Поражение сосудов сетчатки

Поражение сосудов сетчатки

Окклюзия центральной артерии сетчатки и ее ветвей



Причиной окклюзии артерий сетчатки может быть гипертоническая болезнь (25%), атеросклеротические изменения сердечно-сосудистой системы (35%), ревмокардит (7%), височный артериит (3%). Однако примерно в 25—30% случаев установить этиологию заболевания не удается.

В патогенезе окклюзии играют роль спазм сосудов, тромбоз и эмболия, причиной которой могут быть изменения клапана или распадающаяся атеросклеротическая бляшка.

Клиническая картина:

  • возникает внезапное безболезненное стойкое снижение зрения вплоть до полной слепоты на одном глазу. Стойкому снижению зрения может предшествовать преходящая кратковременная слепота (предварительное кратковременное снижение зрения встречается примерно у 12% больных);

  • наблюдается сужение или секторальное выпадение поля зрения;

  • при офтальмоскопии определяется распространенный ишемический отек сетчатки с ярко-красным пятном в макулярной области (симптом «вишневой косточки»). ДЗН бледнорозовый, его границы несколько стушеваны из-за отека окружающей сетчатки. Артериолы резко сужены, имеют неравномерный калибр, кровоток в них становится сегментарным (рис. 104).

    Поражение сосудов сетчатки


    Рис. 104. Окклюзия центральной артерии сетчатки. Симптом «вишневой косточки».


    Через 5-7 нед отек сетчатки постепенно рассасывается. Границы ДЗН становятся четкими, но диск зрительного нерва приобретает монотонно бледный цвет, артерии узкие, вены нормального калибра.


В исходе может возникнуть неоваскуляризация ДЗН и вторичная сосудистая глаукома.

При обследовании необходимо проверить СОЭ (при височном артериите наблюдается резкое увеличение СОЭ), свертывающую систему крови, проводится доплерография сонных и вертебральных артерий.

Принципы фармакотерапии:

  • проводят массаж глазного яблока;

  • иногда применяют парацентез;

  • применяют сосудорасширяющие средства:

    • нитроглицерин [МНН] под язык по 0,0005 г или 1% раствор нитроглицерина по 2 капли под язык на кусочке сахара;

    • внутримышечно вводят 2% раствор папаверина [МНН] по 2 мл;

    • внутримышечно вводят 1% раствор дибазола [МНН] по 1 мл;

    • внутримышечно вводят 1% раствор никотиновой кислоты [МНН] по 1—5 мл;

    • внутривенно струйно вводят 2,4% раствор эуфиллина [МНН] по 10 мл, растворив в 20 мл 20% раствора глюкозы;

      N.B. Важно не допускать резкого падения

    • применяют карбогенотерапию — вдыхание смеси кислорода (95—98%) и углекислого газа (5-8%) по 10 мин каждые 2 ч на протяжении 2 сут. В дальнейшем проводят ежедневные сеансы в течение 10—15 дней. Можно также рекомендовать пациенту дышать в пластиковый мешок;

    • парабульбарно вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина [МНН].


  • для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови вводят в/в капельно реополиглюкин [МНН] по 200— 400 мл (3—5 инфузий) и пентоксифиллин [МНН] по 5 мл, растворив в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (10 инфузий), мексидол [МНН] внутривенно капельно по 200-300 мг в первые 2—4 дня, а затем по 100 мг 3 раза в день в течение 10—14 дней;

  • для снижения ВГД и увеличения перфузионного давления применяют ацетазоламид [МНН] внутрь по 250 мг;

  • парабульбарно применяют раствор дексаметазона 4 мг/мл в сочетании с гепарином [МНН] по 500 ЕД, эти инъекции чередуют с введением 1% раствора эмоксипина [МНН];

  • применяют фибринолитические препараты:

    • урокиназу [МНН] вводят под конъюнктиву по 1250 IE (в 0,5 мл) 1 раз в день — «Пуроцин» (Slavo SPA, Италия) — лиофилизированный порошок для приготовления раствора по 100 000 МЕ (флаконы). Для субконъюнктивального введения содержимое флакона ex temporae растворяют в 40 мл растворителя;

    • рекомбинантную проурокиназу [МНН] вводят парабульбарно по 5 000 МЕ/мл («Гемаза», Россия). Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex temporae растворяют в 1 мл физиологического раствора;


    • коллализин [МНН] вводят парабульбарно по 30 МЕ. Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex temporae растворяют в 10 мл 0,5% раствора новокаина («Коллализин» лиофилизированный порошок по 500 МЕ в ампулах, Россия);

    • стрептодеказу [МНН] вводят парабульбарно по 30000—45000 ЕД.


  • проводят магнитотерапию в течение 5—10 дней;

  • в качестве антиагреганта применяют ацетилсалициловую кислоту [МНН] - препарат «Тромбо АСС» (фирма Lannacher Heilmittel, Австрия) внутрь по 0,1-0,05 г;

  • проводят системную витаминотерапию: в/м вводят аскорбиновую кислоту по 2,0 мл, пиридоксин по 1,0 мл, рибофлавин по 1,0 мл, тиамин 1,0 мл.


Тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей



Причиной тромбоза вен сетчатки могут быть гипертоническая болезнь, атеросклеротические изменения сердечно-сосудистой системы, заболевания крови (полицитемия), изменение реологических свойств крови и нарушения системы гемостаза, сахарный диабет, ангииты сетчатки, первичная глаукома, травмы глаза.

В патогенезе дисциркуляторного нарушения играет роль тромбоз.

В мировой литературе наиболее часто выделяют ишемический и неишемический тип нарушения кровообращения в венах сетчатки. Кроме того, тромбоз классифицируют в зависимости от распространенности поражения — тромбоз ствола ЦВС или ее ветви (рис. 107).

Поражение сосудов сетчатки


Рис. 107. Тромбоз верхне-височной ветви ЦВС.


Клиническая картина зависит от типа и распространенности поражения:

  • неишемический тип поражения встречается в 75—80% случаев. Характерно снижение зрения от умеренно выраженного до счета пальцев. При офтальмоскопии на глазном дне выявляется венозный застой: вены темные, расширены, повышенной извитости, с широким аспидно-серым неравномерным рефлексом. Хорошо просматриваются мельчайшие венозные стволики. Вдоль венозных разветвлений появляются точечные кровоизлияния. Участки транссудации в сетчатку («ватообразные» очаги) выражены незначительно и появляются в более поздние сроки.

    Диск зрительного нерва несколько отечен (рис. 105).

    Поражение сосудов сетчатки


    Рис. 105. Тромбоз центральной вены сетчатки (неишемический тип нарушения).


    Значительное снижение зрения, как правило, связано с отеком и кровоизлияниями в макулярной зоне;

  • ишемический тип поражения встречается в 20—25% случаев. Характерно значительное снижение зрения (сотые или светопроекция).


При офтальмоскопии определяются массивные штрихообразные кровоизлияния, покрывающие все глазное дно, особенно центр с лучистой направленностью от диска зрительного нерва к периферии (симптом «раздавленного помидора») (рис. 106).

Поражение сосудов сетчатки


Рис. 106. Тромбоз центральной вены сетчатки (ишемический тип). Симптом «раздавленного помидора».


Кроме офтальмоскопической картины при проведении дифференциальной диагностики типа поражения необходимо оценивать данные ФАГ сосудов сетчатки (для ишемического поражения характерно появление неперфузируемых зон) и обшей ЭРГ (при ишемическом поражении соотношение «b» и «а» волн общей ЭРГ меньше 1).

После тромбоза длительно сохраняется венозный застой, появляется неоваскуляризация (рис. 108).

Поражение сосудов сетчатки


Рис. 108. Посттромботическая ретинопатия.


Нередко развиваются веновенозные и артерио-венозные анастомозы. В сетчатке отмечаются дистрофические фокусы по сухому типу. Нередко через 3 мес возникает неоваскулярная глаукома.

Принципы фармакотерапии:

  • для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови вводят в/в капельно реополиглюкин [МНН] по 200-400 мл (около 3 инфузий), пентоксифиллин [МНН] по 5 мл, растворив в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (10 инфузий), мексидол [МНН] внутривенно капельно по 200—300 мг в первые 2—4 дня, а затем по 100 мг 3 раза в день в течение 10—14 дней. В дальнейшем применяют троксерутин [МНН] - препарат «Троксевазин» (фирма Balkanphama-Troyan, Болгария) — внутрь в течение нескольких месяцев по 1 капсуле 2 раза в день, сулодексид [МНН] — препарат «Весел ДУЭ Ф» (фирма Affa-Wasserтапп. Италия) в/м по 600 ЛЕ в течение 10 дней 1 раз вдень, далее внутрь по 250 ЛЕ 2 раза в день в течение 1—1,5 мес.

  • парабульбарно применяют раствор дексаметазона 4 мг/ мл в сочетании с гепарином [МНН] по 500 ЕД, эти инъекции чередуют с введением 1% раствора эмоксипина [МНН];

  • парабульбарно вводят пролонгированные кортикостероиды: триамцинолон [МНН] вводят 1 раз в 7—14 дней (раствор для инъекций по 10 мг/мл — «Кеналог», Bristol-Myers Squibb, Германия), комплекс бетаметазона динатрия фосфата и дипропионата [МНН] вводят 1 раз в 15-30 дней (раствор для инъекций «Дипроспан», Shering-Plough, Бельгия);

  • в первые 3—5 дней применяют гемостатические средства: этамзилат [МНН] в/м 12,5% раствор по 2 мл;

  • через 5—7 дней после возникновения нарушения кровообращения применяют фибринолитические препараты:

    • урокиназу [МНН] вводят под конъюнктиву по 1250 IЕ (в 0,5 мл) 1 раз в день — «Пуроцин» (Slavo SPA, Италия) — лиофилизированный порошок для приготовления раствора по 100 000 МЕ (флаконы). Для субконъюнктивального введения содержимое флакона ex temporae растворяют в 40 мл растворителя;

    • рекомбинантную проурокиназу [МНН] вводят парабульбарно по 5 000 МЕ/мл («Гемаза», Россия). Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex temporae растворяют в 1 мл физиологического раствора;

    • коллализин [МНН] вводят парабульбарно по 30 МЕ. Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex temporae растворяют в 10 мл 0,5% раствора новокаина. («Коллализин» — лиофилизированный порошок по 500 МЕ в ампулах, Россия);

    • гистохром [МНН] 0,02% раствор вводят парабульбарно («Гистохром», Россия), также 1% раствор гистохрома вводят в/в капельно;

    • лидазу вводят по 32 ЕД в виде электрофореза;

    • «Вобэнзим» (Mucos Pharma, Германия) применяют по 8—10 драже 3 раза в день в течение 2 нед, далее 2 нед по 7 драже 3 раза в день, далее по 5 драже 3 раза в день в течение 2 нед, далее по 3 драже в течение 6—8 нед;

    • «Флогэнзим» (Mucos Pharma, Германия) применяют по 2 драже 3 раза в день в течение нескольких месяцев. Драже принимают за 30—60 мин до еды, запивая большим количеством волы.


  • в качестве антиагреганта применяют ацетилсалициловая кислота [МНН] — препарат «Тромбо АСС» (фирма Lannacher Heilmiltel, Австрия) внутрь по 0,1—0,05 г;

  • применяется системная витаминотерапия: в/м аскорбиновая кислота по 2,0 мл, пиридоксин по 1,0 мл, рибофлавин по 1,0 мл, тиамин 1,0 мл;

  • при отеке макулы показано проведение барьерной лазеркоагуляции сетчатки (при сохранении отека ЛК проводят в течение 3 мес после перенесенного тромбоза) и назначение диуретических средств.


----

Статья из книги: Офтальмофармакология. Руководство для врачей | Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, Т.В. Ставицкая

Возможно, Вам будет интересно

Похожие новости

Поделитесь своим мнением. Оставьте комментарий

Автору будет приятно узнать обратную связь о своём посте.

    • bowtiesmilelaughingblushsmileyrelaxedsmirk
      heart_eyeskissing_heartkissing_closed_eyesflushedrelievedsatisfiedgrin
      winkstuck_out_tongue_winking_eyestuck_out_tongue_closed_eyesgrinningkissingstuck_out_tonguesleeping
      worriedfrowninganguishedopen_mouthgrimacingconfusedhushed
      expressionlessunamusedsweat_smilesweatdisappointed_relievedwearypensive
      disappointedconfoundedfearfulcold_sweatperseverecrysob
      joyastonishedscreamtired_faceangryragetriumph
      sleepyyummasksunglassesdizzy_faceimpsmiling_imp
      neutral_faceno_mouthinnocent

Комментариев 0