Описание

↑ О методике формирования опорно-двигательной культи при анофтальме

Автор: А. Ф. Бровкина, А. С. Стоюхина

ГОУДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития РФ, Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН, Москва



Проблемой формирования опорно-двигательной культи после удаления глаза занимаются не одно десятилетие. Одним из первых для создания подвижной культи после энуклеации глаза был предложен способ сшивания отсеченных эксграокулярных мышц единым конгломератом [6]. Развитие восстановительных операций, направленных на ликвидацию анофтальмического синдрома, привело к появлению разнообразных моделей имплантов для коррекции анофтальма и достаточно большого числа методик формирования опорно-двигательной культи. В литературе представлены способы фиксации мышц как с помощью шовного материала, так и путем биоадгезии с помощью клея 2-октилцианоакрилата [14].
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Мы поставили перед собой цель — разработать новую методику фиксации экстраокулярных мышц к аллопланту при формировании опорно-двигательной культи.

↑ Материал и методы

Предложена методика фиксации экстраокулярных мышц непосредственно к аллопланту (разработан и выпускается серийно в ГУ Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Минздравсоцразвития РФ) соответственно месту их физиологического прикрепления к глазу. В качестве шовного материала использована микрохирургическая нить polyester 5-0 (Япония). Аллоплант помещали в тенонову капсулу, переднюю поверхность, которой ушивали нитью 7-0 (polyester, Япония). На конъюнктиву также накладывали непрерывный шов (polyester 7-0).

Всего прооперировано 54 больных увеальной меланомой в возрасте 26—82 лет, средний возраст составил 59,91 ±3,12 года. Энуклеация как первичный метод лечения была проведена у 46 больных, у 8 — после предшествующей брахитерапии

↑ Особенности операции

Операцию выполняли в условиях общей анестезии с использованием микрохирургической техники. После общепринятой обработки операционного поля, фиксации век и разреза бульбарной конъюнктивы последнюю вместе с теноновой капсулой осторожно отсепаровывали шпателем от склеры, как можно дальше за экватор глаза. Фиксированную крючком прямую мышцу прошивали петельчатым швом, сухожилие мышцы отсекали кпреди от шва, как можно ближе к склере. Прошитые и отсеченные поочередно мышцы отводили в сторону. Не удаляя блефаростата, в месте прикрепления одной из горизонтальных прямых мышц за остатки сухожилия и склеру фиксировали глаз склеральным микропинцетом и ротировали его в сторону.

При пересечении зрительного нерва учитывали важность получения его культи не менее 6—7 мм, особенно при юкстапапиллярной локализации опухоли. После гемостаза и осмотра под микроскопом содержимого внутреннего хирургического пространства в орбиту вводили аллоплант. Фиксацию прямых мышц к аллопланту проводили поочередно, начиная, как правило, с верхней прямой мышцы. Иглу с нитью вводили в аллоплант в меридиане 11 ч на расстоянии 4—5 мм от его верхнего края, выводя иглу с нитью на поверхность верхней плоскости по тому же меридиану. Следующий вкол иглы осуществляли по меридиану 7 ч, выводя иглу ближе к основанию верхней плоскости импланта (на расстоянии 5—7 мм от его верхней поверхности). В обратном порядке иглу вводили в аллоплант на 5 ч. Последним этапом было прошивание его в меридиане 1 ч, где и завязывали шов после натяжения двух нитей, расположенных на поверхности аллопланта (рис. 1).



Аналогичные швы накладывали поочередно на остальные мышцы, фиксируя каждую из них. Таким образом, на поверхности аллопланта формировался передний каркас из 8 пересекающихся нитей. Дефект передней поверхности теноновой капсулы ушивали непрерывным швом в горизонтальной плоскости (рис. 2), а на конъюнктиву накладывали такой же шов 7—0, но в вертикальной плоскости (рис. 3). Давящую повязку накладывали на 2—3 сут.

↑ Результаты и обсуждение

Во всех случаях прошивание аллопланта не вызывало нарушения его целостности, мышцы были плотно адаптированы к нему, нити удавалось легко натянуть и фиксировать аллоплант в теноновой капсуле. Несколько сложнее было выделять мышцу и тенонову капсулу после брахитерапии, так как в зоне облучения имелись рубцовые изменения. Поскольку косая мышца более тесно связана с теноновой капсулой [22], выделения прямой мышцы в этой зоне в постлучевом периоде имело свои сложности.

В клинической практике используют различные способы фиксации экстраокулярных мышц после энуклеации глаза. Как и ранее [6], швы, проведенные через прямые мышцы глаза, связывают вместе в центре открытой задней части теноновой капсулы, передний слой теноновой капсулы и конъюнктиву ушивают слоями [18|.

Наряду с этим используют парное соединение мышц-агонистов, прошивая их аллосухожильной нитью [8, 9]. Подшивали мышцы непосредственно к импланту О. В. Груша и J1. В. Шиф [3, 13]. Используют эту методику и в последние годы [1, 10]. Проведение швов через туннели в импланте для всех 6 мышц глаза в 1950 г. описал Landegger. После проведения через туннели мышцы фиксировали в импланте в центре орбиты, что, по мнению автора, должно было препятствовать западению нижнего века.

Спустя 43 года это было подтверждено работой С. Shields и соавт. [23]. В конце XX века было высказано предположение о том, что в подвижности культи принимают участие все мягкие ткани орбиты [15]. Исходя из этого полагали, что приближенного к нормальному анатомическому расположению глазных мышц в орбите после энуклеации и лучшей подвижности протеза можно добиться путем подшивания прямых мышц матрацными швами к субконъюнктивальным тканям с диастазом в 6—12 мм [7, 12].

Однако данный вывод авторов вызывает некоторые сомнения, так как при подобной фиксации экстраокулярных мышц может нарушаться процесс передачи движений на имплант, следовательно, и на протез. Кроме того, известно, что при проведении простой энуклеации с подшиванием мышц к субконъюнктивапьным тканям ретракция экстраокулярных мышц кзади приводит к неравномерному сокращению теноновой капсулы с выворачиванием ее краев [4, 6].

При наличии импланта это может быть одной из причин его обнажения и смещения. Анализ данных литературы показывает, что большинство исследователей все же отдают предпочтение фиксации мышц над имплантом или непосредственно к нему. Однако подвижность опорно-двигательной культи после операции не всегда бывает удовлетворительной, хотя изучение объема экстраокулярных мышц с помощью МРТ-исследования свидетельствует о том, что он в анофтальмической орбите существенно не меняется, но имплант, как правило, визуализируется кзади от нормального положения глаза в среднем на 8,5 мм [16].

Кроме того, экспериментально было показано, что нарушение контрактильной силы натяжения между мышцей и склерой (имплантом) в условиях биоадгезии индуцирует фиброз в мышце и естественно ослабление мышечного сокращения [21]. Как показали исследования, через 4 нед после фиксации мышцы появляются пролиферация фибробластов и признаки фиброза в фибриллах мышц, но тольков тех частях, где отсутствовал контакт сухожилия мышцы с полосой склеры.

Через 10 нед фиброз распространялся на все мышечные волокна [20]. Это, по-видимому, можно экстраполировать и на состояние мышц, фиксированных к аллопланту. Тем более что после 30 лет в здоровых экстраокулярных мышцах описаны дистрофические изменения. Объем этих изменений особенно увеличивается после 60 лет [19], что и объясняет появление дисфункции мышечных волокон и уменьшение экскурсии глаза с возрастом.

Большинство авторов ушивают тенонову капсулу в вертикальном направлении [1, 11] или кисетным швом [5], а конъюнктиву — в горизонтальном [10,11]. По мнению Т. Dimitry [17], ушивание теноновой капсулы и конъюнктивы в горизонтальном направлении уменьшает верхний и нижний своды, в вертикальном направлении — боковые, а кисетный шов укорачивает все своды. Один из авторов данной статьи [2] на протяжении многих лет после энуклеации ушивает тенонову капсулу в горизонтальной плоскости, а конъюнктиву — в вертикальной. Опыт показывает, что подобное положение швов позволяет предупредить укорочение верхнего конъюнктивального свода, а это немаловажный факт для дальнейшего успешного протезирования.

↑ Заключение

Предложенный способ фиксации прямых мышц к аллопланту после энуклеации глаза с использованием микрохирургической техники и микрошвов позволяет достаточно надежно фиксировать аллоплант в теноновой капсуле при формировании опорно-двигательной культи.

---

Статья из журнала: "Вестник Офтальмологии | Том 127. №1 2011"