Воспаление зрительного нерва

Описание

Выделяют интрабульбарный восходящий неврит или папиллит - воспаление внутриглазной части зрительного нерва и нисходящий неврит или ретробульбарный неврит — воспаление остальных отделов зрительного нерва.

Интрабульбарный восходящий неврит (папиллит), как правило, связан с воспалительными заболеваниями других оболочек глазного яблока. Наблюдается при увеитах, симпатической офтальмии, болезни Харада-Фогта—Коянаги, воспалительных заболеваниях орбиты. Неврит может возникнуть при различных инфекционных заболеваниях (вирусные инфекции, туберкулез, сифилис и др.), воспалительных заболеваниях головного мозга и его оболочек, синуситах и других фокальных очагах воспаления, заболеваниях внутренних органов инфекционного генеза (чаще нефриты). Течение папиллита острое.

Клиническая картина:

• наблюдается резкое безболезненное выраженное снижение зрения (до сотых);
  
  
• наблюдается концентрическое сужение поля зрения, как на белый, так и на другие цвета (на красный). При поражении папилломакулярного пучка возникает центральная скотома;
  
  
• характерно ослабление реакции зрачка на свет;
  
  
• при офтальмоскопии наблюдается различной степени выраженности гиперемия диска зрительного нерва, стушеванность его границ. Сосудистая воронка заполнена экссудатом и представляется сплошной. При выраженной гиперемии и отеке диск сливается с окружающей сетчаткой. Выстояние диска над поверхностью сетчатки, как правило, отсутствует (рис. 109). При офтальмоскопии в красном цвете видны радиальные полосы. Артерии несколько расширены, вены расширены и извиты. На диске появляются штрихообразные кровоизлияния и белые очажки экссудата. Возможно помутнение в заднем полюсе стекловидного тела;
  [banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]
  
  
• изменения зрительных функций и офтальмоскопической картины развиваются параллельно.
  

Ретробульбарный нисходящий неврит

Возникает у больных с демиелинизирующими заболеваниями нервной системы (рассеянный склероз), на фоне общих интоксикаций, воспалительных заболеваний орбиты, различных инфекционных заболеваний (вирусные инфекции, туберкулез, сифилис и др.), воспалительных заболеваний придаточных пазух носа, нейроинфекций, аллергических и токсико-аллергических заболеваний. Ретробульбарный неврит чаше имеет острое течение, однако в некоторых случаях может наблюдаться хроническое течение.

Клиническая картина:

• при остром ретробульбарном неврите в течение нескольких дней происходит резкое снижение зрения, нарушается цветоощущение по приобретенному типу, появляется абсолютная центральная скотома как на белый, так и на красный и зеленый цвета. Наблюдается сужение поля зрения, снижение темновой адаптации. Снижение зрения сохраняется несколько дней, затем зрение начинает восстанавливаться. Наблюдается положительная динамика и других зрительных функций;
  
  
• снижение зрения может сопровождаться болями за глазным яблоком, которые усиливаются при его движениях и при вдавлении глазного яблока в орбиту;
  
  
• может наблюдаться небольшой экзофтальм;
  
  
• при офтальмоскопии изменений, как правило, не наблюдается. Иногда, если процесс располагается близко к глазному яблоку, возможно появление небольшой гиперемии диска зрительного нерва, границы недостаточно четкие, вены слегка расширены;
  
  
• при хроническом ретробульбарном неврите снижение зрительных функций происходит медленно в течение нескольких недель. Однако и их восстановление также развивается медленнее по сравнению с острым процессом. Прогноз восстановления зрения при хроническом неврите хуже.
  

Принципы фармакотерапии:

• лечение проводят в условиях стационара. Необходимо проводить широкое обследование больного для выявления этиологии процесса.
  
  До выяснения этиологии процесса применяют следующие препараты:
  
  
• глюкокортикостероиды:
  
  
  • парабульбарно применяют раствор дексаметазона— 4 мг/мл в сочетании с антибактериальными препаратами. Парабульбарно можно вводить пролонгированные кортикостероиды: триамцинолон [МНН] вводят 1 раз в 7—14 дней (раствор для инъекций по 10 мг/мл — «Кеналот», Bristol-Myers Squibb, Германия), комплекс бетаметазона динатрия фосфата и дипропионата [МНН] вводят 1 раз в 15-30 дней (раствор для инъекций «Дипроспан», Shering-Plough, Бельгия).
    
    
  • назначают системную терапию ГКС. При системной терапии суточную дозу препарата следует вводить в первой половине дня (между 6 и 8 ч утра до завтрака). Применяют преднизолон [МНН] внутрь по 1 мг/кг/сут утром (в среднем 40—60 мг), дозу снижают постепенно каждые 5—7 дней на 2,5—5 мг (таблетки «Преднизолон» по 1 и 5 мг, Россия) или в/м пролонгированные формы ГКС - «Кеналог» по 80 мг (при необходимости доза может быть увеличена до 100— 120 мг) 2 раза с интервалом в 5—10 дней, затем вводят 40 мг 2 раза с интервалом в 5—10 дней, поддерживающую дозу (40 мг) вводят с интервалом 12—14 дней в течение 2 мес. Возможно в/в введение дексаметазона [МНН] по 4-8 мг.
    
  
  
  
• применяют НПВС внутрь или парентерально — индометацин [МНН] внутрь по 50 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50—100 мг 2 раза в сутки. В начале терапии для более быстрою купирования воспалительного процесса применяют в/м по 60 мг 1—2 раза в день в течение 7—10 дней, затем переходят к применению препарата внутрь или ректально.
  
  
• проводится дезинтоксикационная терапия: в/в капельно «Гемодез» по 200—400 мл, 5—10% раствор глюкозы— 400 мл с аскорбиновой кислотой по 2,0 мл,
  
  
• применяют десенсибилизирующие препараты: в/в 10% раствор кальция хлорида, лоратадин [МНН] взрослым и детям старше 12 лет внутрь по 10 мг 1 раз вдень, детям 2—12 лет по 5 мг 1 раз в день — препарат «Кларитин» производства фирмы Schering-Plough, Бельгия).
  
  
• гексаметилентетрамин (уротропин) 40% раствор вводят в/в по 10 мл. Обычно достаточно 5—10 вливаний.
  
  
• применяют дегидратационную терапию: внутрь ацетазоламид [МНН] по 0.25 г или петлевые диуретики (фуросемид [МНН] в/м или в/в по 20—40 мг 1 раз в день).
  
  
• проводят витаминотерапию (витамины В1, В2, В12 С в обычной дозировке внутрь или внутримышечно).
  
  При определении причины заболевания проводят этиологическую терапию:
  
  
• системно (внутрь или парентерально) в течение 7—10 дней применяют антибиотики.
  
  Препаратами первого ряда являются следующие антибиотики:
  
  
  • аминогликозиды - тобрамицин [МНН] (в/м или в/в по 4-5 мг/кг/сут 3 раза в день);
    
    
  • цефалоспорины 1 поколения — цефазолин [МНН] (в/м или в/в 4-6 г/сут в 2-3 введения).
    
  
  
  Препаратами выбора являются следующие антибиотики:
  
  
  • фторхинолоны — ципрофлоксацин [МНН] (внутрь по 1,5 г/ сут в 2 приема, в/в капельно 0,2—0,4 г/сут в 2 введения).
    
  
  
  Препаратами резерва являются следующие антибиотики:
  
  
  • цефалоспорины 3 поколения — цефтазидим [МНН] (в/в 3-6 г/сут в 2-3 введения);
    
    
  • гликопептиды - ванкомицин [МНН] (в/в капельно 2,0 г/сут 2—4 раза в день);
    
    
  • аминогликозиды - гентамицин [МНН] (в/в по 80 мг 2-3 раза в день).
    
  
  

----

Статья из книги: Офтальмофармакология. Руководство для врачей | Е.А. Егоров, Ю.С. Астахов, Т.В. Ставицкая