Повреждения зрительного нерва при ранениях орбиты

Описание

Повреждения зрительного нерва являются частым последствием ранений орбиты. В условиях мирного времени они вызываются преимущественно внедрением инородных тел в орбиту, в условиях военного времени — главным образом огнестрельными ранениями орбиты. По данным Шерешевской, среди 76 случаев травматической атрофии зрительных нервов, наблюдавшихся ею во время Великой Отечественной войны, 58 были вызваны огнестрельными ранениями в области орбиты. При ранениях орбиты чаще всего зрительный нерв непосредственно повреждается инородным телом, проникающим в орбиту. Наряду с этим, наблюдаются также непрямые повреждения зрительного нерва, при которых зрительный нерв повреждается костными осколками. Чаще имеет место частичный или полный разрыв зрительного нерва. Значительно реже наблюдается сдавление зрительного нерва проникнувшим в орбиту инородным телом. Иногда волокна зрительного нерва страдают от кровоизлияний в межвлагалищное пространство или вещество нерва.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Полный разрыв зрительного нерва приводит к внезапной слепоте с отсутствием прямой реакции зрачка при сохранности содружественной реакции.

При частичном разрыве зрительного нерва отмечаются значительное понижение остроты зрения, а также соответствующие изменения поля зрения. При неполном разрыве зрительного нерва в дальнейшем возможно частичное восстановление функций — повышение остроты зрения и уменьшение дефектов поля зрения. Вызвано это тем, что первоначальное понижение функций, наступившее непосредственно после травмы, обусловлено двумя компонентами, о которых мы говорили на стр. 217. Поэтому при ранениях орбиты с частичным разрывом зрительного нерва прогноз в первое время после ранения является неопределенным.

Офталмоскопическая картина при полном или частичном разрыве зрительного нерва может быть весьма различной в зависимости от того, на каком расстоянии от глазного яблока поврежден зрительный нерв. При повреждении зрительного нерва за участком, где центральные сосуды проникают в ствол нерва, сосок в первое время после ранения остается нормальным. В дальнейшем постепенно развивается простая атрофия зрительного нерва. Сроки развития этой атрофии в основном совпадают с теми, которые были указаны выше при описании повреждений зрительного нерва в костном канале. При повреждении переднего орбитального отрезка зрительного нерва одновременно повреждаются и центральные сосуды. В связи с этим непосредственно после травмы наблюдается картина нарушения кровообращения сетчатки. В результате более близкого расположения места повреждения офталмоскопические признаки атрофии в этих случаях выявляются в более ранние сроки.

Особую форму повреждения представляет собой эвульсия зрительного нерва, описанная Зальцманом (Salzmann). Она заключается в отрыве зрительного нерва вместе с соском от склерального кольца и смещением его кзади. Наблюдается этот отрыв преимущественно при огнестрельных и колотых ранениях орбиты. Реже он имеет место при сильных ушибах в области орбиты и глаза или при вывихах глазного яблока.

Как показывают патологоанатомические исследования, при эвульсии происходит разрыв lamina cribrosa и мягкой оболочки зрительного нерва у склерального кольца, значительно реже при этом рвется и твердая оболочка.

Эвульсия представляет собой редкую форму повреждения зрительного нерва. Смелянский (1939) нашел в литературе описание 36 случаев. Шерешевская во время Великой Отечественной войны среди 76 случаев повреждений зрительного нерва наблюдала эвульсию 6 раз.

Отрыв зрительного нерва от склерального кольца характеризуется весьма типичной офталмоскопической картиной. Прежде всего отмечается полное отсутствие соска и центральных сосудов. На месте соска имеется обширное углубление синевато-серого или темносерого цвета, окруженное кольцом крупных кровоизлияний. В результате резкого смещения оторванного зрительного нерва кзади разница в уровне между этим углублением и окружающим глазным дном может доходить до 6—12 D. Обычно при этом и сетчатка отрывается от нерва на более или менее значительном расстоянии. В дальнейшем образовавшееся вследствие отрыва зрительного нерва углубление заполняется соединительной тканью. Иногда углубление на месте соска сохраняется и при дальнейшем наблюдении. Смелянский отмечает, что в окружности бывшего соска после рассасывания кровоизлияний иногда образуется пояс атрофической ткани. В поздних стадиях после травмы может быть круговое скопление пигмента.

----

Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон