начатое противоинфекционное лечение. Спустя короткое время наступал рецидив заболевания. По нашему глубокому убеждению, его следует связывать не с новой диссеминацией инфекционного агента, а с реактивацией неполностью излеченного воспалительного фокуса. Это подтверждается тем фактом, что воспалительная реакция появляется обычно не в новых участках хориоидеи, а в пределах старого хориоретинального очага. Вот почему в практической работе для суждения о полном клиническом выздоровлении больного в отдельных случаях следует, помимо общесоматического, офтальмоскопического и функционального обследования больного, включать биомикроофтальмоскопический осмотр.

Воспалительный инфильтрат в хориоидее под влиянием лечения, как известно, частично рассасывается, частично замешается рубцовой соединительной тканью. Законченный процесс характеризуется образованием рубцового хориоретинального очага пестрого вида с четкими границами. Центральные его отделы имеют белый цвет, на периферии расположены глыбки пигмента.

Биомикроофтальмоскопические исследование при этом выявляет неравномерность, истонченность среза сетчатки. По краю очага срез сетчатки изгибается, как бы погружается в глубину, что указывает на истончение, атрофию ткани собственно сосудистой оболочки. Сосуды сетчатки нал очагом бывают сужены. Оптический срез сетчатки плотно спаяй с тонкой, полупрозрачной пленкой соединительной ткани, которая расположена на месте разрушенной воспалением хориоидеи. Эта пленка почти не содержит сосудов, за исключением нескольких крупных ветвей, которые расположены на внутренней поверхности склеры.

Такие хориоидальные сосуды, не замаскированные пигментом, видны лучше, чем в нормальных условиях. Они толще сосудов сетчатки и характеризуются разнообразными вариантами ветвления. Сосудистая стенка обычно уплотнена и утолщена вплоть до полной облитерации просвета сосуда (рис. 106).





Указанная картина типична для законченного воспалительного хориоретинального процесса. Если при биомикроофтальмоскопическом исследовании где-либо по краю казалось бы совершенно спокойного очага хориоидеи удается заметить признаки незатухшего воспаления, заболевание нельзя считать полностью излеченным. К этим признакам следует отнести утолщение и помутнение оптического среза сетчатки, затушеванность ее сосудов, наличие серо-желтой окраски хориоидальной ткани при нечеткости среза хориоидеи, отсутствие в ткани пигмента, легкое облачковидное помутнение прилежащих отделов стекловидного тела.

↑ Новообразования

Большое значение имеет биомикроофтальмоскопическое исследование при постановке диагноза меланобластомы хориоидеи. В этих случаях диагностика является чрезвычайно ответственной, поскольку речь идет не только о зрении, но и о жизни больного. Особенно трудно диагностировать начальную, центрально расположенную меланобластому, поскольку опухоль совершенно недоступна для обычного диафаноскопического исследования. Исследование с помощью радиоактивных изотопов при подобной локализации новообразования тоже мало достоверно из-за отсутствия возможности контакта радиощупа (зонда) с местом расположения опухолевой ткани. В таких случаях целесообразно прибегать к биомикроскопии глазного дна.

При наличии опухоли срез сетчатки оказывается более или менее приподнятым. Под ним видна компактная однородная ткань, чаще коричневого цвета, пронизанная значительным количеством новообразованных сосудов. Последние имеют вид петель, ветвящихся в плотной массе новообразования. На поверхности опухолевой ткани иногда встречаются кровоизлияния и грубые скопления пигмента. При так называемой беспигментной меланобластоме элементы пигментации всегда могут быть найдены при исследовании со щелевой лампой. Пигмент в этих случаях чаще всего расположен по периферии опухолевого узла. Осмотр новообразования в непрямом (диафаноскопическом) свете, как правило, не выявляет его просвечивания, что подчеркивает компактность и плотность исследуемой ткани. Наличие над опухолью плоской отслойки сетчатки почти не ограничивает возможностей осмотра.

Больная У., 31 года, постудила в стационар с жалобой на снижение зрения правого глаза в течение года. Заболевание связывает с перенесенным гриппом. Передний отрезок к оптические срезы глаза в норме. При офтальмоскопии в окружности диска зрительного нерва отслойка сетчатки серо-аспидного цвета с нечеткими границами, распространяющаяся к периферии глазного дна по всем направлениям на расстоянии 3—4 PD. Разрыва сетчатки не обнаружено, что в связи с данными анамнеза заставило подозревать вторичный характер отслойки. Диафаноскопическое исследование из-за центрального расположения отслойки оказалось безрезультатным. Острота зрения 0,1, коррекция не улучшает. Парацентральная скотома в наружной половине ноля зрения.

При биомикроофтальмоскопии зоны отслоенной сетчатки выявлено, что оптический срез последней имеет волнистый характер. В одних местах под ним находится жидкость, к других он прилежит к плотной бугристой ткани желто-коричневого цвета. Несмотря на кажущуюся однородность окраски, при детальном осмотре в ткани обнаружены глыбки пигмента, новообразованные сосуды (рис. 107, а).





При исследовании с помощью непрямого (диафаноскопического) освещения просвечивания ткани не выявлено. Диагноз: меланобластома сосудистой оболочки. Произведена энуклеация. Патогистологическим исследованием установлена меланобластома хориоидеи. Опухоль амеланотична. смешанного строения — эпителиоидного и веретенообразноклеточного, типа Б (рис. 107. б).

Следует отметить, что в тех случаях, когда развивается более выраженная отслойка сетчатки, сопровождающаяся иногда процессом кистозного перерождения и помутнения ткани, узел новообразования оказывается замаскированным указанными вторичными изменениями.

В дифференциальной диагностике между новообразованием хориоидеи и воспалительной гранулемой надо учитывать, что при воспалении биомикроскопическая картина отличается большим полиморфизмом, пестротой. Наряду с плотными участками пролиферации имеются места разрежения ткани, скопления воспалительного экссудата, просвечивающие при исследовании в темном поле. Отмечается большая заинтересованность в процессе сетчатки и особенно стекловидного тела. В последнем над гранулемой можно наблюдать облаковидные включения преретинального экссудата, маскирующие ткань сетчатки и хориоидеи.

В процессе дифференциальной диагностики следует помнить о том, что при некротической меланобластоме хориоидеи возможно тоже наличие полостей, просвечивающих при исследовании в темном поле, и развитие реактивного воспалительного процесса, что связано с распадом опухолевой ткани.

Очень ответственна дифференциальная диагностика между начальной плоскостной меланобластомой и врожденным пигментным пятном хориоидеи — невусом. Последний чаще располагается в центральных отделах глазного дна в виде круглого или овального участка аспидно-серого цвета. Основным отличием пигментного пятна при осмотре со щелевой лампой является его плоская форма. Оптический срез сетчатки над пятном в отличие от наблюдаемого при меланобластоме не изменяет своей формы, направления к толщины. У блондинов, у которых имеется возможность исследовать сосудистую оболочку в оптическом срезе, удается рассмотреть, в каком слое хориоидеи находится пигментное пятно. При глубокой локализации невуса над ним хорошо видны неизмененные переплетающиеся сосуды хориоидеи. В отличие от меланобластомы в пигментном пятне петель новообразованных сосудов не наблюдается. При наличии невуса врач должен осуществлять динамическое наблюдение за ним, поскольку известны случаи злокачественного перерождения таких пятен.

В процессе наблюдения следует обращать внимание на увеличение размеров пигментного пятна по плоскости и особенно на увеличение степени его выстояния над окружающими тканями глазного дна. Последнее обстоятельство является верным признаком начинающегося бластоматозного роста. Уловить этот признак можно, следя из изменением кривизны оптического среза сетчатки. Признаком злокачественного перерождения пигментного пятна надо считать также появление в нем новообразованных сосудов.

Несомненную услугу оказывает биомикроофтальмоскопия при диагностике метастатических опухолей хориоидеи (рак, гипернефрома, хорионэпителиома), которые, как правило, центрально расположены на глазном дне. Это связано с местом проникновения в хориоидею задних цилиарных артерий, по которым происходит метастазирование из первичного опухолевого узла.

Биомикроофтальмоскопическая диагностика осуществляется на основании изгиба оптического срсза сетчатки в сторону стекловидного тела и наличия под срезом плотной ткани серо-белого или желто-белого цвета, сливающейся без резких границ с окружающей хориоидеей. При исследовании с помощью непрямого освещения указанная ткань не просвечивает.

↑ Изменения глазного дна при близорукости

Изучение с помощью щелевой лампы изменений глазного дна при близорукости позволяет внести ряд коррективов в трактовку некоторых офтальмоскопических картин и подвергнуть ревизии некоторые старые представления. Так, например, всем известные бело-желтые полосы на глазном дне у близоруких людей, издавна считавшиеся трещинами и разрывами стекловидной пластинки хориоидеи, при исследовании в оптическом срезе оказались расположенными в наружном слое сосудистой оболочки. Эти «трещины» представляют собой запустевшие и склерозированные крупные хориоидальные сосуды (О. И. Шершевская, 1961). На ошибочность связи указанных изменений со стекловидной пластинкой хориоидеи указывает также В. Н. Архангельский. Он считает, что близорукий глаз скорее изнашивается и стареет. Поэтому при высокой миопии, даже у молодых люден, развиваются склеротические изменения сосудов хориоидеи, подобные тем, какие наблюдаются в старческом возрасте.

----

Статья из книги: Биомикроскопия глаза | Шульпина Н.Б.