Описание

↑ Оценка стереометрических параметров диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки на приборе HRT III. Сообщение 1. Повторяемость измерений и интраиндивидуальные коэффициенты вариации

Автор: А. А. Шпак, М. К. Малаханова, И. Н. Шормаз

ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологий, Москва



Исследования диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) играют важную роль в диагностике и оценке прогрессиро-вания глаукомы. Одним из приборов, наиболее широко применяемых с этой целью, является гейдельбергский ретинотомограф (HRT). За два десятилетия клинического использования прибор хорошо зарекомендовал себя и прошел несколько этапов модификации. В настоящее время выпускается третья версия прибора — HRT III, имеющая наиболее совершенные технические параметры и программное обеспечение. Как и все диагностические приборы, HRT обладает определенной точностью и воспроизводимостью измерений, обусловливаемыми не только параметрами самого прибора, но и особенностями работающих на нем операторов — врачей.

Суммарно указанные свойства определяют как ошибку метода и выражают количественно показателями повторяемости и вариабельности. Исследования ошибки метода в отношении предыдущих версий прибора выполняли неоднократно, однако их результаты нередко имели противоречивый характер. Ошибка метода при использовании прибора HRT III изучена пока недостаточно.

В связи с изложенным целью настоящей работы явилась оценка повторяемости и вариабельности измерений стереометрических параметров ДЗН и СНВС на приборе HRT III у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) одним оператором и разными операторами в течение одного дня.
[banner_centerrs] {banner_centerrs} [/banner_centerrs]

↑ Материал и методы

Обследовано 29 пациентов (29 глаз) с начальной стадией ПОУГ, последовательно обратившихся в клинику. Исключали лиц с недостаточно прозрачными оптическими средами глаз, отсутствием устойчивой фиксации, медикаментозным микозом, миопией 4,5 дптр и более, гипер-метропией и астигматизмом более 3,0 дптр. У 2 больных парный глаз был здоров, у 6 — с подозрением на глаукому, у 8 — с другими стадиями заболевания. В 13 случаях с двусторонней начальной ПОУГ в анализ включали данные одного глаза, выбранного случайным методом.

Средний возраст испытуемых составил 63,1 ± 7,6 года (от 45 до 76 лет). Мужчин было 11, женщин — 18. Острота зрения исследуемых глаз с коррекцией была не ниже 0,8, у одного пациента со смешанным астигматизмом — 0,5; рефракция (по сфе-роэквиваленту) варьировала от —4,25 дл +2,5 дптр, степень астигматизма не превышала 2,0 дптр. Истинное внутриглазное давление (Р0) составило от 14 до 25 (в среднем 19,8 ± 2,4) мм рт. ст. Площадь ДЗН не превышала 2,5 мм2 и только у 4 пациентов была менее 1,6 мм2.

Исследование проводили по общепринятой методике на приборе HRT III (программное обеспечение версии 1.5.1.0). Обязательно выполняли полную коррекцию астигматизма. Исследования осуществляли 2 оператора — авторы статьи (М. К. М. и И. Н. Ш.). В течение одного сеанса оба оператора выполняли по 2 измерения каждый. При сравнении операторов между собой учитывали только первое из двух измерений. Перед каждым последующим измерением пациента просили убрать, а затем вновь поместить голову в подголовник. Качество записи было отличным или очень хорошим в 75,0% случаев и хорошим в 24,1% (среднее стандартное отклонение < 30 мкм). Одно изображение (0,9%) имело среднее стандартное отклонение 38 мкм. Субъективно все сканы характеризовались хорошей центрацией ДЗН, хорошей фокусировкой и равномерной освещенностью.

Правильность проведения контурной линии тщательно контролировали, используя дополнительно черно-белый и трехмерный режимы визуализации ДЗН. В сомнительных случаях учитывали независимое мнение (А. А. Ш). С учетом того, что прибор автоматически переносит контурную линию на все последующие изображения ДЗН, на каждого пациента создавали 2 записи в базе данных прибора (по одной для каждого оператора). Тем самым моделировали ситуацию, когда второй оператор не согласен с мнением первого и заново проводит контурную линию.

Оценивали следующие стереометрические показатели: площадь нейроретинального пояска — НРП (rim area) и его объем (rim volume), площадь экскавации (cup area) и ее объем (сuр volume), соотношение линейных размеров экскавации и ДЗН (linear cup/disk ratio) и их площадей (cup/disc area ratio), глубину экскавации среднюю (mean cup depth) и максимальную (maximum cup depth), объемный профиль экскавации (cup shape measure), высоту вариации поверхности сетчатки вдоль контурной линии (height variation contour), среднюю толщину СНВС (mean RNFL thickness), площадь поперечного сечения СНВС по краю диска (RNFL cross sectional area), площадь ДЗН (disc area).

Статистический анализ был проведен по методике J. Bland и D. Altman. Рассчитывали показатель повторяемости (repeatability), определяющий максимально возможное различие двух измерений с надежностью 95%. Поскольку анализируемые параметры имели разную размерность, для их сравнительной оценки вычисляли не имеющие размерности интраиндивидуальные коэффициенты вариации по методике .

↑ Результаты и обсуждение

Предварительный анализ полученных данных показал наличие наблюдений, в которых разность двух измерений показателя, выполненных одним и тем же оператором, резко (много больше, чем на Зo) отличалась по величине от остальных разностей. У каждого из операторов было по одному пациенту, у которого отмечено не менее 6 таких показателей, несмотря на высокое качество исходных записей. Кроме того, еще 3 пациента имели 1—2 подобных "выпадающих" значения (все эти случаи будут детально рассмотрены в сообщении 2).

Анализ результатов проведен как с учетом, так и без учета указанных "выпадающих" значений (в последнем случае оба пациента с большим числом выпадающих значений были полностью исключены из анализа). Когда операторов сравнивали между собой с исключением "выпадающих" значений, дополнительно удаляли одного пациента, демонстрировавшего 6 "выпадающих" значений показателей, и еще у одного больного исключали значения объемного профиля экскавации (cup shape measure).

Оба оператора демонстрировали достаточно близкие показатели ошибки метода, поэтому в табл. 1 и 2 в столбцах "один оператор" приведены усредненные для обоих операторов данные.

Показатели повторяемости для изучаемых параметров приведены в табл. 1. Для возможности сопоставления приведены также средние значения параметров у обследованных пациентов (по суммарным данным всех измерений).



Представленные данные имеют важное практическое значение. Например, при выполнении повторного исследования одним и тем же оператором уменьшение площади НРП на величину до 0,162 мм2 может объясняться ошибкой метода и само по себе не должно расцениваться как признак прогрессирования ПОУГ. Следует также иметь в виду, что указанные выше показатели ошибки метода получены при проведении измерений во время одного и того же сеанса исследования. При исследованиях в разные дни ошибка метода может увеличиваться за счет дополнительных факторов, таких как изменение внутриглазного или артериального давления и т. д.

Как следует из табл. 1, при проведении исследования разными операторами (с нанесением каждым из них собственной контурной линии) указанный допуск на ошибку метода для большинства параметров должен быть еще увеличен в среднем в 1,4 раза (от 1,07 до 2,31). На такие же показатели ошибки метода следует ориентироваться и при выполнении исследований разными операторами на двух разных приборах HRT III.

При исключении "выпадающих" значений допуск на ошибку метода может быть существенно снижен — в среднем в 1,4 раза, что демонстрируют показатели столбцов " > Зo исключены". На практике определенное снижение вероятности появления подобных значений осуществимо (см. Сообщение 2), однако полное их исключение едва ли возможно.

Как уже отмечено выше, сравнение между собой параметров, имеющих разные единицы измерения и размерности, возможно путем сопоставления коэффициентов вариации. Интраиндивидуальные коэффициенты вариации изученных параметров представлены в табл. 2 (параметры расположены в порядке возрастания средней величины коэффициентов вариации в четырех столбцах).



Как следует из табл. 2, наименее вариабельными были такие параметры, как площадь НРП (rim area), средняя и максимальная глубина экскавации (mean cup depth и maximum cup depth), соотношение линейных размеров экскавации и ДЗН. Особенно высокую вариабельность демонстрировали площадь и объем экскавации и соотношение площадей экскавации и ДЗН (cupdise area ratio). Остальные параметры занимали промежуточное положение. Как и в случае с показателями повторяемости, для большинства параметров коэффициенты вариации "между операторами" были существенно и достоверно выше, чем коэффициенты для каждого оператора.

Данные о вариабельности параметров также имеют практическое значение, поскольку позволяют при оценке динамики глаукомного процесса учитывать наиболее стабильные параметры и в первую очередь площадь Н РП и глубину экскавации. Следует заметить, что исключение "выпадающих" значений обеспечивает существенное (в среднем в 1,4 раза) снижение коэффициентов вариации, однако на практике это достижимо лишь отчасти (см. Сообщение 2).

Площадь ДЗН была внесена в табл. 1 и 2 только для ориентировки, поскольку этот параметр напрямую не учитывают при диагностике ПОУГ и оценке ее динамики. Кроме того, как уже указано, прибор автоматически переносит контурную линию на все последующие измерения, что обеспечивает равенство данных первого и второго измерений у одного оператора. Вместе с тем интраиндивидуальный коэффициент вариации между операторами составил около 5%, что, несомненно, служит одной из причин более высокого уровня ошибки метода при проведении исследований разными операторами по сравнению с исследованиями, выполненными одним и тем же оператором.

В литературе имеется широкий разброс мнений о повторяемости и вариабельности стереометрических параметров, измеряемых на приборах HRT и HRT II. Приведены результаты, близко совпадающие с нашими данными. Например, в работе показана наименьшая вариабельность площади НРП и средней глубины экскавации, наибольшая — площади и объема экскавации, а сами коэффициенты вариации близки к полученным нами. В работе при повторных осмотрах у здоровых лиц отмечена наименьшая вариабельность площади НРП и наибольшая — объема экскавации.

В работе значимым изменением площади НРП при оценке прогрессирования глаукомы предлагается считать 0,26 мм2, что совпадает с полученным нами показателем повторяемости между операторами. Вместе с тем имеются и другие мнения. Так, некоторые авторы отмечают наименьшую вариабельность объемного профиля экскавации, ее максимальной глубины и высоты вариации поверхности сетчатки вдоль контурной линии.

В работе наименее вариабельными названы площадь, объем и средняя глубина экскавации. Другие авторы отмечают высокую воспроизводимость всех параметров, за исключением относящихся к СНВС. В работе у здоровых лиц показана низкая вариабельность площади НРП и соотношения площадей НРП и ДЗН на фоне весьма высокой вариабельности других параметров.

Безусловно, подобный разброс мнений может быть обусловлен рядом причин, к которым можно отнести различия в методике организации эксперимента и выборе контингентов испытуемых (здоровые или больные с разными стадиями глаукомы), особенности органа зрения (сферическая рефракция, астигматизм, площадь ДЗН, состояние сред и пр.) и т. д. Тем не менее многие работы, результаты которых близки к нашим данным, подтверждают достоверность результатов, полученных в настоящей работе.

↑ Заключение

Таким образом, наименее вариабельными стереометрическими параметрами ДЗН и СНВС при проведении измерений у больных с начальной ПОУГ на приборе HRT III одним оператором и разными операторами в течение одного дня являются площадь НРП, глубина экскавации (средняя и максимальная), соотношение линейных размеров экскавации и ДЗН. Избыточную вариабельность демонстрируют площадь и объем экскавации и соотношение площадей экскавации и ДЗН. При проведении исследования разными операторами (с нанесением каждым из них собственной контурной линии) повторяемость измерений ухудшается в среднем в 1,4 раза.

---

Статья из журнала: Вестник Офтальмологии | Том 128. №2 2011