Некоторые более редкие формы ретробульбарных невритов

Описание

Иногда ретробульбарный неврит может наблюдаться при сифилисе, туберкулезе, иридоциклитах различной этиологии и заболеваниях зубов.

Ретробульбарный неврит при сифилисе встречается редко. Цибис среди 189 больных с ретробульбарными невритами не наблюдал его ни разу; Лангенбек среди 176 больных установил его у 13, что составляет 7%. Редкость ретробульбарного неврита при сифилисе отмечают также Чирковский и Игерсгеймер (Igershekner). Ретробульбарный неврит при сифилисе большей частью бывает односторонним, значительно реже поражаются одновременно оба глаза. Иногда через несколько месяцев вовлекается и второй глаз. Заболевание большей частью протекает в виде острого ретробульбарного неврита с быстро развивающимся резким понижением зрения и болями за глазом при движениях глазного яблока. Глазное дно в начале заболевания остается нормальным, или же имеются небольшие явления неврита. В конечном итоге развивается частичная атрофия зрительного нерва в виде побледнения височной половины или всего соска. Со стороны поля зрения имеются центральные скотомы при нормальных границах поля зрения; значительно реже наблюдаются центральные скотомы в сочетании с сужением границ. В ряде случаев ретробульбарный неврит на почве сифилиса сочетается с параличами глазных мышц. Прогноз люэтических ретробульбарных невритов благоприятный. Патогенез ретробульбарного неврита при сифилисе недостаточно ясен. Как уже было указано выше, неврит, вызванный сифилисом, развивается преимущественно в результате перехода воспалительного процесса с мозговых оболочек на оболочки зрительного нерва. Вследствие этого со стороны зрительного нерва развивается периневрит и интерстициальный неврит, сперва захватывающий периферические волокна, а затем продвигающийся в глубь зрительного нерва. Но при таком понимании патогенеза нельзя объяснить возникновение изолированного поражения папилло-макулярного пучка. Игерсгеймер полагает, что воспалительный процесс вызван заносом спирохет в аксиальную часть зрительного нерва, причем в заболевание вовлекается не только папилло-макулярный пучок, но и часть прилегающих к нему периферических волокон. В подтверждение он приводит большую редкость чисто центральных скотом при сифилисе и, как правило, наличие более сложных форм центральных дефектов поля зрения. Гиппель полагает, что вначале возникает периневрит, а затем воспалительный процесс на ограниченном участке продвигается в глубь ствола зрительного нерва и захватывает папилло-макулярный пучок. Все эти предположения пока не подкреплены достаточными патологоанатомическими данными.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Ретробульбарные невриты на почве туберкулеза еще более редки, чем на почве сифилиса. В крупных работах по этиологии ретробульбарного неврита (Лангенбек, Цибис) они даже не приведены в общих статистических сводках, и вообще в литературе имеются лишь описания единичных случаев. В клинической картине этих ретробульбарных невритов нет ничего специфического. Они могут протекать в виде острого ретробульбарного неврита. Иногда зрение падает медленно, в течение длительного времени. Глазное дно может быть нормальным, или же отмечаются более или менее резко выраженные явления неврита. На высоте заболевания понижение зрения всегда очень значительно, а со стороны поля зрения отмечаются центральные скотомы при нормальных границах. Заболевание может быть как односторонним, так и двусторонним. Туберкулезный характер процесса устанавливается так же, как и в отношении туберкулезных невритов зрительного нерва: на основании отсутствия других этиологических факторов, наличия туберкулезной инфекции у больного и благоприятного эффекта специфической противотуберкулезной терапии. Особенно доказательными являются 2 случая, описанные Игерсгеймером, когда при инъекции туберкулина была получена также и очаговая реакция со стороны глазного дна. В русской литературе случай ретробульбарного неврита туберкулезного происхождения описан А. Кулебякиным (1911).

Патогенез ретробульбарного неврита при туберкулезе пока еще недостаточно ясен. Михел предполагает, что он заключается в образовании небольших туберкулезных очажков в соединительной ткани аксиального пучка зрительного нерва. Центральная скотома при этом обусловлена давлением очага на папилло-макулярный пучок или воздействием на него токсинов.

Своеобразную группу ретробульбарных невритов представляют собой воспаления зрительного нерва, наблюдающиеся иногда при иритах и иридоциклитах. Этому вопросу как в старой, так и в новой литературе посвящен ряд работ. Подробно соответствующая литература приведена в исследованиях 3. А. Каминской и Земана. У больных с иридоциклитом в некоторых случаях имеется понижение остроты зрения, которое не может быть объяснено ни помутнением преломляющих сред, ни повышением внутриглазного давления. Исследование у них поля зрения выявляет центральную скотому при нормальных или мало измененных границах поля зрения. Характер этой скотомы может быть различным. Иногда наблюдаются только абсолютные или относительные скотомы на цвета, при этом, по мнению ряда авторов, скотомы на желтый и синий цвет, как это отмечает и Каминская, наблюдаются реже, чем скотомы на красный и зеленый цвет. В других случаях имеется центральная абсолютная скотома на белый цвет.

Иногда центральная скотома бывает следствием патологического процесса, расположенного в области желтого пятна, на что указывают как соответствующие офталмоскопические изменения, так и определение ее при исследовании поля зрения на желтый и синий цвет. Такие случаи нами разбираться не будут, так как они не имеют отношения к заболеваниям зрительного нерва. Когда желтое пятно нормально, тогда центральная скотома должна быть отнесена за счет заболевания папилло-макулярного пучка. При этом со стороны соска имеются более или менее резко выраженные явления неврита, однако глазное дно может быть и нормальным. Подобные случаи нами условно отнесены к группе ретробульбарных невритов. Наличие воспалительного процесса в зрительном нерве в ряде случаев было подтверждено патологоанатомическими исследованиями Фукса и Меллера. Меллер при хронических иридоциклитах туберкулезного происхождения при патологоанатомических исследованиях зрительного нерва позади lamina cribrosa находил небольшие воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, в то время как в самом соске отсутствовали какие бы то ни было признаки воспаления.

Ретробульбарные невриты могут наблюдаться при иридоциклитах различной этиологии. Развитие их может осуществляться двумя путями. С одной стороны, иридоциклит и ретробульбарный неврит могут представлять два независимых друг от друга воспалительных очага, вызванных одним и тем же этиологическим фактором. С другой — воспалительный очаг в радужной оболочке и цилиарном теле может являться причиной ретробульбарного неврита. При этом неврит может возникнуть в результате воздействия токсинов или же вследствие распространения воспаления на зрительный нерв по периваскулярным пространствам сетчатки. Меллер наблюдал прорыв крупного инфильтрата цилиарного тела, состоящего из эпителиоидных клеток, на внутреннюю поверхность цилиарного тела и дальнейшее распространение его по сетчатке в виде перифлебита. В одном случае инфильтрат по периваскулярным лимфатическим пространствам распространялся на сосок зрительного нерва. В другом — он был обнаружен в зрительном нерве за глазным яблоком.

В литературе имеется ряд сообщений о воспалениях зрительных нервов при заболеваниях зубов (В. Н. Преображенский; Седан, Ауфингер и др.). Цибис среди 133 случаев острого ретробульбарного неврита в 3% отмечал как причину их заболевание зубов. Воспаление зрительного нерва при этом является односторонним, развивается на стороне больного зуба, сопровождается резким понижением остроты зрения и появлением центральной скотомы. Глазное дно нормально либо имеются более или менее выраженные явления неврита. Наблюдаются эти ретробульбарные невриты при заболеваниях корней зубов с образованием гранулом. Причинная зависимость ретробульбарного неврита от заболевания зубов устанавливается на основании отсутствия других этиологических факторов, наличия заболевания зубов с образованием грануломы и благоприятного эффекта от экстракции больного зуба. Обычно после экстракции через несколько дней наступает резкое улучшение. Для выяснения этиологии помимо обычного осмотра полости рта следует обязательно сделать рентгеновские снимки пораженного зуба.

Несмотря на большое распространение заболеваний зубов с образованием гранулом, ретробульбарные невриты одонтогенного происхождения встречаются редко. При этом надо опять-таки учесть, что основным этиологическим фактором ретробульбарного неврита, особенно у лиц молодого возраста, является рассеянный склероз. Вполне можно допустить, что у больных молодого возраста наблюдающееся излечение ретробульбарного неврита после экстракции больного зуба в части случаев представляет лишь случайное совпадение, а на самом деле является ремиссией в течении ретробульбарного неврита на почве рассеяннного склероза. Отсутствие изменений со стороны нервной системы не исключает этой возможности. Такое предположение является особенно вероятным в связи с теми наблюдениями, которые были сделаны при риногенных ретробульбарных невритах.

Вместе с тем было бы неправильным полностью отрицать возможность связи ретробульбарных невритов с заболеванием зубов. При отсутствии других этиологических факторов следует учитывать и эту возможность. Особенно доказательными в этом отношении являются те случаи, когда пожилой возраст больных исключает возможность моносимптоматически протекающего рассеянного склероза, как это имело место в случае, описанном Преображенским.

----

Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон