Микроциркуляция конъюнктивы глазного яблока при артериальной гипертонии

Описание

В общую и частную диагностику, а также дифференциальную диагностику сосудистых заболеваний на современном уровне как один из важных компонентов включается исследование сосудов конъюнктивы глазного яблока. Эта методика позволяет прижизненно оценить состояние микроциркуляторной системы организма, где в конечном итоге реализуется транспортная функция сердечно-сосудистой системы и осуществляется обмен между кровью и тканями.

Термин «микроциркуляция» был предложен в 1954 г. В настоящее время под микроциркуляцией понимают прежде всего функцию и морфологию сосудов диаметром от 2 до 200 мкм. Микроциркуляция осуществляется сложной в структурном отношении системой, состоящей из артериол, прекапилляров, посткапилляров, венул, а также лимфатических капилляров и нервных проводников.

Все эти образования расположены среди соединительнотканных волокон и в морфофункциональном отношении представляют собой единое целое. Установлено, что микроциркуляторное русло состоит из подобных повторяющихся единиц.

Важно отметить, что микроциркуляторная система первой вовлекается в патологический процесс и потому изменения в ней могут быть обнаружены в доклиническом периоде развития болезни, что имеет важное превентивное значение.

На основании клинико-морфологических сопоставлений доказана однотипность реакции всех компонентов микроциркуляторного русла при различных заболеваниях, что на основании изучения отдельных областей позволяет судить о состоянии микроциркуляции как целостной системы.

Из методов клинического исследования микроциркуляции наиболее перспективна биомикроскопия бульбарной конъюнктивы. Этот метод дает возможность изучить состояние конечного кровотока и исследовать нарушения микроциркуляции в трех аспектах (внутрисосудистые, экстраваскулярные и нарушения со стороны самих сосудов).

Советскими и зарубежными исследователями показано, что изменения в микроциркуляторном бассейне конъюнктивы отражают патологическую перестройку всей микроциркуляторной системы больного, а сам метод биомикроскопии бульварной конъюнктивы, по образному выражению А. И. Струкова, является «окном» в систему микроциркуляции всего организма.

Методика биомикроскопии бульбарной конъюнктивы.

Исследование в клинике проводится с помощью щелевой лампы, модифицированных микроскопов, а также контактного люминесцентного микроскопа. Оптическая система микроскопа щелевой лампы дает увеличение до 60, при контактной микроскопии визуально достигается увеличение 145 и более.

Преимуществами биомикроскопии бульбарной конъюнктивы с помощью щелевой лампы являются простота и доступность исследования, возможность использовать различные виды освещения. Однако в настоящее время увеличение микроскопа щелевой лампы считается недостаточным для изучения тончайших структур микроциркуляторной системы бульбарной конъюнктивы.

Фоторегистрация сосудистых и тканевых изменений бульбарной конъюнктивы осуществляется с помощью фотощелевых ламп, фютоприставок к щелевой лампе и микроскопа, а также специальных приборов.

Современный уровень технического оснащения позволяет также измерять давление крови в сосудах бульбарной конъюнктивы и эписклеры. Для этого предложены вазотонометрические приставки к щелевой лампе. При контактной биомикроскопии с микрофотографированием сосудов конъюнктивы по негативам можно определить калибр артериол и венул.

Для количественной характеристики и систематизации качественных изменений в бульбарной конъюнктиве предложены оригинальные способы оценки нарушений в микроциркуляторном русле в балльном выражении. Агрегация эритроцитов (феномен Книзелли) оценивается обычно по классификации Дитцеля. Количественный анализ позволяет проводить математическую обработку полученной информации, что необходимо для объективной оценки нарушений микроциркуляции.

Раздельное изучение периваскулярных, сосудистых и внутрисосудистых изменений, оцениваемых в баллах, с выведением соответствующего индекса способствует более детальному исследованию сдвигов в системе микроциркуляции, в том числе в процессе лечения. Метод балльной системы оценки нельзя признать абсолютно совершенным, но он прост, доступен любому исследователю, достаточно информативен и широко используется клиницистами.

Биомикроскопию конъюнктивы с помощью щелевой лампы более целесообразно производить в верхнем отделе глазного яблока, где бульбарная конъюнктива прикрыта верхним веком и не подвергается воздействию внешних факторов (температура воздуха, ветер, пыль, инсоляция).

С точки зрения анатомического строения сосудистая система конъюнктивы глазного яблока относится к сетевому типу и расположена в три этажа. Кровоснабжение переднего отдела бульбарной конъюнктивы осуществляется за счет глазничной артерии (ветвь внутренней сонной артерии). В области лимба видна богатая, своеобразной архитектоники сеть микроциркуляторной системы.

Здесь можно выделить три зоны сосудов:

1. зону радиально расположенных по отношению к лимбу, параллельно идущих и почти не анастомозирующих полисадных ветвей;
2. так называемую среднюю зону, весьма богатую анастомозами;
3. зону конечных капилляров.

Наибольшая плотность капиллярной сети определяется в области нижней переходной складки, поэтому с помощью люминесцентного контактного микроскопа капилляроскопию более целесообразно проводить в указанной зоне.

Артериолы менее извиты, чем венулы, и артериолярные ветви отходят к более крупному сосуду под острым углом. Отличительными признаками капилляров, диаметр которых не превышает 6—9 мкм, являются однорядное расположение и деформация эритроцитов в просвете сосуда, что хорошо видно в процессе биомикроскопического исследования.

В патологических условиях все перечисленные признаки могут широко варьировать: изменяются артериоловенулярные соотношения калибров (в норме 1:2), открываются артериоловенулярные анастомозы, резко меняется скорость кровотока.

Микроциркуляция бульбарной конъюнктивы при гипертонической болезни.

На основании данных литературы, отражающих результаты клинического и морфологического изучения сосудов конъюнктивы глазного яблока у больных гипертонической болезнью, а также многочисленных собственных исследований можно утверждать, что изменения в системе микроциркуляции появляются в доклинический период болезни, а в далеко зашедших стадиях заболевания характеризуются тяжелой патологией всех компонентов микроциркуляции.

При гипертонической болезни четко определяется соответствие данных биомикроскопии микроциркуляторной системы бульбарной конъюнктивы клиническому течению заболевания. Производя осмотр с помощью щелевой лампы при увеличении микроскопа35 и 60, нормальную картину микроциркуляции обнаруживают в I стадии гипертонической болезни в 50%, во НА стадии — в 20%, во НБ стадии — в 10% случаев. В III стадии гипертонической болезни нормальная микроциркуляция обычно отсутствует: у больных обнаруживаются тяжелые нарушения во всех звеньях микроциркуляторного русла.

Среди проявлений патологического характера прежде всего следует отметить изменения в венозной системе бульбарной конъюнктивы. В I стадии гипертонической болезни вены умеренно расширены и извиты у 50% больных. На основании данных калиброметрии определяются также статистически достоверное сужение артериол и, соответственно, уменьшение по сравнению с нормой артериоло-венулярного коэффициента. В I стадии диагностируются некоторое замедление кровотока и единичные периваскулярные геморрагии.

Во II стадии гипертонической болезни венозная патология усугубляется, что выражается в появлении резкой извитости венул, ампуло- и мешкообразных расширений. У 60% больных дилатация вен сочетается с резким сужением артериол, что подтверждается данными калиброметрии. В этой стадии при биомикроскопии можно обнаружить артериоло-венулярные анастомозы. Во II стадии заболевания значительно меняются реологические свойства крови.

В частности, у 45% больных наблюдаются сладж-феномен, замедленный, толчкообразный и маятникообразный ток крови, иногда полный ее стаз. Периваскулярные изменения выражены в меньшей степени. При биомикроскопии только в 20% случаев диагностируются отек ткани и геморрагии вокруг сосудов.

В III стадии гипертонической болезни почти у 100% больных наблюдаются наиболее тяжелые изменения микроциркуляторпого русла бульбарной конъюнктивы: артериальное звено пребывает в состоянии спазма, вены резко расширены, полнокровны, извиты. В значительной степени выражены периваскулярный отек и геморрагии, а также глубокие внутрисосудистые изменения (замедление кровотока, феномен Книзелли III—IV степени).

Значительным изменениям подвергаются при гипертонической болезни и капилляры: по данным А. Я. Бунина (1982), их диаметр уменьшается до 5,8 мкм. В III стадии гипертонической болезни отмечена также облитерация отдельных капилляров в зоне лимба; появляются извитость капилляров и микроаневризмы (рис. 81).

Биомикроскопическая оценка микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у разных групп больных гипертонической болезнью указывает на параллелизм высоты артериального давления (особенно величины периферического сопротивления кровотоку, от которого в первую очередь зависит повышение артериального давления) и степени нарушений в микроциркуляторном русле,

Определение парциальных конъюнктивальных индексов с помощью условных баллов позволяет установить, что в первую очередь возникают нарушения со стороны сосудов микроциркуляторного русла, с которыми сочетаются внутрисосудистые и периваскулярные изменения. Предлагаемая рабочая схема основных изменений микроциркуляции бульбарной конъюнктивы при гипертонической болезни прошла многолетнюю клиническую апробацию (табл. 7).

Микроциркуляция бульбарной конъюнктивы при симптоматической артериальной гипертонии.

Более всего изучена при заболеваниях почек. Как показывают исследования, проведенные терапевтами, занимающимися вопросами нефрологии, и наши собственные наблюдения, характер и степень микроциркуляторных нарушений определенно зависят от клинической формы заболевания почек, т. е. основного страдания, приводящего к повышению артериального давления.

Острый гломерулонефрит

В. В. Смирнов (1978) отмечает, что при остром гломерулонефрите в системе микроциркуляции бульбарной конъюнктивы наблюдается выраженный артериолоспазм с распространенным периваскулярным отеком, исчезающим постепенно под влиянием лечения.

При хроническом гломерулонефрите

характер и выраженность изменений микроциркуляторного русла имеют прямую связь с клинической формой заболевания. Так, при латентной форме установлены сосудистые (небольшая извитость, неравномерность калибра сосудов) и внутрисосудистые изменения, характеризующиеся агрегацией эритроцитов. Эти нарушения являются весьма умеренными, отличаются стабильностью, что свидетельствует об относительной доброкачественности течения процесса.

У больных с гипертонической формой хронического гломерулонефрита выявляются значительные сосудистые изменения бульбарной конъюнктиве, зависящие от уровня повышения давления и длительности артериальной гипертонии. К ним относятся неравномерность калибра и извитость сосудов, микроаневрлзмы в артериолярном и венулярном звеньях (рис. 82).

Нефротическая форма хронического гломерулонефрита, протекающая без гипертонического синдрома, отличается наиболее выраженными внутрисосудистыми изменениями со стазом и агрегацией эритроцитов во всей системе микроциркуляции. Отмечены также значительные периваскулярные изменения, характеризующиеся в первую очередь периваскулярным отеком.

При смешанной форме хронического гломерулонефрита (сочетание нефротической и гипертонической) имеют место глубокие сосудистые и внутрисосудистые сдвиги, описанные выше.

Нарушения, обнаруженные в системе микроциркуляции бульбарной конъюнктивы при хроническом гломерулонефрите, являются результатом многопрофильных патологических сдвигов в организме больного. Так, феномен Книзелли связывают с гиперлипидемией и диспротеинемией. Это положение подтверждается при нефротической форме хронического гломерулонефрита, когда агрегация эритроцитов достигает максимума в сочетании с высоким уровнем холестерина и ?-липопротеидов крови. В случае хронической почечной недостаточности при интоксикации организма шлаками, в частности азотистыми, степень агрегации эритроцитов зависит от уровня креатинина сыворотки крови.

Определенный интерес представляют результаты параллельных исследований картины глазного дна и показателей микроциркуляции бульбарной конъюнктивы. В целом наблюдается соответствие между степенью и характером микроциркуляторных изменений на глазном дне и характером микроциркуляторных изменений в конъюнктиве глазного яблока при латентной форме хронического гломерулонефрита, гипертонической и смешанной формах.

Однако нефротическая форма хронического гломерулонефрита характеризуется весьма своеобразным сочетанием максимальных внутрисосудистых изменений в бульбарной конъюнктиве с практически нормальной офтальмоскопической картиной. Не определяются на глазном дне и периваскулярные изменения, видимые при биомикроскопии конъюнктивы.

Не исключено, что более плотная стенка крупных сосудов сетчатки (относящихся принципиально тоже к системе микроциркуляции) не позволяет выявить агрегацию эритроцитов и препятствует транссудации жидкой части крови. При нефротической форме хронического гломерулонефрита для оценки состояния сосудистой системы организма необходимо исследовать микроциркуляцию конъюнктивы глазного яблока.

Прочие формы симптоматической артериальной гипертонии

с позиций микроциркуляции бульбарной конъюнктивы рассмотрены в единичных публикациях.

При сахарном диабете, который может сопровождаться артериальной гипертензией (причины повышения артериального давления и его взаимосвязи с сахарным диабетом многообразны), отмечаются типичные и специфические изменения сосудов конъюнктивы глазного яблока. Это дилатация венулярного звена, микроаневризмы и периваскулярные геморрагии. При контактной биомикроскопии переходной складки установлена своеобразная (в виде зубьев пилы) извитость капилляров.

Коарктация аорты с характерной для нее гипертонией верхнего отдела туловища тоже отличается своеобразием сосудов лимба. Капилляры лимба представляются полнокровными, расширенными, несколько удлиненными и имеющими вид греческой буквы «омега».

Болезнь Такаясу с гипертепзионным синдромом сопровождается значительными микроциркуляторными нарушениями в бульбарной конъюнктиве. Для этой группы больных типичны артериоло-венулярные анастомозы сосудов конъюнктивы. Подобные изменения имеют место и в системе ретинальных сосудов, что свидетельствует о полной идентичности реакции при болезни Такаясу основных звеньев сосудистой системы глазного яблока.

Представленные в этом разделе сведения показывают большую значимость при различных формах артериальной гипертонии определенных изменений в микроциркуляторном русле бульбарной конъюнктивы. Характер этих изменений (сосудистые, периваскулярные и внутрисосудистые) и степень их выраженности зависят от клинической формы артериальной гипертонии, уровня общей гемодинамики и клинико-биохимических нарушений в организме.

Если учитывать тот факт, что все отделы микроциркуляторной системы в норме и в патологических условиях действуют согласованно, то становится ясной важность информации, получаемой офтальмологами при изучении микроциркуляции. Такие сведения необходимы для уточнения клинического диагноза, осуществления дифференциальной диагностики, динамического наблюдения за течением сосудистого процесса, а также выбора оптимального лечения.

В частности, выявление периваскулярных нарушений требует назначения ангиопротекторов и рассасывающих средств, состояние ангиоспазма — сосудорасширяющих препаратов, патология внутрисосудистого плана — дезагрегантов.