Анатомия слезоотводящих органов

Слезоотводящие органы (экскреторная система) условно, на основании анатомических и физиологических особенностей, подразделяются на два отдела — верхний и нижний. К верхнему, или горизонтальному отделу относятся слезный ручей, слезное озеро, слезные точки и слезные канальцы, а к нижнему (вертикальному) - слезный мешок и слезноносовой канал.

Слезоотводящие пути развиваются из эпителиального шнура образующегося на дне бороздки, идущей от внутреннего угла глаза к носовой полости и отграничивающей верхнечелюстной и наружноносовой отростки, В дальнейшем в этом шнуре появляется просвет, превращающийся в носослезный канал.

Оба слезных канальца образуются путем пролиферации эпителия слезного мешка по направлению к векам. При атипичных мультипликациях этих клеточных групп возможны аномальны в строении слезных точек и канальцев.

Слезоотведение начинается в области верхнего свода конъюнктивы - там, где открываются выводные протоки слезных желез. Слезная жидкость собирается в слезной бороздке верхнего века ( ulcus subtarsalis), а затем благодаря распределительной системе распространяется по передней поверхности глазного яблока, увлажняя ее. Важная роль в равномерном распределении слез принадлежит мигательным движениям век. Отведение слезной жидкости осуществляется дальше через капиллярную щель между поверхностью краев век и передней поверхностью глазного яблока (sulsus lacrimalis). В этом месте на узком пространстве между краем нижнего века и глазным яблоком образуется так называемый слезный ручей (rivus lacrimalis), по которому слеза проминается к слезному озеру.

И. Я. Похисов (1958) считает, что такой ручей имеется не только на нижнем, но и на верхнем веке. Поэтому роговица постоянно омывается слезной жидкостью и все время как бы прикрыта жидкостной капиллярной оболочкой.

Естественным продолжением слезного ручья является слезное озеро (Jacus lacrimalis), представляющее собой дугообразное углубление у внутреннего угла глаза. Слезное озеро окружено ребрами век, образующими не доходя 5 мм до внутренней спайки небольшую выемку округлой формы, на дне которой находится складка (plica semilunaris). Полулунная складка является рудиментом третьего века и представляет собой конъюнктивы во внутреннем углу глазной щели; концы дупликатуры распространяются далеко кнаружи.

Рядом с полулунной складкой, на дне дугообразной выемки лбиже к носу располагается маленькое мясистое возвышение, покрытое слизистой оболочкой—слезное мясцо (caruncula lacrimalis). Полулунная складка и слезное мясцо принимают определенное участие в механизме слезоотведения, поэтому патологические процессы в этой области (воспаления, опухоли и т. и.) могут вызвать слезотечение.

В нормальных условиях в слезное озеро погружены слезные. Имеются две слезные точки: верхняя и нижняя. Расположены они на заднем ребре свободного края верхнего и нижнего века расстоянии 6 и 6,5 мм от внутреннего угла глазной щели на вершинах небольших возвышений — слезных сосочков (papillae lac lis), образованных задним ребром века и кожной складкой, нарушающей слезное мясцо. Слезные сосочки у разных лиц разжим не в одинаковой степени. У пожилых людей они обычно сильно вытянуты длину.

Положение слезных точек таково, что верхняя точка несколько кзади и книзу, а нижняя несколько кзади и кверху, что отверстия их плотно прилегают к глазному яблоку. Поэтому при наружном осмотре слезные точки в нормальных условиях. Чтобы рассмотреть их, требуется несколько оттянуть веки.

Фацакас (1929) особенно детально описал топографию слезных точек. Он различает во внутреннем углу глазной щели дне слезные борозды: латеральную — между полулунной складкой и конъюнктивой глазного яблока, и медиальную — между полулунной складкой и слезным мясцом.

По мнению Фацакаса, нижняя слезная точка в норме должна лежать обязательно против латеральной слезной борозды, а верхняя — против медиальной борозды.

Б. Л. Поляк (1947) не согласен с мнением Фацакасао том, что нормой следует считать только такое положение слезных точек, когда они противостоит слезным бороздкам, т. е. границам полулунной складки: слишком велико количество вариантов строения полулунной складки у разных людей. Такое положение слезных точек и с физической стороны дела также вовсе не обязательно для всасывания жидкости слезными канальцами. Для этого достаточно, чтобы слезные точки были погружены в слезное озеро и касались влажной поверхности глазного яблока. Можно добавить, что у животных, имеющих третье веко и не имеющих бороздок Фацакаса, слезоотведение от этого ничуть не страдает.

Диаметр слезных точек составляет в среднем около 0,5мм, Он может колебаться как в сторону уменьшения — до размеров еле заметного булавочного укола, так и в сторону увеличения. Слезны! точки, особенно у молодых людей, чаще всего зияют. Это объясняется тем, что они окружены плотной соединительной тканью, сращенной с хрящом.

Иногда наблюдается врожденное отсутствие слезных точек, иногда их бывает несколько. Возможны и другие врожденные аномалии слезных точек. Состояние слезных точек — их величина, зияние, положение — имеют важное значение для функции слеза, отведения.

Продолжением слезных точек являются тонкие слезные канальцы, располагающиеся в толще внутреннего отдела обоих век. Непосредственно от слезных точек канальцы на коротком расстоянии сначала идут вертикально, соответственнно вверх и вниз, перпендикулярно к краям век. А затем, изгибаясь под прямым углом, они меняют вертикальное направление своего хода на горизонтальное, параллельное краям век и ориентированное в сторону носа, где они впадают в слезный мешок.

Длина вертикальной части канальца не превышает 1,5мм, по горизонтальной — 6—7 мм; диаметр их в вертикальной части около 0,3мм, а в горизонтальной — 0,5—0,6 мм. Благодаря эластичности стенок канальцы могут растягиваться до 1,5 мм в ширину и больше.

При впадении в слезный мешок верхний и нижний канальцы в 90% случаев соединяются в одно устье и лишь в 10% случаев каждый каналец впадает в слезный мешок отдельно. Иногда верхний и нижний канальцы соединяются значительно раньше своего впадения в слезный мешок и на известном протяжении образуют одни общий каналец.

Возможны и иные врожденные варианты строения и расположении канальцев. Встречаются двойные нижние канальцы, берущие начало от одной слезной точки. В некоторых случаях слезные канальцы имеют по своему ходу изгибы, перегибы, расширения и т. п. Место впадения канальцев в мешок располагается позади lig. palpebrae mediale.

У места впадения канальцев в мешок обычно образуется небольшое расширение — sinus Majori. Там же возможно существование заслонки из складки слизистой оболочки — клапана Мернеля (valvula lacrimalis superior Merkeli). У устьев слезных канальцев подобные складки описаны Розенмюллером (1792), а затем Кушке и Беро (1851).

Слизистая оболочка, выстилающая изнутри слезные канальцы, состоит из плоского многослойного эпителия. Кнаружи от него находится густой слой переплетенных эластичных волокон, образующих собственную эластическую ткань, а затем идет слой поперечнополосатых мышечных волокон, относящихся к мышце Горвера.

Мышечные волокна, кольцеобразно окружая вертикальную часть канальца и слезную точку, образуют сфинктер слезной точки (tilineter puneti lacrimalis). В горизонтальной части канальца мышечные волокна идут параллельно его просвету. Sphincter unict і lacrimalis имеет важное физиологическое значение, при спазме он может полностью закрыть просвет канальца и слезной точки.

Канальцы впадают в слезный мешок со стороны его наружной пенки, несколько кзади и на 1,5—2 мм книзу от его купола. Место и хода соответствует примерно середине внутренней связки века.

Вертикальный отдел слезоотводящих путей состоит из слезного мешка (saccLis lacrimalis) и его естественного анатомического продолжения — слезноносового канала.

Топографически в слезноносовом канале следует различать те части: перепончатую и костную. Перепончатая часть вертикального отдела слезоотводящих путей представляет собой трубку, которую называют носослезным протоком (ductus nasolacrimalis). Вверху эта трубка закапчивается слепо, образуя купол слезного мешка (fornix sacci lacrimalis), а внизу открывается в полости носа под нижней носовой раковиной. Длина протока 10—12 мм, ширина - 2 мм. Костная часть слезопроводящих путей является как ложем для перепончатого протока и состоит из ямки слезного мешка (ffossa sacci lacrimalis) и слезноносового канала (catialis і olacrimalis).

Таким образом, собственно слезный мешок можно рассматривать как верхний слегка расширенный конец носослезного протока. Важно отметить, что слезный мешок и слезноносовой капал являются единым анатомическим целым, поэтому разделение их носит условный характер и основано не на анатомических особенностях, не на присутствии какого-либо постоянного сужения или клапана на их границе, а только на их физиологическом различии.

Собственно слезным мешком называют ту верхнюю расширенную часть, протока, наружная или передняя стенка которой, не будучи покрыта костью, может увеличивать и уменьшать полость мешка — в отличие от слезноносового канала, окруженного со всех сторон костными стенками и не способного в связи с этим изменять свой просвет. Мешок прилегает к кости (к се sulcus lacrimalis) своими внутренней и задней стенками, а передняя и наружная стенки не соприкасаются с костью и содержат много эластичной ткани. Кроме того, передняя стенка слезного мешка плотно сращена с внутренней связкой век, идущей к crista lacrimalis anter., так что эта стенка должна всегда следовать за движением связки.

Вследствие таких анатомических отношений конечного отдела слезоотводящего пути эктазии могут быть только в слезном мешке, а сужения — только в слезноносовом канале.

Верхняя треть мешка лежит на 3—4 мм выше внутренней связки век, а остальные две трети — ниже этой связки.

Залегает слезный мешок у внутреннего угла глаза в особом костном углублении слезной кости — ямке слезного мешка (fossa sacci lacrimalis), выстланной периостом. Эта ямка образована за счет слезной кости и лобного отростка верхней челюсти и ограничена спереди и сзади костными гребешками (crista lacrimalis anterior et posterior), причем часть лобного отростка верхней челюсти располагается кзади от переднего слезного гребешка и часть слезной косточки — кпереди от заднего слезного гребешка. Гребешки, постепенно сближаясь книзу, переходят в стенки слезноносового канала. Верхней границей слезной ямки считается шов между лобной костью, с одной стороны, и слезной косточкой и лобным отростком верхней челюсти — с другой. Этот край слезной ямки весьма пологий я не соответствует верхушке слезного мешка, располагающейся значительно ниже.

Передняя граница слезной ямки, образуемая передним слезным гребешком, тоже может быть слабо выражена. Обычно си можно прощупать концом пальца, скользя вверх по нижнеорбитальному краю, так как передний слезный гребешок составляет как бы продолжение этого края. Задний слезный гребешок круто выступает кнаружи и кпереди и вместе с прикрепленной к нему орбитальной фасцией (septum orbitale) отграничивает слезный мешок от полости орбиты. Спереди слезную ямку вместе с мешком прикрывает плотная фиброзная фасция, переходящая от переднего гребешка к заднему. Дальше кзади эта фасция переходит в septum orbitale.

Несколько ниже верхнего свода мешка фасция утолщается оттого, что в нее вплетаются волокна внутренней связки век, идущий горизонтально от концов хрящей век к переднему слезному гребешку. При оттягивании век кнаружи связка резко обозначается. Эта связка со своими пучками и хрящом образует V-образный тяж, лежащий горизонтально, причем тонкие ножки его прикрывают слезные канальцы, а более широкая часть прикрывает мешок. В этом месте стенка мешка довольно плотно срастается с фасцией.

Мышечные волокна круговой мышцы, покрывая область мешка, прикрепляются к внутренней связке век и она служит как бы сухожилием для этой мышцы. Таким образом, слезный мешок залегает между передним и задним коленами внутренней связки век, которые охватывают его наподобие вилки.

Костная стенка слезной ямки индивидуально различной толщины оделяет мешок от полости носа. Довольно часто (в 20% случаев) передние клетки решетчатого лабиринта распространяются до уровня слезной ямки и располагаются между слезной костью и слизистой полочкой полости носа. О возможности низкого расположения передних клеток решетчатой кости всегда надо помнить при операции дакриоцисторипостомии. Такое расположение клеток чаще встречается при широком строении носа и реже при узком и высоком мисс. Чтобы найти слезный мешок, необходимо оттянуть веки кнаружи — тогда внутренняя связка век отчетливо обозначается.

Собственно слезный мешок имеет продолговато-овальную или миндалевидную форму, длина его 10—11 мм, ширина в сагиттальном направлении 6 мм, во фронтальном — 4 мм.

Стенки мешка в основном построены так же, как и стенки слезных канальцев, но они гораздо плотнее и толще, в них больше железок и выстланы они не плоским, а двухслойным цилиндрическим эпителием, за которым следует слой аденоидный, а затем слой плотной волокнистой ткани. В стенки мешка, богатые эластическими волокнами, вплетаются волокна круговой мышцы, сокращение которых способствует присасыванию слезы.

Суживаясь книзу, слезный мешок переходит и перепончатый носослезный проток, являющийся его естественным продолжением. Проток заложен в костном канале того же названия и направляется косо вниз, кзади и несколько в сторону. Нижнее отверстие протока скрывается щелевидным устьем под нижней носовой раковиной. У эмбриона нижнее отверстие слезоносового канала закрыто тон- кии перепонкой, которая, как правило, исчезает незадолго до рождения.

На большей части своего протяжения перепончатый слезноносовой канал окружен костными стенками, что и отличает его от слезного мешка. Однако нижняя часть протока не обрывается на окончания костного какала, а идет дальше вниз, имея лишь стороны и костную стенку, а с другой будучи одета слизистой оболочкой носа. Направление его — сверху вниз, сзади наперед, изнутри кнаружи. Практически это направление соответствует прямой линни, проведенной от середины внутренней прямой связки к началу носогубной складки.

Длина, направление и ширина канала в определенной степени зависят от формы носа: он длиннее и уже при высоком узком носе, шире и более изогнут при коротком туном носе.

Степка протока имеет то же строение, что и стенка слезного мешка — многослойный цилиндрический эпителий, слизистая оболочка с многочисленными лимфатическими клетками, иногда формирующимися в фолликулы, подслизистая с обильной венозной сетью. Особенно сильно подслизистое венозное сплетение развито под нижней носовой раковиной с месте расположения щелевидноного отверстия слезноносового канала. C надкостницей стенка перепончатого канала связана довольно плотно и здесь заложена густая сеть относительно широких вен, связанных с венозной сетью нижней раковины. Сильное переполнение этих вен кровью может обусловить сужение п даже закрытие просвета канала. Этим объясняется слезотечение при остром насморке, когда прохождение слезы в носовую полость становится невозможным вследствие усиленного наполнения кровью и набухания слизистой оболочки. На стенках слезноносового канала часто образуются складки слизистой оболочки, несколько напоминающие венозные клапаны.

У места перехода слезного мешка в слезноносовой капал имеется сужение isthmus ducti naso-lacrimalis. В этом месте часто бывает валикообразный выступ на боковой стенке канала — складка Краузе — Беро. Здесь обычно и находится стриктура при заболевании слезных путей. Другую крупную складку — клапан Гаснера часто находят в просвете капала вблизи его носового отверстия.

Для понимания патогенеза некоторых поражений слезных путей важно знать анатомическое строение окончания слезноносового канала. Л. И.

Свержевский (1910) различает- четыре типа окончании:

• 1-й тип — перепончатый слезноносовой канал оканчивается вместе с костным слезноносовым каналом;
• 2-й — канал оканчивается широким отверстием ниже конца костного слезноносового канала;
• 3-й — канал проходит в слизистой оболочке носа в виде узкого капала;
• 4-й — перепончатый слезноносовой канал оканчивается узким отверстием кпереди или кзади от костного слезноносового канала. Автор считает, что при последних трех типах достаточно даже незначительных изменений со стороны носа, чтобы вызвать сдавление отверстия слезноносового канала.

Костная часть канала, начавшись кольцевидным отверстием в нижнем отделе слезной ямки, проходит дальше в латеральной стенке костного скелета носа. Канал образуется частями слезной кости, верхней челюсти и нижней носовой раковины. В верхнем отделе он проходит близко от верхне-переднего угла гайморовой полости, которая, по Л. И. Свержевскому, иногда окружает слезный мешок с трех сторон.

 

---

Статья из книги: Клиническая офтальмология. Книга первая. | Меркулов И.И..