Заболевания хиазмы при водянке головного мозга

Описание

При водянке головного мозга имеет место увеличение количества спинномозговой жидкости в полости черепа. Спинномозговая жидкость продуцируется сосудистым сплетением, расположенным в желудочках головного мозга. В норме все желудочки головного мозга свободно сообщаются между собой. Кроме того, четвертый желудочек сообщается с субарахноидальными пространствами как головного, так и спинного мозга. Поэтому продуцируемая сосудистым сплетением жидкость свободно передвигается по желудочковой системе и затем оттекает в субарахноидальные пространства головного и спинного мозга. Основными причинами, вызывающими развитие водянки головного мозга, являются или повышение продукции спинномозговой жидкости, или же затруднения оттока ее.

По локализации процесса различают наружную и внутреннюю водянку. При наружной водянке скопление спинномозговой жидкости имеет место в субарахноидальных пространствах головного мозга, при внутренней водянке — в желудочках мозга. Наиболее частой формой водянки головного мозга является внутренняя водянка, обусловленная затруднениями оттока спинномозговой жидкости из желудочков. Затруднения оттока при этом могут возникнуть вследствие разобщения между собой отдельных частей желудочковой системы мозга или же в результате препятствий, возникающих в области задней черепной ямки, на месте сообщения желудочковой системы мозга с субарахноидальными пространствами. При воспалениях мозговых оболочек такие препятствия создают возникающие в результате воспаления спайки. Часто встречающейся формой внутренней водянки является врожденная водянка детского возраста.

Внутренняя водянка приводит к значительному расширению всей желудочковой системы мозга, в том числе и третьего желудочка. Давление, оказываемое при этом дном recessus opticus расширенного третьего желудочка на верхнюю поверхность хиазмы, иногда вызывает заболевание хиазмы. Иногда дополнительным фактором при этом является давление со стороны infudibulum на нижнюю поверхность хиазмы. В infundibulum со стороны третьего желудочка вдается выпячивание, носящее название recessus, infudibuli. При расширении третьего желудочка на почве внутренней водянки расширяется не только recessus opticus, но и значительно меньший по своим размерам recessus infundibuli. Таким образом, в некоторых случаях внутренней водянки хиазма в заднем своем отделе попадает как бы в клещи: сверху на нее давит recessus opticus, снизу recessus infundibuli. При этом давление сверху из-за более крупных размеров recessus opticus всегда является более значительным. Давление на хиазму со стороны третьего желудочка приводит к развитию в ней атрофии нервных волокон. В резко выраженных случаях хиазма при этом истончается, и на верхней поверхности ее соответственно прилегающей части третьего желудочка образуется вдавление. Иногда такое же вдавление, но меньших размеров наблюдается на нижней поверхности соответственно recessus infundibuli.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Ряд интересных наблюдений по вопросу о патологоанатомических изменениях в хиазме при водянке желудочков приводят Вильбранд и Зенгер. В одном из примеров видно, что атрофические изменения, возникающие в хиазме под влиянием давления расширенного третьего желудочка, могут быть асимметричными и резче выраженными в одной половине хиазмы.

Клинически давление со стороны третьего желудочка на хиазму при внутренней водянке приводит к хиазмальным изменениям поля зрения, понижению остроты зрения и развитию простой атрофии зрительных нервов. Так как внутренняя водянка не только приводит к расширению желудочковой системы, но также и вызывает повышение внутричерепного давления, то при этих заболеваниях хиазмы могут также развиваться застойные соски с исходом во вторичную атрофию зрительных нервов.

Так как расширенный третий желудочек оказывает давление на медиальную часть хиазмы, то прежде всего страдают перекрещенные волокна, что приводит к развитию частичной или полной битемпоральной гемианопсии. В связи с тем, что давление это первоначально оказывается на верхнюю поверхность хиазмы, изменения поля зрения чаще всего начинаются в нижневисочных квадрантах и затем уже распространяются на верхневисочные квадранты, как на это указывают Трэкуер и другие авторы. Таким образом, последовательность развития изменений поля зрения при битемпоральной гемианопсии на почве водянки желудочков как раз обратна той, которая наблюдается при опухолях гипофиза. А. А. Арендт среди 92 больных с водянкой головного мозга детского и юношеского возраста наблюдал битемпоральную гемианопсию у 9. В дальнейшем, по мере прогрессирования процесса, атрофия нервных волокон распространяется и на латеральные части хиазмы, что приводит к сужению и носовых половин поля зрения.

Дно третьего желудочка прилегает к верхней поверхности хиазмы в задней ее части. Как раз под дном третьего желудочка, по данным Вильбранда, происходит частичный перекрест папилло-макулярных пучков. Поэтому при заболеваниях хиазмы на почве водянки желудочков часто наблюдаются битемпоральные центральные скотомы. В тех случаях, когда атрофический процесс захватывает как перекрещенные, так и неперекрещенные волокна папилло-макулярных пучков, развиваются центральные негемианопические скотомы. В последнее время Гюгес (Hughes) исследовал поле зрения при водянке желудочков с помощью кампиметрии. При этом он установил, что часто наблюдаются изменения двух родов: небольшие парацентральные скотомы в нижневисочных квадрантах и битемпоральное сужение границ в этих же квадрантах, обнаруживаемое при применении малых белых объектов. Парацентральные битемпоральные скотомы могут в дальнейшем увеличиваться и занять полностью нижневисочные квадранты. Автор полагает, что характер изменений поля зрения зависит от анатомических вариантов положения хиазмы. Когда хиазма отодвинута кзади, третий желудочек оказывает давление на верхнюю поверхность ее и вызывает битемпоральное сужение границ. Когда же хиазма отодвинута кпереди, давление оказывается на задний край ее, что приводит к образованию скотом. На возможность развития битемпоральных скотом под влиянием давления со стороны третьего желудочка указывают также наблюдения Игерсгеймера.

Зрение при заболеваниях хиазмы на почве водянки желудочков постепенно понижается. Оно может быть резко пониженным, особенно в случаях, сопровождающихся развитием центральных скотом. Давление в желудочковой системе мозга при внутренней водянке не является постоянным и подвержено колебаниям. В связи с этим иногда наблюдаются и колебания остроты зрения.

Если при заболеваниях хиазмы при водянке желудочков удается оперативным путем уменьшить давление, оказываемое третьим желудочком, то возможно повышение остроты зрения и улучшение состояния поля зрения, как это наблюдали Синклер и Дот (Sinclair, Dott).

Иллюстрируем сказанное одним нашим наблюдением.

Наблюдение 41. Больной Б-ов Е., 18 лет, поступил в ЛНХИ 19/XII 1952 г. С ноября 1949 г. после удара кулаком по голове держатся головные боли, временами сопровождающиеся рвотой. С января 1952 г. заметил постепенно прогрессирующее понижение зрения. 16/VII 1952 г. острота зрения правого глаза 0,5, левого 0,4. При обследовании зрачки расширены (около 7 мм), прямая реакция зрачков на свет справа отсутствует, слева очень вялая; реакция на установку вблизи удовлетворительная. Движения глазных яблок не ограничены. Соски зрительных нервов бледные, границы смыты, сосуды сужены, острота зрения обоих глаз 0,02. В поле зрения правого глаза (рис. 57)

Pис. 57

выпадение нижневисочного и сужение верхневисочного квадрантов. На левом глазу полное выпадение височной половины поля зрения с сохранением только небольших участков поля зрения в носовой половине. Цвета обоими глазами не узнает.

На рентгенограмме черепа резкое разрушение турецкого седла и резко выраженные гипертензионные и гидроцефальные изменения большой давности. Неврологически двусторонние пирамидальные знаки, сухожильные и периостальные рефлексы справа выше, чем слева. Вентрикулографией установлено резкое расширение боковых желудочков по типу детской окклюзионной водянки. Третий желудочек резко расширен, контуры его не изменены. 4/II 1953 г. — операция. Произведена костнопластическая трепанация в правой лобно-височной области. Перфорация грыжевидно расширенного дна третьего желудочка. За хиазмой кистовидная полость, смещающая уплощенную хиазму кпереди и придавливающая ее к sulcus chiasmaticus. Оба зрительных нерва уплощены, окутаны измененной арахноидальной оболочкой. Стенка кистовидной полости темносерого цвета является растянутой стенкой третьего желудочка. Рассечение этой стенки сопровождается истечением большого количества прозрачной бесцветной спинномозговой жидкости. Вслед за этим стенка третьего желудочка запала. При расширении отверстия до 3—4 см удается осмотреть резко углубленное дно турецкого седла, сообщающееся со вскрытой полостью третьего желудочка. Ввиду устранения сдавления хиазмы и образования постоянного сообщения между резко растянутым третьим желудочком и субарахноидальным пространством операция на этом заканчивается. Через неделю после операции острота зрения правого глаза 0,01; левого равна светоощущению. Глазное дно без перемен. С 24/II по 8/IV проводилась тканевая терапия по Филатову (30 подкожных инъекций экстракта алоэ). 2/IV острота зрения правого глаза 0,04; левого 0,02.

В данном случае в далеко зашедшей стадии заболевания давление на хиазму оказывалось преимущественно сверху, так как на правом глазу полностью выпал нижневисочный квадрант, в то время как верхневисочный квадрант еще сохранился. На операции было отчетливо видно, что хиазма смещена и сдавлена расширенным третьим желудочком. В послеоперационном периоде отмечается благоприятный эффект тканевой терапии.

----

Статья из книги: Заболевания зрительного пути | Е. Ж. Трон