Аккомодация и ее спазмы (Часть 2)

Описание

Это продолжение этой статьи.

↑ Астигматические (неравномерные) спазмы аккомодации

Весьма важно учитывать спазмы аккомодации при астигматизме, особенно миопическом.

В связи с этим В. И. Добровольский (1868) выдвинул следующие положения:

• астигматизм выравнивается частичным (неравномерным) спазматическим сокращением ресничной мышцы;
• вследствие неравномерного сокращения ресничной мышцы степень астигматизма уменьшается (но может и увеличиваться);
• неравномерные спазмы аккомодации могут изменять вид астигматизма;
• неравномерные спазмы аккомодации могут вызвать астигматизм в неастигматическом глазу.

В. И. Добровольский (1868) и М. И. Авербах (1900) считали возможным наличие скрытого астигматизма, выявляемого при циклоплегии. К. А. Адигезалова-Полчаева (1963) совершенно правильно говорит об астигматическом спазме аккомодации.

Необходимость полной или неполной самокоррекции астигматизма роговицы приводит к появлению неравномерного (астигматического) спазма аккомодации.

У подавляющего числа детей с ложной миопией найдена астигматичность роговицы (А. И. Дашевский, 1968). Так как ложная миопия — рефракция сферическая, то у детей с ложной миопией хрусталик также астигматичен, но его астигматизм имеет противоположное направление: при прямом астигматизме роговицы астигматизм хрусталика обратный и наоборот.

У детей запас аккомодации весьма велик. Астигматизм хрусталика, возникший для самокоррекции астигматизма роговицы, с самого раннего возраста «закрепляется» весьма стойким спазмом аккомодации, не поддающимся релаксирующему действию атропина. Почти весь запас аккомодации может быть снят атропином, а ее весьма, небольшая часть, которая находится в неравномерном спазме, часто остается нерасслабленной.

Процесс самокоррекции астигматизма роговицы до сферической рефракций глаза начинается в самом раннем возрасте. Именно поэтому В. Ф. Уткин 1956) после циклоплегии детей младшего возраста при скиаскопии находил очень много астигматиков (46%у новорожденных и 10% у 6-летних детей). По нашему мнению, это свидетельствует о том, что в указанном возрасте циклоплегия легко снимает компенсаторный астигматизм весьма эластичного хрусталика, и скиаскопически выявляется астигматизм, зависящий от формы роговицы.

На неравномерный спазм аккомодации, превращающий астигматизм в сферическую рефракцию (чаще всего свойственную детям гиперметропию), может наслоиться дополнительный (уже равномерный) спазм, создающий вначале» эмметропию, затем и ложную миопию.

↑ Об аккомодации глаз при монокулярном и бинокулярном зрении на близком расстоянии

При монокулярном зрении на близком расстоянии аккомодация глаза заключается в том, что благодаря усилению преломляющей силы хрусталика расходящиеся световые лучи от близкой к глазу точки собираются не за глазом, где они собрались бы без аккомодации, а на сетчатке (рис. 7).

Это — активная хрусталиковая аккомодация. На рис. 7 показано принятое, по нашему мнению, неверное представление об аккомодации при бинокулярном зрении на близком расстоянии. На рис. 8 иллюстрируется представление об аккомодации при бинокулярном зрении на близком расстоянии.

Пример:

1. Конвергентное удлинение — временная миопия (M0,5D).
2. Уменьшение хрусталиковой аккомодации (вместо 3,0D только 2.5D).
3. Уменьшение аккомодативной конвергенции — вместо 3 метроуглов (18? только 2,5 метроугла=15?).
4. Дефицит конвергенции — экзофория — 0,5 метроугла (3—2,5=0,5) или 3? (18А — 15Д=ЗД).

При конвергентном повороте оба глаза вследствие их сдавливания в мышечной воронке слегка деформируются удлиняются (конвергентное удлинение глаз). Так как при этом сетчатка отодвигается кзади, возникает временная осевая конвергентная миопия, существующая в течение всего времени конвергенции. Эта функциональная конвергентная миопия имеет большое значение.

При монокулярном зрении для его четкости необходима активная хрусталиковая аккомодация, в точности соответствующая расстоянию до рассматриваемого предмета.

При бинокулярном зрении требуется меньшая активная хрусталиковая аккомодация, так как конвергентное удлинение глаз снижает потребность в аккомодации (рис. 8).

На рис. 8 видно, что при конвергенции сетчатки обоих глаз несколько отодвинулись кзади (пунктир) и, следовательно, точка F” в которой должны собраться лучи на сетчатке для четкого зрения, лежит дальше, чем главный фокус при прежнем ее положении, (см. также рис. 7). Расстояние от F’ (фокус собранных расходящихся от точки S световых лучей) до F’’, т. е. до отодвинувшейся сетчатки, меньше, чем до прежнего ее положения. Следовательно, требуется несколько меньшее увеличение преломляющей силы хрусталика, т. е. меньшая активная хрусталиковая аккомодация.

Термин «аккомодативная конвергенция» означает конвергенцию, вызванную аккомодацией. Аккомодативная конвергенция, вызванная активной хрусталиковой аккомодацией, обычно бывает меньше всей конвергенции, необходимой для направления зрительных линий обоих глаз на рассматриваемую вблизи точку (рис. 9) .

Известно, что вблизи по сравнению со взглядом вдаль всегда выявляется незначительное расхождение зрительных осей, которое в литературе называют физиологической экзофорией для близи. Для преодоления этой экзофории во всех без исключения случаях включается рефлекторный механизм фузии, т. е. фузионной конвергенции. Механизм физиологической экзофории для близи следующий: экстраокулярное давление и конвергентное удлинение глаза приводит к временной осевой миопизации, что влечет за собой уменьшение потребности в хрусталиковой аккомодации, уменьшение аккомодативной конвергенции и, следовательно, к появлению дефицита конвергенции (это и есть физиологическая экзофория для близи)/ преодолеваемого фузией.

Таким образом, конвергентное удлинение глаз и является источником возникновения физиологической экзофории. для близи, которую поэтому следует называть «конвергентной экзофориёй». И аккомодативная и фузионная конвергенция действуют в одном направлении.

Наши основные положения по этому вопросу заключаются в следующем:

1. при монокулярном зрении на близком расстоянии приспособление к нему осуществляется полностью за счет аккомодации хрусталика; 
2. при бинокулярном зрении на близком расстоянии оба глазных яблока изменяют свою форму за счет сжатия и удлинения в мышечной воронке;
3. по мере приближения рассматриваемого двумя глазами предмета изменяется форма глаз и степень их конвергентного удлинения;
4. наблюдаемая при этом временная осевая миопизация возникает за счет экстраокулярного механизма (без участия изменения формы хрусталика);
5. для осуществления четкого зрения на заданном близком расстоянии необходима меньшая аккомодация хрусталика;
6. соответственно уменьшению хрусталиковой аккомодации уменьшается степень аккомодативной конвергенции.

В связи с последним положением следует высказать наши соображения о соотношении между аккомодацией и конвергенцией.

↑ Новые данные к вопросу о соотношении аккомодации и конвергенции

После работ Maddox (1921) до настоящего времени считают, что отношение аккомодативной конвергенции (АК) к аккомодации (А) есть величина постоянная и индивидуальная. До Maddox считали, что каждой диоптрии аккомодации соответствует один метроугол конвергенции, т. е. АК/А= 1 МУ/Д или 6 ?/D

По Maddox, отношение аккомодативной части конвергенции к аккомодации (АК/А) у разных лиц различно. Оно может варьировать от 2 до 6?/D (M?tze, 1966).

По данным других авторов и нашим, оно может быть и меньшим. При отстоянии точки фиксации на 33 см аккомодация должна быть равной 3,0D, а конвергенция — 3 метроуглам, или 18 призменным диоптриям, что соответствует отношению АК/А = ?/D. Однако в большинстве случаев это отношение меньше 6?/D. Например, при АК/А=3?/Dаккомодативная конвергенция равна всего 9 ?.

Но если конвергенция, вызванная аккомодацией, равна всего 9?, то за счет чего осуществляется остальная конвергенция для 33 см, т. е. еще 9? ? Нет ли зависимости этой части конвергенции от размеров физиологической экзофории для близи? Для решения этого вопроса обратимся к рассмотрению следующих данных. По материалам нашей клиники средняя величина физиологической экзофории для расстояния 33 см у 171 человека равна 2,6 ? (преодолевается фузией).

Так как 1,0D аккомодации соответствует конвергенции в 6 ?, то величина физиологической экзофории (дефицит конвергенции) соответствует 0,43D, т. е. почти 0,5D аккомодации (за счет возникшей конвергентной миопии в 0,43D). В таком случае на долю аккомодативной конвергенции из 18А остается 15,4D(18 ? —2,6 ? =15,4 ?). Эта аккомодативная конвергенция вызвана аккомодацией не в 3,0D, а меньшей на 0,43D, т. е. 2,57D. Теперь можно определить отношение АК/А. Оно равно:

Таким образом, наши данные показывают, что отношение АК/А действительно равно 6 ?/D. Если бы эти расчеты производили по общепринятому до сих пор правилу, то получили бы иной результат. Физиологическая экзофория для близи равна 2,6 ?. Следовательно, из необходимой для поворота обоих глаз к точке фиксации в33 см конвергенции в 18 призменных диоптрий только 15,4 ? соответствуют аккомодативной конвергенции, а физиологическая,экзофория для близи в 2,6 ? преодолевается фузионной конвергенцией. В таком случае аккомодативная конвергенция равна 15,4 ?, а аккомодация— 3D и

Такой расчет не является правильным, так как нельзя считать, что во всех случаях бинокулярной фиксации на 33 см аккомодация равна 3,0D. Она всегда меньше этой величины из-за того, что конвергентное удлинение

Глаз (основной источник возникновения физиологической экзофории для близи) в силу индивидуального строения орбит, мышечной воронки, размеров и формы глаз, модуля упругости склеры, разных уровней внутриглазного давления и т. д. может быть у разных людей различным.

Поэтому различны степень конвергентной временной миопии, величина конвергентной экзофории и преодолевающей ее фузионной конвергенции и вследствие этого и аккомодативной конвергенции. Следовательно, аккомодативная конвергенция изменяется только в зависимости от индивидуальных величин конвергентного удлинения глаз.

В связи с этим нет оснований признавать реальность индивидуальных колебаний АК/А, и следует признать правильным взгляд старых авторов, считавших, что отношение аккомодации к конвергенции является постоянным, что одной диоптрии аккомодации (1,00) всегда соответствует конвергенция в 1 метроугол (1 МУ), т. е. 6 призменных диоптрий (при зрачковой дистанции в 60 мм). Индивидуальными же являются размеры конвергентного удлинения глаз и возникающей в результате этого экзофории для близи.

Сказанное подтверждается увеличением физиологической экзофории для близи у лиц с осевой миопией в зависимости от ее степени, что согласуется с проверочным исследованием нашей клиники (табл. 1).

Увеличение физиологической экзофории (для близи) в связи с увеличением степени миопии можно объяснить описанным выше сочетанием конвергентного удлинения глаз с осевой миопией (анатомическим удлинением). При осевой миопии создаются условия для увеличения размеров физиологической экзофории.

Итак, можно сказать, что введенное Maddox в 1921 г. понятие об индивидуальном значении отношения АК/А ошибочно. Индивидуальна величина АК из-за вариабельности конвергентного удлинения глаз. Заслугой Maddox является привлечение внимания офтальмологов к этому весьма важному вопросу.

Остается в силе представление о полной и точной взаимозависимости аккомодации и конвергенции: 1,0D аккомодации соответствует 1 метроуглу (6 ?) конвергенции и наоборот.

↑ Феномен дивергентной дезаккомодации

Ввиду давно известной несомненной связи аккомодации и конвергенции Нагель предложил измерение угла конвергенции в метроуглах, чтобы единицы измерения аккомодации и конвергенции были сходными.

Существуют три гипотезы по вопросу о том, какая из этих функций и в какой мере рефлекторно вызывает другую, какая из них играет ведущую роль в процессе их взаимосвязи. Развивая идеи Maddox, американские исследователи Scheard (1930), Hofstetter (1945), Alpern (1950), Morgan (1954) и др. предложили гипотезу преимущественного значения аккомодации.

Ведущая роль аккомодации объясняется тем, что при установке глаз на близкое расстояние она нужна, чтобы четко увидеть рассматриваемый предмет. Для любой степени аккомодации возбуждается соответствующая степень аккомодативной конвергенции. Еще со времен Maddox введено понятие об АКА-показателе (отношение аккомодативной конвергенции к аккомодации), который в норме равен от 3до 5 ?/D, т. е. каждой диоптрии аккомодации соответствует от 3 до 5 призменных диоптрий конвергенции. Этот показатель является индивидуальным и постоянным в течение всей жизни. Согласно прежним представлениям каждой диоптрии аккомодации соответствует 1 метроугол (6 ?) конвергенции.

Согласно второй гипотезе аккомодация и конвергенция протекают параллельно, ни одна из них не имеет ведущей роли, каждая из них может вызывать соответствующую степень другой (Roelofs, Neumiiller, Tait, цит. по Glaser, 1969). Основной вывод: термины «аккомода- тивная конвергенция» и «конвергентная аккомодация» равнозначны. С помощью динамической скиаскопии было установлено, как изменяется аккомодация, вызываемая конвергенцией. Такие же исследования провел .Morgan (1954). Существование конвергентной аккомодации можно считать доказанным.

Наряду с описанными двумя гипотезами существует и третья — превалирования конвергенции (Warmann, 1924; Piper, 1952, и др.). Ее сторонники приводят следующие аргументы: 

• конвергентная способность развивается у детей рано и остается почти неизменной всю жизнь, аккомодативная достигает максимума значительно позже и с возрастом ослабевает;
• для одиночного бинокулярного зрения необходима точная установка зрительных линий обоих глаз, а для узнавания предмета на близком расстоянии требуется менее точная установка аккомодации;
• конвергентная установка глаз несколько опережает аккомодативную по времени.

Проведенные в Днепропетровской глазной клинике наблюдения подтвердили реальность термина «аккомодативная конвергенция». Пользуясь своим объективным методом измерения угла конвергенции, нам удалось установить его увеличение при усилении аккомодации и, наоборот, наблюдать усиление аккомодации при увеличении угла конвергенции (конвергентная аккомодация), что подтверждает достоверность второй из упомянутых выше трех гипотез.

Важнейшим доказательством правильности этой гипотезы явилось распространение представления о связи конвергенции с аккомодацией и на область дивергенции. Когда конвергенция становится отрицательной, превращаясь в дивергенцию, аккомодация также превращается в связанную с последней дезаккомодацию, для обозначения которой нами введен термин «дивергентная дезаккомодация».

В литературе такой термин найти не удалось. Только M?tze (1956) при описании отрицательной аккомодации упоминает о том, что Weber и он подтвердили указание Fincham: вызванная призмами дивергенция приводит к ослаблению аккомодации. M?tze (1961) пишет, что, понимая под покоем аккомодации определенный тонус находящейся под антагонистическим влиянием симпатической и парасимпатической иннервации цилиарной мышцы, следует думать об аккомодации для близи и дали, называя последнюю дезаккомодацией.

Таким образом, по M?tze, дезаккомодация —это аккомодация для дали. Наш термин — дивергентная дезаккомодация—обозначает ослабление аккомодации вызванное искусственно созданной (приставлением призм основанием к носу) дивергенцией глаз, которая в естественном состоянии бывает лишь при преодолеваемой фузией экзофории. Первые же опыты и последовавшие клинические наблюдения подтвердили реальность феномена дивергентной дезаккомодации.

Прежде всего удалось доказать методом объективного измерения угла поворота глаз, что дивергенцию обоих глаз можно вызвать приставлением призм основанием к носу (рис. 10).

При этом лучи света отклоняются к их основанию. Чтобы лучи света могли снова попасть на корреспондирующие точки в центральных ямках желтых пятен, оба глаза поворачиваются кнаружи (фузионная дивергенция — дополнительное сокращение наружных прямых мышц), угол поворота измеряется нами объективно.

Наиболее убедительные доказательства дивергентной дезаккомодации дали клинические наблюдения.

1. При истинной эмметропии призмы на остроту зрения не влияют.
2. При ложной эмметропии (т. е. истинной гиперметропии плюс корригирующее напряжение аккомодации) острота зрения под влиянием призм снижается, так как расслабление аккомодации восстанавливает истинную гиперметропию (аналогично положительным линзам).
3. При ложной миопии в подавляющем большинстве случаев приставление призм основанием к носу дает поразительный эффект. Почти немедленно возникает дезаккомодация, проявляющаяся повышением остроты зрения вдаль.
4. Что при этом происходит? Как только перед обоими глазами ставятся призмы, они дивергируют. Это вызывает за счет рефлекторного расслабления спазма аккомодации дивергентную дезаккомодацию, что сопровождается ослаблением псевдомиопии (часто немедленным) вплоть до эмметропии (рис. 11).

   

↑ Диагностико-прогностические пробы

Для выявления спазмов аккомодации, их стойкости и прогноза излечения предложены 3 пробы.

↑ Диагностико-прогностическая циклоплегическая проба (А. И. Дашевский, 1971)

До 1972 г. рекомендовалось количественное сравнение (в диоптриях) результатов приставления положительных линз («стеклянный атропин») и атропиновой медикаментозной циклоплегии.

↑ Исследование до циклоплегии

Необходимо измерить остроту зрения без коррекции, определить субъективным методом вид и степень

рефракции и найти коррекцию с доведением остроты зрения до 1,0 или возможного максимального уровня. Затем определяют резервы аккомодации с выключением конвергенции и резервы конвергенции (с выключением аккомодации) и дивергенции. Методом затуманивания («стеклянный атропин») находят, на сколько диоптрий можно с помощью положительных линз расслабить аккомодацию.

Делается это следующим образом. Каждый глаз исследуют отдельно. В пробную оправу (с имеющейся коррекцией) вставляют линзу +4,0Dи предлагают смотреть на таблицу, пока резко ухудшающееся зрение не восстановится. Затем убирают линзу +4,0Dи в ту же пробную оправу вставляют линзу +3,0D.

Так продолжают ослаблять силу положительных линз, пока острота зрения не восстановится до исходного максимального уровня. Та наименьшая по силе положительная линза, с которой исследуемый после «привыкания» к ней, т.е, расслабления аккомодации, еще может показывать 1,0 зрения, и есть мера условной истинной рефракции глаза. Условной она называется потому, что приставление положительных линз расслабляет аккомодацию не полностью, особенно в случаях стойкого ее спазма.

↑ Циклоплегия

Для циклоплегии лучше всего применять 1% раствор (для детей младшего возраста — 0,5% и даже 0,1% раствор) атропина фракционно: троекратно по 1 капле через каждые 5 минут. Нельзя откладывать циклоплегию и все последующее исследование до начала каникул в школе, так как недавно возникший спазм аккомодации к этому времени может закрепиться. Рекомендуется (С. П. Шмуль, 1954) фракционная атропинизация вместо 10-дневной. Этим исследование сокращается на 10 дней без ущерба для результатов.

Можно также применять фракционно 0,25% раствор амизила. После фракционного (троекратного) закапывания циклоплегического препарата рефракцию можно исследовать через 20—30 минут. При непереносимости атропина ограничиваются применением 0,25—0,5% раствора амизила (фракционно), после которого развивается кратковременная (в течение нескольких часов) циклоплегия, выявляющая спазмы аккомодации на 0,5—0,75D слабее, чем атропиновая.

Если по каким-либо причинам нет возможности применить циклоплегию, следует прибегнуть к методу затуманивания, т. е. методу циклодамии, или «стеклянного атропина». Следует подчеркнуть, что ни один метод циклоплегии, включая долгосрочное (в течение 30 и более дней) применение атропина, не выключает полностью ни аккомодацию, ни спазм аккомодации в особенности.

↑ Исследование рефракции на высоте циклоплегии

При исследовании рефракции на высоте циклоплегии в Днепропетровской глазной клирике (А. И. Дашевский, 1970, 1971) обязательно применяют диафрагму в 3,0—4,0 мм, лучше в 3,5 мм.

Повторяют определение вида и степени аметропии субъективным методом вплоть до достижения максимально возможного уровня остроты зрения. После уточнения полученной коррекции следует обязательно определить по Р. С. Зильберману остаточный резерв аккомодации (ОРА).

Для этого на высоте циклоплегии перед глазом ставят диафрагму (3—4 мм), корригируют рефракцию до максимальной остроты зрения, а затем еще добавляют отрицательные линзы, чтобы проверить, может ли еще данный глаз усилить аккомодацию, сохраняя ту же остроту зрения. Число дополнительных диоптрий, преодолеваемых таким образом, соответствует величине резерва аккомодации (ОРА), т. е. недорасслабленного объема аккомодации, и обычно характеризует величину оставшегося при циклоплегии спазма аккомодации.

Для прогнозирования результатов лечения рекомендуется следующий прогностический тест (А. И. Дашевский, 1971): определяют разность степеней миопии, установленную субъективным методом (не скиаскопически!) до и после циклоплегии, к ней приплюсовывают величину ОРА. Полученная сумма выражает степень спазма аккомодации в диоптриях.

Определяют разность степеней миопии, обнаруженных до и после затуманивания; она выражает (в диоптриях) степень расслабления спазма аккомодации под влиянием «стеклянного атропина». Процентное отношение второй величины к первой характеризует часть спазма аккомодации, которую снимает «стеклянный атропин». Если «стеклянный атропин», примененный по указанной методике, снимает не более 35% величины спазма аккомодации, прогноз плохой, 40—60% — сомнительный, выше 60% — хороший.

↑ Прогностическая проба Э. С. Аветисова (1971). Э. С.

Аветисов и Н. Я. Вилина предложили следующий прогностический тест. При монокулярном исследовании проверяют способность цилиарной мышцы расслабляться под влиянием положительных линз при чтении на расстоянии 30 см (при полной коррекции минусовыми линзами). Обычно исследуемые легко переносят +2,5 и +3,00; при слабости аккомодации +4,00 и более уже не преодолеваются. Авторы считают, что преодоление +4,50и больше свидетельствует о нестойкости спазмов, непреодоление +4,50 — о полустойком спазме, +4,00— о стойком спазме.

↑ Диагностическо-прогностическая дивергентно-дезаккомодационная проба (А. И. Дашевский, 1972).

Эту пробу производят с помощью новых методов — дивергентной дезаккомодации и постепенного микрозатуманивания.

• Определяют остроту зрения и степень миопии субъективным методом.
• Перед каждым глазом (без коррекции минусовыми линзами) ставят призмы основанием к носу по 1—2?, вследствие чего возникает дивергентная дезаккомодация.
• Через несколько секунд (редко через несколько минут) острота зрения повышается, после чего силу призм можно увеличивать (обычно до 2—3?, но не более 4—5? на каждый глаз) до достижения максимального повышения остроты зрения.
• Применяют постепенное микрозатуманивание. К полученной призматической коррекции добавляют Sph+0,25Dи ожидают, когда пройдет небольшое затуманивание и острота зрения восстановится. Затем добавляют еще, по +0,25Dдо тех пор, пока каждый раз после такого возрастающего микрозатуманивания будет восстанавливаться острота зрения.
• Записывают остроту зрения и определяют степень миопии. Повышение остроты зрения и уменьшение степени миопии означает диагноз спазма аккомодации, снимаемого предлагаемым методом.
• Отношение (в процентах) величины снятого спазма аккомодации (в диоптриях) к степени миопии в начале пробы является показателем стойкости спазма и, следовательно, прогностическим показателем. Величины показателя ниже 40% считаются прогностически плохими,40—60%—сомнительными, выше 60%—хорошими (как и при циклоплегической пробе).

Второй вариант новой диагностической пробы А. И. Дашевского (1972).

• Определяют остроту зрения (на расстоянии 5 м) и степень миопии.
• Ставят перед глазами полную коррекцию и добавляют Sph+0,25D (т. е. отрицательная коррекция уменьшается на 0,25D).
• Ожидают, пока при этом микрозатуманивании не восстановится острота зрения и продолжают уменьшение отрицательной коррекции на 0,25Dдо исчерпания эффективности такого постепенного микрозатуманивания.
• Вводят дивергентную дезаккомодацию. Перед каждым глазом ставят призмы основанием к носу, постепенно увеличивая их силу до2—3?, но не выше 4—5? до достижения максимального повышения остроты зрения.
• Ставят диагноз спазма и определяют прогностический показатель, как описано выше.

Возможны и другие варианты новой диагностической пробы. Главное в них — сочетание дивергентной дезаккомодации и постепенного микрозатуманивания, мощных методов релаксации аккомодации.

В табл. 2 приведен пример диагностико-прогностической пробы на наличие спазма аккомодации и его стойкость.

Таким образом, величина спазма (если считать, что спазм аккомодации развился на фоне эмметропии) равна 1,5D. Сняты 1,5Dспазма: 0,5D— призмами и 1,0D— микрозатуманиванием. Следовательно, отношение снятой части спазма аккомодации к его величине 1,5D/1,5D =1,0, т. е. спазм снят на 100%. Прогноз излечения хороший.

После того как удается получить остроту зрения, равную 1,0 без коррекции отрицательными линзами, необходимо приставить исследуемому положительные линзы возрастающей силы (+ 0,25; +0,5; +0,75D и т. д.) до ухудшения остроты зрения. Если острота зрения будет сохраняться на уровне 1,0 с определенными положительными линзами, то это будет означать, что спазм аккомодации развился на фоне гиперметропии.

Итак, если дезаккомодационная проба и постепенное микрозатуманивание дают повышение остроты зрения до 1,0, показаний для атропинизации нет. Если спазм аккомодации полностью не снимается, то это свидетельствует о наличии стойкого спазма аккомодации или истинной миопии. В этих случаях показано применение циклоплегических средств.