Варианты близорукости

Описание

Хорошо известно, что близорукость представляет собой вариант сильной оптической рефракции глаза, при которой увиденное изображение предметов собирается перед воспринимающей его сетчаткой. Поэтому, чтобы сфокусировать объект на ней и четко его увидеть, необходимы рассеивающие отрицательные линзы. Причем чем ближе предмет располагается к глазу, тем больше он приближается к сетчатке и на определенном расстоянии становится четко виден и без очков.

Миопическая оптическая установка (МОУ) глаза может быть обусловлена либо чрезмерно сильной преломляющей способностью роговицы или хрусталика, либо несоразмерно большим или вытянутым глазным яблоком. Во всех этих ситуациях сетчатка оказывается дальше фокальной плоскости, и изображение предметов доходит до нее в расфокусированном виде. Причиной такой сильной рефракции глаза могут быть самые разнообразные процессы, как наследственного и врожденного характера, так и варианты заболевания глаз или самого пациента. Разумеется, что и тактика ведения больных с миопией в таких случаях будет различной.

↑ Врожденная миопия

Врожденная близорукость обязана своим появлением несоответствию оптической силы роговицы переднезаднему размеру глазного яблока. Либо она возникает в глазах с очень крутой, сильно преломляющей роговицей и нормальными, или даже уменьшенными размерами глаза, либо в несоразмерно больших глазах.

Первый вариант миопии чаше всего бывает связан с генетически детерминированной передачей формы роговицы и глаза. Причем вопреки сложившемуся представлению о близоруких глазах у этих пациентов глаза бывают небольшими и с маленьким радиусом кривизны роговицы. Нередко подобная рефракция бывает у ближайших родственников больного, так как чаще всего передается по аутосомно доминантному типу. Для этих детей характерна достаточно высокая острота зрения вдаль без очков, даже при миопии высокой степени. Например, одна наша пациентка с близорукостью - 9,0диоптрий (дптр) видела без коррекции третью строчку и не желала пользоваться очками. В то время как дети с прогрессирующей близорукостью такой степени, как правило, не видят даже верхний ряд. Возможно, это связано с отсутствием растяжения тканей глаза с соответствующим ухудшением функции сетчатки в первом случае и присутствием такового во втором.

Чаще всего родители обращают внимание на то, что ребенок рассматривает картинки или игрушки, очень сильно приближая их к глазам, а это обусловлено приближением дальнейшей точки ясного зрения (ДТЯЗ). На глазном дне, как правило, нет характерных симптомов удлинения переднезадней оси (ПЗО) глаза - миопического серпа, конуса с височной стороны диска зрительного нерва или даже стафиломы вокруг него. Отсутствует разряжение оболочек глаза, когда через растянутый слой пигментного эпителия просматриваются крупные хориоидапьные сосуды. Тем более нет симптомов осложненного течения миопии с изменениями в макулярной области, истончением сетчатки и дистрофией на периферии.

Ультразвуковое обследование покажет, что размеры ПЗО глаза соответствуют возрасту или даже меньше. Очень важно проводить биометрию глаза в двух плоскостях: горизонтальной и сагиттальной. При врожденной миопии глаз сохраняет типичную для здорового органа эллипсоидную форму как бы с приплюснутым задним полюсом глаза. Поэтому в здоровых глазах горизонтальная ось будет больше ПЗО. Такие же взаимоотношения характерны и для врожденной миопии.

Рациональная оптическая коррекция глаз таких детей способствует стабильности рефракции и не требует никакого дополнительного консервативного или хирургического лечения.

Особо важное значение имеет ультразвуковое обследование для второго варианта врожденной миопии, обусловленной большими размерами глазного яблока. Для нее типично как увеличение длины переднезадней, так и горизонтальной оси глаза. Причем из-за эллипсоидной формы размеры второй также несколько больше.

К сожалению, при этом варианте близорукости несоразмерно увеличенная форма глазного яблока может быть обусловлена не только наследственностью, но и внутриутробными факторами, приводящими к нарушению формирования глазного бокала. В ряде случаев это может быть внутриутробно перенесенная инфекция, интоксикация плода. Ее симптомы иногда обнаруживаются в виде старых пигментированных хориоретинальных очагов или едва заметных белых очажков на периферии сетчатки. Полагают, что именно в этих случаях может иметь место снижение максимальной остроты зрения с коррекцией, трактуемых как «амблиопия» (часто не поддающаяся лечению).

У пациентов с несоразмерно большими глазами также чаше отмечается аутосомно-рецессивный тип наследования, нередко приводящий в последующем к развитию осложненной миопии.

Понятно, что единственным способом ведения таких больных с врожденной близорукостью является рациональная коррекция отрицательными стеклами или контактными линзами (при миопии высокой степени) для профилактики амблиопии и прогрессирования близорукости. Так, например, в нашей практике был двухлетний ребенок с близорукостью -27,0 и -25,0 дптр, которому были успешно подобраны контактные линзы. Сначала их надевала и снимала ему мама, а затем он сам. Причем надо отметить, что ребенок прекрасно переносил контактную коррекцию зрения, и за семь лет наблюдения никаких осложнений не отмечалось.

Важно подчеркнуть, что при близорукости более 2дптр мы настаиваем на обязательном ношении средств коррекции при выполнении работы на близком расстоянии. Это помогает избежать усиленной конвергенции, связанной с близкой оптической установкой такого глаза, предупреждает ослабление аккомодации и прогрессирование миопии.

Разумеется, при стационарном состоянии врожденной миопии ни в каких склероукрепляющих операциях эти дети не нуждаются. В этой связи вспоминается одна такая пациентка с миопией -12,0 и -13,0 дптр, которую мы наблюдали с трехлетнего возраста и трижды спасали от ножа хирурга. Причем направляли ее на немедленную склеропластику порой весьма квалифи-цированные врачи, которые впервые видели этого ребенка. Сейчас девочка уже заканчивает медуниверситет, а рефракция остается стабильной.

К сожалению, нерациональная коррекция зрения и интенсивная зрительная нагрузка могут спровоцировать прогрессирование миопии. Причем чем раньше оно возникает, тем более злокачественно протекает и может привести к осложненной близорукости. В этих случаях необходимо проводить лечение, направленное на стабилизацию процесса по принципам, изложенным в разделе лечения прогрессирующей миопии.

После20 лет при стабильной миопии могут обсуждаться вопросы хирургической коррекции зрения. Причем первый вариант врожденной миопии является чуть ли не единственным случаем патогенетической направленности кераторефракционных операций. В частности, эксимерлазерной коррекции, когда срезают действительно виновную в развитии близорукости слишком «крутую» роговицу.

↑ Кератоконус

В последнее время участились случаи появления кератоко нуса и кератоглобуса — дистрофического заболевания роговицы, характеризующегося двусторонним прогрессирующим выпячиванием ее кпереди с истончением центральных отделов. Процесс заканчивается рубцеванием роговицы и в развитых стадиях не представляет трудности дая диагностики. При осмотре «в профиль» отчетливо становится видно, что роговица приобретает вид стеклянного «колпачка», рогоподобно наклоненного вниз.

Зрение резко ухудшается из-за высокого неправильного астигматизма и помутнения роговицы, развивающегося на вершине выпячивания. В то же время дебют этого заболевания имеет не всегда очевидную, «смазанную» симптоматику, и первым его проявлением чаще всего становятся прогрессирующая миопия и неправильный миопический астигматизм со снижением максимальной остроты зрения в условиях оптимальной коррекции сферическими линзами. Характерно повышение остроты зрения при взгляде через диафрагму, отсекающую лучи светорассеивания и выделяющую часть роговицы с однотипным профилем, приближающимся к сферическому. Оптимально вы¬сокую коррекцию позволяют получить жесткие контактные линзы, хотя на ранних стадиях с этим могут справиться и более комфортные мягкие линзы.

Важной отличительной чертой такой миопии являются ее появление и прогрессирование в более позднем, чем «школьная» близорукость, возрасте и асимметричная рефракция двух глаз с быстрым увеличением анизометропии. Характерны также астенопические жалобы, связанные с повышенными требованиями к работе аккомодационного аппарата из-за возникающего астигматизма и разной рефракции глаз.

Описанные симптомы позволяют заподозрить развитие ке- ратоконуса и служат показанием для проведения офтальмометрии (или кератометрии) и биомикроскопии под щелевой лампой. При офтальмометрии обращают на себя внимание искажение и уменьшение величины тест-марок, радиуса кривизны роговицы до 7 и менее миллиметров, увеличение ее преломляющей силы до 48 дптр и более. Биомикроскопия с применением тонкого оптического среза свидетельствует о тенденции к локальному выпячиванию роговицы, чаше книзу, иногда парацентрально. Срез имеет тенденцию к быстрому истончению в области вершины кератоконуса с характерным растяжением эпителия, страдающего, в первую очередь, дефектом и разрывом боуменовой оболочки. Затем возникают разломы и складки с громы и десцеметовой оболочки с образованием типичной лучистости - стрий Фогта. Изменение заднего профиля роговицы неизбежно приводит к локальной потере эндотелиальных клеток и поступлению водянистой влаги в роговицу. В результате появляется ее помутнение от локального до тотального отека, получившего название водянки роговицы или острого кератоконуса.

Несмотря на большое количество теорий, причина развития кератоконуса не выяснена. Поэтому патогенетической терапии не существует. На начальных этапах проводится поддерживающая дедистрофическая терапия с назначением препаратов тауфона, дерината, витасика на фоне коррекции мягкими и жесткими контактными линзами. Развитие острого кератоконуса является показанием для сквозной кератопластики. В последнее время рял авторов рекомендуют в начальных стадиях кератоконуса проводить комбинированную операцию, сочетающую эксимерлазерную кератектомию с фототерапевтической кератектомией, стимулирующую «корсетные» свойства боуменовой оболочки и роговицы. Однако, хотя первые результаты обнадеживают, эти методы еще требуют проверки временем.

↑ «Факогенная» близорукость

По аналогии с факогенной глаукомой, развивающейся из-за катаракты, набухания, лизиса или подвывиха хрусталика, необходимо выделять и факогенную близорукость. В жизни мы встречаемся с этим вариантом миопии гораздо чаще, чем кажется. Любой офтальмолог знает, что больные с катарактой чаще всего лучше видят с отрицательными стеклами. Причем нередко эти пациенты в молодости не имели близорукости.

Причиной усиления рефракции могут быть гидратация, оводнение, вакуолизация хрусталика в процессе развития ката¬ракты. Особенно существенно меняется его преломляющая способность, когда этот процесс затрагивает самую плотную и компактную его часть - ядро. Поэтому именно ядерные катаракты нередко дебютируют появлением или усилением миопии. Некоторые больные при этом даже хвастаются, что доктор выписывает все более слабые очки для чтения и они уже могут и вовсе читать без очков. Другие приходят к врачу с жалобами на ухудшение зрения, часто сначала одного глаза. Врач подбирает очки и успокаивает больного, что ничего страшного нет, просто у пятидесяти-шестидесятилетнего пациента появилась и прогрессирует близорукость. Описаны случаи, когда при быстрой смене очков в течение года констатировалась злокачественно прогрессирующая (на 2—4 дптр!) миопия и рекомендовалась склеропластика!

Конечно, с появлением интенсивной компьютеризации населения мы теперь впервые начинаем сталкиваться с усилением рефракции у людей даже старше 35—40 лет, занимающихся напряженной работой на близком расстоянии. И все-таки это не типично. Поэтому любое прогрессирование миопии на пя- том-шестом и более десятке лет, особенно если по мере увеличения корригирующего отрицательного стекла снижается максимальная острота зрения, является поводом заподозрить развитие катаракты и провести биомикроскопическое обследование. При подтверждении диагноза катаракты и факогенной миопии показана обычная инсталляционная витаминотерапия с объяснением больному причины развития близорукости.

↑ Транзиторная миопия

↑ Токсико-аллергическая реакция

Транзиторная, или преходящая, близорукость характеризуется быстрым прогрессированием до -4-6 дптр в короткий период времени, исчисляемый днями или неделями. В ряде случаев при этом может повышаться внутриглазное давление (ВГД) вплоть до приступа глаукомы. Причиной такой миопии могут быть токсикоаллергические реакции в ответ на прием лекарственных препаратов или аллергенов любой природы с развитием отека цилиарной мышцы. Типичным примером подобной реакции может быть транзиторная миопия в ответ на длительный прием сульфаниламидных препаратов (нередко приводящих к задержке жидкости в организме), аспирина и даже диакарба, который сам является диуретиком. Так, например, у нас был больной, направленный с жалобами на резкое ухудшение зрения вдаль после перенесенной пневмонии. Важно отметить, что за месяц до этого его обследовали в медкомиссии военкомата и записали в карту, что он видит 1,0. В то же время на момент обращения призывник видел 0,1и с коррекцией -5,0 дптр давал 1,0. ВГД, измеренное 10-граммовым тонометром, составляло 26 мм рт. ст. Оказалось, что зрение стало ухудшаться на фоне лечения пневмонии, а в медикаментозный комплекс входили и сульфаниламидные препараты. Совершенно очевидно, что в таких ситуациях нет необходимости выписывать очки, на чем нередко настаивают испуганные пациенты. Необходимо отменить препараты, вызывающие такую реакцию, назначить дезинтоксикационную терапию в виде обильного питья, приема активированного угля, энтеросгеля, полифепана или других адсорбентов. Как правило, этого бывает достаточно, чтобы рефракция восстановилась в течение 7-10 дней. Если имеются сопутствующие симптомы аллергической реакции общего или местного характера, дополнительно назначается противоаллергическая терапия. В особо тяжелых случаях хронизации процесса целесообразно использовать системные переливания гемодеза, плазмоферез, гемадсорбцию, ультрафиолетовое или лазерное облучение крови.

↑ Эндокринная транзиторная миопия

↑ Транзиторная миопия при диабете

Изменения функции эндокринных систем также могут стать причиной транзиторной миопии. Один из наиболее частых вариантов такой близорукости, для которой характерны флюктуация зрения в течение одного дня и параллельное изменение рефракции от отрицательных до положительных величин, бывает при диабете с нестабильной сахарной кривой. Колебания уровня сахара приводят к изменению осмотического состояния крови и водянистой влаги, вызывая изменения гидратации хрусталика (особенно у пожилых людей с начальной ядерной катарактой) и цилиарной мышцы.

Нередко подобные пациенты приходят с набором выписанных очков, ни одни из которых их не устраивают. Очевидно, что в таких ситуациях необходимо выяснить, какие заболевания есть у него, и направить на консультацию к эндокринологу. Больному необходимо объяснить всю важность стабилизации сахарной кривой для выписывания правильно подобранных очков.

↑ Транзиторная миопия у беременных

Явления транзиторной миопии описаны и у беременных женщин с токсикозом. Причиной такого временного и быстрого снижения зрения вдаль и усиления рефракции служит отек цилиарного тела. Бывают случаи, когда быстрое усиление рефракции при уже имеющейся миопии трактуется офтальмологами как злокачественно прогрессирующая близорукость, связанная с ослаблением каркасных свойств склеры, тем более что это тоже может быть во время беременности. Аналогией такого процесса, связанного с нарушением обменных процессов, выведением кальция из организма будущей матери, является деструкция зубов у этих женщин.

Для дифференциальной диагностики транзиторной и прогрессирующей склеральной миопии имеют значение биомикроскопия, исследование глазного дна, аккомодационной функции глаз, ВГД и биометрия. При траншторной миопии хрусталик имеет более выпуклую, шаровидную форму, иногда при этом передняя камера становится мельче, на глазном дне склеральный серп вокруг диска зрительного нерва и степень разряжения сосудистой оболочки соответствуют рефракции до беременности так же, как и величина ПЗО и горизонтальной оси глаза.

Характерно нарушение аккомодации (типа спазма аккомодации), страдает как сократительная функция цилиарной мышцы (аккомодация для близи), так и релаксационная (аккомодация для дали), причем ДТЯЗ резко приближается. Отмечается тенденция к повышению ВГД или выявляется гипертензия. Патогномонично быстрое ухудшение зрения в течение нескольких дней - недели с усилением рефракции на 2-4 дпгр в период токсикоза беременных, сопровождающегося отеком конечностей.

Самая «злокачественная» склеральная миопия никогда не имеет таких темпов развития, сопровождается удлинением переднезаднего размера глаза и соответствующими степени рефракции изменениями на глазном дне. В нашей практике не было случая, когда приходилось бы думать о склероукрепляющей операции у таких пациенток во время беременности. В то же время сопутствующие этому варианту близорукости периферические дистрофические изменения сетчатки имеют самое непосредственное отношение к методике ведения родов вплоть до рекомендации кесарева сечения.

У одной из наших пациенток за две недели до родильного срока развилась субтотальная отслойка сетчатки. В этой ситуации было сочтено более целесообразным рекомендовать акушерам-гинекологам досрочное проведение родов с последующим хирургическим лечением отслойки.

Что же касается транзиторной миопии, то она требует консультации акушера-гинеколога с назначением лечения токсикоза и проведения дегидратационной терапии.

↑ Трап шторная миопия при гипотиреозе

Третьим вариантом транзиторной миопии эндокринного генеза является близорукость при гипотиреозе. Хорошо известно, что снижение функции щитовидной железы приводит к развитию микседемы с отеками всех тканей и структур. Аналогичные явления отека цилиарного тела вызывают у этих пациентов усиление рефракции, нарушение аккомодации и иногда тенденцию к повышению ВГД.

Любопытно, что некоторые больные с гипотиреозом и пресбиопией отмечают при этом флюктуацию своих зрительных возможностей на близком расстоянии: то им приходится для чтения использовать плюсовые очки, то они прекрасно видят и без них. Очевидно, что и в этом случая «лечить» транзиторную миопию должен эндокринолог, компенсируя уровень гормонов щитовидной железы.

↑ Миопия, обусловленная патологией цинновых связок и подвывихом хрусталика

↑ Синдромная близорукость

Не секрет, что многие синдромы включают миопическую рефракцию. В ряде случаев это обусловлено патологией соединительной ткани и слабостью цинновых связок. Типичным в этом отношении и достаточно часто встречающимся является синдром Марфана. Это наследственная болезнь с аномалией развития соединительной ткани, наследуемая по аутосом но-доминантному типу, но, нередко, с разными комбинациями симптомов у членов одной семьи.

Для синдрома характерны изменения опорно-двигательной системы. У больных часто бывают чрезмерно длинные конечности, длинные, паукообразные, искривленные пальцы (арахнодактилия), башнеобразный череп, килевидная грудная клетка, пороки развития сердца, неврологические, вегетативные симптомы, наличие стигм в виде эпикантуса, гипертелоризма и других проявлений. Для органа зрения характерны миопия высокой степени, подвывих хрусталиков, глаукома и катаракта. Интересно, что близорукость, гипертензия и катаракта часто обусловлены слабостью цинновых связок и подвывихом хрусталиков. У молодых пациентов при этом хрусталик приобретает форму шара, что сопровождается усилением рефракции.

Постоянные движения подвывихнутого хрусталика приводят к раздражению отростков цилиарного тела и гиперсекреции, поэтому для таких больных характерен инверсивный тип повышения ВГД: утром оно нормальное, а к вечеру повышается. С другой стороны, этот постоянный факодонез вызывает микротравматизацию капсулы хрусталика и провоцирует развитие ранней катаракты. Типичными для такой близорукости являются величина ПЗО и горизонтальной оси глаза, соответствующая эмметропичному здоровому глазу, иррегулярный некорригируемый астигматизм, связанный с неправильной формой неравномерно натянутого цинновыми связками хрусталика.

Характерны нарушения аккомодации, иридодонез, факодонез, смещение хрусталика вниз и в стекловидное тело, могут быть асимметричная передняя камера и снижение корригируемой остроты зрения из-за развития катаракты. Очень важное значение имеет решение вопроса о показаниях к экстракции хрусталика или катаракты, особенно когда речь идет о ребенке. Первым показанием служит низкая острота зрения, не позволяющая развиваться зрительному анализатору у ребенка и затрудняющая его обучение в школе — ниже 0,3.

Вторым показанием для удаления порой даже прозрачного, дислоцированного хрусталика является неподдающееся медикаментозной компенсации ВГД. Обычные антиглаукоматозные операции фильтрующего типа бывают неэффективны. Кроме того, сохраняется опасность полного вывиха хрусталика в стекловидное тело.

В то же время надо помнить о возможности развития обычной «школьной» близорукости, связанной с работой на близком расстоянии. К этому предрасполагает и слабость склеральной оболочки. В этих случаях и лечение должно быть соответствующим (о чем будет изложено ниже).

↑ Посттравматическая миопия

Близорукость может появляться после контузионной травмы глаза, в результате которой появляется надрыв или разрыв цинновых связок и подвывих хрусталика. Такая миопизация характерна для молодых больных, у которых хрусталик еще сохраняет возможность при отсутствии натяжения связками приобретать резко выпуклую, шаровидную форму. У пожилых пациентов с уплотненным хрусталиком эти изменения рефракции обычно менее очевидны.

Кроме указания в анамнезе на ухудшение зрения вдаль после травмы глаза для такой миопии характерны: асимметрия глубины передней камеры, иридодонез, факодонез, иногда повышение ВГД. Одновременно могут быть и сопутствующие травме симптомы: травматический мидриаз, гифема, начальная посттравматическая катаракта, гемофтальм. Решение о целесообразности очковой, контактной коррекции или хирургического лечения принимается на основании оценки остроты зрения, наличия гипертензии и с учетом необходимости социальной реабилитации больного.

↑ Миопия при патологии орбиты

В ряде случаев усиление рефракции может быть обусловлено механическим сдавлением глазного яблока утолщенными мышцами, с одной стороны, а с другой — «выталкиванием» экзофтальмированного глазного яблока из орбиты с растяжением заднего полюса зрительным нервом при объемном процессе в орбите. Такая близорукость с жалобами на ухудшение зрения вдаль появляется, например, при псевдотуморе орбиты в форме идиопатического миозига и при декомпенсированном отечном экзофтальме. Понятно, что во всех таких случаях необходима срочная патогенетическая терапия, направленная на уменьше¬ние экзофтальма и отека глазных мышц.

↑ «Школьная» миопия и миопия, связанная с работой на близком расстоянии

Чаше всего, когда люди жалуются на ухудшение зрения у школьников и сетуют на врачей, которые не могут помочь вылечить их ребенка, речь идет как раз об этом варианте близорукости. «Школьная» миопия на самом деле уже давно вышла за пределы указанных возрастных рамок. Еще пятнадцать-двадцать лет назад, когда мы только начинали заниматься этой проблемой, один из родоначальников теории патогенеза развития близорукости профессор Эдуард Сергеевич Аветисов рекомендовал отбирать для исследования миопии школьников 10-14лет. Именно в этом возрасте мы наблюдали появление и прогрессирование близорукости у подавляющего числа миопов. Более ранний срок развития этой рефракции был казуистикой так же, как и ее прогрессированис после 20 лет.

Современный информационный бум, более раннее обучение в школе и повальная компьютеризация населения полностью изменили статистику. Сегодня к нам приходят с началом прогрессирующей близорукости 5-6-летние дети, и продолжается такое усиление рефракции даже после 30-35 лет! И такая тенденция характерна не только для нашей страны, где миопическая рефракция отмечается у 15-20%молодого населения. Более того, в среде людей, связанных с прецизионной работой на близком расстоянии (студенты, компьютерщики, бухгалтеры, ювелиры, часовщики и т.д.), этот процент, по данным разных авторов, колеблется от 25до 35%! Аналогичную закономерность отмечают и зарубежные офтальмологи.

Так, если, по данным статистики 1950 г., среди населения США было около 15%близоруких, то уже к 1980 г. этот процент подскочил до эпидемического показателя и составил почти 40%. В Японии, Китае и Гонконге число больных миопией достигает рекордного уровня - 70-75%! И в то же время в слаборазвитых странах, где население мало работает на близком расстоянии, количество близоруких и степень миопии разительно отличаются и не превышает 10-12%. Таким образом, именно интенсивная работа на близком расстоянии, а не сам школьный возраст играет основную роль в развитии прогрессирующей миопии. Хотя, безусловно, чем младше ребенок, который испытывает эти чрезмерные зрительные нагрузки, тем нежнее склеральная оболочка и тем быстрее глаз подвергается миопической деформации.

Что же касается интимных механизмов развития близорукости, то, несмотря на огромное количество работ в этой области, многие аспекты проблемы до сих пор не имеют однозначного ответа. А ведь любое лечение, прежде всего, основывается на ясном понимании патогенеза болезни. Только ответив на вопрос «почему» и «как» развивается близорукость, можно остановить прогрессирование и вылечить миопию.