Поражение сосудов сетчатки

Описание

↑ Окклюзия центральной артерии сетчатки и ее ветвей

Причиной окклюзии артерий сетчатки может быть гипертоническая болезнь (25%), атеросклеротические изменения сердечно-сосудистой системы (35%), ревмокардит (7%), височный артериит (3%). Однако примерно в 25—30% случаев установить этиологию заболевания не удается.

В патогенезе окклюзии играют роль спазм сосудов, тромбоз и эмболия, причиной которой могут быть изменения клапана или распадающаяся атеросклеротическая бляшка.

Клиническая картина:

• возникает внезапное безболезненное стойкое снижение зрения вплоть до полной слепоты на одном глазу. Стойкому снижению зрения может предшествовать преходящая кратковременная слепота (предварительное кратковременное снижение зрения встречается примерно у 12% больных);
  
  
• наблюдается сужение или секторальное выпадение поля зрения;
  
  
• при офтальмоскопии определяется распространенный ишемический отек сетчатки с ярко-красным пятном в макулярной области (симптом «вишневой косточки»). ДЗН бледнорозовый, его границы несколько стушеваны из-за отека окружающей сетчатки. Артериолы резко сужены, имеют неравномерный калибр, кровоток в них становится сегментарным (рис. 104).
  
  
  
  
  
  
  Рис. 104. Окклюзия центральной артерии сетчатки. Симптом «вишневой косточки».
  
  
  Через 5-7 нед отек сетчатки постепенно рассасывается. Границы ДЗН становятся четкими, но диск зрительного нерва приобретает монотонно бледный цвет, артерии узкие, вены нормального калибра.
  

В исходе может возникнуть неоваскуляризация ДЗН и вторичная сосудистая глаукома.

При обследовании необходимо проверить СОЭ (при височном артериите наблюдается резкое увеличение СОЭ), свертывающую систему крови, проводится доплерография сонных и вертебральных артерий.

Принципы фармакотерапии:

• проводят массаж глазного яблока;
  
  
• иногда применяют парацентез;
  
  
• применяют сосудорасширяющие средства:
  
  
  • нитроглицерин [МНН] под язык по 0,0005 г или 1% раствор нитроглицерина по 2 капли под язык на кусочке сахара;
    
    
  • внутримышечно вводят 2% раствор папаверина [МНН] по 2 мл;
    
    
  • внутримышечно вводят 1% раствор дибазола [МНН] по 1 мл;
    
    
  • внутримышечно вводят 1% раствор никотиновой кислоты [МНН] по 1—5 мл;
    [banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
    
    
  • внутривенно струйно вводят 2,4% раствор эуфиллина [МНН] по 10 мл, растворив в 20 мл 20% раствора глюкозы;
    
    N.B. Важно не допускать резкого падения
    
    
  • применяют карбогенотерапию — вдыхание смеси кислорода (95—98%) и углекислого газа (5-8%) по 10 мин каждые 2 ч на протяжении 2 сут. В дальнейшем проводят ежедневные сеансы в течение 10—15 дней. Можно также рекомендовать пациенту дышать в пластиковый мешок;
    
    
  • парабульбарно вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина [МНН].
    
  
  
  
• для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови вводят в/в капельно реополиглюкин [МНН] по 200— 400 мл (3—5 инфузий) и пентоксифиллин [МНН] по 5 мл, растворив в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (10 инфузий), мексидол [МНН] внутривенно капельно по 200-300 мг в первые 2—4 дня, а затем по 100 мг 3 раза в день в течение 10—14 дней;
  
  
• для снижения ВГД и увеличения перфузионного давления применяют ацетазоламид [МНН] внутрь по 250 мг;
  
  
• парабульбарно применяют раствор дексаметазона 4 мг/мл в сочетании с гепарином [МНН] по 500 ЕД, эти инъекции чередуют с введением 1% раствора эмоксипина [МНН];
  
  
• применяют фибринолитические препараты:
  
  
  • урокиназу [МНН] вводят под конъюнктиву по 1250 IE (в 0,5 мл) 1 раз в день — «Пуроцин» (Slavo SPA, Италия) — лиофилизированный порошок для приготовления раствора по 100 000 МЕ (флаконы). Для субконъюнктивального введения содержимое флакона ex temporae растворяют в 40 мл растворителя;
    
    
  • рекомбинантную проурокиназу [МНН] вводят парабульбарно по 5 000 МЕ/мл («Гемаза», Россия). Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex temporae растворяют в 1 мл физиологического раствора;
    
    
  • коллализин [МНН] вводят парабульбарно по 30 МЕ. Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex temporae растворяют в 10 мл 0,5% раствора новокаина («Коллализин» лиофилизированный порошок по 500 МЕ в ампулах, Россия);
    
    
  • стрептодеказу [МНН] вводят парабульбарно по 30000—45000 ЕД.
    
  
  
  
• проводят магнитотерапию в течение 5—10 дней;
  
  
• в качестве антиагреганта применяют ацетилсалициловую кислоту [МНН] - препарат «Тромбо АСС» (фирма Lannacher Heilmittel, Австрия) внутрь по 0,1-0,05 г;
  
  
• проводят системную витаминотерапию: в/м вводят аскорбиновую кислоту по 2,0 мл, пиридоксин по 1,0 мл, рибофлавин по 1,0 мл, тиамин 1,0 мл.
  

↑ Тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей

Причиной тромбоза вен сетчатки могут быть гипертоническая болезнь, атеросклеротические изменения сердечно-сосудистой системы, заболевания крови (полицитемия), изменение реологических свойств крови и нарушения системы гемостаза, сахарный диабет, ангииты сетчатки, первичная глаукома, травмы глаза.

В патогенезе дисциркуляторного нарушения играет роль тромбоз.

В мировой литературе наиболее часто выделяют ишемический и неишемический тип нарушения кровообращения в венах сетчатки. Кроме того, тромбоз классифицируют в зависимости от распространенности поражения — тромбоз ствола ЦВС или ее ветви (рис. 107).





Клиническая картина зависит от типа и распространенности поражения:

• неишемический тип поражения встречается в 75—80% случаев. Характерно снижение зрения от умеренно выраженного до счета пальцев. При офтальмоскопии на глазном дне выявляется венозный застой: вены темные, расширены, повышенной извитости, с широким аспидно-серым неравномерным рефлексом. Хорошо просматриваются мельчайшие венозные стволики. Вдоль венозных разветвлений появляются точечные кровоизлияния. Участки транссудации в сетчатку («ватообразные» очаги) выражены незначительно и появляются в более поздние сроки.
  
  Диск зрительного нерва несколько отечен (рис. 105).
  
  
  
  
  
  
  Рис. 105. Тромбоз центральной вены сетчатки (неишемический тип нарушения).
  
  
  Значительное снижение зрения, как правило, связано с отеком и кровоизлияниями в макулярной зоне;
  
  
• ишемический тип поражения встречается в 20—25% случаев. Характерно значительное снижение зрения (сотые или светопроекция).
  

При офтальмоскопии определяются массивные штрихообразные кровоизлияния, покрывающие все глазное дно, особенно центр с лучистой направленностью от диска зрительного нерва к периферии (симптом «раздавленного помидора») (рис. 106).





Кроме офтальмоскопической картины при проведении дифференциальной диагностики типа поражения необходимо оценивать данные ФАГ сосудов сетчатки (для ишемического поражения характерно появление неперфузируемых зон) и обшей ЭРГ (при ишемическом поражении соотношение «b» и «а» волн общей ЭРГ меньше 1).

После тромбоза длительно сохраняется венозный застой, появляется неоваскуляризация (рис. 108).





Нередко развиваются веновенозные и артерио-венозные анастомозы. В сетчатке отмечаются дистрофические фокусы по сухому типу. Нередко через 3 мес возникает неоваскулярная глаукома.

Принципы фармакотерапии:

• для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови вводят в/в капельно реополиглюкин [МНН] по 200-400 мл (около 3 инфузий), пентоксифиллин [МНН] по 5 мл, растворив в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (10 инфузий), мексидол [МНН] внутривенно капельно по 200—300 мг в первые 2—4 дня, а затем по 100 мг 3 раза в день в течение 10—14 дней. В дальнейшем применяют троксерутин [МНН] - препарат «Троксевазин» (фирма Balkanphama-Troyan, Болгария) — внутрь в течение нескольких месяцев по 1 капсуле 2 раза в день, сулодексид [МНН] — препарат «Весел ДУЭ Ф» (фирма Affa-Wasserтапп. Италия) в/м по 600 ЛЕ в течение 10 дней 1 раз вдень, далее внутрь по 250 ЛЕ 2 раза в день в течение 1—1,5 мес.
  
  
• парабульбарно применяют раствор дексаметазона 4 мг/ мл в сочетании с гепарином [МНН] по 500 ЕД, эти инъекции чередуют с введением 1% раствора эмоксипина [МНН];
  
  
• парабульбарно вводят пролонгированные кортикостероиды: триамцинолон [МНН] вводят 1 раз в 7—14 дней (раствор для инъекций по 10 мг/мл — «Кеналог», Bristol-Myers Squibb, Германия), комплекс бетаметазона динатрия фосфата и дипропионата [МНН] вводят 1 раз в 15-30 дней (раствор для инъекций «Дипроспан», Shering-Plough, Бельгия);
  
  
• в первые 3—5 дней применяют гемостатические средства: этамзилат [МНН] в/м 12,5% раствор по 2 мл;
  
  
• через 5—7 дней после возникновения нарушения кровообращения применяют фибринолитические препараты:
  
  
  • урокиназу [МНН] вводят под конъюнктиву по 1250 IЕ (в 0,5 мл) 1 раз в день — «Пуроцин» (Slavo SPA, Италия) — лиофилизированный порошок для приготовления раствора по 100 000 МЕ (флаконы). Для субконъюнктивального введения содержимое флакона ex temporae растворяют в 40 мл растворителя;
    
    
  • рекомбинантную проурокиназу [МНН] вводят парабульбарно по 5 000 МЕ/мл («Гемаза», Россия). Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex temporae растворяют в 1 мл физиологического раствора;
    
    
  • коллализин [МНН] вводят парабульбарно по 30 МЕ. Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex temporae растворяют в 10 мл 0,5% раствора новокаина. («Коллализин» — лиофилизированный порошок по 500 МЕ в ампулах, Россия);
    
    
  • гистохром [МНН] 0,02% раствор вводят парабульбарно («Гистохром», Россия), также 1% раствор гистохрома вводят в/в капельно;
    
    
  • лидазу вводят по 32 ЕД в виде электрофореза;
    
    
  • «Вобэнзим» (Mucos Pharma, Германия) применяют по 8—10 драже 3 раза в день в течение 2 нед, далее 2 нед по 7 драже 3 раза в день, далее по 5 драже 3 раза в день в течение 2 нед, далее по 3 драже в течение 6—8 нед;
    
    
  • «Флогэнзим» (Mucos Pharma, Германия) применяют по 2 драже 3 раза в день в течение нескольких месяцев. Драже принимают за 30—60 мин до еды, запивая большим количеством волы.
    
  
  
  
• в качестве антиагреганта применяют ацетилсалициловая кислота [МНН] — препарат «Тромбо АСС» (фирма Lannacher Heilmiltel, Австрия) внутрь по 0,1—0,05 г;
  
  
• применяется системная витаминотерапия: в/м аскорбиновая кислота по 2,0 мл, пиридоксин по 1,0 мл, рибофлавин по 1,0 мл, тиамин 1,0 мл;
  
  
• при отеке макулы показано проведение барьерной лазеркоагуляции сетчатки (при сохранении отека ЛК проводят в течение 3 мес после перенесенного тромбоза) и назначение диуретических средств.
  

----

Статья из книги: Офтальмофармакология. Руководство для врачей | Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, Т.В. Ставицкая