Описание

↑ Обоснование формирования опорно-двигательной культи после энуклеации глаз с меланомой хориоидеи

Автор: А. С. Стоюхина

Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН; Офтальмологическая клиническая больница, Москва



Несмотря на накопленный клинический опыт и продолжающееся развитие органосохраняющих методов лечения, энуклеация даже в XXI веке остается методом лечения при больших (проминенция более 5 мм, диаметр более 15 мм) увеальных меланомах (УМ) [15]. Как показывают данные литературы и собственные наблюдения, средний возраст таких больных приходится на 5-ю декаду жизни, т. е. профессионально трудоспособный возраст [3, 18].

Как правило, у таких больных выполняют простую энуклеацию, что приводит к формированию анофтальмического синдрома — комплекса косметических недостатков, вызванных отсутствием глаза или замещающего его орбитального имплантата. Указанный синдром включает глубокое положение косметического протеза в орбите (анофтальмический "энофтальм"), наличие огромного протеза, наклон и неудовлетворительную его подвижность, углубление верхней надхрящевой борозды, слабость и отвисание нижнего века, птоз верхнего века [1, 7].

В связи с этим актуален вопрос об улучшении качества жизни таких пациентов путем профилактики анофтальмического синдрома с формированием опорно-двигательной культи (ОДК).

Отказ от формирования ОДК у таких больных долгое время был связан с опасениями поздней диагностики рецидива меланомы в орбите [4, 5, 8]. Особенно это касается юкстрапапиллярной УМ (ЮПУМ), при которой, по данным литературы, имеется наибольший риск распространения опухоли по межоболочечному пространству и возникновения местного рецидива [10, 11, 19].
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

В зарубежной литературе, начиная с середины 80-х годов прошлого столетия, появлялись публикации о формировании ОДК у пациентов с УМ [12, 14, 15]. В последние годы подобные сведения имеются и в отечественной литературе [1,6], однако до сих пор отсутствуют четкие обоснования формирования ОДК после энуклеации по поводу УМ.

Цель настоящей работы — обосновать возможность первичного формирования ОДК после энуклеации глаз, пораженных УМ.

↑ Материал и методы

Для реализации поставленной цели были изучены исходы энуклеаций, произведенных в разных медицинских учреждениях Москвы. Все больные находились под диспансерным наблюдением в Городском офтальмо-онкологическом центре (ГООЦ) при Московской офтальмологической клинической больнице (МОКБ).

↑ Результаты и обсуждение

Проведен анализ амбулаторных карт 370 пациентов, перенесших энуклеацию по поводу УМ в течение 1962— 2007 гг. и находящихся на диспансерном учете с 2002 г. по настоящее время. Из них у 186 пациентов энуклеация была произведена до 2002 г. Первичная энуклеация была выполнена у 340 пациентов (из них у 30 после ранее проведенного органосохра-няющего лечения). Из анализа были исключены 12 больных, выбывших из-под наблюдения в сроки менее 12 мес.

Таким образом, анализу подвергли амбулаторные карты 328 больных (113 мужчин и 215 женщин; средний возраст 58,08 ± 1,42 года). В течение срока диспансерного наблюдения умерли 82 больных (32 мужчины и 50 женщин) через 5,13 ± 0,98 года после операции (из них 24 были прооперированы до 2002 г.). В течение 45 лет пациенты были оперированы в разных клиниках Москвы; во всех случаях имелось гистологическое подтверждение диагноза УМ. В 4 случаях была выявлена некротическая меланома.

Сведения о локализации опухоли оказались доступными у 305 больных. Средний срок послеоперационного наблюдения составил 9,49 ± 0,93 года (от 3 мес до 42,92 года); у мужчин он был равен 8,17 ± 1,31 года, а у женщин — 10,19 ± 1,23 года. Возраст, в котором была произведена энуклеация, варьировал от 22 до 87 лет (средний возраст 58,08 ± 1,42 года). Максимальное количество энуклеаций произведено у пациентов в возрасте от 41 года до 80 лет, из них у 55,18% в профессионально трудоспособном возрасте (см. рисунок).



Среди гистологических типов УМ преобладала веретеноклеточная УМ — у 226 (68,9%) больных. Второе место по частоте занимала смешанно-клеточная УМ — у 77 (23,48%) больных. Эпителиоидно-клеточная УМ оказалась наиболее редким типом — у 21 (6,4%) больного. В 4 (1,22%) глазах диагностирована некротическая меланома. Среди анализируемых наблюдений распределение больных в соответствии с локализацией (преэкватори-альная, включая экваториальную, и постэкваториальная) было практически равным.

В группе с постэкваториальной локализацией опухолей обращает на себя внимание ЮПУМ, частота которой составила 22,14%. В 10 случаях опухоль занимала практически всю полость глаза. При изучении патогистологических протоколов энуклеированных глаз у указанных больных выход опухоли за пределы зоны первичной анатомической локализации (хориоидея) — Т4 стадия — отмечен в 230 случаях, из них прорастание склеры имело место в 70 случаях. Сроки наблюдения составляли 9,09 ± 1,03 и 7,98 ± 1,68 года соответственно.

Рецидив опухоли в орбите возник у 8 человек (4 женщины и 4 мужчины) в среднем через 3,11 ± 2,62 года после проведения энуклеации (от 6 мес до 9,17 года). У 98 больных без выхода опухоли за пределы зоны первичной анатомической локализации при сроках наблюдения 10,47 ± 1,96 года рецидивы отсутствуют (при сравнении со сроками наблюдения при прорастании склеры различие статистически достоверно — р < 0,05).

В сроки до 1,5 лет рецидивы возникли у 4 больных. Во всех случаях гистологически был определен веретеноклеточный тип опухоли. Из них в 2 случаях опухоль исходила из цилиарного тела. Из них в одном случае меланома цилиарного тела прорастала корень радужки с образованием субконъ-юнктивального узла и опухолевых тромбов в сосудах эписклеры, распространяясь вдоль вершины угла передней камеры, где формировала импланта-ционные узлы на внутренней поверхности роговицы и передней поверхности радужки. Следует отметить, что во время операции имело место нарушение целостности глаза с выпадением стекловидного тела. Во втором случае опухоль прорастала по шлеммову каналу; рецидивы возникли через 14 и 18 мес соответственно.

В одном случае опухоль располагалась постэкваториально. Гистологически в ней были выявлены зоны некроза, инфильтративный рост в склеру и прорастание по эмиссариям до эписклеры. Наряду с этим выявлено перфорационное отверстие в зоне отсечения зрительного нерва. Рецидив возник через 6 мес. Несмотря на то что перфорационное отверстие было выявлено со стороны, противоположной локализации опухоли, есть основание полагать, что причиной возникновения рецидива явилось именно это операционное осложнение, так как проминенция опухоли грибовидной формы составляла 7,35 мм.

В одном из анализируемых наблюдений рецидив был диагностирован вскоре после операции (через 7 мес). Из протокола гистологического исследования следует, что имелся эпибульбарный узел, удаленный по больным тканям. Уточнить первичную локализацию меланомы не удалось, однако сложилось мнение, что причиной возникновения рецидива через столь короткое время явилось повреждение целости теноновой капсулы и самого эпибульбарно расположенного опухолевого узла.

В сроки от 1,5 до 5 лет рецидивы веретеноклеточной УМ возникли у 3 больных. В 2 случаях опухоль располагалась в заднем сегменте глаза, в одном — в цилиохориоидальной зоне.

При цилиохориоидальной локализации рецидив возник через 54 мес после расширенной энуклеации. Выход за пределы глаза был представлен прорастанием по эмиссариям с образованием эпискле-рального узла и опухолевого эмбола в сосудах ретробульбарной клетчатки.

При перипапиллярной локализации меланомы выявлены инфильтрация и расслоение внутренних слоев склеры опухолью, врастание ее в эмиссарии, обнаружены опухолевые клетки в периневральной клетчатке и узел вблизи оболочек зрительного нерва. Рецидив развился через 55 мес.

При возникновении рецидива через 35 мес опухоль располагалась юкстапапиллярно и прорастала по оболочкам зрительного нерва и эмиссариям с формированием узлов.

В одном из наших наблюдений энуклеация была выполнена в экстренном порядке по поводу болящей глаукомы, а юкстапапиллярная эпителиоидно-клеточная опухоль с врастанием в эмиссарии и образованием эписклерального узла, прилежащего к твердой оболочке зрительного нерва, явилась гистологической находкой. Рецидив у этого больного возник через 1-10 мес (более 9 лет).

ЮПУМ была выявлена у 31 больного (13 мужчин и 18 женщин). Средний возраст на момент выполнения энуклеации составил 57 ± 4,22 года, средний срок послеоперационного наблюдения — 8,6 + 1,53 года (оценку проводили на момент последнего посещения в июле 2010 г.). В этой группе в 22 случаях была диагностирована веретеноклеточная УМ. Эпителиоидно-клеточная и смешанно-клеточная формы диагностированы в 4 и 5 случаях соответственно.

Распространение опухоли за пределы зоны первичной анатомической локализации было представлено врастанием в диск зрительного нерва (ДЗН) с прорастанием решетчатой пластинки (2 глаза), прорастанием по оболочкам зрительного нерва (3 глаза) и эмиссариям (10 глаз), прорастанием склеры (14 глаз), из них в 6 глазах имело место формирование эпибульбарного узла. Рецидив УМ в орбите имел место у 2 больных. Появление его было диагностировано через 35 и 110 мес после энуклеации. Продолжительность жизни после лечения рецидива составила 41 и 39 мес соответственно.

На основании данных литературы складывается впечатление, что среди УМ преобладают смешанно-клеточные формы [9, 13], но в то же время эти показатели не всегда можно экстраполировать на другие популяции, и, в частности, на нашу страну. Как оказалось, в Москве чаще всего встречается веретноклеточная форма. Так, среди 328 наблюдений веретеноклеточный тип опухоли диагностирован в 69,90% случаев. Аналогичные данные были опубликованы ранее [2]. Эти сведения касались лиц, проживающих в схожей географической зоне. Возможно, что различия данных по странам СНГ и Европы и Азии обусловлены этническими особенностями популяции.

Анализ проведенных наблюдений показал, что частота рецидивов УМ после энуклеации в целом составила 2,44% (1,86% среди всех женщин и 3,54% среди всех мужчин). При выходе опухоли за пределы первичной анатомической локализации рецидивы имели место в 3,48% случаев, а при прорастании склеральной капсулы частота рецидивов увеличилась до 11,43%.

Иными словами, при инфильтрации слоев склеры и выходе за ее пределы вероятность возникновения рецидивов увеличивается соответственно в 1,57 и 4,68 раза.

Одной из причин возникновения рецидива меланомы в орбите может быть механическое нарушение целости склеральной капсулы, возникшее во время операции. Это подтверждают описанные выше наши наблюдения и данные литературы. К таким повреждениям следует относить не только ранение склеры во время энуклеации, но и порой необоснованные полостные вмешательства [16, 17]. Это подтверждает важность сохранения целостности склеры как профилактики орбитального рецидива УМ.

Что касается ЮПУМ, то наши данные не подтверждают высказанные ранее сведения [10, 11, 19] о плохом прогнозе именно ЮПУМ. Несмотря на выявленные случаи выхода ЮПУМ за пределы глаза, рецидивы опухоли в орбите встречаются достаточно редко и в поздние сроки.

Таким образом, после энуклеации по поводу УМ возможно формирование ОДК при условии сохранения целости склеры и отсутствия макроскопического выхода опухоли за пределы склеры.

↑ Выводы

1. Анализ полученных результатов показал, что энуклеацию по поводу УМ производят, как правило, в профессионально трудоспособном возрасте (55,18% в возрасте до 60 лет). Эту ликвидационную операцию в 1,9 раза чаще выполняют у женщин.

2. Среди гистологических форм УМ в Москве преобладает веретеноклеточная форма (69,21%), характеризующаяся более благоприятным прогнозом.

3. Рецидивы УМ в орбиту редки: по нашим данным, они составляют 2,44%. Сроки их появления составляют в среднем 3,11 года. По мере увеличения сроков наблюдения частота возникновения рецидивов уменьшается.

4. Основной причиной рецидива следует считать прорастание опухолью склеры либо повреждение ее во время операции.

5. Следует пересмотреть прогностическую значимость для витального прогноза ЮПУМ: частота ее рецидивов в орбиту не превышает 7%, а сроки наблюдения составляют 8,6 + 1,53 года.

6. Учитывая полученные результаты клинико-морфологических исследований, следует признать обоснованным формирование ОДК после удаления глаз с УМ.

---

Статья из журнала: "Вестник Офтальмологии | Том 127. №1 2011"