Грибковые поражения органа зрения

Описание

↑ Этиология, патогенез и диагностика грибковых поражений органа зрения

Поражения органа зрения грибковой инфекцией известны более 100 лет. Долгое время эта патология считалась очень редкой, опасные для глаз виды грибков исчислялись единицами, публикации о вызываемых ими болезнях были преимущественно казуистическими.

Однако начиная с 50-х годов сообщения о таких заболеваниях стали более частыми. Нередко приводится значительное число наблюдений, описываются неизвестные прежде грибковые поражения глаз и вызывающие их новые для офтальмологов представители грибковой флоры, уточняются клиника, диагностика и профилактика, предлагаются более эффективные методы лечения офтальмомикозов.

В настоящее время патогенными для органа зрения считают до 50 видов грибков. Наибольшее значение из них имеют дрожжеподобные, плесневые мицеты, дерматофиты и пр.

У большинства больных офтальмомикозами грибки внедряются в ткани глаза из окружающей среды или заносятся из микотических очагов на коже и слизистых других частей тела, реже поступают из таких и более глубоких источников гематогенным путем. Экзогенное заражение грибками обычно вызывает микозы придатков и переднего отдела глазного яблока. Эндогенный занос чаще вызывает тяжелейшие внутриглазные процессы.

Большое значение в инокуляции грибковой инфекции в ткани век, конъюнктивы и глазного яблока имеют повреждения последних, чаще небольшие ссадины и эрозии, поверхностные инородные тела конъюнктивы и роговой оболочки, особенно производные растительного мира. Например, из 33 наблюдавшихся Е. М. Ро1аск и соавт. (1971) больных кератомикозами только у 4 в анамнезе не было глазных повреждений. Внутрь глаза грибки проникают при прободных ранениях. Чаще других офтальмо-микозами страдаю жители сельской местности, работники элеваторов, зернохранилищ, мельниц, хлопкоочистительных заводов, ткацких фабрик, кормоцехов, животноводы и др.

Грибковые болезни легче возникают и хуже протекают, особенно в раннем детстве, при ослаблении организма вследствии общих инфекций, нарушений питания, расстройств обмена. Для таких больных патогенными становятся даже самые безобидные грибки — сапрофиты человека.

В отличие от инфекционных заболеваний глаз бактериального и вирусного генеза при грибковых заболеваниях медикаментозная терапия малоэффективна. Все авторы одной из важных причин роста грибковых заболеваний глаз в последние десятилетия единодушно признают широкое, не всегда рациональное, местное и общее применение антибиотиков и кортикостероидов для лечения самых различных болезней человека (М. К. Каримов и соавт., М. J. Paufique и соавт., J. Francois и многие другие).

Обоснованность такого мнения подтверждают клинические наблюдения и экспериментальные исследования. Так, Н. Y. Nema в соавт. (1968) после месячного лечения конъюнктивов обнаружили отсутствовавшую до этого грибковую флору в конъюнктнвальном мешке у 41,2 % больных, леченных гидрокортизоном, и у 28,7% больных, получавших тетрациклин. Аналогичные данные приводят L. Nollimson и соавт. (1972) в отношении бетаметазона и неомицина.

По И. И. Меркулову, антибиотики нарушают антагонистические отношения между бактериями и грибками в пользу последних, а кортикостероиды снижают защитные способности тканей. К тому же некоторые грибки, в частности Candida albicans и Aspergillus niger, лучше растут и становятся более патогенными в присутствии кортикостероидов. Росту грибков, особенно Candida albicans, способствуют также витамины группы В.

Отмеченные особенности грибковой инфекции свойственны не только глазным процессам; они проявляются при многих других локализациях микозов. Тем не менее, для офтальмологов важно, что орган зрения не представляет исключений из общих закономерностей поражений грибками человека. Если у обращающегося за глазной помощью больного воспалительное заболевание глаза развилось па фоне микоза других частей тела, болезни предшествовала даже незначительная травма, по условиям жизни и труда больной мог инфицироваться грибковой инфекцией, а попытка лечения антибиотиками, сульфаниламидами, кортикостероидами была безуспешной, то имеются все основания заподозрить офтальмо-микоз.

В случаях, когда в клинической картине болезни глаза имеются характерные для грибкового поражения признаки, указанные выше факторы являются дополнительными данными. Однако для установления точного диагноза глазного микоза требуются выделение культуры гриба, определение его вида, подтверждение, что именно этот возбудитель вызвал болезнь глаза у данного больного, уточнение чувствительности выделенной культуры к антимикотическим средствам. Быстрые и однозначные ответы на поставленные вопросы можно получить не всегда.

В широкой практике этиология болезни глаза нередко оценивается как микологическая только на основании анамнестических данных, клинической картины глазного процесса, обнаружения вне глазных очагов микоза и пробного лечения антимикотическими средствами. Естественно, что при таком подходе часть офтальмомикозов, особенно при наслоении их на вирусные и бактериальные болезни глаза, остается нераспознанной. К лабораторным микологическим исследованиям при подозрениях па офтальмомикозы желательно прибегать как можно чаще.

Всегда имеются внешние проявления выраженного в разной степени воспаления: гиперемия, гнойное отделяемое, инфильтрация и изъязвление тканей, замедленная репарация дефектов. Ряду грибковых инвазий глаза присуши образование узлов типа гранулем в коже век, конъюнктиве, орбите, сосудистом тракте, их нагноение с возникновением свищей, кожных мостиков, наличие в отделяемом крупинок из мицелия гриба, формирование конкрементов в слезных канальцах и железах конъюнктивы, крошковатый характер инфильтратов, их желтоватая либо серовато-желтая окраска и пр.

В то же время большинству грибковых инфекций глаза свойственны индивидуальные различия, зависящие от вида грибков, локализации и распространенности поражения, предшествовавшего микозу состояния тканей, общего состояния здоровья, реактивности организма, даже наследственной предрасположенности к грибковым заболеваниям.

Первая группа признаков облегчает общую диагностику микоза глаза, вторая помогает заподозрить определенный вид грибка, что важно при выборе методов и средств лечения.

Гистологически в трепапатах и срезах пораженных грибками тканей глаза определяются нарушения целости эпителия и перформация его клеток, неспецифические гранулемы из лейкоцитов, лимфоцитов, гистиоцитов, эпителиоидных и других клеток, некробиоз и дистрофические изменения вокруг таких гранулем.

С помощью специальных окрасок (методы Гридля, Гомори и др.) в таких препаратах, а также в соскобах с язв конъюнктивы и роговой оболочки часто обнаруживаются мицелий и споры возбудителя. Некоторые виды грибков, например Candida albicans, вызывают только лейкоцитарную и эозинофильную инфильтрацию оболочек и нагноение внутренних; сред глазного яблока (Н. Н. Турчинович).

Грибковая патология глаза и его вспомогательного аппарата обусловливается не только прямым внедрением возбудителей в их ткани. Нередко развивается как аллергическая реакция на грибковые аллергены, поступающие из отдаленных от глаза микотических очагов.

При упорных, годами не излечивающихся глазных процессах такие очаги обнаруживают под коронками и мостами зубов в полости рта, в межпальцевых складках ног, во влагалище. Иногда причиной аллергии были онихомикозы. Резко выраженная реакция на трихофитии (кожная проба) и быстрое выздоровление глаз по устранении внеглазных очагов являются вескими доказательствами аллергической природы этой патологии.

↑ Клинические формы грибковых заболеваний органа зрения

↑ Грибковые болезни век.

Поверхностные и глубокие пальпебромикозы могут быть вызваны по существу любыми патогенными и условно-патогенными для человека грибками, с век нередко переходят на конъюнктиву и глазное яблоко, проникают в орбиту, хотя возможно и обратное их распространение.

Чаще других микозов встречаются поражения век Candida albicans. В область глаза этот дрожжеподобный грибок заносится из почвы, передается от человека к человеку либо поступает из первичных очагов кандидамикоза в полостях рта, носа, конъюнктивы. При инфицировании и пониженной резистентности организма возникает заболевание, проявляющееся воспалительной гиперемией и отеком кожи век, иногда пастозным отеком.

На фоне гиперемии и отека образуются мелкие пустулы, а в толще век формируются похожие на ячмени или халазионы красновато-коричневые узлы, склонные к изъязвлению (рис. 13). Чаще такие узлы наблюдаются у больных, у которых микозу предшествовало длительное получение антибиотиков. Б гнойном содержимом узлов обнаруживается возбудитель.

Массивным, гранулемоподобным, с тенденцией к изъязвлению и образованию фистул узлом, который можно принять за нагноившийся халазион, проявляет себя аспергиллез века. Для диагностики требуется выделение возбудителя.

Сходные с аспергиллезом по клиническим признакам узлы иногда наблюдаются при локализованной лимфатической форме споротрихоза век. Однако чаще споротрихозы образуют под кожей преимущественно ресничного края пораженного века (субкутанная форма) медленно увеличивающиеся воспалительные узелки.

Сливаясь, они пронизываются фистулезными ходами, изъязвляются и тогда, по Н. Heidenreich (1975), напоминают гуммы или колликвативный туберкулез. Регионарные лимфатические узлы увеличены, но безболезненны. Течение болезни хроническое. Болезни глаз почти всегда предшествует споротрихоз слизистой оболочки рта, куда грибы заносятся с растений, на которых они сапрофитируют. Использование травинок вместо зубочистки, их перекусывание или жевание приводят к такому микозу.

Брови и ресницы подвержены заболеванию фавусом, которое обычно развивается у больных фавусом волосистой части головы и, гораздо реже, как болезнь только век. На фоне гиперемированной кожи в области бровей и ресничного края век появляются небольшие везикулы и пустулы, вслед за которыми начинают формироваться желтоватые блюдцеобразные корки — скутулы (щитки).

В центре такой корки находится волосок или ресничка, тонкий, хрупкий, покрытый налетом. При попытке удаления скутулы кожа под ней кровоточит, а после заживления остаются рубцы; на веках, правда, малозаметные. Скутулы, как и предшествующие им желтоватые точки вокруг ресниц, состоят из грибковых масс.

Вызываемая антропофильными видами трихофитонов поверхностная трихофития (стригущий лишай) век проявляется преимущественно на их гладкой коже розоватыми округлыми очагами («бляшки»), края которых приподняты валиком, покрытом узелками, пустулками и корками («бордюр»), а центр бледен и шелушится. Болезнь чаще протекает остро; рациональным лечением очаги ее могут быть устранены за 9—12дней. При хроническом течении требуется длительная терапия. Ресничные края век трихофитией поражаются очень редко. В литературе описано лишь несколько случаев «трихофитийного гнойного блефарита». Возможна трихофития области бровей с поражением их волосяного покрова.

При глубокой трихофитии век, обусловленной зоофильными трихофитонами, развивается инфильтративно-нагноительный процесс в форме фолликулярных абсцессов. Н. Heidenreich описывает их как похожие на грануляции мягкие, красные, покрытые корками и пронизанные свищевыми ходами разрастания, оставляющие рубцы после заживления.

Трихофитией чаще страдают дети школьного возраста, у которых поражаются волосистая часть головы, гладкая кожа, ногти. Среди больных хронической трихофитией 80% составляют женщины. Трихофития век, как правило, развивается на фоне общего поражения. Особенности ее клинической картины, выявление возбудителя, часто обнаруживаемого при микроскопии волос, особенно пушковых, положительная реакция с трихофитином облегчают распознавание болезни.

↑ Лучистые грибы актиномицеты

Весьма тяжелые поражения век вызывают лучистые грибы актиномицеты. Процесс чаще вторичный, распространяется в область глаза из полости рта (кариозные зубы). Патологический очаг захватывает не только веки, но также лоб, висок, а отек распространяется на всю половину лица.

На фоне отека, больше выраженного у наружного угла глазной щели, образуется обширная гранулема, нагноение которой ведет к появлению свищей с содержащим желтоватые крупинки (друзы гриба) густым гнойным отделяемым. Без лечения подживающие гранулемы сменяются новыми. Процесс может распространиться на орбиту либо, наоборот, из орбиты переходит на веки.

Кроме непосредственного поражения грибками, на коже век возможны обусловленные этими раздражителями аллергические процессы. Как указывает Э. Файер (1966), на грибковую аллергию подозрительны болезни век, плохо поддающиеся антибактериальной и другой терапии.

Вероятность аллергии возрастает у больных с очагами хронической грибковой инфекции. Выше отмечалось, что аллергический характер связанного с грибками поражения век подтверждает его быстрое (даже без местной терапии) излечение после ликвидации грибковых очагов.

Проявляются эти болезни в форме грибков о-а аллергического блефаро-конъюнктивита либо экземы век. Первое заболевание не имеет заметных симптомов, которые отличали бы его от банальных блефаритов; чаще бывает заинтересована только конъюнктива. Грибково- аллергическая экзема век чаще наблюдается у женщин, а исходными очагами ее, по Э. Файеру, оказываются микозы влагалища.

Реже очагами являются скрывающиеся под протезами и мостами зубов в полости рта почкующиеся грибки, иногда «межпальцевой зуд», хронические микозы ног и ногтей. Клинически такой экземе свойственны отечность век, гиперемия, шелушение, зуд, коричнево-красная окраска кожи. У больных положительны пробы с грибковыми антигенами. Болезнь чаще вызывают грибки рода Candida, иногда трихофитоны.

В литературе описаны также отдельные наблюдения развития на веках бластомикозов, мукоромикозов, риносноридоза и других грибковых поражений.

↑ Грибковые заболевания слезоотводящих путей чаще проявляются капаликулитом

протекающим с гиперемией конъюнктивы в области слезных канальцев, чаще нижнего, нарушениями слезоотведения, выделениями из канальца гноя. Содержание в последнем крупинок или крошек подозрительно па микоз, расширение лее канальца в каком-то участке, формирование здесь похожего снаружи на халазион или ячмень, а при извлечении оказывающегося серым или желтоватым конкремонта размером до рисового зерна почти всегда свидетельствует о поражении грибками, что подтверждается лабораторным исследованием.

Конкременты образуют аспоргиллы, пенициллы, трихофитопы, а ктиномицеты и другие грибки.

Внедрение грибков в слезный мешок ведет к его хроническому воспалению. Для диагностики грибкового дакриоцистита требуется систематическое исследование на грибки поступающего через слезные пути содержимого мешка либо материала, получаемого при дакриоцисториностомии или экстирпации метка.

Не исключено, что грибковая инфекция служит одной из причин рецидивов дакриоцистита после его оперативного лечения.

↑ Грибковые конъюнктивиты

по-видимому, чаще просматриваются, чем диагностируются, поскольку нередко протекают па фоне микозов век или роговой оболочки и в таких случаях оцениваются как сопутствующее раздражение конъюнктивы. Лишь более выраженные гиперемия и отек конъюнктивы, выявление в пей похожих на крупинки или инфаркты мейбомиевых желез включений, либо сходных с грануляциями разрастаний, а также неэффективность антибактериальной и другой терапии заставляют подумать о микозе конъюнктивы. Исследованием конкрементов и грануляций, реже мазков и соскобов, у таких больных могут быть обнаружены грибки.

Отмеченные изменения свойственны споротрихозу, риноспоридозу, актиномикозу, кокцидиоидозу конъюнктивы, тогда как пенициллы вызывают образование на ее поверхности язв с зеленовато-желтым налётом (Pennicillium viridans), при кокцидиоидозе могут наблюдаться фликтеноподобные образования, а для кандидамикозов, аспергиллеза и других грибков характерны псевдомембранозные конъюнктивиты.

В ряде случаев протекающие с образованием узлов грибковые конъюнктивиты сопровождаются выраженной реакцией лимфатических узлов, обусловливая заболевания, сходные с синдромом Парино, причем лимфатические узлы могут нагнаиваться, в гное могут содержаться грибки.

Как двусторонний блефароконъюнктивит с мелкими эрозиями и язвами конъюнктивы и роговой оболочки, а иногда и с конкрементами («пробками») в слезных канальцах протекает цефалоспориоз конъюнктивы. Candida albicans, реже пенициллы, аспергиллы и мукоры, продуцируя антигены во внеглазных очагах, вызывают развитие грибковых аллергических конъюнктивитов.

Описаны общие тяжелые микозы, входными воротами для которых послужила конъюнктива.

↑ Кератомикозы.

Участившиеся в последние годы грибковые болезни роговой оболочки, нередко протекающие тяжело и с плохим исходом, имеют ведущее значение в вызываемой грибками патологии органа зрения. Диагностика и лечение их затруднены.

Заболевание легче возникает и тяжелее протекает у людей с пониженной резистентностью организма вследствие сахарного диабета, анемии, цирроза печени, лучевой терапии, лейкемий, а также при хроническом раздражении конъюнктивы. Иногда поражение грибами наслаивается на герпетические кератиты, весенний катар, другие болезни роговицы, усугубляя их тяжесть и затрудняя диагностику.

Клиническая картина разыгрывающихся в роговице митотических процессов во многом зависит от вида возбудителя, предшествовавшего его внедрению, состояния глаза и организма, их реактивности, стадии болезни.

Чаще других возникает и потому более известна грибковая язва роговой оболочки, вызываемая плесневыми и другими грибами. Занимая ту или иную часть роговицы, чаще ее центр или парацентральный участок, такая язва начинается с появления в субэпителиальных или более глубоких слоях стромы дисковидного желтовато-серого инфильтрата, который быстро превращается в имеющую форму диска, кольца или овала язву диаметром от 2—3 до 6—8 мм.

Края язвы приподняты и выступают серовато-желтым валом, а центр выглядит серым, неровным, сухим, иногда с насыпью крошковидных частиц либо белесоватым творожистым налетом. При окрашивании флюоресцеином выявляется более глубокий дефект ткани по внутреннему периметру окружающего язву вала.

Иногда от этого вала лучами во все стороны расходится инфильтрация, придающая язве наиболее характерный вид. Однако чаще такой лучистости нет, а биомикроскопически вокруг язвы определяется полупрозрачная зона внутрироговичного инфильтрата, видны складки десцеметовой оболочки, преципитаты.

У ¹/з—¹/₂больных язве сопутствует гипопион. Раздражение глаза выражено резко с самого начала болезни, нередко возникает серозно-пластический или пластический иридоциклит. В дальнейшем язва приобретает хроническое течение, не имеет тенденции к спонтанному заживлению, не поддается антибактериальной терапии. В ряде случаев на фоне такого лечения или без него язва распространяется в глубину, перфорирует роговую оболочку, может завершиться эндофтальмитом.

Довольно долго болезнь протекает без врастания сосудов в роговицу, затем рано или поздно, если не начата противогрибковая терапия, сосуды появляются в разных слоях стромы, окружают язву и врастают в псе. Опасность перфорации в таких случаях уменьшается, но постепенно формируется васкуляризованная лейкома.

Чувствительность больной роговицы нарушается довольно рано, особенно вокруг язвы, но сохраняется на здоровом глазу, что отличает грибковую инфекцию от вирусной.

У некоторых больных грибковая язва роговицы с самого начала оказывается похожей на ползучую язву: формируется подрытый инфильтрированный край, дефект ткани быстро распространяется в ширину и глубину. Сходство с ulcus serpens усиливает высокий вязкий гипопион, резко выраженное раздражение глаза.

Легче протекают и меньше оставляют следов поверхностные кератомикозы, чаще вызываемые Candida albicans. По данным I. X. Кудоярова и М. К. Каримова (1973), у таких больных на роговой оболочке возникают возвышающиеся над эпителием, похожие на пылинки, более крупные точки или рыхлые глыбки причудливых очертаний инфильтраты серовато-белого цвета. Они легко снимаются влажной ваткой, но эпителий под ними оказывается истонченным или слущенным.

Раздражение глаза умеренное; без лечения инфильтраты быстро возникают вновь. Они могут также иметь вид плотных белых бляшек, которые прорастают в глубину и некротизируются с образованием фистул роговой оболочки.

При диагностике кератомикозов большое значение имеют анамнез и клиника болезни, торпидиость ее течения, резистентность к антибактериальной и другой терапии. Наиболее точно этиология распознается на основании результатов микроскопического исследования мазков, соскобов, биопсий, трепапатоп при кератопластике, посевами этого материала на специальные среды, заражением животных (рис. 14).

Гистологически для микозов роговицы характерны признаки хронического воспаления, в частности преимущественно лимфоцитарная инфильтрация между слоями стромы, где также может быть обнаружен мицелий грибков. Чаще возбудитель выявляется, идентифицируется и проверяется на чувствительность к медикаментам в вырастающих культурах, а заражение животных подтверждает его патогенность.

При невозможности такой диагностики пробное лечение противогрибковыми средствами может способствовать распознаванию грибкового поражения.

↑ Внутриглазные микозы.

Внедрение, при прободных ранениях, перфоративных роговичных язвах или гематогенным путем грибков в полость глазного яблока чревато тяжелыми внутриглазными воспалениями, чаще заканчивающимися гибелью глаза. Неблагоприятный исход предопределяет не только реакция глаза на возбудителя, но и далеко не всегда своевременное распознавание грибковой этиологии болезни.

Диагностика этих, к счастью, редких процессов затруднена, с одной стороны, отсутствием в их клинической картине признаков, которые четко свидетельствовали бы о микозе, с другой — малой доступностью субстратов для наиболее доказательных микологических и других исследований.

Требующиеся для этого пункции передней камеры глаза врачи выполняют неохотно; часто на это не соглашаются и больные, особенно в начале болезни. Ткани сосудистого тракта и сетчатой оболочки подвергаются гистологическому исследованию лишь после энуклеации глаз. На основании же клинических проявлений болезни и общего обследования внутриглазной микоз может быть лишь заподозрен.

Из многочисленных представителей патогенных для человека грибов внутриглазные поражения чаще вызывают Candida albicans, дымчатый и черный аспергиллы, споротрихоны, цефалоспориумы и др. Болезнь может проявляться передним увеитом, хориоидитом, ретинитом, но чаще, по-видимому, развиваются грибковые панувеиты и эндофтальмиты. Данные о последних преобладают в литературе, посвященной интраокулярным микозам.

Микотические передний увеит и панувеит могут быть гранулематозными и негранулематозными, развиваться либо остро, с выраженным раздражением глаза, высоким гипопионом, обширными еинехиями, вторичной глаукомой, либо с самого начала приобретать вялый, хронический характер.

В последнем случае у некоторых больных биомикроскопически можно обнаружить крупные белые преципитаты с темными точками в центре, а при исследовании с щелевой лампой при большом увеличении микроскопа во влаге передней камеры глаза иногда можно рассмотреть густое переплетение коричневых нитей, несколько напоминающих мох.

Очень подозрительны на поражение грибками также увеиты с густым вязким гипопионом на ¹/₂—²/₂и всю переднюю камеру, причем раздражение глаза выражено умеренно, а гипопиоп может иметь коричневатый оттенок. Однако чаще проявления грибковых передних увеитов (преципитаты, гранулемы, синехии, гипопиоп) не имеют заметных отличий от таковых при бактериальных и других процессах. В таких случаях единственным их критерием остается резистентность болезни к антибактериальной или антивирусной терапии.

К сожалению, для выявления этого существенного дифференциально-диагностического признака требуется время. Пока больной получает наиболее распространенные антибиотики или сульфаниламиды, особенно в сочетании с кортикостероидами, болезнь может распространиться в глубину глаза, ухудшая тем самым перспективу фунгоцидной терапии.

Микотический данувеит, кроме изменений переднего отдела сосудистого тракта, проявляется выраженной патологией хориоидеи, в которой участвуют также сетчатая оболочка и стекловидное тело. Пока оптические среды прозрачны, офтальмоскопически на глазном дне обнаруживаются хлопьевидные очаги. По данным одних авторов, они круглые, белые, разбросаны по всему глазному дну, но наблюдениям других — геморрагические, но с белым центром, располагаются вблизи диска зрительного нерва и в макуле, а вместе с ними на периферии возникают мелкие ватообразные, проминирующие в стекловидное тело очаги, при гистологическом исследовании которых выявлены Candida albicans.

Отражая только хориоретинальные изменения при гематогенном заносе возбудителей, подобные очаги могут обнаруживаться у больных без признаков переднего увеита. В дальнейшем они рубцуются, оставляя пигментированные очажки. Однако чаще интенсивность очагов нарастает, стекловидное тело начинает быстро мутнеть и процесс приобретает характер торпидного эндофтальмита.

Беловатый цвет витреальных помутнений, сбивающихся к тому же в комки, подозрителен на микоз. В дальнейшем может произойти перфорация наружных оболочек глаза и наступить фтизис не удаленного по каким-либо причинам глазного яблока. Кроме офтальмоскопических данных, определенное значение в клинической диагностике внутриглазных микозов имеет выявление общего поражения организма грибками.

Без прободного ранения, гнойной перфорации оболочек или полостной операции грибки могут попасть в глаз только с кровью или лимфой из очага, находящегося вне глаза. Нередко микотический панувеит или эндофтальмит оказываются одним из проявлений микосепсиса либо внедрения инфекции в глаз из внутренних органов.

При посевах крови, мочи, мокроты па соответствующие среды, целенаправленном исследовании печени, легких, желудочно-кишечного тракта, гениталий, серологических пробах и реакциях с грибковыми антигенами могут быть получены важные для офтальмолога данные.

Проявляющейся и усиливающийся на фоне более или менее выраженного раздражения глаза экссудат в стекловидном теле служит показанием к срочной пункции с целью бактериологического и микологического исследования, хотя отсутствие грибков в стекловидном теле не всегда позволяет отрицать микоз. Исследованию на грибки подлежат все глазные субстраты, получаемые при лечении внутриглазных воспалений, а также энуклеированные глаза и эвисцерационные массы. В последних случаях это необходимо для исключения диссеминированного процесса.

↑ Лечение грибковых заболеваний органа зрения

Чаще других средств такой терапии в общей микологии прибегают к противогрибковым антибиотикам: нистатину, активному в отношении дрожжеподобных и плесневых грибков, амфотерицину В и амфоглгокамину, воздействующим на возбудителей кокцидиоидоза, криптококкоза, бластомикоза, плесневые и другие грибки, леворину, влияющему на грибки рода Candida, гризеофульвину, эффективному при эпидермофитии, трихофитии, микроспории.

Из действующих на грибки других фунгицидных средств используют, преимущественно в дерматологии, декамин и декаметоксин, полезные при кандидомикозах, нитрофурилен, нитрофран, эсулан, амиказол, мази «Цинкундан». «Ундецин» и ряд других препаратов.

Многие из противогрибковых медикаментов испытаны и рекомендуются для лечения офтальмомикозов, хотя в общемедицинских справочниках, в частности в наиболее доступном врачам пособии, но фармакотерапии №. Д. Машковского «Лекарственные средства» (М.: Медицина, 1977), глазные формы этих лекарств и показания к их применению при глазных микозах полностью отсутствуют. Тем не менее, назначая общее лечение фупгицидными средствами, следует строго руководствоваться названным пособием, поскольку многие из этих средств, особенно амфотерицип В, гризеофульвин и др., отличаются повышенной токсичностью.

К их назначению имеется много противопоказаний, они требуют соблюдения ряда условий своего применения. Глазными формами фупгистатиков для местного применения являются: глазные капли (0,25%, 0,5% и 1%) и глазная мазь (0,5%) амфотерицииа В, глазные капли (1% и 2,5%) и глазная мазь (2,5%) леворина, глазные капли (1%), раствор для инъекций под конъюнктиву (1—2,5%) и глазная мазь (5%) нистатина. Эти средства указаны в «Справочнике для офтальмологов» под редакцией Э. С. Аветисова (М.: Медицина, 1978), а прописи раствора для инъекций под конъюнктиву амфотерицина В (0,015 г в 0,2 мл воды), глазных капель гриземина (0,5%) и декамина (0,1%) приведены в справочнике по офтальмологии, изданном в 1967 г.

Пользуясь приведенными в этих справочниках прописями, офтальмологи имеют возможность дополнить общее лечение офтальмомикозов местным назначением наиболее эффективных противогрибковых средств, иногда ограничиться только местным лечением, а также использовать эти средства для санации конъюнктивальной полости от грибковой флоры. Успешно апробирован в офтальмологии электрофорез противогрибковых препаратов.

↑ Кандидомикоз

век лечат смазыванием очагов бриллиантовым зеленым, назначением внутрь нистатина или леворина, применением их местно в виде мазей, кремов, лосьонов на глазных основах. В конъюнктивальный мешок закапывают растворы нистатина, амфотерицина В.

↑ Лечение аспергиллезавек

проводят местно и внутривенно амфотерицином В, внутрь дается амфоглюкамин, местно фунгицидные мази.

↑ При споротрихозевек

наилучший эффект дают препараты йода, в частности калия йодид, назначаемый внутрь по 3—6 г ежедневно в течение 4—5 мес. С положительными результатами испытаны также нистатин, леворин, амфотерицин В.

↑ При фавусе

эффективен гризеофульвин, назначаемый внутрь. Кожу в области бровей и ресниц смазывают 0,5—1% мазью меди сульфата или 1%желтой ртутной мазью либо утром очаги смазывают 3—5% спиртовым раствором йода, а на ночь наносят и слегка втирают мази.

↑ Для лечениятрихофитии век

применяют гризеофульвин внутрь из расчета 15 мг на 1 кг массы тела, конечно, при отсутствии противопоказаний. Препарат дают ежедневно до первого отрицательного результата исследования грибков волос и чешуек, затем 2 нед. ту же суточную дозу больной принимает через день и еще 2 нед. через 2 дня на третий. Одновременно местная йодно-мазевая терапия: очаги смалываются 5%настойкой йода, а вечером мазями, содержащими серу. Рекомендуются примочки из 0,25%и 0,5%раствора серебра нитрата, раствора этакридина лактата (риванола) 1: 1000. Брови следует стричь, а ресницы эпилировать. В связи с возможностью наслоения гноеродной флоры в начале лечения в течение 5—7 дней применяют сульфаниламиды.

↑ Актиномикоз век

в отличие от других грибковых заболеваний лечат наиболее распространенными антибиотиками и сульфаниламидами. Парентерально назначают пенициллин в высоких дозах на 6 нед. и более либо тетрациклин, эритромицин, антибиотики широкого спектра действия, дающие наилучший эффект.

Растворами этих же средств, промывают полости абсцессов. Сульфаниламиды назначают взамен антибиотиков при недостаточной эффективности последних. Внутрь рекомендуется принимать калия йодид. Особенности терапии подтверждают обоснованность отнесения поражений актиномицетами не к истинным, а к псевдомикозам.

↑ При лечениигрибково-аллергических экзем век

главное — это санация внеглазных очагов микоза, при показаниях — борьба с вторичной инфекцией, назначение общих десенсибилизирующих средств, специфическая десенсибилизация грибковыми антигенами.

↑ Грибковые каналикулиты

быстро излечиваются при рассечении пораженных канальцев по их длине и удалении грибковых масс (выскабливание). Реже требуется дополнительное туширование рассеченного канальца спиртовым раствором йода или серебра нитратом.

↑ Микозы конъюнктивы.

При выделении возбудителя применяют средства, к которым он чувствителен. Однако следует помнить, что не всегда обнаруживаемый гриб повинен в болезни глаза; он может быть только одним из сапрофитов конъюнктивы, которые обнаруживаются здесь довольно часто. Так, Б. Ашеу и соавт. (1965) обнаружили такие сапрофиты у 27,9% больных, поступивших на экстракцию катаракты, и у 34,6% больных болезнями конъюнктивы и роговицы немикотического генеза.

↑ Кератомикозы.

Иногда прибегают к каутеризации язвы. Уже первое туширование приносит больному облегчение и останавливает процесс. Выскабливанию предшествует и продолжается после него закапывание в конъюнктивальный мешок 0,15—0,3%раствора амфотерицина В через каждые ¹/₂—1ч в первые 2—3 сутки, затем 4 раза в сутки. Внутрь дают нистатин в дозе до 1 500 000—2 000 000 ЕД в суткилеворин.

При тяжелых процессах показано внутривенное введение амфотерицина В. Старым испытанным средством лечения микозов роговой оболочки остается калия йодид, от 2 до 10 г которого назначают ежедневно внутрь. Можно вводить в вену 10% раствор, at в конъюнктивальный мешок закапывать 1—2% раствор. Лечение» проводят в стационаре в течение 4—6 нед.

При актиномицетах показаны антибиотики широкого спектра, действия, сульфаниламиды.

Действенность местной терапии можно повысить электрофорезом микостатиков, в частности натрия нистатина и натрия леворина через ванночки (10 000 ЕД в 1 мл, с катода при силе тока. 0,5—4 мА, 10—15 мин, ежедневно, на курс 15процедур). Как сообщают М. К. Каримов и А. Р. Валиахметова (1980), разработавши» и применившие этот метод лечения у 45 больных, он намного эффективнее инсталляций тех же средств.

При форезе заметнее выражены болеутоляющий эффект, фунгицидное действие, стимуляция! иммуногенеза, препараты глубже проникают в ткань роговицы.

Кроме противогрибковой терапии, больные кератомикозами получают симптоматическое лечение (мидриатики, кератопластические средства и пр.). Тепло, как и гипертонические растворы натрия хлорида под конъюнктиву, показано лишь при выраженных проявлениях осложняющего болезнь иридоциклита. Для ликвидации возможной бактериальной флоры в 1-юнеделю лечения нужно вводить антибиотики.

Терапевтическое или терапевтическое в сочетании с механическим лечение наиболее успешно при поверхностных поражениях роговицы грибами. Внедрение инфекции глубже, чем на 7з ее стромы требует более активных действий. Как свидетельствуют Л. К. Парфенов и М. К. Каримов, F. М. Polack и, соавт., G. G?nther и многие другие авторы, спасти глаз от гибели при глубоком микозе роговицы может лишь послойная или сквозная, частичная или тотальная кератопластика при условии, что она; предпринята своевременно, проведена с полным устранением очагов поражения и в сочетании с антимикотической терапией. Реже прибегают к конъюнктивальному покрытию роговицы или дополняют им кератопластику.

↑ Лечение внутриглазных микозов

еще разрабатывается. Недостаточная эффективность применяемых парентерально, внутрь и местно противогрибковых препаратов оправдывает попытки их введения в стекловидное тело, сочетания антибиотиков с витрэктомией и др. Непременное условие положительного результата любого лечения — применение его в начале болезни, ибо опоздание с назначением оставляет лишь одну возможность радикальной помощи больному — удаление пораженного грибами глаза.