Общие принципы и особенности диагностики болезней глаз

Описание

↑ Офтальмология

наука о глазных болезнях, их лечении и профилактике. Для того чтобы лечить болезнь, нужно ее распознать, чтобы предупредить — нужно воздействовать на причину или условия ее развития. Для глазного врача, как и для любого другого клинициста, распознавание болезни, установление ее диагноза — исходный пункт для всех последующих действий в интересах больного.

В настоящее время основные принципы диагностики болезней в медицине оформились в довольно стройную «теорию диагнозам.

↑ Основные положения этой теории:

1. признание установления диагноза методом научного познания, в процессе которого врач от «живого созерцания» — исследования больного переходит к абстрактному мышлению, строит логические умозаключения и проверяет их практикой;
2. оценка субъективных ощущений больного как отражения объективной реальности— его болезни;
3. требование, чтобы диагноз отражал не только нозологическую форму болезни, а ее индивидуальные особенности, нарушения и компенсацию функций, динамику процесса и т. д.

Основываясь па единстве частного и целого, местного и общего, врач диагностирует болезнь и лечит больного. Как видно, диагностика болезней полностью базируется на положениях диалектического материализма, ленинской теории отражения. Все эти положения единственно верпы, а теория диагноза полностью приемлема для офтальмологии. Их хорошее знание обязательно для глазного врача. В то же время в конкретных условиях диагностика имеет особенности, обусловленные структурой и функциями глаза, его ведущей ролью среди других органов чувств.

• 1. Для офтальмолога важно как установление диагноза того пли иного заболевания глаза, так и определение общего состояния здоровья обращающегося за глазной помощью человека. Первую задачу глазной врач выполняет, используя свою офтальмологическую подготовку и опыт, целенаправленно выясняя жалобы и анамнез больного и применяя специальные методы исследования глаза.

Решению второй задачи способствуют общемедицинская подготовка врача, широкое использование лабораторного, рентгеновского и других исследований, а также консультативная помощь других специалистов. Исследуя глаз, окулист определяет нозологическую форму страдания, ставит «формально-абстрактный», иногда этиологический диагноз; уточняя общее состояние здоровья, он получает данные для этиологической и патогенетической диагностики большинства болезней глаза, уточняет возможности тех или иных лечебных назначений, принимает меры к устранению патологических очагов, повышению защитных сил организма, более уверенно определяет прогноз.

Все сказанное выше, казалось бы, — истина, не вызывающая сомнений, однако в практической работе не столь редко глазные врачи за болезнью глаза, «не видят» больного, превращаясь тем самым действительно в «узких» специалистов. Этому еще больше способствует ограничение повышения квалификации многими окулистами только рамками своей дисциплины. Глазной врач обязан следить за новым во внутренних болезнях, неврологии, смежных специальностях, контактировать с работающими в этих отраслях коллегами, знать тенденции развития всей медицины, ее наиболее актуальные проблемы.

• 2. При диагностике офтальмологических заболеваний используется большое количество разнообразных специальных методов исследования глаза, преимущественно инструментальных и весьма информативных. Имея в своем распоряжении обязательные в наше время для работы глазного врача периметр, офтальмоскоп, щелевую лампу, тонометр, гониоскоп, другие инструменты, аппараты и таблицы, офтальмолог может довольно точно определить зрительные функции и некоторые физиологические параметры, «заглянуть» в самые скрытые уголки живого глаза, визуально оценить состояние его тканей и образований, наблюдать патологические субстраты и т. д.

Важные для нозологического и дифференциального диагноза, патогенетических и других заключений данные позволяют получить современные методы «уточненной» офтальмологической диагностики: биоофтальмомикроскопичсское, офталь-мохромоскопическое, эхографическое, электрофизиологические, бактериологические и другие исследования.

Обилие методов обусловлено сложностью анатомии, физиологии, биохимии глаза, многообразием функций, значительно большими, чем любых других органов, его доступностью для наблюдений, и нив коей мере не свидетельствует о какой-то «слабости» офтальмологии. Афоризм «множество средств означает отсутствие лучшего» здесь не применим. Наоборот, именно многообразию методов исследования и их высокой разрешающей способности обязана офтальмология довольно точным распознаванием патологии у большинства больных.

Однако возможность сразу «увидеть» существенные признаки болезни глаза и сразу же установить диагноз в какой-то степени сделала глазных врачей «инструменталистами». Нередко, получив от медицинской сестры данные об остроте зрения, внутриглазном давлении и др., окулист мельком справляется о том, что привело к нему больного, ведет его в темную комнату и берется за офтальмоскоп. Нелюбовь и неумение офтальмологов уточнять жалобы и собирать анамнез довольно известны. Между тем целенаправленный детальный опрос необходим даже в тех случаях, когда больной обращается, казалось бы, по незначительному поводу.

Недооценка жалоб и анамнеза — одна из существенных причин преобладания в работе многих офтальмологов формально-абстрактных диагнозов, ибо не учитываются данные, отражающие индивидуальные особенности больного и болезни его глаза, облегчающие определение этиологии, а то и другое необходимо для полного научного диагноза.

Осмотр глаза больного и его «инструментальное» обследование также требуют от окулиста соблюдения целого ряда условий, педантичности, последовательности и целенаправленности. Полноценное, методически правильное проведение каждого исследования необходимо в стационаре и исключительно важно в поликлинике, куда обращаются люди с начальными симптомами болезни, особенно трудными для выявления.

[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

• 3. Чрезвычайно велико количество нозологических форм глазной патологии. По некоторым подсчетам, офтальмолог должен знать свыше тысячи болезней глаза и его придатков, не считая многочисленных синдромов. Такое обилие объясняется своеобразием и сложностью строения органа зрения, участием в его формировании самых различных тканей и клеточных элементов, особенностями физиологии, биохимии, специфичностью и разнообразием его функций в целом и функциями каждого образования и каждой оболочки в отдельности, большой повреждаемостью глаза внешними и внутренними факторами и т. д. Естественно, что одни болезни встречаются часто, хорошо знакомы даже начинающим окулистам, легко диагностируются; с другими глазной врач встречается далеко не каждый день либо они возникают часто, но для их распознавания требуются особые методы исследования.

Нозологический диагноз даже хорошо знакомых процессов нередко оказывается далеко не однозначным. Одни врачи вполне удовлетворяются обозначениями «конъюнктивит», «кератит», «катаракта» и т. д., другие детально дифференцируют эти сугубо обобщающие понятия. Конечно, их нельзя считать даже формально-абстрактным диагнозом, они — лишь самая первая ступень действительного распознавания болезни.

Детально выяснив жалобы и анамнез и обнаружим признаки поражения, например, роговой оболочки, врач лишь умозрительно решает, что у больного «кератит», и тут же «развертывает» этот примитивный, содержащий слишком мало информации «диагноз».

Необходимо выяснить, первичное или повторное (обострение, рецидив) заболевание, течение его острое, подострое или хроническое, поражена ли вся роговая оболочка или часть ее (центр, пара центральные, прилимбальные отделы), поражение поверхностное, захватывает строму, иди все слои, проявляется ли заболевание инфильтрацией (количество, форма, размеры, положение, цвет инфильтратов), изъязвлением (снова положение, форма язвы, размеры, глубина, дополнительно к этому характер краев, дна, экссудата), прорастанием сосудов (поверхностные, глубокие, единичные, обильные, полнокровные, запустевшие), формированием помутнений (интенсивность, положение, размеры, форма, глубина, васкуляризация), сопровождается ли гипопионом (уровень, характер экссудата), осложнено ли увеитом (серозный, пластический, выраженный, торпидный), гиперемией диска зрительного нерва и т. д.

С учетом перечисленных симптомов диагноз, например, одного из распространенных «кератитов» может быть сформулирован так: «поверхностный мелкоточечный с преимущественным поражением центра роговой оболочки, аваскулярный с подострым течением кератит правого глаза». Диагноз еще остается формально-абстрактным, по уже отражает индивидуальные особенности болезни.

Нередко грипп либо другое общее заболевание в анамнезе, нарушение чувствительности роговых оболочек и конъюнктивы обоих глаз, обнаруженные при биомикроскопическом исследовании утолщения нервов роговой оболочки больного глаза, специфические изменения эпителиальных клеток при исследовании соскобов его конъюнктивы дают основание добавить к диагнозу слова «вирусной этиологии», а отсутствие конъюнктивита, нормальный зев, предшествовавшие герпетические высыпания позволяют отметить, что заболевание «вирусной, вероятно, герпетической, этиологии».

Для того чтобы бесспорно утверждать последнее, у такого больного требуется специальное вирусологическое исследование. Однако если оно в силу каких-то причин затруднено, и без него у врача достаточно оснований назначить противовирусное лечение, а его эффект подтверждает, что по крайней мере вирусная этиология была определена правильно. Проверка диагноза лечением — практикой завершает процесс познания болезни, по только болезни глаза.

Для того чтобы диагноз болезни у больного был полным, в нем должна найти отражение патология других органов и систем, разумеется, если таковая имеет место. Как известно, среди симптомов других герпетических поражений роговой оболочки наблюдаются более выраженные патогномоничные признаки герпес - процесса: везикулы, древовидные или дисковидные инфильтраты и т. д. Этих ведущих симптомов достаточно для установления этиологического диагноза.

Но тяжелые герпетические увеиты или редкие, но возможные герпетические ретиповаскулиты обычно таких четких ведущих симптомов не имеют. Их этиологическая диагностика более трудна, а потому требует еще большего внимания глазного врача даже к малейшим индивидуальным особенностям как болезни глаза, так и самого больного. Конечно, в той или иной степени, в зависимости от значимости для определения нозологической формы, этиологии глазного заболевания и оценки общего состояния организма, эти особенности должны получить отражение в диагнозе.

Поскольку «кератиты», «конъюнктивиты», «увеиты», «катаракты», «макулодистрофии» и пр. имеют собственные симптомы, офтальмолог еще во время первичной специализации должен хорошо усвоить подлежащие определению и учитываемые при диагностике признаки возможно большего числа глазных болезней. Эту задачу значительно облегчают классификации отдельных групп или форм глазной патологии.

Наряду с больными к офтальмологам, особенно в поликлинике, довольно часто обращаются люди с последствиями какого-то заболевания либо повреждения глаза. Обычно после выписки из стационара их направляют на амбулаторное долечивание и диспансерное наблюдение. Вдумчивый врач при обращении такого больного, формулируя диагноз, укажет именно последствия процесса, а не скопирует механически из эпикриза стационара (либо других старых медицинских документов) диагноз уже закончившегося патологического процесса в глазу.

Никого не может удовлетворить и такой, к сожалению, довольно частый диагноз, как «состояние после кератита, увеита, проникающего ранения и пр.». В таком диагнозе нет никакой информации, ибо в равной степени «состоянием» могут быть полное выздоровление и потеря органа, точечное помутнение роговой оболочки и обширное бельмо, катаракта, вторичная глаукома и т. п.

Правильному оформлению диагноза в стационаре помогает официальная история болезни, разработанная Министерством здравоохранения СССР.

↑ На первой ее странице лечащий врач обязан записать диагнозы:

1. направившего лечебного учреждения;
2. при поступлении;
3. клинический;
4. при выписке (основной, сопутствующие, осложнения).

Такие градации дают возможность по мере обследования больного и динамики болезни углублять первоначальное представление о болезни. Если диагнозы «направившею учреждения» и «при поступлении» чаще формально-абстрактные, то диагнозы «клинические» и «при выписке» должны быть максимально полными, научными, настоящими диагнозами «болезни у больного».

В условиях поликлиники диагностические возможности офтальмологов, естественно, меньше, чем в стационаре: лишь периодические, нередко однократные, к тому же лимитированные по времени встречи с больным, более узкий круг возможных исследований и в то же время необходимость диагностировать заболевания в ранней фазе, сразу же решать вопрос об освобождении от работы, направлении на консультацию, госпитализацию и т. д.

Тем не менее, и в этих условиях требуется достаточно полное обследование глаз, уточнение общего состояния здоровья больного, хотя бы предположительное определение этиологии. Чем полнее будут выполняться эти требования, тем больше диагноз, установленный в поликлинике, будет приближаться к патогенетическому, научному распознаванию болезни.

С чем бы ни обратился пациент, будь то «соринка» в глазу пресбиопия, слезотечение и пр., глазной врач обязан достаточно полно проверить функции зрения, осмотреть глаза, начиная со вспомогательного аппарата, а при выявлении каких-либо изменений диагностировать их и провести лечение. При таком подходе часто выявляются еще не беспокоящие либо не осознанные больным нарушения и патология глаза, начиная от некорригированной пресбиопии и кончая глаукомой, катарактой, макулодистрофией, даже отслойкой сетчатки. Только при строгом выполнении этого« правила офтальмологическая помощь будет полноценной, а работа^ глазного врача плодотворной.

• 4. Особенностью офтальмодиагностики является также трудность определения этиологии многих заболеваний глаз. Несмотря на все большее пополнение знаний о патогенезе, учение о первоначальных причинах ряда болезней, причем таких распространенных, как возрастные катаракты, первичная глаукома, увеопатии, дистрофии сосудистой и сетчатой оболочек, миопическая болезнь и др., все еще находится в стадии предположений и теорий.

При процессах же, причины которых ясны, их установление у конкретных больных нередко оказывается сложным. Отражающие этиологию симптомы, как в приведенном выше примере герпетических: поражений роговой оболочки, представляют собой скорее исключение, чем правило, особенно при патологии внутренних оболочек и новообразований глаза.

Так, при наличии четких признаков переднего или заднего увеита и отличительных его особенностей у данного больного в клинической картине болезни часто нет ни: одного симптома, который бы указывал на этиологию. Если не считать редкие в наше время гранулематозные процессы, при различных причинных факторах болезнь часто развивается и протекает, без каких-либо обусловленных этими факторами специфических отличий.

В таких случаях при изучении этиологии болезни офтальмолог вынужден прибегать к различным исследованиям. Сказанное относится не только к патологии сосудистого тракта, но также к стекловидному телу, сетчатой оболочке, зрительному нерву, в несколько меньшей степени — к роговой оболочке и вспомогательному аппарату.

Этиология наиболее частых воспалительных процессов век, конъюнктивы, слезных путей, у большинства заболевших определяется без особых затруднений. Уже в клинической картине этих заболеваний офтальмолог часто обнаруживает признаки, характерные для того или иного болезнетворного агента, а исследования мазков, соскобов, посевов, иногда биопсия позволяют утвердить этиологический диагноз.

Специфические особенности присущи аллергическим заболеваниям век и конъюнктивы, но выявить сам аллерген удается не у каждого больного. При изучении этиологии заболеваний роговой оболочки, кроме проведения посевов, мазков н тр., требуются исследования далеко за пределами глаза, а при патологии более глубоких отделов глазного яблока такие исследования доминируют.

Диапазон их очень широк: от выявления явных скрытых очагов инфекции в прилежащих к глазу органах (носоглотка и т. д.) до глубоких исследований различных систем и органов всего организма. Наряду с клиническими, лабораторными, рентгенологическими и другими методами широко практикуются аллергические пробы, наблюдения в динамике, пробное лечение.

Естественно, при подобных исследованиях офтальмолог широко прибегает к помощи разных специалистов, но оценить этиологическое или патогенетическое значение выявляемых нарушений для патологии глаза может только он сам.

↑ Критериями такой оценки могут быть следующие положения:

1. выявление той или иной вне глазной патологии не означает, что именно эта патология явилась причиной заболевания глаз;
2. вероятность этиологического или патогенетического значения для болезни глаза какого-либо общего заболевания либо фокального фактора тем выше, чем больше их проявления соответствуют характеру патологического процесса в глазу;
3. чем тщательнее исключаются другие общие заболевания («другие этиологии»), вызывающие сходные глазные процессы, тем большее этиологическое или патогенетическое значение для такого процесса приобретает то общее заболевание, проявления которого отмечаются у данного больного;
4. наиболее достоверны для этиологической диагностики болезней глаза, обусловленных общими хроническими инфекциями (туберкулез, токсоплазмоз, бруцеллез и пр.), положительные очаговые пробы, т. е. проявляющаяся теми или иными симптомами реакция глаза на специфический аллерген;
5. положительные результаты специфической терапии болезни глаза значительно увеличивают вероятность предполагаемой этиологии, но не у каждого больного могут служить абсолютным подтверждением ее;
6. знания этиологии не всегда достаточно для успешного лечения. При некоторых видах патологии глаза оно затруднено в связи с недостаточной изученностью патогенеза.

В самом деле, у больного туберкулезом (равно как ревматизмом, токсоплазмозом, сахарным диабетом и пр.) причиной заболевания глаз могут быть банальная инфекция, вирусы, грибки, гипертония, атеросклероз и пр. Проявление болезни глаза у такого больного в роговой оболочке, сосудистом тракте, сетчатке воспалением будет больше свидетельствовать о туберкулезном генезе, чем развитие каких-либо дистрофий или «патий».

При отсутствии в анамнезе и при исследовании признаков ревматизма, бруцеллеза, токсоплазмоза, вирусного и другого поражения становится более вероятной именно туберкулезная природа страдания глаза, а положительная очаговая туберкулиновая проба делает эту этиологию достоверной. О том же свидетельствует положительный эффект специфического противотуберкулезного лечения.

Если же последнее было предпринято без проведения указанных исследований, но тоже дало хороший результат, таковой нельзя считать бесспорным подтверждением туберкулеза глаза, поскольку противотуберкулезные препараты (например, стрептомицин) действуют не только на возбудителя туберкулеза. Недостаточно успешное специфическое лечение такого больного тоже не дает права полностью отрицать туберкулезный характер глазного процесса, патогенез которого может быть преимущественно токсико-аллергическим, а специфическая терапия менее эффективной.

Важность изучения патогенеза глазных процессов, этиология которых ясна, хороню видна на примере диабетических увеитов и ретинопатий, глазных проявлений гипертонической болезни, атеросклероза и т. д.

Первопричины глазной патологии здесь выявляются быстро, стоит только установить корреляцию глазных симптомов и общих клинических данных. Однако целенаправленная терапия основного заболевания таких больных, как известно, недостаточно влияет на изменения глаза, а иногда даже ухудшает его состояние.

• 5. Необходимо соблюдать максимальную осторожность при исследовании глаза. Ряд диагностических приемов и методов, широко распространенных в других отраслях медицины, в офтальмологии мало или совсем не применимы. Так, без крайней необходимости офтальмолог воздерживается от взятия влаги передней камеры глаза или стекловидного тела живого глаза, хотя их исследование может быть весьма информативным.

Практически исключены биопсии внутриглазных тканей, различные проколы глазного яблока хотя бы с целью точного измерения внутриглазного давления и пр. Даже диагностические пункции опухолей глаза вызывают возражения. Апробированные на протяжении многих лет исследования глаза при их неумелом проведении, неоправданных повторениях, при отсутствии показаний могут принести вред либо давать неточные результаты.

Так, осуществляемая без должной осторожности тонометрия обусловливает появление эрозий роговой оболочки, неоднократно повторяемые без перерывов исследования на периметре вызывают феномены Трокслера и спирального поля зрения, излишняя офтальмоскопия нежелательна у больных пигментной дистрофией, повторные рентгенографии глаза небезразличны для хрусталика, а неосмотрительное введение одной капли мидриатика может вызвать приступ глаукомы. Подобных примеров можно привести много. Важно, чтобы глазной врач никогда не забывал, насколько важен и раним орган, который лечит.

Следует отметить, что в офтальмологии этот закон касается не только специальных глазных, но и общеклинических исследований. Обрушивающаяся па больного (чаще с целью определения этиологии) лавина анализов, проб, зондирований, консультаций, появляющиеся на пальцах и венах многочисленные следы взятия крови, следующие без интервалов одно за другим исследования не могут вызвать ни повышения настроения пациента, ни улучшения его состояния.

Выбор общих исследований должен быть хорошо обоснован, последовательность их проведения строго определена,, работа лабораторных и других служб организована так, чтобы анализы не влекли за собой излишние неприятные и болезненные манипуляции.

Большой осторожности, строгих показаний требуют офтальмологические исследования, связанные с введением в орбиту или вену контрастных веществ, флюоресцеина и пр.

Конечно, пятью основными особенностями не исчерпывается все многообразие глазных болезней. Жизнь значительно сложнее любых схем. Многое из описанного выше присуще не только офтальмологии. Однако именно в этой отрасли медицины, высказанные положения, критерии и подходы проявляются, наиболее полно и окулист не может не учитывать их в своей работе.