Исследование поля зрения при заболеваниях зрительного пути
Описание
Клиника заболеваний зрительного пути складывается из трех основных симптомов:- офталмоскопической картины,
- понижения остроты зрения
- и изменений поля зрения.
Понижение остроты зрения, часто наблюдающееся при заболеваниях зрительных путей, имеет лишь небольшое диагностическое значение, так как оно свойственно и многим другим глазным заболеваниям.
Иначе обстоит дело с изменениями поля зрения. Они имеют решающее значение в клинике заболеваний зрительных путей. При всех заболеваниях центрального неврона и коры затылочной доли мозга диагностика заболевания возможна только на основании исследования поля зрения. То же самое относится к заболеваниям хиазмы и зрительных трактов. Не меньшее значение имеют изменения поля зрения и при заболеваниях зрительных нервов, так как являются одним из весьма важных показателей в диференциальной диагностике отдельных клинических форм. Если уже в диагностике заболеваний зрительных путей исследование поля зрения имеет столь большое значение, то еще большее значение имеет оно для топической диагностики, ибо только характер изменений поля зрения позволяет установить локализацию очага заболевания на протяжении зрительного пути. Следует также отметить, что при заболеваниях зрительных путей правильное суждение о течении процесса возможно только при учете динамики изменений поля зрения.
Ввиду изложенного выше, в клинике заболеваний зрительных путей особое значение приобретает методика исследования поля зрения. Поэтому мы считаем необходимым разобрать здесь хотя бы кратко некоторые особенности методики исследования поля зрения и прежде всего остановиться на вопросе об объектах (метках), которыми следует пользоваться при периметрии.
Уже давно было установлено, что исследование только большим белым объектом, белой меткой в 5 мм, является недостаточным для выявления изменений поля зрения. Даже в том случае, когда патологический процесс привел к разрушению большой группы нервных волокон или ганглиозных клеток, связанных с тем или иным участком сетчатки, подобное исследование не даст удовлетворительных результатов. Большая белая метка хотя и выявляет выпадение соответствующего участка поля зрения, но не дает правильного представления о состоянии сохранившегося участка поля зрения. Между тем очень часто патологический процесс, наряду с разрушением части нервных волокон или ганглиозных клеток, приводит к угнетению некоторых неповрежденных еще нервных элементов. Последнее вызывает развитие отчетливых, но менее грубых изменений в сохранившихся участках поля зрения. Еще менее удовлетворительны результаты исследования большой белой меткой в случаях нерезкого сужения границ или относительных скотом. Подобные изменения при такой методике исследования легко могут быть просмотрены.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
В связи с неточностью исследования поля зрения большими белыми объектами широкое распространение получила цветная периметрия, при которой поле зрения дополнительно исследуется четырьмя цветными метками (красной, зеленой, желтой и синей). Цветная периметрия нередко выявляет центральные скотомы или гемианопсию в тех случаях, когда эти изменения не выявляются при исследовании белой меткой в 5 мм. Но вместе с тем и цветной периметрии свойственны весьма существенные недостатки, которые состоят в следующем. Любая методика исследования поля зрения основана на сопоставлении результатов исследования со средней нормой, полученной на основании исследования большой группы лиц с нормальным полем зрения. В то время как границы поля зрения для белых объектов варьируют мало и данные, полученные в этом отношении различными авторами, большей частью совпадают, границы поля зрения на цвета сильно варьируют, и результаты исследований отдельных авторов резко расходятся. Большая изменчивость границ поля зрения при исследовании цветными объектами обусловлена многими причинами. Вызвано это прежде всего тем, что цветной объект при продвижении от периферии к центру как бы меняет свою окраску. Так, красная метка при появлении на периферии поля зрения воспринимается исследуемым сперва серой, затем, по мере приближения к центру — желтой, оранжевой и только потом становится красной. Большое значение имеет также и то обстоятельство, что для периметрии часто используются цветные метки различного цветового тона и насыщенности, а это ведет к недостаточной достоверности исследования, создает большую изменчивость границ поля зрения, и оценка результатов цветной периметрии в каждом отдельном случае, естественно, бывает крайне затруднена. Поэтому цветную периметрию при заболеваниях зрительного пути следует применять только весьма ограниченно. Исследование на желтый и синий цвета вообще не следует производить, так как изменения поля зрения на эти объекты не характерны для заболеваний зрительного пути. Определение границ на зеленый цвет не имеет практического значения, так как границы его и в норме настолько узки, что на этом фоне очень трудно установить наличие реальных сужений границ поля зрения. Зеленый цвет можно использовать только для выявления центральных скотом.
Из цветных объектов при заболеваниях зрительного пути следует применять только красную метку в 5 мм. При исследовании на периметре Ферстера нормальными являются следующие границы: 35—40° в височной половине поля зрения и 25—30° в остальных направлениях. За достоверное сужение границ на красный цвет следует считать лишь отчетливо выраженное сужение, при котором границы в височной половине поля зрения менее 30° и в остальных участках поля зрения — менее 20°. Исследование поля зрения на красный цвет имеет большое значение для выявления гемианопсии и скотом.
В связи с неточностью и недостоверностью цветной периметрии и недостаточностью исследования поля зрения при помощи больших белых объектов большое практическое значение имеет периметрия белой меткой в 2 мм. Периметрия подобной меткой имеет следующие преимущества. В норме границы поля зрения при исследовании белой меткой в 2 мм мало отличаются от границ, полученных с помощью метки в 5 мм. В отдельных меридианах может быть расхождение на 5—10°. Благодаря этому белый объект в 2 мм, в отличие от цветных объектов, дает возможность исследовать поле зрения на всем его протяжении. При наличии изменений поля зрения результаты исследования белыми объектами в 5 и 2 мм могут совпадать друг с другом, как и в норме, или же границы поля, полученного с помощью метки в 2 мм, будут значительно уже тех, которые установлены меткой в 5 мм, так что исследование метками различной величины может дать значительное расхождение в границах поля зрения. Оба эти положения имеют большое практическое значение. Когда мы встречаемся с сужением границ на белый цвет, в особенности там, где оно нерезко выражено, всегда необходимо прежде всего решить, представляет ли данное сужение патологию, или же оно вызвано случайными факторами, имевшими место во время исследования. При сужении границ или выпадении участков поля зрения совпадение границ на белые метки в 5 и 2 мм дает возможность уже при однократном исследовании убедиться в том, что изменения действительно обусловлены патологией.
Расхождение границ поля зрения при исследовании белыми метками в 5 и 2 мм обусловлено следующими факторами. Периметрические объекты являются раздражителями для нервных элементов сетчатки. При одной и той же форме и окраске объекта интенсивность раздражения будет зависеть от его линейных размеров, так как последние при постоянстве радиуса дуги периметра определяют угловые размеры объекта. Поэтому белый объект в 2 мм является для сетчатки менее интенсивным, более нежным раздражителем, чем белая метка в 5 мм. Грубые дефекты поля зрения могут быть выявлены любыми раздражителями. Незначительные изменения поля зрения могут не улавливаться с помощью более интенсивных раздражителей, но легко отмечаются при помощи более слабых раздражителей. Поэтому периметрия белой меткой в 2 мм часто обнаруживает такие изменения поля зрения, которые не выявляются белым объектом в 5 мм. Этим и обусловлено часто наблюдаемое при заболеваниях зрительных путей расхождение границ между белыми метками в 5 и 2 мм.
При этом имеет особое значение следующее обстоятельство. Расхождение между большой и малой метками может быть различно выражено. В одних случаях оно является равномерным по всем меридианам. В других случаях расхождение отмечается только в отдельных участках поля зрения, в то время как в других местах границы на большую и малую метки совпадают. Такое ограниченное расхождение границ на белые метки в 5 и 2 мм имеет большое практическое значение, так как показывает, какие группы нервных волокон или ганглиозных клеток больше поражены патологическим процессом. Следует отметить, что расхождение границ между большой и малой белыми метками имеет некоторое значение и для прогноза благодаря тому, что оно особенно часто наблюдается в случаях с незаконченным процессом и указывает на вероятность его прогрессирования.
Таким образом, периметрию у больных с заболеваниями зрительных путей следует проводить тремя объектами: белыми метками в 5 и 2 мм и красной меткой в 5 мм. При этом белой меткой в 5 мм определяются только границы поля зрения, белой меткой в 2 мм определяются границы поля зрения и, кроме того, эта метка в каждом меридиане доводится до точки фиксации. Это необходимо для того, чтобы легче и точнее выявить скотомы.
На проекционном же периметре в качестве малого белого объекта следует пользоваться белой меткой в 1 мм.
Обычной периметрией далеко не всегда удается выявить небольшие центральные скотомы. Поэтому в тех случаях, когда по картине заболевания можно заподозрить наличие у больного таких скотом и они периметрией не обнаруживаются, необходимо применение дополнительных методов, обеспечивающих более точное исследование центральной зоны поля зрения. Для этих целей наиболее удобным является метод стереоскопической скотометрии. Исследование ведется при обоих открытых глазах, при этом второй глаз обеспечивает правильность фиксации, тем самым создается возможность не только выявить мелкие скотомы, но и точно определить конфигурацию и размер их. Лучше всего пользоваться методом Гейца. При отсутствии необходимых специальных табличек и меток можно пользоваться стереоскопом с зеркалом, применяемым в настоящее время для ортоптического лечения косоглазия. Описание этого стереоскопа и способа пользования приведено в книге Л. И. Сергиевского «Содружественное косоглазие и гетерофории». Небольшие центральные скотомы могут быть определены и кампиметрией по методике, применяемой обычно для исследования слепого пятна.
Особые условия, несколько отличные от обычных, создаются при исследовании поля зрения на проекционном периметре. Большая яркость меток этого периметра создает более резкий контраст между меткой и фоном дуги, чем это свойственно периметру Ферстера. Этот повышенный контраст в некоторых случаях может быть источником ошибок.
Прежде всего следует отметить, что благодаря повышенному контрасту и большой яркости меток границы поля зрения на белый цвет в норме на проекционном периметре несколько шире, чем на периметре Ферстера, особенно с височной стороны. Поэтому в оценке данных, полученных на проекционном периметре, нельзя исходить из обычных средних величин, установленных для периметра Ферстера. То, что при исследовании на периметре Ферстера является еще нормой, при исследовании на проекционном периметре следует рассматривать уже как небольшое сужение границ.
Благодаря большой яркости белых меток на проекционном периметре и резком контрасте их с фоном дуги аппарата они являются более сильным раздражителем для зрительного анализатора, чем обычные белые метки тех же размеров на периметре Ферстера. Поэтому в тех участках поля зрения, где чувствительность сетчатки не полностью выпала, а только понижена, метки проекционного периметра еще воспринимаются, в то время как на периметре Ферстера они были бы уже не видны. Вследствие этого дефекты поля зрения на проекционном периметре большей частью получаются меньших размеров, чем на периметре Ферстера. Иногда при этом меняется и конфигурация дефектов. Таким образом, при исследовании на проекционном периметре изменения поля зрения выступают не так резко, как на периметре Ферстера. Вызвано это в основном тем, что проекционный периметр выявляет и те остаточные функции поблизости от границ имеющегося дефекта поля зрения, которые не улавливаются на периметре Ферстера. Наряду с этим, по той же причине в некоторых случаях на периметре Ферстера обнаруживаются отчетливые изменения поля зрения, соответствующие общей клинической картине заболевания, в то время как на проекционном периметре поле зрения ещё представляется нормальным. Часто на проекционном периметре просматриваются небольшие сужения височных половин поля зрения.
Конструкционные особенности проекционного периметра тоже могут быть источником ошибок. Фиксационным объектом на этом периметре является светящийся крестик, состоящий из небольших белых точек. Скотомы, как уже говорилось, исследуются белой меткой в 1 мм. Когда белая метка очень близко подходит к светящемуся крестику, она становится трудно различимой. Поэтому небольшие центральные скотомы можно легко просмотреть.
Во избежание изложенных выше ошибок необходимо при работе с проекционным периметром соблюдать следующие меры предосторожности. В тех случаях, когда клиническая картина заболевания (изменения глазного дна, понижение остроты зрения, характер основного неврологического заболевания) дает основание предположить наличие изменений поля зрения, а исследование на проекционном периметре не дает достаточно убедительных результатов, следует проводить контрольное исследование на периметре Ферстера. В связи с тем, что данные исследования, получаемые на проекционном периметре и на периметре Ферстера, не являются строго сравнимыми, при наблюдении за динамикой поля зрения необходимо повторные исследования производить на том же периметре, при помощи которого были получены данные первичного исследования.
Исследование поля зрения при заболеваниях зрительного пути должно быть проведено с большей подробностью, чем это делается обычно при других заболеваниях глаза. Диктуется это тем, что при заболеваниях зрительного пути часто наблюдаются гемианопические дефекты поля зрения, имеющие большое значение для топической диагностики. При гемианопсиях особенно важно точно установить конфигурацию дефектов поля зрения. Поэтому исследование поля зрения требуется производить не менее как в 6 меридианах, т. е. через 30°.
В консультативной работе в нервных и нейрохирургических отделениях нередко приходится иметь дело с больными, у которых тяжесть общего состояния делает невозможным применение обычной методики периметрического исследования, в то время как по характеру основного заболевания это исследование является крайне желательным. В этих случаях нередко хорошие результаты дает исследование по контрольному методу. Еще лучшие результаты дает исследование пальцем по дуге портативного периметра. Обоими этими методами удается установить наличие резкого сужения поля зрения, полных или почти полных гемианопсий и центральных скотом.
Периметрия представляет собою субъективный метод исследования, который в неопытных руках часто дает ошибочные результаты. Учитывая исключительную важность данных исследования поля зрения при заболеваниях зрительного пути, никогда не следует передоверять производство этого исследования врачам неофталмологам и тем более медицинским сестрам.
В приводимых схемах поля зрения приняты обозначения: сплошная черная линия — белая метка 5 мм; прерывистая черная линия — белая метка 2 или 1 мм; пунктирная линия — красная метка 5 мм.
----
Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон
Комментариев 0