Что такое терапевтические методы и когда они применяются?

Описание

Термин «терапевтические методы» применим к любому типу активных процедур, направленных на коррекцию нарушений в зрительной системе (иногда их называют ортоптическими упражнениями для глаз, зрительными упражнениями, методами разработки зрения). Упомянутые нарушения могут приводить к косоглазию, амблиопии, затруднениям при чтении, к недостаточной согласованности движений глаз, искаженному восприятию глубины пространства и так далее. Активное вмешательство иногда может сводиться лишь к назначению очков, а в других случаях может потребоваться сочетание различных методов — использование призматических линз, бифокальных очков, наложение на глаз повязки, стимуляция светоощущения и применение специальных упражений для глаз.

Мы используем слово «упражнение» за неимением более подходящего выражения, но не стоит воспринимать его как некую гимнастику. Глаза никогда не отдыхают, они всегда находятся в движении, так что двенадцать глазных мышц получают достаточную физическую нагрузку. Даже во сне наблюдаются периоды усиленной глазодвигательной активности. Вместо того чтобы воспринимать эти упражнения в качестве гимнастики для мышц, рассматривайте их как способ изменить и улучшить прохождение нервных импульсов по отделу головного мозга, отвечающему за движения глаз. Говоря «компьютерным» языком, воспринимайте их как отладку некой программы. (Нужно сказать, что в некоторых редких случаях, когда глазодвигательная активность ограничена наличием парализованной или «захваченной» мышцы, простые физические усилия не могут привести к восстановлению подвижности глаза.)

Для большей ясности можно использовать аналогию с обучением работе на пишущей машинке. При тренировках вы не просто упражняете свои пальцы. На самом деле вы приучаете мозг отсылать нужному пальцу правильно синхронизированную команду на нажатие той или иной клавиши. Поначалу вы постоянно следите за каждым пальцем, но по мере совершенствования процесс становится почти автоматическим. Возможные опечатки делаются по причине отсылки мозгом неправильно синхронизированной команды, а не вследствие плохой работы ваших пальцев.

В отличие от таких ошибок, головной мозг может посылать «неправильный» сигнал не случайно, а намеренно — во избежание конфликта подсистем, отвечающих за остроту зрения, фокусировку и движение глаз. В результате получается некоторое отклонение от нормального зрения, и наиболее острые формы такое отклонение приобретает при амблиопии с косоглазием.

Несмотря на то, что косоглазие является довольно не-приятным косметическим дефектом и лишает человека нормального восприятия глубины пространства, с точки зрения головного мозга оно представляется весьма элегантным решением для предотвращения раздвоения изображения. Более того, косоглазие не вызывает таких раздражающих при нарушениях бинокулярности зрения симптомов, как головные боли, усталость, трудности при чтении и так далее. Они проявляются только при очень сильном косоглазии, при почти полном подавлении зрения одного глаза, тогда как способность к согласованной фокусировке обоих глаз находится почти в норме.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Принимаемая нами как сама собой разумеющаяся способность к нормальному стереоскопическому зрению обусловлена наличием нескольких десятков сложных, взаимодействующих между собой процессов, которые мы просто не осознаем. Точно так же мы не замечаем работу хорошо отлаженного автомобильного двигателя при езде по гладкому шоссе.

Если забарахлят один-два цилиндра, двигатель все равно будет работать, но с большим напряжением и меньшей мощностью. При поломке еще нескольких цилиндров мотор умолкнет. Что касается зрительной системы, небольшие нарушения в ее работе приводят к появлению головных болей или ощущению усталости, а более серьезные — к косоглазию или амблиопии.

Чтобы вы лучше представили себе всю сложность этой проблемы, мы приводим небольшой перечень наиболее существенных условий, необходимых для получения нормальной, стерескопической картинки.

1. Каждый глаз должен обладать соответствующей остротой зрения.
   
   
2. Каждый глаз должен иметь возможность свободно перемещаться в любом направлении.
   
   
3. Каждый глаз должен давать сравнимые между собой картинки.
   
   
4. Каждый глаз должен быть направлен на один и тот же объект.
   
   
5. Головной мозг должен сливать отдельные картинки, поступающие от глаз, в одну, создавая целостный образ объекта.
   
   
6. Это слияние должно вызывать стереоскопичность — четкое ощущение глубины пространства.
   
   
7. Системы фокусировки и «наведения» глаз должны работать согласованно.
   
   
8. Согласованность работы систем должна поддерживаться в течение длительных периодов времени.
   

У косоглазого ребенка, например, могут выполняться только два первых условия. Чтобы заставить его зрительную систему выполнить все вышеперечисленные условия, предстоит большая и сложная работа.

Бухгалтер же, страдающий от головной боли в пиковый период подачи налоговых деклараций, может испытывать трудности только по отношению к последним двум моментам — помочь ему гораздо легче. Другие типы зрительных расстройств находятся как бы посередине этих двух крайних случаев, и перспективы лечения их тоже разные.

Родители часто очень беспокоятся по поводу косоглазия их ребенка, и правильно делают, но обычно их волнение вызвано совсем не той причиной.

Они рассматривают косящий глаз с точки зрения внешнего вида, подобно неправильному прикусу или выступающему вперед зубу. Если подходить к косоглазию только как к проблеме внешнего вида и провести хирургическую операцию на мышцах глаза, глаз сможет смотреть прямо, но видеть прямо он скорее всего не будет. Сама по себе операция (конечно, при наличии положительного косметического результата) крайне редко восстанавливает бинокулярность зрения. Довольно часто этот глаз через какое-то время снова начинает косить. С другой стороны, если с помощью терапевтических методов удается восстановить согласованность работы обоих глаз, то они будут и смотреть прямо, и видеть прямо (имеются примеры получения прекрасных результатов при сочетании хирургических и терапевтических методов).

Независимо от того, в чем заключается собственно проблема, будь то амблиопия или ощущение дискомфорта, разработка зрения и упражнения для глаз начинаются с того уровня, на котором зрительная система находится в настоящее время, и постепенно они усложняются — по мере перехода зрительной системы на более высокие уровни. Успех здесь в большой мере зависит от мотивации пациента и его настойчивости в период всего процесса разработки зрения. И хотя не во всех случаях достигается успех, пациенту все равно следует предпринять такую попытку, иначе он будет обречен на инвалидность по зрению.

В ходе подобных терапевтических упражнений стараются улучшить работу пяти подсистем зрения:

1. остроты зрения;
   
   
2. фокусировки глаз на всех расстояниях;
   
   
3. перевода глаз на определенный объект;
   
   
4. «слияния» двух картинок в одну;
   
   
5. согласованности глазодвигательной активности с фокусировкой.
   

На каждом этапе такой терапии применяются самые разнообразные инструменты, причем для одного и того же могут использоваться десятки различных средств — они чередуются специально, чтобы пациенту занятия не показались слишком нудными (рис. 40). Некоторые из них мы опишем в самом общем виде.

С целью лучшего понимания, что же такое терапевтические методы улучшения зрения, мы разбили их на группы, но в реальной медицинской практике эти методы часто перекрывают друг друга, а тренировка разных навыков может проходить одновременно.

Стимуляция зрения

Как правило, амблиопийный глаз требует гораздо более сильных линз, чем здоровый. Прописанные очки нужно носить постоянно. Одного этого, тем не менее, скорее всего недостаточно для восстановления зрения, и поэтому нужно поискать дополнительные средства побудить глаз видеть. Самое простое, традиционное и сравнительно эффективное средство — это наложение на глаз повязки. Прикрывая глаз, который видит лучше, мы тем самым приводим в действие глаз с амблиопией и вынуждаем его смотреть. Однако из-за того, что зрение этого глаза не централизовано и изображение попадает на менее чувствительный участок сетчатки, прикрытие здорового глаза повязкой может в отдельных случаях закрепить дефект, и наши усилия пропадут понапрасну.

Чтобы обойти это препятствие, большинство врачей чередуют наложение повязки — сначала на один глаз, потом на другой, причем накладывают ее по особому графику. Иногда не нужно даже прикрывать глаз полностью — неплохо срабатывает и частичная блокировка поля зрения одного или двух глаз.
Более динамичный способ преодолеть амблиопию и стимулировать глаз к работе — это подвергнуть его воздействию интенсивного белого света определенного типа, цветных лучей или их чередованию. Белый свет имеет то преимущество, что он лучше воспринимается головным мозгом, так как не вызывает зрительных противоречий и не требует поэтому подавления «картинки».

Некоторые врачи предпочитают метод, при котором с помощью разных капель парализуется способность здорового глаза к фокусировке, что вынуждает глаз с амблиопией работать при чтении. Относительно этого метода существуют свои «за» и «против», но мы не будем углубляться в подробности, так как этот метод распространен не слишком широко.

Фокусировка

Нормальная фокусировка глаз — это автоматический рефлекс, он не подлежит тренировке. Тем не менее с помощью различных упражнений (рис. 41) можно успешно влиять на скорость и гибкость фокусировки, а также на ее взаимосвязь со сходимостью глаз.


Движение глаз

Чтобы обеспечить хорошее зрение, необходимы несколько типов движений глаз. Каждый глаз должен уметь следить за движущимся объектом, легко и точно менять фиксацию, причем оба глаза должны действовать согласованно. Поскольку способность к слежению зависит от четкости изображения видимого объекта, то глаз с амблиопией обычно неважный наблюдатель. Упражнение на улучшение этой способности включает в себя рассматривание чередующихся образцов с применением иногда специального устройства для координации действий «глаз—рука». Эти устройства используются в различных упражнениях — они помогают усилить обратную связь между двумя этими органами (иногда вместо одного из них используется звуковой сигнал). Кроме того, применяются упражнения на фиксацию глаза — чтобы он мог быстро «перескакивать» с одного объекта на другой.

Фузия — слияние двух изображений в одно

На первый взгляд в нашей зрительной системе имеется существенное противоречие — там должны бы присутствовать два отдельных плоских изображения, которые уже потом мозг использует для формирования одной трехмерной картинки. На самом деле так оно и есть. Эти почти совпадающие изображения, формируемые каждым глазом, приводят в действие особые клетки головного мозга, которые «сливают» их в одно и формируют понятия глубины и вещественности. Эти два изображения также одновременно «стираются», чтобы не было наложения изображений одного на другое.

У ребенка с косоглазием головной мозг игнорирует (подавляет) картинку, формируемую косящим глазом, и работа этих специализированных клеток не стимулируется. Вместе с тем, плохое слияние двух изображений в одно и подавление одной из картинок может иметь место и при кажущемся отсутствии косоглазия. Нашей первой задачей поэтому является воспрепятствовать такому подавлению и заставить головной мозг одновременно воспринимать оба передаваемых глазами изображения.

Указанное подавление и/или косоглазие обычно развивается как способ избежать видения двух объектов там, где реально имеется один. В ходе тренировок мы обходим это препятствие с помощью небольшого трюка: сначала каждому глазу предъявляются крупные разрозненные объекты. Головному мозгу нет необходимости игнорировать какую-либо картинку, так как они не вступают в противоречие, различаясь по цвету или форме. Через несколько недель различия в этих объектах постепенно уменьшают — их располагают ближе, они становятся более похожими и сложными. И наконец, когда мозг сможет воспринимать две почти совпадающие картинки, он начинает формировать трехмерное изображение. Сначала восприятие глубины пространства будет слабым, но оно может быть усилено в ходе последующих упражнений.

Сочетание движений глаз с их фокусировкой

Если при чтении вы будете держать эту книгу сначала в 40-50 сантиметрах от глаз а потом начнете придвигать ее ближе, то ваши глаза:

1. увеличивают силу рефракции — для того, чтобы продолжать видеть текст ясно, и
   
   
2. увеличивают сходимость глаз — чтобы удержать центральную фиксацию каждого глаза (если немного расслабиться и смотреть как бы сквозь книгу вдаль, то вы увидите два изображения).
   

В этом случае определенная степень фокусировки соответствует определенной величине сходимости глаз. Иногда это оптимальное сочетание не достигается.

К счастью, две эти взаимосвязанные системы обладают достаточной гибкостью, что позволяет при необходимости менять соотношение фокусировка/сходимость. Эта гибкость является важным фактором в поддержании остроты зрения, особенно при продолжительной работе зрения на близких расстояниях — например, при работе с компьютером. Если это необходимо, то для смягчения ощущения дискомфорта гибкость и резервные возможности зрительной системы могут быть расширены как за счет использования сочетаний различных призм и линз с одной стороны, так и различных упражнений (с поляризованными картинками, зеркалами и некоторыми другими устройствами) — с другой.

Завершение программы тренировок

Успешное завершение курса с применением терапевтических методов улучшения зрения отнюдь не означает, что все уже сделано. Как любой футболист, прошедший предсезонную подготовку, не перестает для поддержания спортивной формы тренироваться перед каждой игрой, так и сформированные зрительные навыки требуют периодических тренировок для их поддержания. Еще одной причиной для тренировок может оказаться смена профессии, влекущая за собой предъявление новых требований к зрению. Хорошо то, что такой повторный курс занимает по сравнению с основным гораздо меньше времени и требует меньших усилий. Кроме того, для минимизации отрицательных последствий от такой смены можно носить очки, прописанные для выполнения тех или иных задач.



Статья из книги: Зрение, очки и контактные линзы | Соломон Г., Цинн У.
.