Методы исследования органа зрения при подборе очков (Часть 1)

 

Описание

Основное исследование органа зрения для назначения средств коррекции — это исследование рефракции каждого глаза. Помимо этого, бывает необходимо исследовать остроту зрения, аккомодацию и некоторые функции бинокулярного зрения.

Методы исследования рефракции принято делить на объективные, которые не требуют участия пациента, и субъективные, основанные на исследовании зрения пациента и требующие его активного участия. За исключением подбора очков маленьким детям, обследование пациента всегда начинается с объективных и заканчивается субъективными методами исследования.

К объективным методам исследования относятся скиаскопия, рефрактометрия и офтальмометрия; к субъективным — определение рефракции методом подбора корригирующих линз. К субъективным методам относятся также исследование астигматизма при помощи линз, исследование бинокулярного зрения и зрения на близком расстоянии, определение соответствия очков глазам пациента.

СКИАСКОПИЯ

Как и другие объективные методы определения рефракции, скиаскопия основана на свойстве глазного дна не только поглощать, но и отражать падающий на него свет. При этом, если оптическая система глаза наведена на какую-то точку пространства, то лучи света, отраженные от глазного дна, вернутся обратно в эту же точку. По этой причине зрачок человека всегда представляется черным: ведь чтобы увидеть свет, отраженный от глазного дна, источник света должен находиться в глазу наблюдателя, что в обычных условиях невозможно.

 

В середине прошлого века немецкий физик Гельмгольц изобрел такой способ освещения. Глаз исследуемого освещается светом от лампы, находящейся сбоку от его головы. При этом световой пучок отражается зеркалом, находящимся перед глазом проводящего исследования (рис. 48). В центре этого зеркала имеется отверстие.

Через него зрачок исследуемого глаза представляется исследующему не черным, а красным. Однако такое свечение наблюдается только тогда, когда луч отражается от участка зеркала, ближайшего к отверстию, что бывает лишь при строго определенном положении зеркала. При малейшем его повороте свечение исчезает.

На этом свойстве основан способ измерения рефракции глаза, предложенный в 1873 г. французским врачом Кюнье и названный скиаскопией (буквально «наблюдение тени»).

Это название утвердилось в большинстве стран Европы, в том числе у нас. В англоязычных странах чаще используют термин «ретиноскопия» («наблюдение сетчатки»). Однако оба этих названия нельзя признать удачными: на самом деле исследование сводится к наблюдению светового рефлекса в зрачке глаза пациента.

 

Мы уже говорили, что свет, направленный в глаз из сопряженной с глазным дном (исследуемого) точки, возвращается в эту точку. Если эта точка находится у отверстия зеркала (рис. 49), то исследующий видит зрачок красным, если не у отверстия, то черным. При повороте зеркала зрачок внезапно освещается, а затем также внезапно «гаснет».

Что же происходит, если исследуемый глаз не сопряжен с источником света и отверстием зеркала? При этом идущий от глазного дна пучок света сходится на поверхности зеркала уже не в точку, а в пятно. При повороте зеркала это пятно как бы проплывает через отверстие и исследующий будет видеть постепенное прохождение светлого круглого пятна через зрачок исследуемого глаза.

 

При этом направление движения пятна будет зависеть от оптической установки исследуемого глаза относительно зеркала. Если глаз исследуемого сфокусирован на точку, находящуюся за зеркалом, то пятно будет двигаться в том же направлении, что и зеркало (рис. 50); если на точку, находящуюся между зеркалом и глазом, то в обратном направлении (рис. 51).

 

Это связано с фокусировкой светового пучка. В фокусе пучок как бы перекрещивается: его правый край переходит налево, и направление видимого движения пятна меняется на противоположное. Таким образом, это направление зависит от того, где находится фокусная точка пучка.

Очевидно, в первом случае она находится за зеркалом и глазом исследующего и пучок не успевает «перекреститься», а во втором — между глазным дном исследуемого глаза и зеркалом и пучок «перекрещивается».

Очевидно, в первом случае в исследуемом глазу имеется либо гиперметропия, либо эмметропия, либо слабая миопия (степень миопии обратно пропорциональна расстоянию от глаза до зеркала в метрах), во втором случае миопия выше данной степени. И лишь при миопии, соответствующей расстоянию до зеркала, движение светлого пятна исчезает и зрачок мгновенно освещается и темнеет.

Следует отметить, что если взять не плоское, а вогнутое зеркало, то картина будет обратной, так как пучок света фокусируется еще один раз на пути от зеркала до исследуемого глаза. Однако пользоваться таким зеркалом для практических целей не рекомендуется.

Таким образом, характер движения светового пятна прямо связан с рефракцией исследуемого глаза, видом зеркала и расстоянием от зеркала до глаза. Это явление и лежит в основе скиаскопии.

Для ее проведения необходимы источник света — электрическая лампа мощностью 60—100 Вт с прозрачным или матовым баллоном, скиаскоп — плоское зеркальце с рукояткой и отверстием в центре и набор скиаскопических линеек. Последний обычно состоит из двух линейных рамок, содержащих набор линз; одна с положительными, другая — с отрицательными линзами от 1 до 9,0 дптр. Каждая линейка имеет насадку, содержащую линзы 0,5 и 10 дптр. Благодаря насадкам линейки позволяют устанавливать перед исследуемым глазом комбинацию линз от ±0,5дптр до ±19 дптр.

Вместо линеек можно использовать линзы из пробных наборов для подбора очков. Вместо зеркала и лампы применяют электрический скиаскоп, имеющий внутри источник света.

Методика скиаскопии следующая. Исследующий сидит напротив пациента, обычно на расстоянии0,67 м или 1 м. Лампа находится на уровне головы пациента со стороны его левого уха.

Исследующий освещает зрачок исследуемого глаза скиаскопом и, поворачивая его сначала вокруг вертикальной, а затем вокруг горизонтальной оси, следит за характером движения светового пятна в области зрачка. Если при этом пятно движется в ту же сторону, что и зеркало, то в исследуемом глазу имеется гиперметропия, эмметропия или миопия слабой степени (при расстоянии 67см —до 1,5 дптр, при расстоянии 1м — до 1,0 дптр). Если пятно движется в сторону, противоположную движению зеркала, то в исследуемом глазу имеется миопия выше 1,5 или 1,0 дптр.

Наконец, если пятно не движется, а зрачок сразу засвечивается и так же сразу темнеет, то имеет место миопия данной (т. е. определенной расстоянием исследования) степени.

Таким образом, определяют вид рефракции. Для установления ее степени применяют нейтрализацию движения пятна с помощью линз. В зависимости от характера движения перед исследуемым глазом помещают одну из двух скиаскопических линеек и двигают ее сверху вниз до тех пор, пока перед, глазом не окажется линза, с которой движение пятна исчезнет. Вычитая из ее значения поправку на расстояние, с которого велось исследование (1,5 или 1,0 дптр), получают значение рефракции исследуемого глаза:

 

гдеР — рефракция исследуемого глаза, дптр (миопия — со знаком «—», гиперметропия — со знаком «+»);

С — рефракция линзы, нейтрализующей движение пятна, дптр;

Д — расстояние, с которого производилось исследование, м.

Для получения более точных данных при скиаскопии можно рекомендовать:

• — использовать по возможности электроскиаскоп, а при его отсутствии — плоское зеркало и лампу накаливания с прозрачным баллоном (меньше площадь источника света);
• — скиаскопировать с расстояния 67 см, которое практически легче соблюдать в течение всего времени исследования и при котором линейка может находиться в руке исследующего;
• — при исследовании глаза в условиях циклоплегии просить пациента смотреть на отверстие зеркала, а при исследовании в условиях нерасслабленной аккомодации— мимо уха врача на стороне исследуемого глаза;
• — держать линейку на стандартном расстоянии от глаза (примерно в 12 мм от вершины роговицы), при пользовании дополнительной насадкой 10 дптр обращать ее к исследуемому глазу;
• — если при смене ряда линз световое пятно в зрачке остается неподвижным, то за показатель нейтрализации принимав среднее арифметическое силы этих линз.

Наименее точные результаты скиаскопия дает при астигматизме. Для улучшения ее показателей в этом случае предложены специальные модификации.

Штрих-скиаскопия, или полосчатая скиаскопия, осуществляется с помощью специальных скиаскопов; имеющих источник света в виде полоски, которая может устанавливаться исследующим в разных положениях (рис. 52).

 

Установив световую полоску прибора в нужном положении (так, чтобы при переходе ее изображения с радужки исследуемого глаза на его зрачок она не «ломалась», т. е. ее направление не изменялось—рис. 52, а, б), скиаскопируют по общим правилам в каждом из наиденных гнавшие меридианов, добиваясь нейтрализации движения полоски: в этот момент полоска на зрачке исчезает, и при движении зеркала свечение всего зрачка сразу же сменяется чернотой (рис. 52, в).

Другим методом, уточняющим данные скиаскопии, является цилиндроскиаскопия. Вначале производят обычную скиаскопию с линейками, ориентировочно определяют положение главных меридианов астигматического глаза и силу линз, нейтрализующих движение пятна в каждом из них. Надевают пациенту пробную оправу, и устанавливают в гнезде против исследуемого глаза сферическую и астигматическую линзы, которые должны давать одновременную нейтрализацию движения пятна в обоих главных меридианах. Производят скиаскопию в обоих меридианах. Если при этом движение пятна в обоих случаях исчезает, то достигнута нейтрализация аметропии.

Если движение пятна исчезает в направлении оси цилиндра и не исчезает в направлении его деятельного сечения, то цилиндрическую линзу ослабляют или усиливают до исчезновения движения. Если движение пятна не исчезает в обоих направлениях, то добиваются сначала нейтрализации в направлении оси цилиндра путем подбора сферической линзы, а затем в перпендикулярном направлении путем подбора цилиндрической линзы.

Если пятно движется не по направлению оси цилиндрической линзы или ее деятельного сечения, а между ними (чаще всего примерно под углом 45° к ним), то ось цилиндрической линзы стоит неправильно. При этом следует повернуть цилиндрическую линзу в оправе так, чтобы направление движения совпало с направлением оси.

Добиваются нейтрализации движения пятна в обоих главных сечениях. Затем ослабляют сферическую линзу, т. е. уменьшают положительную или усиливают отрицательную линзу в соответствии с расстоянием, с которого производилась скиаскопия: при расстоянии 1 м на 1,0 дптр, 67 см на 1,5 дптр, 50 см на 2,0 дптр. Полученная сфероцилиндрическая комбинация соответствует рефракции данного глаза.

РЕФРАКТОМЕТРИЯ И ОФТАЛЬМОМЕТРИЯ

Для объективного определения рефракции глаза, в том числе астигматизма, используют рефрактометры. Они основаны на исследовании отраженной от глазного дна светящейся марки.

Существует два типа таких приборов.

• Рефрактометры I типаоснованы на получении резкого изображения марки на дне исследуемого глаза. Измерение рефракции в них достигается наводкой на резкость путем плавного изменения сходимости лучей в проекционной системе. На этом принципе построены рефрактометры фирм «Роденшток», «Оптон» (ФРГ) и «Топкон» (Япония).
• Рефрактометры II типаоснованы на феномене Шейнера — раздвоения изображения, проецируемого через разные участки зрачка. Измерение рефракции при этом достигается совмещением двух изображений также путем плавного изменения сходимости лучей. На этом принципе построен рефрактометр Хартингера.

Из аппаратов I типа наибольшее распространение получил рефрактометр Кюля, выпускаемый фирмой «Роденшток». Один из его вариантов изображен на рис. 53. Для определения астигматизма в нем используются марки в виде астигматических фигур — «стрелы» Раубичека и креста.

 

При определении рефракции вначале грубо наводят на резкость все изображение марки. Затем осторожными движениями фокусирующей рукоятки добиваются максимальной четкости одного из участков стрелы. Вращением второй рукоятки, регулирующей положение оси, устанавливают этот четкий участок на вершине стрелы. При этом указатель на градусной шкале указывает положение одного из главных сечений. Затем фокусирующей рукояткой последовательно добиваются максимальной четкости сначала одной, а затем другой линии креста. Деления на шкале диоптрий при этом укажут рефракцию в первом и втором главных сечениях.

 

У нас большее распространение получил рефрактометр Хартингера (коинцидентный рефрактометр, рефрактометр совмещения), относящийся ко II типу (рис. 54).

Световая марка в этом приборе проецируется на дно глаза через два разных участка зрачка, отстоящих друг от друга на 2,5 мм. Марка включает две горизонтальные и три вертикальные полоски.

Исследующий наблюдает через окуляр оба изображения марки. Только при эмметропии картина выглядит симметричной: и горизонтальные, и вертикальные полоски находятся друг против друга. При аметропии полоски расходятся и их необходимо совместить при помощи компенсирующей оптической системы. Измерение рефракции производится раздельно в двух главных меридианах.

На боковой стенке прибора находятся две рукоятки: поворота марки (рукоятка градусов) и компенсации аметропии (рукоятка диоптрий). Для отсчета служат две шкалы: градусная, указывающая, в каком меридиане в данный момент находятся марки, и диоптрийная, указывающая рефракцию глаза в данном меридиане.

Порядок работы с прибором следующий. Обследуемый упирается подбородком в подбородник и прижимает лоб к налобнику.

При помощи рукояток, регулирующих высоту и положение выходного отверстия прибора, наводят его на исследуемый глаз таким образом, чтобы два световых пятна расположились симметрично от центра зрачка. Приближая или отодвигая прибор от глаза, добиваются четкого изображения световых бликов на роговице.

 

Этим обеспечивается правильное расстояние выходного отверстия от глаза, что особенно важно при высоких степенях аметропии. После этого приступают кизмерению собственно рефракции: при наблюдении в окуляр производят дополнительную тонкую регулировку положения прибора, добиваясь, чтобы одинаково ярко были видны обе части марки.

При этом исследующий видит одну из трех возможных картин (рис. 55):

1. разошлись и вертикальные, и горизонтальные полоски (рис. 55, а); это означает, что световые пучки (т. е. пятна на роговице) входят в глаз вне главного сечения и аметропия не компенсирована; в этом случае следует поворачивать рукоятку меридианов до тех пор, пока горизонтальные полоски не совместятся;
2. горизонтальные полоски совмещены, т. е. лежал на одной прямой, а вертикальные расходятся (рис. 55, б), это означает, что марка установлена по одному из главных сечений, но аметропия не компенсирована; отмечают положение этого сечения на градусной шкале и вращением рукоятки диоптрий, добиваются совмещения вертикальных полосок;
3. горизонтальные и вертикальные полоски совмещены (рис. 55, в); при этом положение марки совпадает с одним из главных сечений (либо вообще астигматизм в глазу отсутствует) и аметропия в нем компенсирована; отмечают положение этого сечения на градусной шкале и рефракцию в нем на диоптрийной шкале и поворачивают рукоятку градусов на 90°; если вертикальные полоски остались совмещенными, то астигматизма нет, если разошлись, то поворотом рукоятки диоптрий их вновь совмещают и регистрируют рефракцию во втором главном сечении.

Рефрактометр Хартингера особенно удобен для измерения астигматизма глаза при нерасслабленной аккомодации.

Сферическая аметропия на нем, как правило, определяется несколько смещенной в сторону миопии.

Многолетний опыт позволяет дать следующие общие рекомендации при работе с этим прибором:

1. установить прибор в помещении следует таким образом, чтобы обследуемый мог фиксировать вторым глазом далекие предметы; при этом исследующий должен измерять рефракцию правого глаза пациента своим правым глазом, а рефракцию левого глаза — левым;
2. пользоваться прибором следует преимущественно при нерасслабленной аккомодации (в условиях циклоплегии центрировать световые метки по зрачку трудно);
3. необходимо строго следить за фокусировкой меток на роговице; в противном случае, несмотря на четкую картину в окуляре, возможны значительные ошибки в определении рефракции;
4. не следует изменять установки прибора относительно роговицы при переходе от первого положения оси ко второму; нарушение этого правила может привести к ошибкам в определении астигматизма.

С рефрактометром Хартингера по способу применения сходен (хотя и предназначен для иных целей) офтальмометр, широко используемый для определения рефракции. Офтальмометр служит для измерения радиуса кривизны и преломляющей силы передней поверхности роговицы, а также роговичного астигматизма.

Принцип работы офтальмометра основан на измерении расстояния между изображениями светящихся объектов, отраженных от роговицы. При этом расстояние измеряют, совмещая в окуляре две части удвоенной тестовой марки.

 

На рис. 56 изображен отечественный офтальмометр ОФ-3. Он состоит из оптической головки (3), стойки (4), координатного столика (7) и лобно-подбородочной опоры (1).

Оптическая схема прибора обеспечивает получение крупного и яркого изображения марок — «лестницы» и «прямоугольника».

Предварительно прибор устанавливают с помощью специального устройства (2), имеющегося в оптической головке, позволяющего через отверстия проецировать на роговицу пациента два световых пятна. Для этого необходимо открыть заслонку (8), прикрывающую отверстия.

 

Врач, наблюдая невооруженным глазом за пациентом, предлагает ему смотреть исследуемым глазом в центр белого кольца, нанесенного на оправу оптической головки. С помощью поворотов рукоятки (6) и винта (5) добиваются совмещения на роговице исследуемого глаза в области зрачка двух световых пятен в одно. В этом случае изображения измерительных марок попадают в поле зрения окуляра. Для окончательной установки прибора в рабочее положение дополнительными движениями той же рукоятки (6) и винта (5) приводят обе измерительные марки в центр сетки окуляра и добиваются их резкого видения.

При этом исследующий наблюдает одну из трех возможных картин (рис. 57):

1. марки разошлись и по вертикали (проходящие через их середины черные полосы не лежат па одной прямой), и по горизонтали (рис. 57, а); это означает, что роговица астигматична, изображения марок проецируются вне ее главных сечений и расстояния между марками не соответствуют кривизне роговицы в данном меридиане; при этом следует поворачивать рукоятку оптической головки до тех пор, пока черные полосы, проходящие через середины обеих марок, не окажутся на одной прямой (рис. 57, б);
2. марки расходятся только по горизонтали (рис. 57, б); это означает либо отсутствие астигматизма, либо то, что дуга с марками находится в одном из главных сечений, но положение марок не соответствует кривизне роговицы в данном сечении; при этом кольцо с накаткой следует вращать до тех пор, пока правый край «лестницы» не совместится с левым краем «прямоугольника» (рис. 57, в);
3. марки лежат на одной прямой, и правый край «лестницы» касается левого края «прямоугольника»; это означает, что головка находится в одном из главных сечений роговицы (либо роговичный астигматизм отсутствует) и положение марок точно соответствует ее кривизне (см. рис. 57, в); в этом положении необходимо произвести отсчет меридиана по градусной шкале и отсчет преломляющей силы роговицы (или, при необходимости, радиуса ее кривизны) по диоптрийной шкале и повернуть цугу с марками ровно на 90°; если при этом марки не разошлись, то роговичный астигматизм отсутствует, если разошлись, то он есть и необходимо снова путем вращения кольца с накаткой добиться совмещения марок; деление на диоптрийной шкале укажет преломляющую силу роговицы во втором главном меридиане.

Запись результатов офтальмометрии производят в следующей форме: указывают положение главных меридианов и рефракцию роговицы в каждом из них. Например: 10° — 42,5 дптр; 100° — 44 дптр.

Следует помнить о том, что прибор предназначен только для измерения правильного астигматизма, поэтому меридианы могут различаться только на 90°. Офтальмометр отличается высокой точностью и удобен в обращении. Однако общий астигматизм глаза, как правило, не совпадает с роговичным ни по степени, ни по положению главных сечений. Поэтому его применение в рефрактометрии имеет вспомогательное значение.

При использовании офтальмометра для диагностики астигматизма следует помнить о том, что этот прибор измеряет только его роговичный компонент, который не соответствует общему астигматизму глаза: при прямом типе астигматизма он обычно несколько больше, а при обратном — несколько меньше. С определенной долей вероятности можно применять следующее соотношение (табл. 5).

 

В последнее время офтальмометр применяется главным образом для измерения радиуса (и, соответственно, преломляющей силы) передней поверхности роговицы. Это необходимо прежде всего при подборе или индивидуальном изготовлении контактных линз. Далее, определение преломляющей силы роговицы требуется при расчете оптической силы интраокулярной линзы, имплантируемой в ходе операции экстракции катаракты, а также при расчете дозирования всех рефракционных операций.

Наконец, офтальмометр является важным прибором для диагностики такого заболевания, как кератоконус. При этом роговица утрачивает свою сферическую форму, центральная или парацентральная ее часть выпячивается в виде неправильного усеченного конуса.

Ранними признаками этого заболевания при исследовании на офтальмометре являются:

1. резкое усиление рефракции роговицы и ее изменчивость при смещении марок от центра;
2. искажение формы и неравенство размеров двух фигур марки;
3. высокий и различающийся на двух глазах роговичный астигматизм и неперпендикулярность его главных сечений.

АВТОМАТИЧЕСКАЯ РЕФРАКТОМЕТРИЯ

Новым шагом в исследовании рефракции глаза человека явилось создание автоматических рефрактометров. В этих приборах на дно исследуемого глаза проецируется невидимая (в инфракрасных лучах) марка и осуществляется автоматический электронно-оптический анализ ее изображения.

Роль глаза исследующего выполняют фотодатчики, система усиления сигнала и вычислительное устройство, превращающее этот сигнал в запись рефракции исследуемого глаза.

 

Известно несколько типов автоматических рефрактометров.

На рис. 58 изображен прибор 11М-А2300 фирмы «Топкой» (Япония). Прибор смонтирован на офтальмологическом столике с лицевым установом. Над столиком расположена оптическая часть прибора, под столиком — ЭВМ.

Тестовая марка в инфракрасном свете проецируется на дно исследуемого глаза. Ее изображение попадает на фотодатчик анализирующей системы через узкую щель, ориентированную в каждый данный момент в одном из меридианов исследуемого глаза, и специальную подвижную оптическую систему. Анализатор настроен на поиск положения наибольшей контрастности изображения.

Поиск этот осуществляется перемещением линзы подвижной оптической системы. Положение линзы, в которой контрастность наибольшая, указывает рефракцию глаза в данном меридиане.

Прибор снабжен ЭВМ, работающей по специальной программе.

В процессе измерения щель, вращаясь, проходит все меридианы исследуемого глаза, и в трех фиксированных меридйанах регистрируется рефракция. Это измерение повторяется дважды, и при совпадении результатов ЭВМ по этим данным рассчитывает рефракцию и астигматизм глаза. Результаты исследования в привычной форме «сфера — цилиндр — ось» выдаются на цифровом табло, а при необходимости печатаются на бумажной ленте. В некоторых приборах указывается также сферический эквивалент исследуемого глаза.

Исследование рефракции полностью автоматизировано. От обследуемого требуется только сохранять неподвижное положение головы и смотреть на специальную метку в форме звездочки или снежинки. Для максимального расслабления аккомодации во время исследования фиксационная метка предъявляется как бы на бесконечно большом расстоянии.

Исследование на приборе производится следующим образом. Пациент помещает голову на лицевой установ и смотрит на метку. Оператор с помощью специального визирного устройства наводит прибор на центр зрачка исследуемого глаза и нажимает на стартовую кнопку. Когда измерение заканчивается, оператор наводит аппарат на второй глаз и снова нажимает стартовую кнопку.

По окончании исследования второго глаза оператор нажимает на кнопку «Print», и принтер печатает результаты измерения на бумажной ленте. Помимо рефракции двух глаз, в распечатке указано межзрачковое расстояние, что придает ей большое сходство с рецептом на очки. Однако выписывать очки непосредственно по этим данным нельзя, поскольку при назначении оптической коррекции необходимо учитывать не только вид и степень аметропии, но и ряд других показателей.

В последнее время появился ряд новых моделей автоматических рефрактометров: фирм «Хэмфри» (США), «Нидек», «Хойя», «Кэнон» (Япония) и «Роденшток» (ФРГ). Они отличаются способом измерения рефракции и выдачи результатов.

В большинстве приборов результат выдается в виде данных нескольких замеров каждого глаза: по их вариабельности можно судить о надежности полученных данных.

Наиболее дорогие аппараты («Хэмфри», «Нидек») имеют встроенные оптометры для субъективной проверки и уточнения оптической коррекции по таблицам оптотипов. Считается, что это может заменять исследование с пробными линзами.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ

Острота зрения является, как указывалось выше, основной функцией, которую исследуют при подборе очков. Она определяется угловой величиной наименьшего предмета, который видит глаз.

Однако слову «видеть» можно приписать разные значения. Различают три понятия остроты зрения:

1. острота зрения по наименьшему видимому (minimum visibile) — это величина черного предмета (например, точки), который начинает различаться на равномерном белом фоне;
2. острота зрения по наименьшему различимому (minimum separabile) — это расстояние, на которое должны быть удалены два предмета, чтобы глаз воспринял их как раздельные;
3. острота зрения по наименьшему узнаваемому (minimum cognoscibile) — это величина детали объекта, например штриха, буквы или цифры, при которой этот объект безошибочно узнается.
4. Практически в оптометрии применяют только второй и третий виды определения остроты зрения. Для этого используют специальные черные знаки на белом фоне — оптотипы.

Для определения остроты зрения по наименьшему различимому используют оптотип кольцо Ландольта, названное по имени предложившего его немецкого офтальмолога начала XX в. Оно представляет собой кольцо с квадратным разрывом (рис. 59). Толщина кольца, как и ширина разрыва, равна 1/5его наружного диаметра.

 

Разрыв может иметь одно из 4 (кверху, книзу, вправо или влево) или, реже, одно из 8 (4 прямых и 4 косых) направлений. Обследуемый должен указать направление разрыва.

Для определения остроты зрения по наименьшему узнаваемому используют буквы, цифры или силуэтные картинки (для детей). При этом отношение детали оптотипа (толщина штриха, буквы или цифры, размер детали рисунка) ко всему его размеру (сторона квадрата, в который вписан знак) должно составлять 1 : 5 (рис. 60).

Для предъявления оптотипов используют печатные таблицы, транспарантные приборы (в которых знаки нанесены на молочном стекле, освещаемом на просвет), диапроекторы и электронно-лучевые трубки.

В России используют печатную таблицу Головина — Сивцева, транспарантный аппарат ПОЗД-1 и проектор знаков ПЗ-МД.

 

Печатная таблица Головина — Сивцева с аппаратом для ее освещения (рис. 61) — крайне простое и дешевое устройство, которое может быть использовано в любом помещении, где есть электрическая сеть. На таблице изображены кольца Ландольта с разрывами в четырех направлениях и буквы Н, К, И, Б, М, Ш, Ы различных размеров, которые соответствуют при их рассматривании с расстояния 5 м остроте зрения от 0,1 до 2,0, при этом от 0,1 до 1,0 интервал между строками составляет 0,1, между1,0 и 2,0 — 0,5. В настоящее время разработаны новые таблицы, содержащие буквы А, Е, В, О, С, У, X, К, Н, М, Р, общие для русского и латинского алфавитов. В них также введены знаки, соответствующие остроте зрения 0,05, 0,015, 0,25 и 1,25. Основной недостаток таблиц — необходимость показывать знаки вручную, с помощью указки.

Транспарантный аппарат ПОЗД-1 (прибор для исследования остроты зрения для дали) отличается от описанного выше лишь тем, что таблицы нанесены на молочном стекле и освещаются на просвет. Одновременно пациентам предъявляется половина таблицы оптотипов Головина—Сивцева. Прибор обладает тем же недостатком, что и печатные таблицы.

 

Проектор знаков (ПЗ-МД) — прибор (рис. 62), дающий изображение на экране, который может находиться на расстоянии от 3 до 6 м. Содержит тестовый диск с различными знаками: буквами, кольцами Ландольта и силуэтными рисунками для детей. Одновременно предъявляется один (для крупных оптотипов) или несколько знаков одного или двух (для мелких оптотипов) размеров.

Помимо оптотипов, в диске имеются тесты для исследования астигматизма, бинокулярного зрения и гетерофории. Смена тестов осуществляется оператором путем нажатия кнопки на пульте дистанционного управления.

Методика исследования остроты зрения следующая. Обследуемый сидит лицом к таблице (экрану) на расстоянии 5 м от него. Глаза .должны находиться примерно на уровне середины тестового поля. Один глаз прикрывают непрозрачным щитком. Обследуемому показывают и просят назвать знаки, соответствующие остроте зрения 1,0(не менее четырех знаков подряд). Если он все их называет вёрно, то показывают более мелкие знаки, непосредственно следующие за размером 1,0 в данной таблице (приборе). Так продолжают до тех пор, пока обследуемый не начнет ошибаться.

Если обследуемый ошибался уже в знаках, соответствующих остроте зрения 1,0, то показывают более крупные знаки, следующие за ними, пока он не назовет верно все знаки одного размера. Остроту зрения учитывают по размеру наименьших знаков, которые исследуемый называет безошибочно.

Вначале обычно исследуют остроту зрения правого, затем левого глаза Иногда бывает нужно исследовать также остроту зрения при двух открытых глазах. Результат записывают, используя начальные буквы латинских слов Visus oculi dextri (зрение правого глаза — VOD) и Visus oculi sinistri (зрение левого глаза—VOS).

Например:

 

Остроту зрения двух глаз обозначают VOU(Visus oculi utriusqui).

Дробь, выражающая остроту зрения данного глаза, означает величину, обратную его наименьшему углу разрешения, выраженному в минутах. Она также равна отношению расстояния, с которого данный глаз различает знаки данного размера, к расстоянию, с которого эти знаки должны различаться нормальным глазом.

На таблице Головина — Сивцева это расстояние указано слева от каждой строки, а острота зрения — справа. Поскольку у нас в стране принято исследовать остроту зрения с расстояния 5 м, эти величины связаны следующим отношением:

 

гдеV — острота зрения;

Д — расстояние, с которого данную строку различает нормальный глаз, м.

За рубежом нередко обозначают остроту зрения в виде не десятичной, а простой дроби, причем в числителе стоит либо 6 (метров), либо 20 (футов). Для перевода в нашу систему следует превратить простую дробь в десятичную. Например:

 

Исследованием остроты зрения начинают и заканчивают все способы подбора очков.

Нормальной считается острота зрения 1 (6/6 или 20/2О), однако очень часто острота зрения бывает значительно выше. Описаны случаи, когда острота зрения составляет 6,0.

Остроту зрения определяют без коррекции и с оптической коррекцией (т. е. с линзой или системой линз, наилучшим образом исправляющей аметропию).

Первую иногда называют относительной, вторую — абсолютной остротой зрения.

Следует иметь в виду, что только острота зрения с коррекцией является стабильной характеристикой зрительной функции данного глаза. Острота зрения без коррекции — величина очень непостоянная, зависящая от условий предъявления знаков и общего состояния обследуемого. Поэтому ей не придают большого значения в оптометрии.

Нерешенным вопросом является оценка степени снижения остроты зрения. Перевод десятичной дроби, выражающей остроту зрения, в процентное выражение зрительной функции (например, острота зрения 0,8 — 20%потери зрения, 0,9 —10% и т. д.) является неправильным, так как любой вид чувствительности измеряется не в линейной, а в логарифмической шкале.

В самом деле, снижение остроты зрения с 1,0до 0,9 гораздо менее чувствительно, чем с 0,2 до 0,1, хотя острота зрения при этом снижается на ту же величину 0,1.

В настоящее время для обозначения ухудшения или улучшения чувствительности получает распространение понятие октавы. Понижение чувствительности на одну октаву означает повышение величины порогового раздражителя в 2 раза. Отсюда снижение нормальной остроты зрения (т. е. равной 1,0) на1 октаву означает 0,5, на две октавы — 0,25, на три октавы — 0,125 и т. д.

Именно в октавах лучше всего оценивать визуальный эффект оптической коррекции или лечения глазного заболевания.