Лепра органа зрения (Часть 1)
Описание
[/i]
Лепра
(устаревшее название — проказа) — одно из наиболее тяжелых хронических инфекционных заболеваний человека, проявляющееся поражением кожи, слизистых оболочек, периферической нервной системы, органа зрения, лимфатических узлов и внутренних органов.
Этиология, эпидемиология, иммунология и патогенез лепры
Этиология.
Возбудитель лепры человека — Mycobacterium leprae (М. leprae hominis, М. Hanseni), описанный в 1874 г. G. Hansen, относится к роду Mycobacterium (Lehmann К., Neumann R., 1896; Bergey D., 1974; Draper P., 1976).
Морфология возбудителя лепры изучена на фиксированных препаратах в световом и электронном микроскопах. Типичная форма микобактерий лепры — прямые или слегка изогнутые палочки с закругленными концами, длиной от 1 до 4—7 мкм и шириной 0,2—0,5мкм. Наблюдаются также зернистые, ветвистые и другие формы возбудителя.
Они неподвижны, спор и капсул не образуют, кислото- и спиртоустойчивы, грамположительны, окрашиваются по Цилю—Нильсену в красный цвет. Находятся внутри- и внеклеточно, склонны группироваться, располагаясь параллельно друг к другу («сигаретные пачки»). Могут находиться в форме шаровидных скоплений (глоби), диаметром 10—100мкм, иногда — около 200 мкм. По морфологии, тинкториальным и антигенным свойствам возбудитель лепры человека имеет большое сходство с микобактерией туберкулеза.
Микобактерия лепры
облигатный внутриклеточный паразит, локализующийся в цитоплазме клеток ретикулоэндотелиальной системы и тканевых макрофагов. Имеет тропизм к кожным покровам и периферическим нервам. Размножается делением материнской клетки на две дочерние путем врастания поперечной перегородки. Чистая культура патогенного возбудителя не получена, так как микобактерии лепры не растут на питательных средах.
Только после того как С. Shepard (I960) разработал метод экспериментального заражения лепрой человека лабораторных мышей, а W. Kirchheimer и Е. Storrs (1971) — девятипоясных броненосцев (Dasypus novemcinctus Linn.), появилась возможность более широкого изучения биологии, биохимии микобактерий лепры, получения диагностических и вакцинных препаратов, испытания новых лекарственных средств, определения лекарственной устойчивости возбудителя лепры. Имеются сообщения о восприимчивости к микобактериям лепры человека также и семипоясного броненосца, корейского бурундука и черепах.
Эпидемиология.
Лепра все еще распространена во многих странах. Эндемические очаги ее отмечаются в Азии, Африке,
Южной и Центральной Америке, Европе, причем главным образом в странах с низким уровнем материального обеспечения, общей и санитарной культуры. В настоящее время на земном шаре число больных лепрой составляет 10—15 млн. Общий показатель ее распространения 1,33на 1000 населения (ВОЗ, 1982).
Традиционно считается, что единственным резервуаром и источником заражения лепрой является больной человек. Наиболее контагиозны больные с лепроматозной и пограничной формой лепры. Однако в последнее время получены данные, свидетельствующие о том, что резервуаром микобактерий лепры могут быть и некоторые виды животных: девяти-поясный броненосец, шимпанзе, некоторые другие виды обезьян и отдельные виды членистоногих. Изучается их возможная роль в передаче лепры человеку.
Основной путь передачи инфекции воздушно-капельный (через слизистые оболочки). Допускается возможность заражения лепрой через поврежденную кожу и кровососущими насекомыми. Вертикальной передачи инфекции не наблюдается: у больных лепрой дети рождаются здоровыми.
Взрослые относительно резистентны к лепре. Из числа лиц, длительно контактировавших с больными в семье, заболевало примерно 10—12%. Случаи профессионального заражения лепрой, по данным зарубежной литературы, были единичными. Дети более восприимчивы к лепрозной инфекции. В большинстве случаев инфицирование лепрой происходит в раннем детском возрасте при длительном и постоянном контакте ребенка с больным лепрой. Заболеваемость мужчин и женщин одинакова.
Иммунитет.
У большинства здоровых людей развивается относительный естественный иммунитет к микобактериям лепры, который характеризуется достаточно высокой напряженностью. Состояние иммунологической реактивности макроорганизма по отношению к возбудителю лепры определяется главным образом с помощью реакций клеточного иммунитета.
С этой целью наиболее часто применяют внутрикожную лепроминовую пробу. Положительные результаты этой пробы свидетельствуют о выраженной способности организма к развитию ответной реакции на введение микобактерий лепры, т. е. о высокой степени естественного иммунитета. Отрицательный ответ свидетельствует об угнетении клеточных реакций иммунитета, другими словами, об отсутствии естественного иммунитета.
Следовательно, степень (напряжение) естественного иммунитета является одним из решающих факторов невосприимчивости человека к лепре и формирования тина лепрозной инфекции в случае заражения. Лица с положительной реакцией Мицуды в значительно меньшей степени подвержены риску заражения лепрой. В случае заражения заболевание у них протекает более благоприятно (обычно в форме туберкулоидной лепры) и может окончиться самоизлечением.
Индивидуумы с отрицательной реакцией Мицуды составляют группу повышенного риска. В случае заражения заболевание у них протекает более злокачественно (как правило, в форме лепроматозной лепры) и может иметь неблагоприятный исход.
Естественный иммунитет к лепре является относительным, так как степень его (напряжение) может изменяться под влиянием различных факторов. Вследствие повторяющегося инфицирования (суперинфицирование) лепрой, сопутствующих заболеваний, переохлаждения и других причин напряжение естественного иммунитета может ослабевать вплоть до полного угнетения. Меры, направленные на повышение защитных сил организма, и применение вакцины БД Ж способствуют усилению естественного иммунитета к лепре.
Патогенез. Микобактерии лепры проникают в организм человека главным образом через слизистые оболочки, реже через поврежденный кожный покров, не вызывая на месте внедрения видимых изменений. Затем происходит медленное распространение возбудителя в ткани и органы по нервам, лимфатическим и кровеносным сосудам.
Классификация, клиника и течение лепры
Классификация.
Согласно классификации, принятой на VI Международном конгрессе по лепре в Мадриде в 1953 г., различают следующие формы лепры: лепроматозную, туберкулоидную, недифференцированную и пограничную (диморфная). Первые два типа лепры признаны полярными.
Лепроматозный тип
наиболее тяжелая форма заболевания, высоко-контагиозная, трудно поддающаяся лечению. Поражаются кожа, слизистые оболочки, лимфатические узлы, висцеральные органы, глаза, периферические нервы. Типичным поражением кожи является диффузный и ограниченный инфильтрат (лепроматозная инфильтрация и лепрома).
При бактериоскопическом исследовании соскобов с кожных поражений и слизистой оболочки носа обнаруживается огромное количество возбудителя. Внутрикожная лепроминовая проба отрицательная. При гистологическом исследовании очагов поражения определяется лепроматозная гранулема, основными клеточными элементами которой являются лепрозные клетки Вирхова — макрофаги с «пенистой» цитоплазмой, содержащие микобактерии лепры.
Туберкулоидный тип
лепры характеризуется более легким течением заболевания, результаты лечения лучше. Поражаются кожа, периферические нервы, лимфатические узлы. Типичным поражением кожи являются туберкулоидные высыпания. В соскобах с кожных поражений и слизистой оболочки носа микобактерии лепры не выявляются. Лепроминовая проба положительная.
При гистологическом исследовании очагов поражения определяется гранулема, состоящая главным образом из эпителиоидных клеток, окруженных лимфоидными. В центре гранулемы встречаются гигантские клетки типа Лангханса.
Недифференцированный тип лепры
относительно доброкачественная форма заболевания, характеризующаяся поражением кожи и периферических нервов. Поражение кожи выражается в появлении плоских эритематозных пятен. При бактериоскопическом исследовании соскобов с кожных поражений и слизистой оболочки носа, как правило, возбудитель не обнаруживается.
Реакция на лепромин может быть отрицательной или положительной в зависимости от тенденции развития инфекционного процесса (тот или другой полярный тип лепры). Гистологически отмечается лимфоцитарная инфильтрация очагов поражения.
Пограничная (диморфная) лепра
злокачественная форма заболевания, характеризующаяся поражением кожи, слизистых оболочек и периферических нервов. Клинические признаки поражения кожи свойственны и лепроматозному, и туберкулоидному типам лепры. При бактериоскопическом исследовании соскобов с кожных поражений микобактерии лепры обнаруживаются в большом количестве, в соскобах со слизистой полости носа — не всегда.
Лепроминовая проба обычно отрицательная. При гистологическом исследовании очагов поражения выявляется гранулема, состоящая из клеточных элементов, характерных как для одного, так и для другого полярного типа лепры.
D. Ridley и W. Jopling (1962, 1966) предложили классификацию лепры, включающую пять основных групп (туберкулоидный тип, лепроматозный тип, погранично-туберкулоидная группа, пограничная лепра, погранично-лепроматозная группа) и две дополнительные группы (субполярный лепроматоз и недифференцированная лепра).
X Международный конгресс по лепре (Берген, 1973) и Комитет экспертов ВОЗ по лепре (ВОЗ, 1982) рекомендуй ют пользоваться этой классификацией. Одновременно, по мнению Комитета экспертов ВОЗ по лепре, следует широко использовать и Мадридскую классификацию лепры (ВОЗ, 1982).
Клиника.
Инкубационный период при лепре длительный: в среднем 3—7 лет, в отдельных случаях от 1 года до 15—20 лет и более. В начальном периоде заболевания могут наблюдаться субфебрильная температура тела, недомогание, сонливость, потеря аппетита и снижение массы тела, артралгии, невралгии, парестезии конечностей, риниты и частые носовые кровотечения. Затем появляются клинические признаки одной из форм заболевания.
При [i]лепроматозном типе
лепры поражения кожи чрезвычайно разнообразны: пятна, инфильтраты, узлы. В начале заболевания на коже лица, разгибательных поверхностях предплечий, голеней и ягодиц появляются симметрично расположенные эритематозные и эритематозно-пигментные пятна с гладкой, блестящей поверхностью. Размер их небольшой, цвет вначале красный, затем желтовато-бурый (медного, ржавого оттенка), границы нечетки».
Спустя месяцы и годы кожные пятна могут исчезнуть, однако чаще они трансформируются в диффузные или ограниченные инфильтраты с жирной лоснящейся поверхностью. Кожа в области инфильтратов напоминает апельсиновую корку вследствие расширения фолликулов пушковых волос и выводных протоков потовых желез.
Впоследствии в очагах поражения отмечаются ангидроз, гипо- и анестезия всех видов поверхностной чувствительности, выпадение пушковых волос, ресниц, бровей, волос бороды и усов. Лицо больного вследствие диффузной инфильтрации кожи, углубления естественных складок и морщин напоминает faci?s leonina.
В области инфильтратов появляются одиночные или множественные лепромы (дермальные и гиподермальные бугорки и узлы) диаметром от 1—2 мм до 2—3 см. Лепромы безболезненны, границы их четкие. Со временем лепромы могут рассасываться, подвергаться фиброзному перерождению; чаще образуются болезненные, длительно не заживающие язвы. На месте рассосавшихся инфильтратов и лепром остаются пигментные пятна, после заживления язв — гипо-пигментные рубцы.
Постоянным и ранним клиническим признаком заболевания является поражение слизистых оболочек носа, а в далеко зашедших случаях — слизистых оболочек губ, полости рта, глотки и гортани (гиперемия, отек, диффузная инфильтрация и лепромы). Вследствие их поражения могут наблюдаться перфорация перегородки носа, деформация его спинки, затруднение носового дыхания и глотания, стеноз гортани, дисфония, афония.
При лепроматозной лепре относительно рано наблюдаются также хронически протекающие лимфадениты бедренных, паховых, подмышечных, локтевых, поднижнечелюстных, шейных и других узлов. Могут поражаться печень, селезенка, почки, яички, яичники. Наблюдаются также периоститы и гиперостозы костей верхних и нижних конечностей.
Специфические поражения органа зрения развиваются, как правило, спустя много лет после начала заболевания и выражаются в появлении воспалительных изменений преимущественно в переднем отделе глазного яблока и его вспомогательных органах: блефарит, конъюнктивит, кератит, эписклерит, склерит, ирит, иридоциклит.
Поражение периферической нервной системы проявляется поздно и протекает по типу симметричных полиневритов, приводящих к сенсорным, а в поздних стадиях — к трофическим, секреторным, вазомоторным и двигательным наруганиям. Подробное описание клинических симптомов поражения периферической нервной системы приведено при изложении КЛИНИКИ недифференцированного типа лепры, при котором они более выражены и наблюдаются наиболее часто.
При туберкулоидном типе
лепры кожные высыпания (пятна, папулы, бляшки) асимметричны и могут обнаруживаться на любом участке тела, обычно в области груди, спины, поясничной области. На ранних стадиях заболевания наблюдаются одиночные гипопигментные или эритематозные пятна с четкими краями. Затем по краям пятен появляются плоские папулы красновато-синюшного цвета, которые сливаются в несколько возвышающиеся над уровнем кожи сплошные бляшки.
Такая постепенно увеличивающаяся эритематозная бляшка имеет резко очерченный валико-образно приподнятый край с фестончатыми очертаниями. Со временем центральная часть бляшки уплощается и депигментируется. Образовавшиеся при этом кольцевидные элементы, называемые также бордюрными, сливаются в фигурный туберкулоид различной формы и величины.
Таким образом, туберкулоидные высыпания — это мелкие папулы и бугорки красновато-бурого цвета, сливающиеся в бляшки, которые имеют кольцевидную структуру и фестончатые края. Отдельные бляшки (обычно диаметром 10—15 мм) сливаются в более крупные высыпания. На месте регресса всех элементов поражения кожи остаются гипопигментные пятна или развиваются атрофия кожи и участки рубцевидной атрофии с вторичной пигментацией.
Очень рано обнаруживаются поражения периферических нервов, протекающие по типу полиневритов, приводящих к сенсорным, двигательным, секреторным, вазомоторным и трофическим расстройствам (см. описание недифференцированного типа лепры).
При недифференцированном типе
лепры на коже ягодиц, поясничной области, бедер и плеч наблюдаются плоские эритематозные и гипопигментные пятна различной формы и величины с нечетко выраженными краями. В очагах поражения кожи постепенно развиваются гипо- и анестезия (температурная, болевая и тактильная), ангидроз, выпадение пушковых волос.
Затем обнаруживаются поражения периферических нервов, протекающие по типу моно- и полиневритов и сопровождающиеся сенсорными, двигательными, вазомоторными и трофическими нарушениями. Чаще всего поражаются следующие нервные стволы: ulnaris, radialis, medialis, peroneus communis, tibialis, auricularis magnus и др.
Нервные стволы, в зоне иннервации которых имеются кожные высыпания, утолщаются, становятся плотными и болезненными при пальпации. Утолщения нервов могут быть диффузными и неравномерными (четкообразными). Аналогичные изменения наблюдаются в поверхностных нервах кожи вокруг туберкулоидных высыпаний. В очагах поражения кожи и нередко в дистальных отделах конечностей отмечаются парестезии, снижение, а затем и полная утрата всех видов поверхностной чувствительности (температурной, болевой, тактильной).
Вследствие невритов постепенно развиваются парезы, параличи, атрофии и контрактуры многих мышц лица и конечностей. В результате пареза, паралича и атрофии круговой мышцы век развивается лагофтальм. При поражении мимической и жевательной мускулатуры наблюдается неподвижность, маскообразность лица.
Атрофия мышц кистей приводит к развитию так называемой «обезьяньей кисти», а сгибательная контрактура пальцев — к «когтистой кисти» («лапа грифа»). Амиотрофия нижних конечностей приводит к развитию отвисающей стопы, принимающей положение pes varus equinus, и появлению походки типа «степпаж».
Трофические, секреторные и вазомоторные нарушения заключаются в следующем. В области кожных высыпаний отмечаются выпадение пушковых волос, ангидроз, усиление секреции сальных желез и телеангиэктазии. Наблюдаются стойкое выпадение ресниц, бровей, волос усов и бороды, дистрофия ногтевых пластинок, трофические язвы стоп (нередко прободающие). Появляются мутиляции фаланг пальцев кистей и стоп — их укорочение и деформация вследствие резорбции костного вещества фаланг.
Через 2—4 года недифференцированный тип лепры может эволюционировать (трансформироваться) в лепроматозную или туберкулоидную форму.
При пограничном типе
лепры (диморфная лепра) кожные высыпания по внешнему виду и расположению сходны с поражениями кожи, наблюдающимися как при лепроматозном, так и при туберкулоидном типе заболевания. Поражение периферических нервов протекает по типу полиневритов с сенсорными, двигательными, секреторными, вазомоторными и трофическими нарушениями (см. описание недифференцированного типа лепры).
Течение лепры
хроническое с периодическими обострениями, так называемыми лепрозными реакциями. Активация процесса при всех формах заболевания обусловлена ослаблением факторов специфической и неспецифической защиты организма.
Обострение процесса может сопровождаться повышением температуры тела, образованием новых кояшых высыпаний, возникновением или обострением невритов, лимфаденитов, усилением воспаления в тканях глаза и внутренних органов, изъязвлением старых лепром, появлением микобактерий лепры в очагах поражения кожи и в слизистой оболочке носа. Реакции обострения могут приводить к переходу одной клинической формы заболевания в другую, за исключением лепроматозной лепры, которая не трансформируется в другой тип заболевания. Такие реакции могут продолжаться несколько недель, месяцев, иногда лет.
Клиника лепры органа зрения
До широкого использования сульфоновых препаратов поражение органа зрения при лепре встречалось в большом проценте случаев: по наблюдениям Ю. И. Гаруса (1961) — в 77,4%, Н. М. Павлова (1964) —в 85%случаев. Ни при одном другом инфекционном заболевании не наблюдалось столь высокой частоты поражения глаз. В настоящее время в связи с успехами терапии и профилактики лепры заболевание органа зрения наблюдается значительно реже: по данным U. Ticho, J. Sira (1970) — в 6,3%, A. Patel и J. Khatri (1973) — в 25,6%случаев. Однако среди нелеченых больных специфическое воспаление глаз и его вспомогательных органов, по наблюдепиям A. Patel, J. Khatri (1973), составляет 74,4%.
Орган зрения у больных лепрой вовлекается в патологический процесс лишь спустя несколько лет после начала заболевания. Воспаление глаз и его вспомогательных органов наблюдается при всех типах лепры, чаще всего при лепроматозном. При этом обнаруживаются изменения вспомогательных органов глаза (брови, веки, мышцы глазного яблока, слезный аппарат, конъюнктива), фиброзной, сосудистой и сетчатой оболочек глазного яблока и зрительного нерва
Лепрозное поражение вспомогательных органов глаза.
Изменение кожи в области надбровных дуг наблюдается одновременно с воспалительным процессом кожи лица и служит одним из ранних клинических проявлений лепры. Специфическое воспаление кожи надбровной области выявляется при всех типах лепры, чаще всего при лепроматозном. При этом отмечаются диффузная ленроматозная инфильтрация и изолированные дермальные и гинодермальны лепромы.
Эритематозные пятна кожи в области надбровных дуг встречаются редко. В пораженных участках кожи обнаруживаются очаговая анестезия, расширение выводных протоков и усиленно секреции сальных желез, отсутствие потоотделения. На месте рассосавшихся лепром и диффузных инфильтратов кожи остаются атрофические рубцы.
Одновременно отмечается разрежение, а затем полное и стойкое выпадение бровей, обусловленное дистрофическими изменениями перифолликулярных нервов. В скарификатах с пораженных участков кожи надбровных дуг находят микобактерии лепры.
Поражение кожи век наблюдается при всех типах лепры, наиболее часто при лепроматозном. Специфическое воспаление кожи век проявляется чаще в виде диффузной и реже — ограниченной инфильтрации.
Вследствие лепроматозной инфильтрации краев век и дистрофических изменений в перифолликулярных нервах наблюдается разрежение, а затем полное и стойко выпадение ресниц. В скарификатах с пораженных участков колет век определяются микобактерии лепры.
Кроме специфического воспаления кожи век, у больных лепрой может отмечаться поражение круговой мышцы век, которое приводит к их не смыканию. Лагофтальм наиболее часто встречается при недифференцированном типе лепры. Причиной поражения круговой мышцы век является ее прогрессирующая амиотрофия вследствие пареза или паралича лицевого нерва.
Ранними симптомами изменения круговой мышцы век являются фибриллярное ее подергивание, дрожание век при их смыкании и быстро наступающее утомление мышцы при мигательных движениях век. Одновременно с не закрытием глазной щели отмечается выворот нижних слезных точек, а затем и выворот нижних век. Вследствие не смыкания век и анестезии роговицы развивается кератит.
Наряду с лагофтальмом может наблюдаться в одних случаях паралитический птоз, в других — расширение глазной щели. Опущение верхнего века на 3—4 мм происходит вследствие понижения тонуса m. levator palpebrae superioris и m. tarsalis superior. Расширение глазной щели на 3—6 мм обусловлено нарушением равновесия между круговой мышцей век и мышцей, поднимающей верхнее веко.
У больных лепрой с воспалительными изменениями органа зрения могут наблюдаться поражения наружных мышц глазного яблока, сопровождающиеся диплопией и офтальмоплегией. При гистологическом исследовании в наружных мышцах глаза обнаруживались микобактерии лепры.
Слезный аппарат при лепрозном процессе страдает сравнительно редко. Начавшись остро с выраженным болевым синдромом, воспаление слезной железы протекает хронически и сопровождается уменьшением вплоть до полного прекращения слезообразования. При поражении слезопроводящих путей наблюдаются облитерация слезных точек и канальцев, воспаление слезного мешкав. В стенках слезного мешка выявляются микобактерии лепры. Некоторые авторы отрицают лепрозную этиологию дакриоциститов.
Очаговые инфильтраты (узелки) локализуются' преимущественно на конъюнктиве век вблизи ресничного края. Возбудитель лепры обнаруживается очень редко в отделяемом из» конъюнктивального мешка и в скарификатах со слизистой оболочки глазного яблока п век. Отличительной чертой специфических конъюнктивитов у больных лепрой является арективное (обусловленное гипо- или анестезией конъюнктивы) и хроническое рецидивирующее течение.
Комментариев 0