Описание

↑ Факторы риска экстрабульбарного роста после локального лечения увеальной меланомы

Автор: В. В. Нероев, С. В. Саакян, А. Г. Амирян, В. В. Вальский

ФГУ Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития РФ



Увеальная меланома (УМ) — первичная злокачественная опухоль, которая развивается в наружных слоях хориоидеи — слое крупных хориоидальных сосудов (слой Галлера) и растет в сторону наименьшего сопротивления — в полость глаза. По мере роста УМ может прорастать в прилежащие оболочки глаза. Наиболее часто это прорыв стекловидной пластинки (мембраны Бруха) с формированием "грибовидной" формы опухоли (рис. 1).



По данным СО MS (Collaborative Ocular Melanoma Study), данная "ограниченная" инвазия наблюдается в 87,7% энуклеированных по поводу УМ глаз. Прорастание опухолью сетчатки — также явление не исключительное ("Кпарр—Ronne" - тип УМ). Однако в ряде случаев возможен рост опухоли в сторону склеры и выход ее за пределы склероувеального кольца с формированием так называемого экстрабульбарного узла (рис. 2).



Экстрабульбарный рост считается одним из грозных осложнений УМ. Частота данного феномена колеблется от 8,2 до 14% при узловых УМ, при диффузной же форме УМ частота экстрасклеральной инвазии возрастает до 39—53%. Как правило, экстрасклеральная инвазия наблюдается при средних и больших рзмерах опухоли, однако нередко удается ее выявить и при малых УМ.

Существует несколько путей прорастания УМ в орбиту: через дренажную систему (шлеммов канал), передние и задние цилиарные артерии, вортикозные вены, длинные и короткие цилиарные нервы, зрительный нерв и непосредственно путем перфорации склеры.

Имеются данные, свидетельствующие, что с появлением экстрабульбарного роста значительно ухудшается витальный прогноз больных, так как при этом возрастает риск гематогенного метастазирования и присоединяется лимфатический путь диссеминации опухолевых клеток.

Такие больные, к сожалению, рано погибают от метастатической болезни. По некоторым данным, 5-летняя выживаемость больных с экстрабульбарным ростом примерно в 2 раза ниже, чем больных без прорастания УМ в орбиту. Есть также сообщения о том, что при этом немалую роль играют и размеры самого экстрабульбарного узла, а именно: с увеличением размеров экстрабульбарного очага повышаются риск рецидива опухоли в орбите и смертность больных.

Экстрабульбарный рост может быть выявлен при первичных (нелеченых) УМ, однако его обнаружение возможно и в период динамического наблюдения после органосохраняющего лечения. Выявленный в процессе динамического наблюдения за больными с УМ экстрабульбарный рост значительно осложняет течение заболевания и требует немедленной энуклеации даже в случае плоского хориоретинального рубца на глазном дне.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

В данной работе мы поставили цель произвести анализ случаев формирования экстрабульбарного узла у больных с УМ после ранее проведенного локального лечения и выявления факторов, способствующих этому.

↑ Материал и методы

Проведен клинико-инструментальный и морфологический анализ случаев энуклеаций глаза у больных с УМ после ранее проведенного органосохраняющего лечения по данным отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГУ МНИИГБ им. Гельмгольца Минздравсоцразвития РФ за 2007-2009 гг.

За данный период выполнены энуклеации у 14 больных (9 женщин и 5 мужчин) с экстрабульбарным ростом опухоли, что составило около 1,5% от общего числа (924 человек) пролеченных в стационарных условиях пациентов с УМ, и примерно 7,5% от числа всех энуклеаций по поводу УМ (186 энуклеаций за 2007—2009 гг.). Средний возраст больных на момент постановки диагноза УМ составил 53,3 года (36—65 лет). До локального лечения признаки экстрабульбарного роста (по характеру клинической картины и результатам применения комплекса инструментальных методов исследования) ни у одного пациента выявлены не были.

В качестве органосохраняющего лечения УМ у 1 больной проведена лазеркоагуляция (Л К) (отграничительная и разрушающая), у 1 — облучение опухоли узким медицинским протонным пучком, у 2 — транспупиллярная термотерапия (ТТТ), у остальных 10 больных — брахитерапия (БТ) офтальмоаппли-каторами Rh-106/Ru-106 (у 8) и Sr-90/Yr-90 (у 2), причем у 2 из них было проведено 2 этапа БТ (в связи с недостаточным эффектом ранее проведенной терапии) с интервалом 1,5 года и у 2 больных БТ проведена в сочетании с TTT. Таким образом, экстрабульбарный рост наблюдали практически после применения всех существующих в настоящее время органосохраняющих методов лечения УМ.

В схему обследования пациентов входил комплекс общих офтальмологических исследований. Инструментальная диагностика включала комплексное ультразвуковое сканирование, флюоресцентную ангиографию глазного дна, компьютерную томографию глаза и орбиты. Выявление экстрабульбарного узла базировалось на данных клинической картины (при периферической локализации очага) (рис. 3) и результатах высокоразрешающего ультразвукового сканирования, включающего двухмерную эхографию (В-режим) и допплеровские режимы (рис. 4), а также в ряде случаев (у 8 больных) на данных компьютерной томографии глаза и орбиты (рис. 5).





После энуклеации все глаза подвергали тщательному морфологическому исследованию. Наличие экстрабульбарного роста морфологически подтверждено во всех представленных случаях.

С целью исключения генерализации опухолевого процесса все пациенты были обследованы онкологом, проводили УЗИ (КТ) печени, рентгенографию органов грудной клетки.

↑ Результаты и обсуждение

У одного больного, леченного посредством ЛK, опухолевый очаг располагался в юкстапапиллярной зоне и имел проминенцию 1,2 мм. Через 6 мес после одного сеанса ЛK наряду с небольшой положительной динамикой в виде сокращения проминенции опухоли до 1,0 мм и частичным формированием на глазном дне рубцовых изменений эхографически был выявлен экстрабульбарный рост опухоли.

До ТТТ у одного больного опухолевый очаг располагался в парамакулярной зоне, его проминен-ция составляла 2,3 мм. После 1-го этапа ТТТ (через 3 мес) была отмечена частичная резорбция опухоли с одной стороны, но и дальнейший рост в сторону диска зрительного нерва, в связи с чем проведен 2-й сеанс ТТТ. Через 3 мес после 2-го этапа при контрольной эхографии был выявлен экстрабульбарный рост опухоли. У другого больного с юкстапапиллярной локализацией опухоли с проминенцией 3,4 мм после 2 сеансов ТТТ (через 6 мес) выявлен экстрасклеральный рост УМ.

Протонотерапия в качестве метода органосохраняющего лечения проведена у одной пациентки с цилиохориоидальной локализацией опухоли и проминенцией 6,6 мм, и через 6 мес после лечения был выявлен эписклеральный узел.

Средняя проминенция УМ до БТ составляла 5,4 ± 1,9 мм (от 1,6 до 8,2 мм). При опухолях толщиной более 6,0 мм (у 2 больных с проминенцией очага 7,8 и 8,2 мм) БТ проведена в связи с категорическим отказом больных от предложенной энуклеации.

У большинства больных, которым проведена БТ (у 6 из 10), опухоль имела цилиохориоидальную локализацию. У этих 6 больных с целью полного "перекрытия" основания опухоли радиоактивным оф-тальмоаппликатором БТ выполняли с временным пересечением одной из экстраокулярных мышц, соответствующей топометрии опухоли (внутренней прямой — у 4 больных и нижней — у 2). У 2 больных через 3 мес после БТ произошло истончение склеры (склеромаляция), в связи с чем была проведена склеропластика кадаверной склерой, однако через 5 мес у одной из них (8 мес после БТ) и через 1,5 года у другой (1 год 9 мес после БТ) сформировался экстрабульбарный узел.

У остальных 4 больных, которым была проведена БТ, опухоль имела юкстапапиллярную (у 3) и парамакулярную (у 1) локализацию. У одного из них опухоль имела диффузный характер роста и окружала диск зрительного нерва (ДЗН) на 3/4 ее окружности (исходная проминенция очага 5,6 мм, экстрабульбарный рост выявлен через 10 мес после БТ). У другого пациента опухоль окружала ДЗН на 1/2 ее окружности (исходная проминенция очага 2,0 мм), и через 1,5 года после БТ отмечена частичная резорбция опухоли до 1,6 мм, однако при очередном осмотре (через 2 года 9 мес после БТ) обнаружены дальнейший рост УМ до 7,3 мм в толщину и формирование экстрабульбарного узла.

У третьей пациентки с юкстапапиллярной опухолью (исходная проминенция 1,6 мм) в связи с недостаточным эффектом БТ проведено 2 этапа ТТТ. Экстрабульбарный узел выявлен через 3 года после БТ на фоне дальнейшего роста опухоли на глазном дне. У пациента с парамакулярной локализацией УМ (до БТ проминенция 5,5 мм) на фоне лечения отмечали положительную динамику — через 5,5 года после БТ размеры очага сократились до 0,9 мм, однако при очередном осмотре (через 6,5 года после БТ) отмечен дальнейший рост (увеличение проминенции до 6,5 мм, вторичная гипертензия, гемофтальм, экстрабульбарный узел).

Таким образом, ни в одном из описываемых случаев не наблюдали полную резорбцию опухоли после ранее проведенного локального лечения. По расположению очага на глазном дне в большинстве случаев опухоли имели цилиохориоидальную локализацию (у 7 пациентов), юкстапапиллярная локализация отмечена у 5 больных и парамакулярная — У 2.

При оценке "состояния" внутриглазного очага на момент выявления экстрабульбарного роста оказалось, что у 8 пациентов имелась так называемая остаточная ткань (определяемая на основании клинических и эхографических данных), а у 5 больных экстрабульбарный рост наблюдали на фоне дальнейшего роста УМ, т. е. активации опухолевого процесса. Не удалось при этом выявить определенную зависимость между "состоянием" внутриглазного очага и его локализацией на глазном дне. Не выявлена также аналогичная связь с клеточным вариантом опухоли.

Всем пациентам проведена интраоперационная ревизия глаза и орбиты. Энуклеация проведена во всех случаях при визуальном подтверждении экстрабульбарного роста.

Морфологически веретеноклеточная (типы А, В) меланома обнаружена в одном случае, смешанно-клеточная — у 4 больных, эпителиоидноклеточ-ная — у 5, некротическая — у 4 больных. У всех больных экстрасклеральная инвазия УМ соответствовала проекции опухоли на глазном дне.

Всем пациентам после энуклеации проведен курс противорецидивного облучения узким медицинским протонным пучком.

Метастазы в печень в виде множественных узлов выявлены только у одного больного после 2 этапов ТТТ (через 6 мес после энуклеации). Больной получает лечение у онколога. В настоящее время все пациенты живы.

Экстрабульбарный рост, несомненно, значительно ухудшает витальный прогноз больных 6 УМ. Немалую роль при этом играют и размеры самого эписклерального узла, поэтому возникает необходимость его раннего выявления в процессе динамического наблюдения, что требует использования ряда современных инструментальных методов исследования, а также присутствия высококвалифицированного врача для правильной интерпретации результатов обследования.

В настоящее время в лечении УМ прибегают к различным видам органосохраняющего лечения и их комбинациям, эффективность которых многократно доказывали отечественные и зарубежные авторы. Лазерные виды лечения являются методами выбора при малых УМ центральной локализации, будучи более щадящими по отношению к окружающим опухоль тканям глаза, что позволяет разрушить опухоль и сохранить иногда достаточно высокие визуальные функции. Вместе с тем, несмотря на щадящее действие на ткани глаза и отрегулированные мощности воздействия на УМ, после лазерных вмешательств (как и после применения других методов лечения) может происходить экстрабульбарный рост опухоли. Мы полагаем, что при этом ключевую роль играет расположение опухоли на глазном дне, а именно — юкстапапиллярная локализация.

Более частое выявление экстрабульбарного роста у больных после БТ (у 10 больных из 14) обусловлено тем, что к данному виду органосохраняющего лечения у больных с УМ прибегали чаще всего. Обращает на себя внимание тот факт, что у большинства этих больных УМ имела цилиохорио-идальную локализацию. На наш взгляд, эту особенность можно объяснить следующим.

Во-первых, следует отметить такой важный анатомический фактор, как толщина склеры. Как известно, в области заднего полюса глаза толщина склеры у взрослого человека составляет около 1 мм, однако уменьшается в области экватора и преэкваториальной зоне и составляет 0,3—0,5 мм, в связи с чем вероятность склеромаляции после локального облучения УМ в этой зоне значительно выше.

Во-вторых, необходимо отметить особенности регенерации склеры после лучевой терапии внутриглазных опухолей.

При бета-терапии в склере возникают более тяжелые патоморфологические изменения, чем при облучении протонным пучком. Однако спустя 5—8 мес в склере начинаются восстановительные пролиферативные процессы, которые к 1,5—2 годам заканчиваются формированием рубца. Более активно этот процесс протекает в эписклере.

В процесс рубцевания часто вовлекаются окружающие склеру мышцы или орбитальная клетчатка, за счет чего толщина склеры в заднем отделе увеличивается в 1,5—2 раза. Формирование толстого постлучевого рубца является естественным барьером для выхода опухоли за пределы глаза, при этом определенная зависимость между дозой излучения, поглощенной в склере, и выраженностью проли-феративных процессов, отсутствует (А. В. Каплина, 1982).

В-третьих, следует также отметить, что у 6 больных с цилиохориоидальной локализацией БТ проводили с временным пересечением одной из экстраокулярных мышц. Известно, что кровоснабжение экстраокулярных мышц глаза осуществляется мышечными артериями. Последние покидают прямые мышцы в области сухожилия в виде передних цилиарных артерий и, делясь, образуют двухэтажную краевую петлистую сеть, которая осуществляет кровоснабжение ряда структур глаза, в том числе эписклеры и склеры.

Нельзя исключить, что временное пересечение мышцы (с последующей облитерацией соответствующей мышечной артерии) может влиять на регенеративные способности эписклеры в данном сегменте при локальном облучении глаза, однако это — гипотеза, требующая дальнейшего изучения.

В-четвертых, известно, что опухоли данной локализации имеют более агрессивный характер роста, что вероятнее всего обусловлено особенностями васкуляризации хориоидеи и цилиарного тела.

В-пятых, опухоли цилиохориоидальной локализации, как правило, имеют большие размеры (поскольку расположены в так называемой немой зоне и длительное время не демонстрируют клиническую симптоматику), для разрушения которых требуются высокие дозы бета-облучения, в связи с чем и возрастает риск склеромаляции.

Отсутствие эффекта склеропластики у 2 больных по поводу склеромаляции вероятнее всего можно объяснить постлучевыми изменениями склеры, приводящими к снижению ее регенеративных способностей.

Данные литературы и наш собственный опыт свидетельствуют о более плохих результатах как в случае регресса юкстапапиллярных опухолей, так и в плане риска развития экстрасклеральной инвазии. Однозначного ответа на данный факт пока нет. Нельзя исключить, что, с одной стороны, может иметь значение недостаточное разрушение опухоли вследствие неполного захвата ее при лечении, что в дальнейшем может привести к более агрессивному ее росту. С другой стороны, известно, что вокруг зрительного нерва имеется большое количество физиологических отверстий, через которые в глаз проникают задние короткие и длинные цилиарные артерии, цилиарные нервы и которые могут служить путями выхода опухолевых клеток из полости глаза в орбиту.

На наш взгляд, особого внимания заслуживает то обстоятельство, что инвазию УМ в орбиту наблюдали на любом этапе опухолевого процесса — при ее регрессе, стабилизации, дальнейшем росте (рецидиве), что еще раз подтверждает известную аксиому о необходимости пожизненного динамического наблюдения за данным контингентом больных.

Обращает на себя внимание и тот факт, что экстрабульбарный рост отмечен при различных клеточных вариантах УМ, а не только при наиболее агрессивных ее типах — эпителиодноклеточном и смешанно-клеточном.

Появление метастазов в печени у одного больного в ранние сроки после энуклеации подтверждает агрессивный характер течения заболевания. Это, скорее всего, можно объяснить присутствием микрометастазов до хирургического лечения. Отсутствие отдаленных метастазов у остальных больных и летальных исходов в данной группе больных обусловлено коротким периодом динамического наблюдения. Исследование этих особенностей является задачей будущих проспективных исследований.

Таким образом, на данном этапе исследования анализ полученных результатов позволяет нам сделать следующие выводы.

1. Экстрабульбарный рост может наблюдаться на любом этапе и быть осложнением после любого вида органосохраняющего лечения.

2. Высокую группу риска прорастания в орбиту опухоли составляют УМ юкстапапиллярной и цилиохориоидальной локализаций.

3. Неполная резорбция опухоли после локального лечения может быть одним из фактором риска экстрабульбарного роста.

4. Дальнейший рост УМ после ранее проведенного локального лечения свидетельствует об агрессивном характере роста опухоли и требует тщательного обследования пациентов для исключения экстрабульбарного роста.

---

Статья из журнала: Вестник Офтальмологии | Том 128. №2 2011