Описание

↑ Меланома хориоидеи стадии T2 высотой более 6,0 мм: органосохраняющее лечение с использованием брахитерапии и транспупиллярной термотерапии или энуклеация? Анализ выживаемости

Автор: А. А. Яровой, Д. А. Магарамов

ФГУ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии», Москва



Брахитерапия с рутением-106 (БТ) — один из ведущих методов лечения меланомы хориоидеи (MX). Ограничение показаний к БТ MX при высоте 5,5—6,0 мм связано с соответствующей глубиной пробега электронов в ткани опухоли [1—3, 17], а при больших опухолях, имеющихся у значительной части больных с MX [6, 7], показанной считают энуклеацию.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

Проведенные исследования показали возможность повышения эффективности лечения больных MX стадии Т2 (высота опухоли от 2,5 до 10,0 мм, протяженность от 10 до 16 мм) [8] за счет комбинирования БТ и лазерной транспупиллярной термотерапии (ТТТ) [4, 10, 22, 23]. Полученные результаты, однако, не давали ответа на вопрос, не является ли для пациента с опухолью высотой более 6,0 мм первичная энуклеация более безопасной, чем органосохраняющее лечение. Этому вопросу, обсуждаемому в соответствующих публикациях [2, 3], посвящены лишь единичные работы [5, 9, 20, 21].

Цель работы — провести сравнительный анализ выживаемости больных с MX стадии Т2 высотой более 6,0 мм после органосохраняющего лечения с использованием БТ и ТТТ и после первичной энуклеации.

↑ Материал и методы

Сравнительный анализ проведен в 2 группах больных. Основную группу составили пациенты, получавшие органосохраняющее лечение в виде самостоятельной БТ либо БТ с одновременной ТТТ (БТ + ТТТ). Методики БТ и БТ + ТТТ описаны ранее [4, 10]. Контрольную группу составили больные с MX, у которых в качестве первичного лечения произведена энуклеация.

Критериями включения в анализ были высота MX более 6,0 мм, срок наблюдения после лечения не менее 1 года, отсутствие признаков метастазирования MX до лечения, подтвержденные метастазы после лечения. В связи с тем что органосохраняющее лечение не проводили при опухолях высотой более 10,5 мм, в случаях распространения MX в корень радужки, при закрытии опухолью диска зрительного нерва или вовлечения последнего в опухолевый процесс, при вторичной глаукоме, экстрасклеральном распространении MX, соответствующие пациенты не были включены и в контрольную группу.

Для корректного сравнительного анализа и получения достоверных результатов проведена стандартизация групп по следующим основным показателям, имеющим влияние на показатели метастазирования и выживаемости: по возрасту больных, размерам MX — высоте и максимальному диаметру основания, по количеству опухолей с неблагоприятной локализацией — юкстапапиллярной и цилиохориоидальной и срокам наблюдения.

В итоге основную группу (органосохраняющее лечение) составили 39 пациентов (21 мужчина и 18 женщин) в возрасте от 39 до 74 лет (в среднем 54,3 + 9,0 года); моложе 50 лет были 17 (44%) пациентов. С использованием БТ как монотерапии пролечено 20 пациентов, комбинированным методом (БТ + ТТТ) - 19.

В основной группе высота опухоли составляла от 6,9 до 10,5 мм (в среднем 8,4 ± 1,03 мм), максимальный диаметр основания — от 9,6 до 18,9 мм (в среднем 13,7 ± 2,3 мм). Юкстапапиллярных опухолей было 3, цилиохориоидальных — 6. Максимальный срок наблюдения составил 98 мес, медиана 48 мес. Проведение органосохраняющего лечения у больных с MX высотой более 10,0 мм и диаметром основания более 16,0 мм (11 пациентов) объяснялось их категорическим отказом от энуклеации.

Контрольную группу (энуклеации) составили 28 пациентов (9 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 32 до 75 лет (в среднем 58,6 ± 10,4 года); моложе 50 лет были 6 (21%) больных. Проми-ненция MX составляла от 6,7 до 10,5 мм (в среднем 8,8 ± 1,1 мм), максимальный диаметр основания опухоли — от 7,4 до 18,5 мм (в среднем — 13,6 + 3,2 мм). У 6 пациентов имели место юкста-папиллярные опухоли, у 5 — цилиохориоидальные. Максимальный срок наблюдения в этой группе составил 156 мес, медиана — 47,5 мес.

Таким образом, сформированы группы больных, статистически однородные по возрасту (р — 0,063), в том числе по количеству больных моложе 50 лет (р > 0,1), средней высоте MX (р > 0,149), среднему максимальному диаметру основания (р > 0,85), количеству опухолей с неблагоприятной локализацией (юкстапапиллярные и цилиохориоидальные; р = 0,246 по критерию х2), срокам наблюдения (р > 0,23).

↑ Результаты и обсуждение

В основной группе у 2 пациентов после самостоятельной БТ успешно проведены повторные курсы БТ (из них в одном случае троекратное облучение) в связи с частичной регрессией MX и признаками продолженного роста. Сроки повторного лечения — 31 и 43 мес. Острота зрения у пациентов после органосохраняющего лечения составляла от 0 до 1,0 (в среднем 0,12 + 0,24).

Подробная характеристика MX и больных, у которых выявлены метастазы после органосохраняющего лечения и после первичной энуклеации, представлена в табл. 1 и 2.




Согласно проведенному анализу по методу Каплана—Майера (логранговый тест), 5-летний показатель метастазирования (специфическая выживаемость) после органосохраняющего лечения составил 16%, после энуклеации — 13% с отсутствием достоверных различий между группами (р > 0,96; см. рисунок).

↑ Заключение

Нами была предпринята попытка решения вопроса о допустимости проведения органосохраняющего лечения при MX высотой более 6,0 мм. Для получения корректных результатов исследуемые группы были стандартизированы по важнейшим характеристикам, влияющим на риск диссеминации MX.

Проведенный анализ с высокой статистической достоверностью (р > 0,96) показал, что попытка сохранения глаза с использованием БТ и ТТТ при MX не повышает риска диссеминации по сравнению с первичной энуклеацией: количество больных с метастазами MX при 5-летнем сроке наблюдения после органосохраняющего лечения составило 16%, после лечения с удалением глаза — 13%. Наши данные вполне согласуются с неоднократно подтвержденным и в настоящее время признанным фактом сходного уровня диссеминации MX независимо от метода лечения [11 — 16, 18-21, 24].

Таким образом, органосохраняющее лечение на основе БТ и ТТТ при MX высотой до 10,0 мм (стадии T2N0M0) позволяет сохранить не только глаз как орган, важный в эстетическом отношении, но и некоторое полезное зрение, и является целесообразным даже при необходимости в отдельных случаях в проведении повторного облучения.

---

Статья из журнала: "Вестник Офтальмологии | Том 127. №1 2011"