Топическая диагностика симптомов поражения зрительного пути

Описание

Клиника поражений зрительного пути складывается из трёх основных компонентов:

• офтальмологической картины,
• понижения остроты зрения
• и изменений поля зрения.
  

Эти симптомы не равноценны. Хотя изменения дисков зрительных нервов, выявляемые при офтальмоскопии, имеют большое значение, но это не является постоянным признаком поражения зрительного пути. Поражение зрительного пути выше хиазмы вообще может протекать без изменений на глазном дне. Иногда при поражении хиазмы и зрительных трактов изменения глазного дна могут отсутствовать несколько месяцев. Даже в начальной стадии ретробульбарного неврита глазное дно может не изменяться. Понижение остроты зрения при поражении зрительного пути также имеет небольшое значение для топической диагностики, так как ничем не отличается от понижения остроты зрения при глазных заболеваниях.

Исследование поля зрения имеет основное значение в топической диагностике поражений зрительного пути. Основой топической диагностики поражений зрительного пути является изучение изменений поля зрения и сопоставление их с ходом волокон и проекцией сетчатки в различных участках зрительного пути. Это позволяет установить поражённый участок зрительного пути. Основное значение в топической диагностике поражений зрительного пути имеет наличие или отсутствие гемианопсий.

Гемианопсии — дефекты поля зрения, локализующиеся в каждом глазу только в одной половине поля зрения. Они делятся на две группы:

• гетеронимные (разноимённые)
• и гомонимные (одноимённые) гемианопсии.
  

При гетеронимной гемианопсии изменения поля зрения возникают на одном глазу в правой, а в другом глазу в левой половине поля зрения. При гомонимной гемианопсии изменения поля зрения на обоих глазах возникают или в правых, или в левых его половинах. Соответственно различают правостороннюю и левостороннюю гомонимную гемианопсию.

В зависимости от размеров выпавших участков поля зрения гемианопсия бывает полной, частичной, квадрантной или в виде гемианопических скотом. При полной гемианопсии выпадает вся половина поля зрения. При частичной гемианопсии происходит сужение соответствующих половин поля зрения. При квадрантной гемианопсии изменения затрагивают верхние или нижние квадранты поля зрения. Бывают верхняя и нижняя квадрантные гемианопсии. Кроме того, различают полную и частичную квадрантные гемианопсии, в зависимости от того выпали ли квадранты полностью или только сужены. Гемианопические скотомы — это скотомы, локализующиеся только в одной половине поля зрения. Они бывают центральными, парацентральными, периферическими. Все перечисленные выше виды гемианопсий являются односторонними.

Двусторонние гемианопсии характеризуются изменениями поля зрения обоих глаз в обеих половинах поля зрения. Двусторонняя гемианопсия бывает нижней и верхней, а в зависимости от размеров дефектов поля зрения — полной, частичной или в виде гемианопических скотом. Выделяется особая форма двусторонней гемианопсии — двусторонняя гемианопсия с сохранением узкого макулярного зрения, при которой выпадает вся периферия поля зрения с сохранением на обоих глазах только небольшого участка не более 10 градусов от точки фиксации. Эту форму двусторонней гемианопсии можно рассматривать как сочетание правосторонней и левосторонней гемианопсии с сохранением макулярных участков поля зрения.

В коре затылочной доли сохраняется вертикальная проекция сетчатки, поэтому при поражении верхней губы шпорной борозды обеих гемисфер развивается нижняя двусторонняя гемианопсия, а при поражении нижней губы шпорной борозды обеих гемисфер — верхняя двусторонняя гемианопсия.

Двусторонняя гемианопсия может возникать как при одном, так и при двух очагах поражения зрительного пути. Оба зрительных тракта у места отхождения их от хиазмы и корковые зрительные центры на медиальных поверхностях затылочных долей расположены близко друг к другу. Поэтому один очаг в области переднего отдела зрительных трактов или в области медиальной поверхности заднего полюса затылочных долей может вызвать двустороннюю гемианопсию. Двусторонняя гемианопсия бывает и при двух очагах в обеих гемисферах:

• при поражении зрительных путей выше хиазмы в обеих гемисферах;
• при поражении коры затылочной доли обеих гемисфер;
• при сочетании поражения зрительного пути выше хиазмы одной гемисферы с поражением коры затылочной доли другой гемисферы.
  

Особой формой гемианопсии являются гемианопические дефекты поля зрения на одном глазу при нормальном поле зрения другого глаза. Такая гемианопсия на одном глазу в зависимости от размеров дефекта бывает полной, частичной, квадрантной или в виде гемианопической скотомы.

Выделяется также относительная гемианопсия, которая больными не отмечается, а выявляется врачом при одновременном исследовании поля зрения обоих глаз пациента и сопоставлении зрительного восприятия при этом каждого глаза в отдельности. Выявляется относительная гемианопсия путём показа пациенту врачом пальцев обеих рук, постепенно и одновременно вводимых с обеих сторон от периферии поля зрения к центру. Относительная гемианопсия может возникать только при поражении центрального нейрона зрительного пути (пучка Грациоле). Её не бывает при поражении периферического нейрона зрительного пути или коры затылочной доли.

Зрительные функции в выпавших половинах поля зрения могут утрачиваться не полностью, а лишь снижаться. Тогда говорят о гемигипопсии. Если в полях зрения выпадает восприятие только на цвета при сохранении восприятия белого цвета, то говорят о гемихроматопсии. При медленном прогрессирующем поражении зрительного пути сначала развиваются дефекты поля зрения на зелёный и красный цвета, а затем и на белый. Поэтому гемихроматопсия может быть только промежуточным этапом в развитии абсолютной гемианопсии. Наоборот, при обратном развитии гемианопсии восстановление зрительного восприятия может проходить стадию гемихроматопсии.

Е. Ж. Трон (1962) приводит следующую классификацию гемианопсий (табл. 1).





Эта классификация не исчерпывает все разновидности гемианопсий. Другие формы гемианопсий будут приведены ниже при описании патологии хиазмы и зрительного пути выше хиазмы.

При рассмотрении вопроса об изменениях поля зрения необходимо определить понятие скотомы. Скотома — ограниченный дефект поля зрения, не достигающий его границ. Различают физиологические и патологические скотомы. Физиологическими являются слепое пятно и ангиоскотомы. Слепое пятно (пятно Мариотта) — небольшой участок поля зрения, где полностью отсутствует восприятие света. Этот участок соответствует проекции диска зрительного нерва. Ангиоскотомы — проекции сосудов сетчатки. Ангиоскотомы всегда связаны со слепым пятном и напоминают по форме ветви дерева. При бинокулярном зрении физиологические скотомы не воспринимаются из-за частичного перекрытия полей зрения правого и левого глаза. Постоянные непроизвольные движения глаза также способствуют «невидимости» физиологических скотом и при монокулярном зрении.

Патологические скотомы возникают при поражении сетчатки, сосудистой оболочки, зрительных путей и зрительных центров. Увеличенные и изменённые по форме в результате различных патологических процессов физиологические скотомы также относятся к патологическим, например увеличение слепого пятна при застойных дисках зрительных нервов, увеличение ангиоскотом при флебитах сетчатки.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Патологические скотомы делят на положительные и отрицательные. Положительные (субъективные) скотомы — это дефекты поля зрения, которые видит сам больной в виде тёмного пятна, закрывающего часть рассматриваемого предмета. Они появляются при поражении внутренних слоёв сетчатки или стекловидного тела непосредственно перед сетчаткой из-за экранирования патологическим очагом светочувствительных элементов сетчатки. Отрицательные скотомы больной не замечает, они обнаруживаются при исследовании поля зрения. Обычно они возникают при поражении зрительного пути. При этом отсутствует или снижается зрительное восприятие, то есть отрицательные скотомы могут быть абсолютными или относительными.

По форме патологические скотомы бывают овальные, круглые, клиновидные, дугообразные (характерны для глаукомы), кольцевидные или аннулярные (характерны для пигментной дистрофии сетчатки) и другие.

По топографии патологические скотомы разделяют на центральные, парацентральные, перицентральные и периферические. Центральные скотомы располагаются в центральной части поля зрения и включают в себя точку фиксации. Они бывают положительными — при поражении жёлтого пятна, а также отрицательными — при поражении папилломакулярного пучка в периферическом нейроне зрительного пути или его проекции в центральном нейроне зрительного пути и коре затылочной доли. Парацентральные скотомы — дефекты поля зрения, располагающиеся в парацентральных его отделах и прилегающие с какой-либо стороны к точке фиксации. Перицентральные скотомы окружают точку фиксации, не смешиваясь с ней. Типичной перицентральной скотомой является скотома Бьерумма, развитие которой является ранним признаком глаукомы. Скотома Бьерумма дугообразно окружает точку фиксации, располагаясь на 10—20 градусов от неё, затем, увеличиваясь, сливается с точкой фиксации. Две скотомы Бьерумма образуют кольцевидную скотому. Скотома Бьерумма может быть и при неврите зрительного нерва, тромбозе центральной вены сетчатки, и при другой патологии. Периферические скотомы располагаются в периферических отделах поля зрения. Они характерны ,для заболеваний собственно сосудистой оболочки (хориоретиниты) и для патологии периферических отделов сетчатки (ретиниты, дистрофические процессы на периферии сетчатки).

Двусторонние скотомы, располагающиеся в одноимённых или разноимённых половинах поля зрения, называются гемианопическими скотомами или гемискотомами. При небольших очаговых поражениях хиазмы образуются гетеронимные (разноимённые) гемискотомы: битемпоральные и биназальные. При небольших очаговых поражениях зрительного пути выше хиазмы развиваются гомонимные (одноимённые) гемианопические скотомы на противоположной патологическому очагу стороне. Например, очаг в левой гемисфере вызывает появление гомонимных гемианопических скотом в правых половинах поля зрения обоих глаз.

По интенсивности (плотности) патологические скотомы делят на абсолютные и относительные. Абсолютная скотома — дефект поля зрения, в области которого зрительное восприятие полностью отсутствует, то есть тест-объект пациенту не виден. Относительная скотома характеризуется снижением зрительного восприятия по сравнению с соседними участками поля зрения, то есть белый тест-объект виден менее светлым, а цветной — менее насыщенным. Постепенное снижение интенсивности скотомы по направлению к неизменённым участкам поля зрения свидетельствует о свежести патологического процесса и его тенденции к прогрессированию. Резкий переход от области скотомы к зоне нормального зрительного восприятия характерен для завершённого или сбалансированного патологического процесса.

Для проведения топической диагностики необходимо прежде всего различать изменения поля зрения при поражении зрительного пути и изменения поля зрения ретинального происхождения. Изменения поля зрения ретинального происхождения обычно бывают на одном глазу, а если изменяется поле зрения обоих глаз, то эти изменения резко асимметричны. Изменения поля зрения ретинального происхождения могут быть связаны с поражением нейроэпителия сетчатки (рис.11—13),





с поражением сосудов сетчатки (рис.14—16) или с поражением нервных волокон сетчатки (рис.17—19). Примерами изменений нейроэпителия сетчатки могут быть множественные скотомы при диссеминированном хориоретините (рис. 11), краевой дефект поля зрения при отслойке сетчатки (рис. 12), концентрическая кольцевидная скотома в сочетании с концентрическим сужением границ поля зрения и прорывом скотомы на периферию при пигментной дегенерации сетчатки (рис.13). Примерами поражения сосудов сетчатки могут быть квадрантный дефект поля зрения, доходящий до слепого пятна при окклюзии верхней носовой ветви центральной артерии сетчатки (рис. 14), эксцентрическое трубкообразное поле зрения при окклюзии центральной артерии сетчатки, если сохранившийся участок сетчатки около диска зрительного нерва кровоснабжается из циннова круга (рис. 15), центральное трубочное зрение при окклюзии центральной артерии сетчатки с сохранением макулы из-за наличия цилиоретинальной артерии (рис.16). Примерами поражения нервных волокон сетчатки могут быть языкообразное увеличение слепого пятна (рис.17) или исходящая из слепого пятна кольцевидная скотома при глаукоме (рис. 18), веерообразный дефект поля зрения, исходящий из слепого пятна при хориоретините Йенсена (рис. 19).

Далее рассмотрим изменения поля зрения при поражении различных участков зрительного пути, что является основой топической диагностики этих поражений.

↑ Изменения поля зрения при поражении зрительного нерва

При поражении зрительного нерва изменение поля зрения возникает только на одном глазу. Поражения зрительного нерва в орбитальной и внутриканальной части не вызывают появления односторонних гемианопических дефектов, так как нервные волокна лежат в этих отделах зрительного нерва близко друг к другу, поэтому изолированное поражение только перекрещенных или только неперекрещенных пучков невозможно. Кроме того, в полости орбиты не бывает патологических процессов, которые ограниченно воздействуют только на зрительный нерв. Характерными изменениями поля зрения при поражении зрительного нерва до интракраниальной части являются концентрическое или локальное, но не гемианопическое сужение периферических границ поля зрения (рис.20),





центральная скотома (рис.21) или их сочетание (рис.22).

При поражении интракраниальной части зрительного нерва возможны как описанные ранее сужение периферических границ поля зрения и центральные скотомы, так и гемианопические изменения поля зрения на одном глазу. Если воздействие на интракраниальную часть зрительного нерва диффузное, то развиваются различные негемианопические сужения поля зрения, иногда в сочетании со скотомами. Развитие гемианопсий на одном глазу при поражении интракраниальной части зрительного нерва связано с тем, что в полости черепа патологические процессы рядом со зрительным нервом могут повреждать его на ограниченном участке. При таком воздействии на определённую группу волокон зрительного нерва развивается гемианопсия на одном глазу, которая может быть темпоральной (рис.23),





назальной (рис.24), верхней (рис.25) или нижней (рис.26). По выраженности дефекта гемианопсия на одном газу может быть полной, частичной, квадрантной или в виде гемианопической скотомы (центральной, парацентраль-ной, периферической). Если патологический внутричерепной процесс воздействует на интракраниальные части сразу двух зрительных нервов, то могут возникать гемианопические дефекты поля зрения обоих глаз.

↑ Изменения поля зрения при поражении хиазмы

Изменения поля зрения при поражениях хиазмы очень разнообразны. При поражении хиазмы возможно развитие гетеронимной (разноимённой) гемианопсии, что связано с наличием частичного перекрёста волокон в хиазме и возможностью раздельного поражения перекрещенных и неперекрещенных пучков. Битемпоральная гемианопсия возникает при поражении перекрещенных волокон в медиальной части хиазмы (рис.27).





Биназальная гемианопсия — при поражении неперекрещенных волокон в латеральных частях хиазмы с двух сторон двумя очагами (рис.28). Если только один очаг поражает неперекрещенные волокна в латеральной части хиазмы с одной стороны, то возникает односторонняя назальная гемианопсия на стороне очага (рис.30). При изолированном поражении перекрещенных или неперекрещенных волокон папилломакулярных пучков возникают битемпоральные или биназальные центральные скотомы.

Если поражаются только перекрещенные или неперекрещенные волокна папилломакулярного пучка одного глаза, то возникает односторонняя центральная скотома, темпоральная или назальная (рис.23 и 24). При поражении папилломакулярных пучков в переднем отделе хиазмы до их перекреста возникают центральные негемианопические скотомы, такие же как при поражении зрительного нерва (рис.21). При поражении верхней половины хиазмы появляется нижняя гемианопсия (рис.31), а при поражении нижней половины хиазмы — верхняя гемианопсия (рис.32). Нижняя и верхняя гемианопсии Являются двусторонними, так как они захватывают правую и левую половины поля зрения обоих глаз.

Изменения поля зрения при поражении хиазмы можно разделить на развитые синдромы и начальные симптомы поражения хиазмы, которые могут прогрессировать. К развитым синдромам поражения хиазмы относятся:

• полная битемпоральная гемианопсия (рис.27),
• полная биназальная гемианопсия (рис.28),
• слепота одного глаза с темпоральной гемианопсией на другом глазу (рис.29).
  

Слепота одного глаза в сочетании с темпоральной гемианопсией на другом глазу появляется при разрушении половины хиазмы на стороне слепого глаза.

Начальные симптомы изменений поля зрения могут прогрессировать в зависимости от локализации воздействия и направления воздействия на хиазму. Рассмотрим эти симптомы и их прогрессирование, используя схемы хода волокон в хиазме.

1. Давление на хиазму снизу приводит к развитию частичной битемпоральной гемианопсии с сужением или выпадением верхневисочных квадрантов поля зрения (рис.33).
   
   
   
   
   
   
   Рис.33—40. Изменения поля зрения при поражении хиазмы
   
   
   Это возникает из-за поражения волокон, идущих от нижненосовых квадрантов сетчаток, которые перекрещиваются ближе к нижней поверхности хиазмы. Такую симптоматику часто вызывают интраселлярные опухоли, в том числе аденомы гипофиза. При дальнейшем росте опухоли вверх поля зрения выпадают по закону Меркулова: сначала выпадают верхневисочные квадранты, затем нижневисочные, далее нижненосовые и в последнюю очередь верхненосовые квадранты поля зрения обоих глаз (рис.33 — 36). При этом очаг воздействует только на медиальную часть хиазмы.
   
   Если очаг под хиазмой оказывает давление снизу на всю нижнюю поверхность хиазмы и поражает все перекрещенные и неперекрещенные волокна, идущие от нижних половин сетчаток, то появляется двусторонняя верхняя гемианопсия (рис.32). Это второй вариант изменений поля зрения при давлении на хиазму снизу.
   
   Давление снизу спереди обычно оказывается не строго по сагиттальной оси, а несколько отклоняется в боковую сторону, поэтому в ранней стадии одновременно с хиазмой также поражается один из зрительных нервов. При этом из-за нарушения проводимости по папилломакулярному пучку этого нерва возникает центральная скотома. Далее процесс начинает неравномерно сдавливать хиазму снизу спереди, что приводит к появлению асимметричной (неравномерной) битемпоральной гемианопсии, причём такое битемпоральное сужение начинается с верхневисочных квадрантов. Таким образом, давление на хиазму снизу спереди часто приводит к асимметричной битемпоральной гемианопсии в сочетании с односторонней центральной скотомой (рис.37).
   
   
2. Давление на хиазму сверху приводит к развитию частичной битемпоральной гемианопсии с сужением или выпадением нижневисочных квадрантов (рис.38). Это происходит из-за поражения волокон от верхненосовых квадрантов сетчаток, которые перекрещиваются ближе к верхней поверхности хиазмы. Подобная симптоматика развивается, если очаг давит сверху на медиальную часть хиазмы.
   
   Если очаг расположен несколько сзади и давит на хиазму сзади сверху, то к битемпоральной нижней квадрантной гемианопсии присоединятся ещё битемпоральные центральные скотомы (рис.39), которые связаны с поражением перекрещенных волокон папилломакулярных пучков в задней части хиазмы. Такое воздействие обычно оказывают опухоли гипофиза и дна III желудочка.
   
   Давление на хиазму спереди сверху часто сочетается с поражением зрительного нерва и вызывает появление односторонней скотомы в сочетании с частичной битемпоральной гемианопсией (рис.40). Битемпоральные изменения также начинаются с нижневисочных квадрантов. Такое поражение часто связано с аневризмами передней мозговой и передней соединительной артерий.
   
   
3. Давление на хиазму спереди вызывает сначала битемпоральное сужение поля зрения (рис.41).
   
   
   
   
   
   
   Рис.41—50. Изменения поля зрения при поражении хиазмы
   
   
   Спереди на хиазму часто оказывают давление опухоли основной пазухи и менингиомы бугорка турецкого седла. Битемпоральное сужение возникает из-за поражения части перекрещенных волокон в хиазме. При дальнейшем распространении процесса поражаются все перекрещенные волокна, развивается полная битемпоральная гемианопсия (рис.42). Распространение процесса внутри хиазмы может идти не строго по сагиттальной линии, а отклоняться в сторону, что ведёт к дополнительному поражению части неперекрещенных волокон в латеральной части хиазмы. Появляется частичная битемпоральная гемианопсия с сужением носовой половины поля зрения на одном глазу (рис.43). Очаг сдвинут в сторону глаза, в поле зрения которого имеется носовое сужение.
   
   Если давление, оказываемое патологическим очагом на хиазму, изначально несколько смещено в сторону, то, разрушив небольшую часть перекрещенных волокон переднего колена хиазмы, патологический процесс поражает ещё и пучок перекрещенных волокон интракраниальной части зрительного нерва. Появляется так называемая стыковая скотома (junction — scotoma), то есть скотома, возникающая при поражении стыка зрительного нерва и хиазмы. Она является центральной темпоральной гемианопической скотомой. За счёт поражения части перекрещенных волокон переднего колена хиазмы появляется темпоральное сужение поля зрения другого глаза (рис.44).
   
   
4. Давление на хиазму сзади приводит к развитию частичной битемпоральной гемианопсии с битемпоральными центральными скотомами (рис.45). Это происходит из-за поражения перекрещенных волокон папилломакулярных пучков в заднем отделе хиазмы. Такую картину часто вызывают опухоли гипофизарной ножки (infundibulum) и менингиомы диафрагмы турецкого седла. При прогрессировании процесса происходит расширение дефектов поля зрения в височные стороны (рис.46). Центральная острота зрения при этом долго не падает, так как компенсируется неизменёнными носовыми половинами поля зрения.
   
   
5. Давление на хиазму сбоку вызывает поражение неперекрещенных волокон в латеральной части хиазмы. Появляется односторонняя назальная гемианопсия на стороне очага (рис.30). Если процесс далее распространяется кзади, поражая зрительный тракт, то возникает гомонимная (трактусовая) гемианопсия (рис.47). Как правило, дефекты поля зрения правого и левого глаза при таком поражении резко асимметричны.
   
   Если процесс от боковой части хиазмы распространяется вперёд, поражая зрительный нерв, то к односторонней назальной гемианопсии на стороне очага добавляется центральная скотома (рис.48), а при дальнейшем распространении в хиазму появляется ещё и темпоральная гемианопсия на другом глазу за счёт поражения в хиазме перекрещенных волокон и волокон височного полулуния другого глаза (рис. 49).
   
   
6. Очаг поражения в самой хиазме чаще неравномерно поражает перекрещенные в ней волокна, что приводит к развитию асимметричных битемпоральных изменений поля зрения неправильной формы (рис.50). Это наблюдается при воспалительных процессах, глиомах хиазмы и травматическом её надрыве.
   

Далее рассмотрим патогенез изменений поля зрения при развитых синдромах поражения хиазмы.

1. Полная битемпоральная гемианопсия возникает при поражении всех перекрещенных волокон в медиальной части хиазмы. Очаг поражения располагается медиально и как бы разделяет хиазму на правую и левую половины.
   
   
2. Полная биназальная гемианопсия возникает только при наличии двух очагов, поражающих все перекрещенные волокна в латеральных частях хиазмы с двух сторон. Полная биназальная гемианопсия может возникать и при двустороннем поражении неперекрещенных волокон в интракраниальной части обоих зрительных нервов, что можно рассматривать как сочетание односторонней темпоральной гемианопсии правого и левого глаза. Особенности полной битемпоральной и полной биназальной гемианопсии при поражениях хиазмы будут рассмотрены подробнее в главе 3. Необходимо отметить, что биназальные гемианопсии в клинической практике встречаются гораздо реже, чем битемпоральные.
   
   
3. Слепота одного глаза в сочетании с темпоральной гемианопсией на другом глазу может развиваться при четырёх различных вариантах локализации патологического очага.
   
   
   • Очаг в переднем углу хиазмы расположен между зрительными нервами и прилегает к медиальной поверхности одного из них. В начале заболевания — темпоральная гемианопсия на одном глазу, затем темпоральная гемианопсия на втором глазу. В конце заболевания — слепота первоначально поражённого глаза в сочетании с темпоральной гемианопсией на другом глазу.
     
     Темпоральная гемианопсия на первоначально поражённом глазу вызвана поражением перекрещенных волокон в зрительном нерве, к медиальной стороне которого прилегает патологический очаг. Темпоральная гемианопсия второго глаза и слепота первоначально поражённого глаза вызвана переходом очага на хиазму, где поражаются сначала перекрещенные волокна второго глаза, а затем неперекрещенные волокна первоначально поражённого глаза, расположенные в латеральной части хиазмы.
     
     
   • Очаг прилегает к латеральной поверхности одного из зрительных нервов. Первоначально наблюдается назальная гемианопсия на одном глазу с небольшим сужением височной половины поля зрения второго глаза. В конце заболевания — слепота глаза с первоначально развившейся назальной гемианопсией и темпоральная гемианопсия на втором глазу.
     
     Назальная гемианопсия в начале заболевания вызвана поражением неперекрещенных волокон в латеральной части зрительного нерва у хиазмы. Одновременно небольшое сужение поля зрения второго глаза вызвано поражением части перекрещенных волокон, которые после перекрёста заходят в зрительный нерв другой стороны и образуют переднее колено хиазмы. Последующее развитие заболевания обусловлено переходом очага на хиазму с поражением перекрещенных волокон обоих глаз.
     
     
   • Очаг в заднем углу хиазмы у медиальной стороны одного из зрительных трактов. В начале заболевания отмечается темпоральная гемианопсия на одном глазу, затем назальная гемианопсия на втором. В совокупности — гомонимная гемианопсия. В конце заболевания — слепота глаза, на котором развилась назальная гемианопсия, в сочетании с темпоральной гемианопсией на втором глазу.
     
     Темпоральная гемианопсия первоначально поражённого глаза возникает из-за поражения перекрещенных волокон в зрительном тракте недалеко от хиазмы. Последующее развитие назальной гемианопсии на втором глазу связано с поражением неперекрещенных волокон в том же зрительном тракте. Слепота этого глаза в дальнейшем возникает из-за перехода очага на хиазму с поражением перекрещенных волокон в ней.
     
     
   • Очаг с латеральной стороны зрительного тракта недалеко от хиазмы. Наблюдается назальная гемианопсия на одном глазу, затем темпоральная гемианопсия на втором глазу. В совокупности — гомонимная гемианопсия. В конце заболевания — слепота глаза на стороне первоначальной назальной гемианопсии с темпоральной гемианопсией на втором глазу.
     
   
   

Назальная гемианопсия возникает из-за поражения неперекрещенных волокон в зрительном тракте. Последующая темпоральная гемианопсия второго глаза связана с поражением перекрещенных волокон в том же зрительном тракте. Слепота глаза с первоначальной назальной гемианопсией обусловлена переходом очага на хиазму с поражением в ней перекрещенных волокон, идущих от глаза с первоначальной назальной гемианопсией.

Подробнее изменения поля зрения при патологии хиазмы рассмотрены в главе 3.

↑ Изменения поля зрения при поражении зрительного пути выше хиазмы

Поражение зрительного пути выше хиазмы (зрительный тракт, наружное коленчатое тело, пучок Грациоле, кора затылочной доли) приводит к появлению гомонимной гемианопсии, которая развивается на противоположной очагу стороне. Например, патологический процесс в левой гемисфере вызывает правостороннюю гомонимную гемианопсию, очаг в правой гемисфере — левостороннюю гомонимную гемианопсию.

Имеется только два исключения, когда очаг поражения зрительного пути выше хиазмы вызывает изменение поля зрения только одного глаза.

Во-первых, если патологический очаг, располагающийся рядом со зрительным трактом, изолированно поражает только неперекрещенные или только перекрещенные волокна зрительного тракта, то возникает назальная (рис.51)





или темпоральная (рис.52)





гемианопсия на одном глазу. Очевидно, что при распространении процесса на весь поперечник зрительного тракта с поражением всех его волокон (неперекрещенных и перекрещенных) такая гемианопсия на одном глазу перейдёт в гомонимную гемианопсию, и исключение подтвердит правило (рис.53).





Во-вторых, если в зрительном пути выше хиазмы поражены только волокна височного полулуния, то появляется выпадение височного полулуния в поле зрения только одного глаза на противоположной очагу стороне (рис.54).





При поражении зрительного пути выше хиазмы возможно развитие не только гомонимной гемианопсии, но и появление двусторонней (билатеральной) гемианопсии. Двусторонняя гемианопсия может вызываться одним очагом, если он поражает оба зрительных тракта у места их отхождения от хиазмы или если поражается медиальная поверхность коры обеих затылочных долей. Двусторонняя гемианопсия может быть вызвана и двумя очагами, расположенными в разных гемисферах, каждый из которых поражает зрительный путь выше хиазмы в своём полушарии. Вследствие вертикальной проекции сетчатки на кору затылочной доли при поражении верхней губы шпорной борозды (cuneus) обеих гемисфер появляется двусторонняя нижняя гемианопсия, а при поражении нижней губы шпорной борозды (gyrus linqualis) обеих гемисфер — двусторонняя верхняя гемианопсия.

Более подробно изменения поля зрения при поражении зрительного пути выше хиазмы будут описаны в главе 4. Рассмотрим лишь некоторые особенности изменений поля зрения при поражении зрительного пути на этом уровне.

При полной гомонимной гемианопсии (рис.55)





линия раздела проходит через точку фиксации. Очаг, вызывающий появление полной гомонимной гемианопсии, может быть на любом уровне зрительного пути выше хиазмы: в зрительном тракте, наружном коленчатом теле, пучке Грациоле, area striata затылочной доли. Причём поражается весь поперечник зрительного пути на этом уровне.

Гомонимная гемианопсия с сохранением проекции жёлтого пятна (рис.56) также может возникать при поражении любого уровня зрительного пути выше хиазмы. Чаще такая гемианопсия появляется при поражении центрального нейрона зрительного пути и коры затылочной доли сосудистого генеза, но возможна и при поражении зрительного тракта.

Односторонняя дополнительная потеря проекции жёлтого пятна в сочетании с гомонимной гемианопсией на другой стороне (рис.57) говорит о присоединении к гомонимной гемианопсии центральной скотомы. Это возможно при поражении зрительного тракта или латеральной части хиазмы в сочетании с поражением зрительного нерва на той же стороне. Гомонимная гемианопсия на противоположной очагу стороне обусловлена поражением зрительного тракта или латеральной части хиазмы, а односторонняя центральная скотома связана с поражением зрительного нерва на стороне очага.

Двусторонняя потеря проекции области жёлтого пятна в сочетании с гомонимной гемианопсией на другой стороне (рис.58) бывает чрезвычайно редко. Это возможно при поражении полюса затылочной доли одной гемисферы и поражении всего зрительного пути (или всей зрительной коры) другой гемисферы. Такое изменение поля зрения можно рассматривать как двустороннюю гемианопсию.

Рассмотрим другие варианты двусторонней гемианопсии. Перекрещенная квадрантная гемианопсия (рис.59) возникает, если очаг в одной гемисфере поражает нижнюю, а очаг в другой гемисфере — верхнюю половину зрительного пути выше хиазмы. Двусторонняя гемианопсия с сохранением узкого макулярного зрения (рис.60) описана выше. Нижняя (рис.61) и верхняя двусторонние гемианопсии могут быть полными, частичными и в виде гемианопических скотом в верхней или нижней (рис.62) половинах поля зрения обоих глаз.

Верхняя квадрантная гомонимная гемианопсия (рис.63)





медленно развивается при опухолях височной доли и быстро появляется при инфарктах в бассейне задней мозговой артерии. Нижняя квадрантная гомонимная гемианопсия (рис.64) медленно развивается при опухолях теменной доли и быстро появляется при инфарктах в бассейне средней мозговой артерии. Подробнее патогенез квадрантных гомонимных гемианопсий описан в главе 4.

Асимметричные гомонимные дефекты поля зрения (рис.65) чаще бывают при поражении зрительного тракта, но могут быть и при более высоких поражениях зрительного пути, поэтому для проведения дифференциальной диагностики трактусовой и центральной гомонимных гемианопсий одного этого признака недостаточно.

Сохранность области височного полулуния при гомонимной гемианопсии (рис.66) возможна, если очаг поражения зрительного пути выше хиазмы не затрагивает волокон височного полулуния. Дефекты поля зрения развиваются на противоположной очагу стороне. Например, если очаг слева, то гемианопсия справа.

Изолированное выпадение области височного полулуния при очаге поражения выше хиазмы (рис.67) возможно, если патологический процесс затрагивает только волокна височного полулуния от сетчатки одного из глаз. Дефект расположен в поле зрения глаза, находящегося на противоположной очагу стороне.

При поражении нижней части волокон височного полулуния в зрительном пути выше хиазмы дефект поля зрения появляется только в верхнем наружном квадранте поля зрения глаза, противоположного стороне очага, то есть выпадает верхняя часть височного полулуния одного глаза (рис.68). Это может быть ранним симптомом опухоли височной доли, которая снизу давит на зрительный путь.

Вопросы дифференциальной диагностики трактусовой и центральной гомонимных гемианопсий, а также подробная топическая диагностика поражений зрительного пути выше хиазмы представлены в главе 4.

В таблице 2





представлены обобщающие материал этой главы данные об изменениях поля зрения при поражении различных отделов зрительного пути.

----

Статья из книги: Практическая нейроофтальмология | Густов А.В.