Заболевания хиазмы при сифилисе

Описание

Заболевания хиазмы наблюдаются при различных клинических формах сифилиса центральной нервной системы. При сифилисе головного мозга хиазма поражается в связи с базальным менингитом. Патологоанатомические изменения при базальном люэтическом менингите слагаются из диффузной инфильтрации мозговых оболочек и местных гуммозных очагов. Диффузная инфильтрация мозговых оболочек характеризуется развитием сифилитической грануляционной ткани, богатой лимфоидными и плазматическими клетками и хорошо васкуляризированное Наряду с этой диффузной инфильтрацией, встречаются гуммозные узелки, иногда множественные мелкие, иногда единичные крупные. Область хиазмы является одной из частых локализаций люэтического базилярного менингита. Этим и объясняется большая частота заболеваний хиазмы на почве сифилиса. После опухолей головного мозга сифилис является наиболее важным этиологическим фактором в заболевании хиазмы. Богатч среди 315 заболеваний хиазмы отмечает сифилис как этиологический фактор в 34 случаях (10,8%). Мы наблюдали сифилис у 25 из 210 больных с заболеваниями хиазмы, что составляет 11,9%. По данным Утгофа, битемпоральная гемианопсия в 19—20% обусловлена сифилисом.

В патогенезе заболевания хиазмы при базилярном люэтическом менингите играет роль ряд факторов. Основное значение имеет переход воспалительного процесса с мягкой мозговой оболочки на вещество хиазмы. Кроме того, большое значение имеет сдавление хиазмы и развитие атрофии на почве расстройства кровообращения. В начальных стадиях заболевания хиазма сдавливается диффузным инфильтратом мозговых оболочек и гуммозными узелками. В более поздних стадиях ее сдавливают рубцовые пленки и тяжи, образующиеся в процессе организации воспалительного инфильтрата. В некоторых случаях хиазма сильно сдавливается расширенным третьим желудочком вследствие развития внутренней водянки. Расстройство питания ткани хиазмы обусловлено тем, что в стенках ее сосудов развиваются тяжелые воспалительные изменения, нередко приводящие к облитерации просвета последних. Все эти факторы в конечном итоге приводят к атрофии нервных волокон. В начальной стадии заболевания эти изменения локализуются лишь в поверхностных слоях нервных волокон хиазмы, прилегающих к мягкой оболочке. В дальнейшем он все глубже проникает в вещество хиазмы. В большинстве случаев при заболеваниях хиазмы на почве базилярного люэтического менингита процесс не ограничивается одной только хиазмой, но захватывает также и внутричерепную часть зрительных нервов. Иногда воспалительный процесс в области хиазмы может протекать в виде люэтического оптохиазмального арахноидита.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Заболевания хиазмы при базилярном люэтическом менингите приводят чаще всего к развитию различных форм битемпоральной гемианопсии. Утгоф приводит подробные данные о состоянии поля зрения у 37 больных с сифилисом головного мозга. У 6 из них наблюдалась битемпоральная гемианопсия. Описаны редкие случаи биназальной гемианопсии и выпадения нижних или верхних половин поля зрения.

Битемпоральная гемианопсия встречается в виде полной и частичной, а также на цвета и в виде битемпоральных скотом. Нередко при битемпоральной гемианопсии одновременно наблюдается сужение носовых половин поля зрения. Так как менингеальный процесс в области хиазмы в неодинаковой степени поражает отдельные группы нервных волокон, то возникающие битемпоральные изменения поля зрения часто являются асимметричными. Асимметрия выражается в различных формах, а именно: полная височная гемианопсия на одном глазу и частичная височная гемианопсия на другом, частичная битемпоральная гемианопсия со значительной асимметрией дефектов поля зрения на обоих глазах, полная или частичная височная гемианопсия на одном глазу при слепоте второго глаза. Битемпоральные скотомы встречаются как в сочетании с сужением границ поля зрения, так и при нормальных границах. Вильбранд и Зенгер наблюдали небольшие центральные битемпоральные скотомы, размерами в 8—10° при нормальных границах поля зрения. Развитие подобных скотом вызвано поражением перекрещенной части папилло-макулярных пучков. Перекрест папилло-макулярных пучков происходит в заднем отделе хиазмы ближе к верхней поверхности под дном третьего желудочка. Так как в этом участке хиазма не покрыта мягкой оболочкой, то переход воспалительного процесса на хиазму с оболочек здесь невозможен. Вильбранд и Зенгер полагают, что развитие небольших битемпоральных скотом при нормальных границах поля зрения вызвано люэтическим процессом в стенках кровеносных сосудов.

Биназальная гемианопсия при сифилисе головного мозга встречается редко, Бодуэн, Галброн и Депер (Baudouin, Halbron, Depairs) в литературном обзоре, посвященном биназальной гемианопсии, описывают только 9 случаев (из 131) люэтической этиологии. Геншен сообщает, что у одной больной 19 лет, страдавшей хроническим серозным менингитом, были двусторонние застойные соски. После люмбальной пункции застойные соски прошли и зрение стало улучшаться. Со стороны поля зрения отмечалась назальная гемианопсия на правом глазу. На вскрытии оказалось, что вся хиазма окружена воспалительным инфильтратом базилярного люэтического менингита. Основной очаг, вызвавший назальную гемианопсии), был расположен дальше кзади и разрушил правый зрительный тракт. Кроме того, были поражены и неперекрещенные волокна в левой половине хиазмы, так что относительно сохранившимися оказались лишь перекрещенные волокна слева. Это наблюдение показывает, что при наличии как будто и равномерного диффузного базилярного менингита в области хиазмы волокна ее могут быть разрушены раздельно в ограниченных участках. На это указывают также наблюдения Утгофа и других авторов.

Еще реже встречается горизонтальная гемианопсия. Вильбранд и Зенгер описывают лишь 2 таких случая; в одном из них было выпадение верхних половин поля зрения, в другом — выпадение нижних половин.

Состояние глазного дна при заболеваниях хиазмы на почве базилярного люэтического менингита может быть различным. В тех случаях, когда развивающиеся в хиазме изменения быстро разрешаются или когда при стойких изменениях атрофия нервных волокон еще не успела спуститься до глазного дна, последнее может оставаться нормальным. При длительно существующих битемпоральных изменениях поля зрения наступают изменения и глазного дна в виде неврита зрительных нервов, застойных сосков или атрофии зрительных нервов (как простой, так и вторичной). Как указывает Вильбранд, при люэтических заболеваниях хиазмы в отдельных случаях глазное дно может оставаться нормальным при длительности заболевания до 18 месяцев.

Острота зрения при люэтических заболеваниях хиазмы может быть понижена в различной степени. Нередко при этом наблюдается развитие слепоты на один и на оба глаза.

Характерными для заболеваний хиазмы при люэтическом базилярном менингите являются значительные колебания изменений как поля зрения, так и остроты зрения. Об этом упоминает в одном из своих сообщений Ф. О. Евецкий. Утгоф у одного больного наблюдал следующие колебания в состоянии поля зрения: 21/III битемпоральная гемианопсия; 7/V гемианопсии нет; 9/V битемпоральная гемианопсия на цвета; 16/VII поле зрения без изменений; 20/VIII вновь частичная битемпоральная гемианопсия. В этом случае особый интерес представляет то обстоятельство, что на одном этапе заболевания битемпоральная гемианопсия развилась в течение 2 дней.

На большие колебания в состоянии поля зрения при заболеваниях хиазмы на почве базилярного люэтического менингита указывает также Опенгейм.

Большая изменчивость состояния функций при заболеваниях хиазмы объясняется патологоанатомическими особенностями базилярного менингита при сифилисе. Сифилитическая грануляционная ткань быстро разрастается, быстро отмирает и вновь развивается. При этом в общем диффузном воспалительном инфильтрате одновременно в одном месте могут идти процессы отмирания, в другом могут развиваться новые очаги. Все это находит свое выражение в клинике заболевания хиазмы в непостоянстве и колебаниях состояния функций.

Для выяснения этиологии заболевания основное значение имеют указания в анамнезе на люэтическую инфекцию и результаты серологического исследования крови и спинномозговой жидкости. Для диференциальной диагностики значение имеет и то обстоятельство, что при базилярном люэтическом менингите большей частью в процесс вовлекается не только хиазма, но и ряд черепномозговых нервов, чаще всего наблюдаются частичные или полные параличи одного или обоих глазодвигательных нервов. Кроме того, имеют значение и другие глазные проявления люэтической инфекции. К ним относятся зрачковые симптомы и специфические хориоретиниты.

Заболевания хиазмы при сифилисе головного мозга хорошо поддаются специфической терапии. При далеко зашедшем процессе со слепотой одного или обоих глаз (если слепота существует не длительное время) возможно частичное восстановление зрения. Наличие атрофии зрительных нервов при заболеваниях хиазмы само по себе не является противопоказанием для применения специфической терапии. При выборе метода лечения следует руководствоваться соображениями о лечении люэтических атрофий, изложенными выше.

Заболевания хиазмы наблюдаются также при табесе. Относящиеся сюда данные приведены нами в разделе о табетической атрофии зрительных нервов.

----

Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон